［ 文献紹介 ］
重症虚血肢患者の鼠径下動脈病変に対する
バイパス手術後と血管内治療後の臨床転帰の比較
ReCANALISE-CLI
www.cordisjapan.jp
上記サイトでは医療従事者を対象として様々な情報をご提供しています。曽我 芳光
先生
財団法人 平成紫川会 小倉記念病院
循環器内科 部長
Yoshimitsu Soga, et al., Comparison of Clinical Outcome After Bypass Surgery vs. Endovascular Therapy for Infrainguinal Artery Disease in Patients With Critical Limb Ischemia.
重症虚血肢（CLI）患者は疼痛を軽減し虚血を改善するた めに治療を受けており、外科的血行再建術は依然としてCLI に対するゴールドスタンダードとされている1,2。しかし、最近の報
告ではCLIに対する血管内治療（EVT）の有効性が指摘さ れ、この治療の長期的転帰は手術と同等であると指摘されて いる3-6。ランドマークとなるBypass vs. Angioplasty in Severe
Ischaemia of the Leg（BASIL）試験の結果により、バイパス 手術やEVTの対象となるCLI患者では、生命予後と静脈の耐 久性（durability）を考慮して治療方法を選択するべきであるこ とが示された5,7,8。しかし、全身麻酔下での外科的血行再建術 は年齢、併存症、および全身状態の点から容易でない患者が おり、実地臨床診療における治療選択肢はいまだ不明である。 BASIL試験では、標的病変の70％は大腿膝窩動脈病変 で、EVT手技の約20％が失敗に終わり、すべての手技がバ ルーン血管形成術のみで行われた5,9。これらのデータはこの試 験では臨床診療で治療を受けるCLI患者が実際より過少に見 積もられたことを示唆している。また、大腿膝窩動脈病変に対 する自己拡張型ナイチノール製ステントの有効性10,13は、背景 因子を考慮しながら治療選択肢の検討を進める必要があるこ とを示唆している。本稿では鼠径下de novo病変に対してバイ パス手術またはステント補助下EVTを受けた患者の転帰を報 告する。 被験者 本試験は日本における多施設共同後向き研究として実施 した。2004年1月から2009年12月にかけてバイパス手術または EVTの初回手術を受けた患者を順に組み入れた。このレジス トリに組み入れられた1,508例のうち、ReCANALISEレジスト リの、事前に規定されたサブ解析の対象集団は、試験への参
重症虚血肢患者の鼠径下動脈病変に対する
バイパス手術後と血管内治療後の
臨床転帰の比較
バイパス手術、重症虚血肢、血管内治療 キーワード ［ 背景 ］ 重症虚血肢（CLI）患者におけるステント補助下の血管内治療（EVT）のバイパス手術と比較した有効性は依然として不明である。 ［ 方法と結果 ］ 多施設共同後向き研究として実施した。2004年1月から2009年12月にかけて、鼠径下de novo病変に対してバイパス手術（237例）また はEVT（223例）を受けたCLI患者460例（460初回治療肢）を後向きに同定し、解析した。主要エンドポイントは非切断生存率（AFS）、 全生存率、救肢率および主要有害下肢イベント（MALE ； 再血行再建術と大切断を含める）の回避とした。3年AFS、救肢率および全 生存率はバイパス手術群とEVT群間で差はなかったが（それぞれ60.3％対58.0％、P＝0.43 ； 85.1％対84.2％、P＝0.91 ； 67.2％対69.8％、P ＝0.96）、MALEの回避は追跡中、EVT群の方が有意に低かった（69.1％対51.1％、P＝0.002）。エンドポイントを共変量で調整した後も AFS、救肢率、および全生存率にEVTとバイパス手術間で有意差はなかった。しかし、MALEの回避は依然としてEVT群の方が有 意に低かった（ハザード比0.66 ； 95％信頼区間0.47～0.92、調整後P＝0.01）。 ［ 結論 ］ 鼠径下動脈病変によるCLI患者において、EVT後の重篤有害事象はMALEを除き、バイパス手術後に比べて容認できるように思わ れる。（Circ J 2013; 77: 2102-2109）方 法
