様式第1号(第3条関係)
土壌汚染又は災害防止に関し地方公共団体と同等以上の能力を有 する者の認定申請書
年 月 日 高萩市長 宛て
申請者 主たる事務所の所在地
名称及び代表者の氏名 印 電話番号
高萩市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例施行規則第3条第2項の規定によ る認定を受けたいので、次のとおり申請します。
1 申請者の資本金、基本金その他これらに準ずるものの出資総額及び出資者のうち地方公 共団体別の出資金額
( 1 ) 出資総額 千円( 年 月 日現在) ( 2 ) 地方公共団体別出資金額
地 方 公 共 団 体 名 出 資 金 額
千円 千円 千円 千円
合 計 千円
3 添付書類
( 1 ) 定款又は寄附行為 ( 2 ) 法人の登記事項証明書
様式第2号(第3条関係)
第 号 年 月 日
事業主 様
高萩市長 □
土壌汚染又は災害防止に関し地方公共団体と同等以上の能力を有 する者の認定(不認定)通知書
年 月 日 付け で 申 請の あ りま した 土 壌汚 染又 は災 害防 止に 関 し地 方公 共団体と同等以上の能力を有する者の認定については、高萩市土砂等による土地の埋立て 等の規制に関する条例施行規則第3条第3項の規定により、次のとおり決定したので通知し ます。
認 定 又 は 不 認 定 の 別 1 認 定 2 不認定
認 定 し な い 場 合 の 理 由
備 考
教示 この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して 3月以内に、高萩市長に対して審査請求をすることができます。
様式第3号(第6条関係)
(第1面)
土砂等による土地の埋立て等許可申請書
年 月 日 高萩市長 宛て
申請者 住 所 氏 名 印 (法人にあっては事務所の所在地、名称及び代表者氏名) 電話番号
高 萩市 土砂 等に よ る 土地 の埋 立て 等の 規制 に 関す る 条例 第7 条第 1 項の 規定 に よ る許 可 を受けたいので、次のとおり申請します。
土 地 の 埋 立 て 等 の 目 的 埋 立 て 等 区 域 の 位 置 及 び 面 積
位置 面積(実測)
㎡ 土 地 の 埋 立 て 等 を 行 う 期 間 年 月 日から 年 月 日まで 土 地 の 埋 立 て 等 に 用 いる 土
砂 等 を 発 生 さ せ る者 及 び 発 土 地 の 埋 立 て 等 に 用 いる 土
砂 等 の 数 量
m 3
土 地 の 埋 立 て 等 の 施 工に 関
す る 計 画
埋 立 て 等 区 域 の 周 辺 の 地 域 の生 活 環 境 の 保 全 及び災害
土 地 の 埋 立 て 等 の 請 負 人 住 所 氏 名 施 工 管 理 者 の 住 所 、 氏名 及
び 電 話 番 号
住 所 氏 名 備考
(第2面)
添付書類
( 1 ) 埋立て等区域の位置を示す図面及びその付近の見取図
( 2 ) 申請者の住民票の写し及び印鑑登録証明書
( 3 ) 申 請 者 が 成 年 被 後 見 人 及 び被 保 佐 人 に 該 当 し な い旨 の 後 見 登 記 等 に 関 す る 法 律 ( 平 成 11 年 法 律 第 152号 ) 第 10 条 第 1 項 に 規 定 す る 登 記 事 項 証 明 書 並 びに申請者が民法の一部を改正す る法律(平成 11 年法律第 149号)附則第3条 第1項の規定に より成年被後見人とみなされる者及び同条第2項の規定に より被保佐 人と み なさ れる 者並 びに 破 産者 で 復権 を得ないも の( 以下「破産 者で 復権 を得ないも の等」という。)に該当しない旨の市町村(特別区を含む。以下同じ。)の長の証明書
( 4 ) 申請 者が 条例 第8条 第5号アか らセま で に 該 当し ない者 で あ るこ とを誓 約す る 書 面
( 5 ) 申請者が条例第8条第5号サに規定する未成年者である場合にあ っては、その法 定代理人の住民票の写し、その法定代理人が成年被後見人及び被保佐人に該当しな い旨の後見登記等に関する法律第 10 条第1項に規定する登記事項証明書並びにそ の法定代理人が破産者で復権を得ないもの等に該当しない旨の市町村の長の証明書 (法定代理人が法人である場合にあっては、法人の登記事項証明書並びに役員の住民
