道路維持管理作業実施報告明細書
報告区分 回目 回目 ○実施方法・団体町内会等 実施 町内会以 実施 町内会 等 共 場合 町内会 等 記入
単独 共
※い ○ し く さい
○道路種別・路線 及び延長
道路種別 路 線 延長 ｍ 実施日
m
m
m
m
計 m
記 作業 実施しまし 高梁市道路維持管理作業報奨金交付要綱第６条
規定 報告しま
成 月 日
高梁市長 様
代表町内会
会長
代表者氏 ㊞
ＴＥＬ
※共 実施 場合も代表者 1 し く さい
補足
◎作業 実施後 速や こ 報告書 完成写真 提出し く さい
◎報奨金 交付 一 道路区間 対象 事業 内 回以 実施し い
対象 ま
◎作業延長 道路延長 記入し く さい し 草刈作業 行 区間 う 作業
し 区間 あ 場合 そ 区間 延長 除い く さい
記報告内容 実施 確認し
成 月 日
道路維持管理作業実施報告総括表
成 月 日
高梁市長 殿
下記 作業を実施しまし 高梁市道路維持管理作業報奨金交付要綱第６条
規定 よ 報告しま
債権者 代表者
代表
町 会 等
町 会
住 所 高梁市
氏 会長 ㊞
※共 実施 場合も代表者 1 し く さい
．報奨金交付額
← m× ／100m
．作業 容
道路種別 合計
作業延長
作業実施日 実施
区分
実施町 会 等
共 場合 すべて
市・農・林道 回目 回目
ｍ 月 日 月 日
単独
共
．振込口座 下記 (ア)(イ)い をチェックし く さい
チェック 振込先
(ア) 記金額 い 高梁市町内会等支援総合ﾒﾆｭｰ支払金口 振込申出書
申し出 い 口 振 込 く さい
(イ) 記金額 い 記口 振 込 く さい → 記 記入し く さい
ア をチェックし 場合 以下 記入し い く さい
イ をチェックし 場合 以下へ振込口座を記入し 通帳 1ペ ジ目を見開き コ し
添付し く さい
金融機関
支店 等
口座番号 普通 当座
口座情報確認済
リ ガ ナ
口座 義人
委任欄 債権者 代表者 口 義 異 場合 記入し く さい。
下記 者を代理人 し 受領 関 権限を委任しま
成 月 日
●債権者 代表者 ●代理人 口座 義 一
代表町内
会 等
団体
住 所 高梁市 住 所 高梁市