財団法人 平成紫川会 小倉記念病院循環器内科 部長曽我 芳光
先生加を拒否した患者と急性発症の虚血肢の患者を除き、CLI患 者460例で構成されている（237例がバイパス手術、223例が EVT）（図1）。 独立した調査員が事前に規定された定義に従い、各病院 のデータベースからベースラインでの人口統計、血管造影、手 技のデータを収集した。追跡データの収集は入院患者と外来 患者のカルテを精査し、患者、親族、紹介医師に連絡を取って 行った。死亡と大切断の判定は臨床事象委員会が行った。生 存例300例の平均追跡期間は1,058日（四分位範囲717日～ 1,415日）であった。患者の94.1％で1年の完全な追跡情報を得 られた（バイパス手術群95.8％、EVT群92.4％ ； P＝0.12）。 手技 EVTは大腿膝窩病変に対する暫定的ステント（provisional stent strategy）として施行された。バルーン血管形成術は 最適なサイズで施行され、成績が良好ではない場合にはステ ントが植え込まれた。ステントは2種類のナイチノール製ステン ト、Luminexx（Bard［米ニュージャージー州マレーヒル］）と S.M.A.R.T.（Cordis J&J［米フロリダ州マイアミ］）から術者が 決定した。膝窩下動脈病変にはバルーンのサイズが最適化さ れ、バルーン血管形成術が再度施行された。術後には患者全 員にlifelong投与としてアスピリンが処方された。また、術者の判 断でチエノピリジンおよび/またはシロスタゾールが追加された。 外科的血行再建術は標準的なバイパス手術が施行され、 可能な限り静脈バイパスグラフトが使用された。手技後の薬剤 は現地の臨床診療に従って選択された。 転帰指標 主要転帰指標は非切断生存率（AFS）で、副次的転帰指 標は全生存率、救肢率、主要有害下肢イベント（MALE ； す べての再血行再建術[何らかの血管内手技、再手術および血 栓摘出や血栓溶解の使用]と大切断を含める）、主要有害心 血管イベント（MACE ； 総死亡、非致死的心筋梗塞［MI］およ び脳卒中を含める）および主要有害心血管および下肢イベント （MACLE ； MACE+MALE）の回避とした。 定義 救肢率は非大切断率と定義し、大切断は足関節より上で の切断とした。組織欠損を伴った患者では、創傷治癒は患肢 において創傷すべての完全な上皮形成が得られた場合とし た。初回血行再建術から完全な上皮形成までの時間を治癒 時間とした。創傷治癒の診断は追跡来院時に行った。冠動脈 疾患（CAD）は安定狭心症、経皮的冠動脈インターベンション または冠動脈バイパス移植術の既往、または心筋梗塞の既往 とした。脳血管疾患は病院または神経科医が一過性虚血発 作または虚血性脳卒中と診断した場合とした。心不全は過去 の心不全の診断歴、心不全の入院歴、または現在心不全の 治療を受けている場合とした。左室機能不全は左室駆出分 画の40％未満とした。糖尿病はHbA1c6.5％超、随時血糖値 200mg/dL超、または経口血糖降下薬やインスリン注射による 治療とした。高血圧は収縮期血圧140mmHg以上および/ま たは拡張期血圧90mmHg以上または高血圧療法を継続中 の場合とした。脂質異常症は総コレステロール220mg/dL超 または中性脂肪150mg/dL超または脂質降下薬による治療と した。歩行不能の状態は車椅子を使用または寝たきりと見なし た。羸痩（るいそう）はBMI18未満とした。高齢者は75歳を超 えている場合とした。 統計解析 データは平均値±標準偏差（SD）として報告した。