票の 写し 、役員が成年 被後 見人 及び 被保 佐人 に 該当 しない 旨の同 項に 規定 す る登 記 事項証明書並びに役員が破産者で復権を得ないもの等に該当しない旨の市町村の長 の証明書)
( 6 ) 申請者が法人である場合にあっては、役員の住民票の写し、役員が成年被後見人
及び被保佐人に該当しない旨の後見登記等に 関する 法律第 10 条第1項に 規定す る登記事項証明書並びに役員が破産者で復権を得ないもの等に該当しない旨の市町 村の長の証明書
( 7 ) 申請者が法人である場合において、発行済株式総数の 100分の5以上の株式 を有する株主又は出資額の 100分の5以上の額に相当する出資をしている者がある ときは,それらの者の住民票の写し、そ れらの者が成年被後見人及び被保佐人に 該当 し ない 旨 の 後 見 登 記 等 に 関 す る 法 律 第 10 条 第 1 項 に 規 定 す る 登 記 事 項 証 明 書 並 びに そ れら の者 が破 産者 で 復権 を得ないも の等 に 該当 しな い旨の 市町 村の長 の証 明 書(これらの者が法人である場合にあっては,法人の登記事項証明書)
人に該当しない旨の後見登記等に関する法律第 10 条第1項に規定する登記事項証 明書並びにその者が破産者で 復権を得ないも の等に 該当しない旨の市町村の長の証 明書
( 9 ) 土地所有者一覧表
(10) 埋立て等区域の土地の登記事項証明書及び不動産登記法(平成 16 年法律第
(第3面)
(11) 申請者が埋立て等区域内の土地の所有権を有しない場合にあっては、土地を使用す る権原を証する書面
(12) 申 請 者 が 他 の 者 に 土 地 の埋 立 て 等 の 施 工 を 請 け 負わせ る 場 合 に あ っ て は、 請 負契
約書の写し
(13) 施工管理者であることを証する書面
(14) 土地の埋立て等に用いる土砂等の搬入計画(様式第4号)
(15) 土砂等の発生者が発行する土砂等発生元証明書(様式第5号)
(16) 土砂等の発生から処分までのフローシート (17) 土地の埋立て等に用いる土砂等の搬入経路図
(18) 埋立て等区域の現況平面図、現況断面図及び面積計算書
(19) 埋立て等区域の計画平面図、計画断面図及び雨水排水計画図
(20) 土地の埋立て等に用いる土砂等の発生の場所に係る位置を示す図面、現況平面図、 計画平面図、現況断面図、計画断面図、面積計算書及び土量計算書
(21) 土 地 の 埋 立 て 等 に 用 い る 土 砂 等 の 発 生 の 場 所 に お い てボ ー リ ン グ 試 験を 実 施 し た 場合にあっては、土質柱状図
(22) 土地の埋立て等に用いる土砂等の予定容量計算書
(23) 土地の埋立て等に 用いる土砂等の発生の場所にお いて 土壌調査の試料として 土砂 等を採取した地点の位置を示す図面及び現場写真並びに試料ごとの土壌調査試料採
取報告書(様式第6号)及び地質分析結果証明書(様式第7号)
(24) 土地の埋立て等に用いる土砂等が複数の場所から搬入される土砂等の積替え又は 保管 のための場所 又は 施設(以下「ス ト ッ ク ヤ ー ド」 という 。 )を 経由 す る土 砂等 で あ る 場合にあっては、次に掲げる書類
ア その土地の埋立て等に用いる土砂等の積替え又は保管に関する計画書
イ ストックヤードにおいてその土地の埋立て等に用いる土砂等の積替え又は保管
を行うことを当該ストックヤードの管理者が承諾したことを証する書類
ウ 土 砂等 の発 生者 が作成し た 土地 の埋 立て 等に 用 いる 土砂 等を そ の発 生の 場所 から 土地の埋立て等を行う場所へ直接搬入しないことの理由書
エ ストックヤードの位置を示す図面,現況平面図及び現況断面図
オ 積替え又は保管に係る土砂等の堆積が最大となった場合の当該堆積の構造が確認
できるストックヤードの平面図及び断面図
