土砂等による土地の埋立て等地位承継届
年 月 日
高萩市長 宛て
届出者 住 所 氏 名 印
（法人にあっては事務所の所在地、名称及び代表者氏名）
電話番号
高萩市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例による許可を受けた者の地位を承 継したので、同条例第
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条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。許 可 を 受 け た 年 月日及び 許 可 の 番 号
年 月 日 第 号
承 継前の許 可を 受け た 者
住所
氏名
承 継 の 理 由
承 継 年 月 日 年 月 日
備考 次に掲げる書類を添付すること。
(
１)
承継の事実を証する書類
(
２)
高 萩 市 土 砂 等 に よ る 土 地 の 埋 立 て 等 の 規 制 に 関 す る 条 例 施 行 規 則 （ 以 下「規則」という。 ）第６条第３項第２ 号から 第８号まで に掲げる書類（この場合 に お い て 、 同 項 第 ２ 号 か ら 第８号 ま で の 規 定中「 申 請 者 」 と あ る の は 、 「 許 可 を 受けた者の地位を承継した者」とする。）
(
３)
許可の条件を理解し、条例を遵守する旨の誓約書（第２面）
届出者（個人である場合）
（ふ り が な）
氏 名 生年月日 性別 本 籍
住 所 男・女
（法人である場合）
（ふ り が な）
名 称 住 所
法定代理人（届出者が条例第８条５号サに規定する未成年者である場合）
（個人である場合）
（ふ り が な）
氏 名 生年月日 性別 本 籍
住 所 男・女
（法人である場合）
（ふ り が な）
名 称 主たる事務所の所在地
役員（法定代理人が法人である場合）
（ふ り が な）
氏 名
生年月日
性別
本 籍 役 職名・ 呼
称 住 所
男・女 男・女 男・女 役員（届出者が法人である場合）
（ふ り が な）
氏 名
生年月日
性別
本 籍 役 職名・ 呼
称 住 所
男・女
男・女 男・女
（第３面）
発 行済 株式 総数 の
100
分 の5
以 上の株式 を有 す る株主 又は出 資の 額の100
分 の5
以 上の 額に相当す る 出資 を して いる 者(
届出 者が 法人 で あ る 場合 に お い て、当該株主又は出資をしている者があるとき。)
発行済株式の
総数 株 出資の額 円
（ふ り が な）
氏名又は名称
生年月
日 性別
保 有 す る株式 の 数
又 は 出 資 の 金 額
本 籍
割 合 住 所
男・女 男・女 男・女 男・女 男・女
規則第７条第９項に規定する使用人（届出者に当該使用人がある場合）
（ふ り が な）
氏 名
生年月日
性別
本 籍 役職名・呼
称 住 所
男・女 男・女 男・女 男・女 男・女
備考 １ 各欄に記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その 書面を添付すること。
２ 「役員」欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役又はこれらに準 ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法 人 に 対 し 業 務 を執行 す る社 員、 取締 役又 は こ れ ら に 準 ず る 者 と 同 等 以 上 の支 配 力を有するものと認められるものを含む。