連続変数 を対なしt検定またはMann-WhitneyU検定を用いて検討し た。カテゴリー変数をカイ2乗またはFisherの直接確率検定に より比較した。生存率または無再発生存率の曲線をKaplan-Meier法で推定し、Log-rank検定で比較した。各転帰の予測 因子を明らかにするため、臨床的に候補となる変数である、高 齢（75歳超）、性別、羸痩（BMI18未満）、過体重（BMI25超）、 バイパス手術、重症虚血肢、血管内治療 図1 本試験のフローチャート 試験への参加拒否 14例 急性発症虚血肢 10例 跛行575例 （693肢） 試験への参加拒否 8例 急性発症虚血肢 35例 EVT併用 85例 跛行121例 （154肢） 対象集団 重症虚血肢460例
Re:CANALISE-CLI
EVT群 798例 ReCANALISEレジストリ 鼠径下血管形成術施行1308例 バイパス手術群 358例 バイパス手術群 237例 EVT群 223例重症虚血肢患者の鼠径下動脈病変に対するバイパス手術後と血管内治療後の臨床転帰の比較
高血圧、高脂血症、糖尿病、歩行不能、血液透析、現在または 過去の喫煙、心血管疾患、脳血管疾患、慢性閉塞性肺疾患、 心不全、左室機能不全、貧血（ヘモグロビン11g/dL未満）、ア ルブミン3.0g/dL未満、C反応性タンパク質3.0mg/dL超、手技 前と手技後の足関節上腕血圧比（ABI）、組織欠損、両側性 CLI、石灰化病変、孤立性膝窩下病変およびスタチン、アスピ リン、チエノピリジン、シロスタゾール、ワーファリン、アンジオテン シン変換酵素阻害薬（ACEI）/アンジオテンシン受容体遮断薬 （ARB）、カルシウム拮抗薬、β遮断、H2遮断薬およびプロトン ポンプ阻害薬等の薬剤の使用についてLog-rank検定を行っ た。比例ハザードの仮説をログ（マイナスログ）曲線を視覚的に 推定して検証した。単変量解析でP＜0.05の変数と比例の仮 説が概ね適正である変数を多変量解析に含めた。得られた予 測因子を各転帰における調整に際して共変量として用い、Pが 0.05未満であれば統計学的に有意と見なした。 ベースラインでの背景 ベースラインにおける患者背景を表1に記載した。透析、心 血管疾患、心不全および左室機能不全の有病率はEVT群の 方が高かったが、バイパス手術群の方が歩行可能な患者が多 く含まれていた。入院期間と手技時間はバイパス手術群の方 が長かった。EVT群の方に高齢患者や歩行不能な患者、透 析、糖尿病、心血管疾患および心不全などの高リスク患者が多 く含まれた。 病変と手技の背景を表2に示した。大腿膝窩動脈病変 表1 患者背景 症例数（％）または平均値±SD バイパス手術群 （n＝237） （n＝223）EVT群 P値 治療病変 大腿膝窩動脈 膝窩動脈下 両方 107（45） 54（23） 76（32） 94（42） 51（23） 78（35） 0.77 大腿膝窩動脈 治療病変数 TASCII2分類 A/B/C/D 病変の長さ（mm） 対照血管直径 （mm） 拡張前狭窄度（％） 拡張後狭窄度（％） 石灰化病変§ 慢性完全閉塞病変 183 14/35/17/117 169±78 5.5±1.0 97±8 – 56（31） 141（77） 172 28/58/47/39 114±79 5.1±1.1 92±10 –17±18 129（75） 111（66） <0.0001 <0.0001 0.003 <0.0001 <0.0001 0.009 膝窩動脈下 治療病変数 TASCII2分類 A/B/C/D 病変の長さ（mm） 対照血管直径（mm） 拡張前狭窄度（％） 拡張後狭窄度（％） 石灰化病変§ 慢性完全閉塞病変 run-offの不良 130 1/1/2/126 187±48 2.5±0.4 98±11 – 82（63） 125（96） 220（93） 129 5/15/17/92 153±76 2.3±0.6 98±6 –28±12 206（82） 86（67） 215（96） <0.0001 <0.0001 0.0009 0.49 0.0004 <0.0001 0.09 手技 バイパス手術 ATK/BTK 遠位バイパス手術 自己血管 ステント留置 SMART/Luminexx ステントフラクチャ 造影剤（mL） 手術時間（分） 100（42） 80/20 137（58） 166（70） – – – – 289±114 – – – – 101/172（60） 84/17 8（4） 131±72 78±33 <0.0001 § 血管造影により心血管壁に確認できるもの。 