(25) 埋立て 等区域に係る表土の土壌調査の試料として土砂等を採取した 地点の位置を 示 す 図 面 及 び 現 場 写真並 び に試 料 ごと の 土 壌調査試 料 採取 報 告 書 (様 式 第 6 号 ) 及 び地質分析結果証明書(様式第7号)
(26) 擁壁を設置する場合にあっては、当該擁壁の構造計画、応力算定及び断面算定を記
(第4面)
(27) 法令等に 基づく許認可等を要す るものであ る場合に あって は、 土地の埋立て等が当 該法令等に基づく許認可等を受けたことを証する書面
(28) 埋立て等区域の地耐力について行った平板載荷試験等の結果に関する書類
(第5面) 申請者(個人である場合 )
(ふ り が な)
氏 名 生年月日
性
別
本 籍
住 所 男 ・
女
(法人である場合 )
(ふ り が な)
名 称 主たる事務所の所在地
法定代理人(申請者が条例第8条第5号サに規定する未成年者である場合) (個人である場合)
(ふ り が な)
氏 名 生年月日
性
別
本 籍
住 所 男 ・
女
(法人である場合 )
(ふ り が な)
名 称 主たる事務所の所在地
役員(法定代理人が法人である場合 )
(ふ り が な) 氏 名
生年月日
性
別
本 籍 役 職名・呼
称
住 所
男 ・ 女
男 ・ 女 役員(申請者が法人である場合 )
(ふ り が な) 氏 名
生年月日
性
別
本 籍 役 職名・呼
称
男 ・ 女
(第6面)
発 行済 株式 総 数 の 100分 の5以 上 の株式 を 有 す る株主 又 は 出 資 の 額 の 100分 の5
以 上 の 額 に相当 す る 出 資 を し て い る 者 (申 請 者 が 法 人 で あ る 場 合 に お い て 、 当 該株主 又 は出資をしている者があるとき。)
発行済株式の総
数 株 出資の額 円
(ふ り が な) 氏名又は名称
生年
月日 性別
保 有 す る株式 の 数
又は出資の金額 本 籍
割 合 住 所
男・ 女
男・ 女
男・ 女 男・
女
男・ 女
男・ 女
規則第7条第9項に規定する使用人(申請者に当該使用人がある場合 )
(ふ り が な) 氏 名
生年月日
性別
本 籍 役職名・ 呼
称
住 所
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
を添付すること。
様式第4
号(第6条関係)
土 地 の 埋 立 て 等 に 用 い る 土 砂 等 の
搬
入 計 画
発 生
元
事 業 者 名
搬 入 計 画
予
定 量
m
3最 大
日
量
搬
入 期 間
搬
入
時
間
搬
入土砂等の区
分
発
生
場
所
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
合 計
様式第5号(第6条関係)
土 砂 等 発 生 元 証 明 書
年 月 日 高萩市長 宛て
土砂等の発生者 住 所 氏 名 印 (法人にあっては事務所の所在地、名称及び代表者氏名) 電話番号
高萩 市土 砂等 に よ る土 地の 埋立 て等 の規 制に 関 す る条 例第 7条 第1 項 の規 定に よ る 許可 を 受けようとする土地の埋立て等に用いる土砂等は、次の工事施工場所から発生するものである こと及び廃棄物の処理及び清掃に関する法律(昭和 45 年法律第 137号)第2条第1項に 規定する廃棄物ではないことを証明します。
工 事 名
工 事 施 工 場 所
工 事 発 注 者
工 事 施 工 期 間 年 月 日から 年 月 日まで
工 事 に 係 る 土 砂 等 の 発 生 量 m 3 ( う ち 処 分契 約量 m
3 ) 今 回 の 証 明 に 係る 土 砂 等
の 発 生 量
m 3
発 生 土 砂 等 の 区 分
発 生 土 砂 等 の運 搬 契 約者
住所 氏名
(法人に あっては事務所の 所在地、名称及び代表者氏名) 発生土砂等の最終処分事業
者
住所 氏名
様式第6号(第6条、第
15
条関係)
土 壌 調 査 試 料 採 取 報 告 書
年 月 日
高萩市長 宛て
報告者 住 所 氏 名 印 (法人にあっては事務所の所在地、名称及び代表者氏名) 電話番号
高 萩 市 土 砂 等 に よ る 土 地 の 埋 立 て 等 の 規 制 に 関 す る 条 例 施 行 規 則 に 規 定 す る 土 壌調査 の
試料を次のとおり採取したので報告します。
検 体 番 号
調査試 料の 区 分 (該当するものにレ印)
□ 土地の埋立て等に用いる土砂等の発生の場所における土壌調査
□ 埋立て等区域に係る表土の土壌調査
□ 完了による土壌調査
□ 休止による土壌調査
採 取 年 月 日 年 月 日
採 取 場 所
採 取 日 の 天 候
採 取 深 度
備考
様式第6号の2
(
第7条関係
)
土地の埋立て等に用いる土砂等の積替え又は保管の場所に係る標識
土 砂 等 の 発 生 者
住所 氏名
(法人 にあ っては、主 たる事 務所 の所 在地 、その名 称及 び代表 者の氏名 )
連絡先
土 砂 等 の 発 生 場 所 及 び予定 数 量
発生場所
予定数量 m 3
土 地 の 埋 立 て 等 を 行 う 者
住所 氏名
(法人 にあ っては、主 たる事 務所 の所 在地 、その名 称及 び代表 者の氏名 )
連絡先
土 地 の 埋 立 て 等 を 行 う 場 所
ス ト ッ ク ヤ ー ドの
管 理 者
住所 氏名
(法人 にあ っては、主 たる事 務所 の所 在地 、その名 称及 び代表 者の氏名 )
連絡先
規格
縦 90 センチメートル以上
地 質 分 析 結 果 証 明 書
様 年 月
日
分析 機関 名
代 表 者 印
所 在 地 項 目 単位 測 定 基 測 定 方 法
カ ド ミ ウ ム ㎎ 0.0 日 本 工 業 規格 K0102 55
全シ ア ン ㎎ 不 日 本 工 業 規格 K0102 38( 38.1.1の 方 法 を除く 。 )
有機Com
b i n ㎎
/l
不
検
昭 和 49環 告 第 64号 付 表 1、日 本 工 業 規格 K0102
31.1 のガスクロマトグラフ法以外のもの(メチルジメトンに
鉛 ㎎ 0.0 日 本 工 業 規格 K0102 54
六 価 ク ロ ム ㎎
/l
0.0
5
日本工業規格 K0102 65.2 ( 65.2.6に定める方法
により塩分濃度の高い試料を測定する場合にあっては、日本
Com
b i n 素 ㎎ 0.0 日 本 工 業 規格 K0102 61
総水 銀 ㎎ 0.0 昭 和 46環 告 第 59号 付 表 1
ア ル キ ル 水 銀 ㎎ 不 昭和 46環告第 59号付表2、昭和 49環告第 64
P C B ㎎ 不 昭 和 46環 告 第 59号 付 表 3
ジ ク ロ ロ メ タ ン ㎎ 0.0 日 本 工 業 規格 K0125 5.1、 5.2、 5.3.2
四 塩 化 炭 素 ㎎ 0.0 日 本 工 業 規 格 K0125
クロロエチレン(別名 ㎎ 0.0 平 成 9年 環 告 第 10号 付 表
1,2-ジ ク ロ ロ エ タ ン ㎎ 0.0 日 本 工 業 規格 K0125 5.1、 5.2、 5.3.1 、 5.3.2
1,1-ジ ク ロ ロ エ チ レ ン ㎎ 0.1 日 本 工 業 規格 K0125 5.1、 5.2、 5.3.2
シス -1,2- ジクロロ ㎎ 0.0 日 本 工 業 規格 K0125 5.1、 5.2、 5.3.2
1,1,1- トリクロロエタ ㎎ 1 日 本 工 業 規 格 K0125 1,1,2,- トリクロロエタ ㎎ 0.0 日 本 工 業 規 格 K0125
ト リ ク ロ ロ エ チ レ ン ㎎ 0.0 日 本 工 業 規 格 K0125
テ ト ラ ク ロ ロ エ チ レ ン ㎎ 0.0 日 本 工 業 規 格 K0125
1,3-ジ ク ロ ロ プ ロ ペ ン ㎎ 0.0 日 本 工 業 規格 K0125 5.1、 5.2、 5.3.1
チ ウ ラ ム ㎎ 0.0 昭 和 46年 環 告 第 59号 付 表4
シ マ ジ ン ㎎ 0.0 昭 和 46年 環 告 第 59号 付 表5第 1 、 第 2
チ オ ベ ン カ ル ブ ㎎ 0.0 昭 和 46年 環 告 第 59号 付 表5第 1 、 第 2
ベ ン ゼ ン ㎎ 0.0 日 本 工 業 規格 K0125 5.1、 5.2、 5.3.2
セ レ ン ㎎ 0.0 日 本 工 業 規格 K0102 67.2 、 67.3 、 67.4
ふっ素 ㎎
/l
0.8 日本工業規格 K0102 34.1 、 34.4 、 34.1c)(注
(6)第 3文を除く 。 ) 及 び昭 和 46年 環 告 第 59号 付 表 6
ほう素 ㎎ 1 日 本 工 業 規格 K0102 47.1 、 47.3 、 47.4
1,4-ジ オ キ サ ン ㎎ 0.0 昭 和 46年 環 告 第 59号 付 表 7
農 用
地
(田に限る 。 )
Com
b i n 素 ㎎ / ㎏ 15
農用地土壌汚染対策地域の指定要件に
係るCom
b i n 素の量の検定の方法を定める省
含 有 試 験
銅 ㎎ / ㎏ 12
5
農用地土壌汚染対策地域の指定要件に
係る銅の量の検定の方法を定める省令
水 素 イ オ ン 濃度指数 - 4
以
地盤工学 会基 準 JGS0211-200 *「 土懸 濁 液の pH試 験
方 法 」
検体 の性 状 形 色 に お
備 考 1 「昭 和 46年 環 告 第 59号 」 と は 、水 質汚濁に 係 る 環 境 基 準 (昭 和46年 環 境庁告 示 第 59号 ) を いう 。
2 「昭 和 49年 環 告 第 64号 」 と は 、 環 境大 臣が 定める排 水基 準 に 係 る検定 方 法 (昭 和 49年 環 境庁告
示 第 64号 ) を い う 。
3 「 平 成 9 環 告 第 10号 」 と は 、 地下 水の水 質汚濁に 係 る 環 境 基 準 ( 平 成 9 年 環 境庁告 示 第 10
様式第8
号(第8条関係)
第 号 年 月 日
事業主 様
高萩市長 □
土砂等による土地の埋立て等許可(不許可)決定通知書
年 月 日付けで申請のありました土砂等に よる土地の埋立て等については 、 高 萩市 土砂 等に よ る 土地 の埋 立て 等の 規制 に 関す る 条例 施行 規則 第8条 の規 定に よ り、 次 の とおり決定したので通知します。
許 可 又 は 不 許 可 の 別 1 許 可 2 不許可 土 地 の 埋 立 て 等 の 目 的
埋 立 て 等 区 域 の 位 置 及 び 面 積
位置 面積(実測)
㎡ 土 地 の 埋 立 て 等 を 行 う 期 間 年 月 日から 年 月 日まで
許 可 の 件条又 は 不 許 可 の
理 由
教示 この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して 3月以内に、高萩市長に対して審査請求をすることができます。
様式第9号(第9
条関係)
土砂等による土地の埋立て等変更許可申請書
年 月 日
高萩市長 宛て
申請者 住 所 氏 名 印 (法人にあっては事務所の所在地、名称及び代表者氏名) 電話番号
高萩市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第 10 条第1項の規定による変 更の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
許 可 を 受 け た 年 月 日 及 び 許 可 の 番 号
年 月 日 第 号
変 更 の 内 容
変 更 前 変 更 後
変 更 の 理 由
備考
様式第
10
号(第9条関係)
土砂等による土地の埋立て等変更届
年 月 日 高萩市長 宛て
届出者 住 所 氏 名 印 (法人にあっては事務所の所在地、名称及び代表者氏名) 電話番号
高萩 市土 砂等 に よ る土 地の 埋立 て等 の規 制に 関 す る条 例第 7条 第1 項 の規 定に よ る 許可 を 受けた事項を変更したので、同条例第 10 条第3項の規定により、次のとおり届け出ます。
許 可 を 受 け た 年 月 日 及 び 許 可 の 番 号
年 月 日 第 号
変 更 の 内 容
変 更 前 変 更 後
変 更 年 月 日 年 月 日
備考
1 申請者の住所又は氏名の変更の場合には、住民票の写しを添付すること。
2 法人の事務所の所在地、その名称又は代表者の氏名の変更の場合には、法人の登記 事項証明書を添付すること。
3 施工管理者の変更の場合には、施工管理者であることを証する書面を添付すること。 4 法定 代理 人、 法 人の 代表 者、役 員、 発 行済 株式 総数 の 100分の5以 上の株式 を 有
の役員の住民票の写し、当該変更後の役員が成年被後見人及び被保佐人に該当しな い旨の同項に規定する登記事項証明書並びに当該変更後の役員が破産者で復権を得
様式第
11
号(第
10
条関係)
第 号 年 月 日
事業主 様
高萩市長 □
土砂等による土地の埋立て等変更許可(不許可)決定通知書
年 月 日付けで申請のありました土砂等による土地の埋立て等変更許可に
ついては、高萩市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例施行規則第 10 条の規 定により、次のとおり決定したので通知します。
許 可 又は不許可
の 別
1 許 可 2 不許可
変 更 の 内 容
変 更 前 変 更 後
許 可 の 条件又 は 不 許 可 の 理 由
教示 この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して 3月以内に、高萩市長に対して審査請求をすることができます。
様式第
12
号(第
11
条関係)
土砂等による土地の埋立て等着手届
年 月 日
高萩市長 宛て
届出者 住 所 氏 名 印 (法人にあっては事務所の所在地、名称及び代表者氏名) 電話番号
高萩市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例による許可に係る土地の埋立て 等に着手したので、同条例第 11 条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
許 可 を 受 け た 年 月 日 及 び 許 可 の 番 号
年 月 日 第 号
様式第
13
号(第
11
条関係)
土砂等による土地の埋立て等完了届
年 月 日
高萩市長 宛て
届出者 住 所 氏 名 印 (法人にあっては事務所の所在地、名称及び代表者氏名) 電話番号
高萩市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例による許可に係る土地の埋立て等 を完了したので、同条例第 11 条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
許 可 を 受 け た 年 月 日 及 び 許 可 の 番 号
年 月 日 第 号
計 画 期 間 年 月 日から 年 月 日まで
完 了 年 月 日 年 月 日
備考
様式第
14
号(第
11
条関係)
土砂等による土地の埋立て等廃止(休止)届
年 月 日
高萩市長 宛て
届出者 住 所 氏 名 印 (法人にあっては事務所の所在地、名称及び代表者氏名) 電話番号
高萩市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例による許可に係る土地の埋立て等 を廃止(休止)したので、同条例第 11 条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
許 可 を 受 け た 年 月 日 及 び 許 可 の
年 月 日 第 号
計 画 期 間 及 び廃
止 年 月 日 又 は休
止 期 間
計画期間 年 月 日から 年 月 日まで
廃止年月日 年 月 日
休止期間 年 月 日から 年 月 日まで
備考
1 土 地の 埋立 て等 を廃止 した 場 合に は 、廃止 後の埋 立て 等 区域 の構 造に 関 す る図 面を 添 付すること。
様式第
15
号(第
11
条関係)
土砂等による土地の埋立て等再開届
年 月 日
高萩市長 宛て
届出者 住 所 氏 名 印 (法人にあっては事務所の所在地、名称及び代表者氏名) 電話番号
高萩市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例による許可に係る土地の埋立て等 を再開したので、同条例第 11 条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
許可を受けた年月 日 及 び 許 可 の 番
年 月 日 第 号
休 止 期 間 年 月 日 から 年 月 日まで
様式第
16
号(第
12
条関係)
土砂等による土地の埋立て等地位承継届
年 月 日
高萩市長 宛て
届出者 住 所 氏 名 印 (法人にあっては事務所の所在地、名称及び代表者氏名) 電話番号
高萩市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例による許可を受けた者の地位を承 継したので、同条例第 12 条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。
許 可 を 受 け た 年 月日及び 許 可 の 番 号
年 月 日 第 号
承 継前の許 可を 受け た 者
住所
氏名
承 継 の 理 由
承 継 年 月 日 年 月 日
備考 次に掲げる書類を添付すること。 ( 1 ) 承継の事実を証する書類
( 2 ) 高 萩 市 土 砂 等 に よ る 土 地 の 埋 立 て 等 の 規 制 に 関 す る 条 例 施 行 規 則 ( 以
下「規則」という。 )第6条第3項第2 号から 第8号まで に掲げる書類(この場合 に お い て 、 同 項 第 2 号 か ら 第8号 ま で の 規 定中「 申 請 者 」 と あ る の は 、 「 許 可 を 受けた者の地位を承継した者」とする。)
(第2面)
届出者(個人である場合) (ふ り が な)
氏 名 生年月日 性別
本 籍
住 所
男・女
(法人である場合)
(ふ り が な)
名 称 住 所
法定代理人(届出者が条例第8条5号サに規定する未成年者である場合) (個人である場合)
(ふ り が な)
氏 名 生年月日 性別
本 籍
住 所
男・女
(法人である場合) (ふ り が な)
名 称 主たる事務所の所在地
役員(法定代理人が法人である場合) (ふ り が な)
氏 名
生年月日
性別
本 籍 役 職名・ 呼
称 住 所
男・女
男・女
男・女
役員(届出者が法人である場合) (ふ り が な)
氏 名
生年月日
性別
本 籍 役 職名・ 呼
称 住 所
男・女
(第3面)
発 行済 株式 総数 の 100分 の 5以 上の株式 を有 す る株主 又は出 資の 額の 100
分 の 5以 上の 額に相当す る 出資 を して いる 者 ( 届出 者が 法人 で あ る 場合 に お い て、当該株主又は出資をしている者があるとき。 )
発行済株式の
総数 株 出資の額 円
(ふ り が な) 氏名又は名称
生年月
日 性別
保 有 す る株式 の 数
又 は 出 資 の 金 額
本 籍
割 合 住 所
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
規則第7条第9項に規定する使用人(届出者に当該使用人がある場合) (ふ り が な)
氏 名
生年月日
性別
本 籍
役職名・呼
称 住 所
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
備考 1 各欄に記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その 書面を添付すること。
2 「役員」欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役又はこれらに準 ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法 人 に 対 し 業 務 を執行 す る社 員、 取締 役又 は こ れ ら に 準 ず る 者 と 同 等 以 上 の支 配
様式第
17
号(第
13
条関係)
土砂等による土地の埋立て等に関する標識
許 可 を 受 け た 年 月 日 及 び 許 可 の 番 号
年 月 日 第 号 土 地 の 埋 立 て等の目
的
土 地 の 埋 立 て 等を 行 う 場 所 の 所 在 地 土 地 の 埋 立 て 等を 行 う 者 の 住 所 、 氏 名 及 び 連 絡 先
住 所 氏 名
(法人にあっては、事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名) 土 地 の 埋 立 て 等を 行
う 期 間
年 月 日から 年 月 日まで
埋立 て 等区 域の面 積 ㎡
土 地 の 埋 立 て 等に 用 い る 土 砂 等 の 発 生 の 場 所 及 び予定 数 量
発生場所
予定数量 m 3
土 地 の 埋 立 て 等 の
請 負 人
住 所 氏 名
(法人にあっては、事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名) 施 工 管 理 者 の 氏 名
規格
縦 60 センチメートル以上
様式第
18
号(第
14
条関係)
土地の埋立て等施工管理台帳
年 月 日 ( ) 土地の埋立て等の許可を受けた者の氏名又は名称 記録者氏名 印 埋立て等区域の位置 土砂等発生元ごとの申請量 m3
搬入時刻 搬入車両登録番号 搬入業者の名 運転者氏名 数量 (m3) 土砂等の積込み場所 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
搬 入 済 量 小 計 m3 累 計 m3
その他埋立て等の施工に必要な事項
様式第18号の2(第14条関係)
土地の埋立て等状況報告書
年 月 日 高萩市長 宛て
住所
報告者 氏名 印
(法 人に あっては 、主 た る事務 所の 所在地、その名 称及 び代表者 の氏名 )
電話番号
高 萩 市 土 砂 等 に よ る 土 地 の 埋 立 て 等 の 規 制 に 関 す る 条 例 第 15 条 第 2 項 の 規 定 に 基づ
き、以下のとおり報告します。 許 可 を 受 け た 年 月 日 及
び許可の番号 年 月 日 指令 第 号 埋立て等区域の位置
埋立て等区域の面積 ㎡ (うち累計搬入済面積 ㎡) (うち今回搬入済面積 ㎡)
土 地 の 埋 立 て 等 に 用 い る土砂等の数量
m 3
( う ち搬入済量 m
3 )
( う ち今 回 搬入済量 m
3 )
今 回の 報 告 に 係 る 期 間 年 月 日 ~ 年 月 日
土 砂 等 の 発 生 の 場 所
申請量 m
3
前 回 累
計量 m
3
今回報
告 量 m 3
累計量
m 3 備考
1 0
合計
備考 土砂等の発生の場所を記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載
様式第
19
号(第
17
条関係)
(表)
身分証明 書
第 号
所 属
職 名 写 真
こ の者 は、 高萩 市土 砂等 に よ る土 地の 埋立 て等 の規 制に 関 す る条 例第 21
条第2項の規定による立入検査等を行うものであることを証明する。
年 月 日
高萩市長 □
(裏)
高萩市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例抜粋
(報告の徴収及び立入検査等)
第 21 条 市 長 は 、 こ の 条 例 の 施 行 に必 要な限度 に お い て 、 土 地 の 埋 立 て 等 を行う者に対し、土地の埋立て等の状況その他必要な事項について報告を求
めることができる。
2 市長は、この条例の施行に必要な限度において、その職員に、埋立て等区域 又 は土 地の埋 立て 等 を行 う者 の事 務所 、 事業 所そ の他 土地 の埋 立て 等に 関 係 の あ る 場 所 に 立 ち 入 り 、 土 地 の 埋 立 て 等 の状 況 若し く は帳 簿、 書 類 そ の 他 の物件を検査させ、又は関係者に質問させることができる。
3 前項の規定によ り職員が立ち 入るときは、そ の身分を 示す証明書を携帯し、 関係者に提示しなければならない。
4 第2項の規定による権限は、犯罪捜査のために認められたものと解釈しては 規格
縦6センチメートル