表2 病変および手技のうちわけ 症例数（％）または平均値±SD バイパス手術群 （n＝237） （n＝223）EVT群 P値 年齢 72±9 71±11 0.53 >75歳 101（43） 84（38） 0.28 女性 70（30） 85（38） 0.05 BMI（kg/m2） 21±3 21±3 0.40 <18 37（16） 38（17） 0.68 >25 23（10） 18（8） 0.54 歩行可能 154（65） 119（53） 0.01 高血圧 186（78） 167（75） 0.36 脂質異常症 55（23） 65（29） 0.15 糖尿病 147（62） 144（65） 0.57 血液透析 85（36） 124（56） <0.0001 現在喫煙者 60（25） 43（19） 0.12 過去喫煙者 99（43） 334（41） 0.50 脳血管疾患 88（38） 166（32） 0.09 心血管疾患 106（45） 143（64） <0.0001 COPD 23（10） 57（7） 0.12 心房細動 31（13） 34（15） 0.5 心不全 38（16） 79（35） <0.0001 LV不全† 18（8） 32（14） 0.02 Rutherford分類 IV/V/VI 52/145/40 70/120/33 0.07 組織損失 179（78） 154（69） 0.03 両下肢とも重症虚血肢 37（16） 44（20） 0.25 HbA1c 6.6±1.8 6.4±1.5 0.34 血清アルブミン（g/dL） 3.6±0.5 3.3±0.5 <0.0001 アルブミン < 3.0g/dL 28（12） 53（24） 0.0008 ヘモグロビン（g/dL） 11±2 11±2 0.47 貧血‡ 109（46） 98（44） 0.66 CRP（mg/dL） 2.3±3.4 1.7±2.6 0.03 CRP > 3mg/dL 60（25） 36（16） 0.02 治療前ABI 0.39±0.32 0.49±0.32 0.002 治療後ABI 0.89±0.27 0.80±0.26 0.001 入院期間（日） 57±52 16±25 <0.0001 現在受けている治療 アスピリン チエノピリジン シロスタゾール サルポグレラート ベラプロスト スタチン エイコサペンタエン酸 ワルファリン ACEI/ARB カルシウム拮抗薬 β遮断薬 H2遮断薬 プロトンポンプ阻害薬 136（57） 43（18） 69（29） 36（15） 46（19） 53（22） 54（23） 58（24） 107（45） 137（58） 43（18） 45（19） 72（30） 187（84） 110（49） 92（41） 23（10） 38（17） 110（49） 13（6） 14（6） 125（56） 173（78） 44（20） 32（14） 74（33） <0.001 <0.0001 0.006 0.12 0.51 <0.0001 <0.0001 <0.0001 0.02 <0.0001 0.66 0.18 0.52 †： LV駆出率＞40％、‡： ヘモグロビン値11g/dL結 果
重症虚血肢患者の鼠径下動脈病変に対するバイパス手術後と血管内治療後の臨床転帰の比較
のみの治療は201例（43.7％）、孤立性膝窩下病変は105例 （22.8％）、および両方の病変を治療されたのは154例（33.5％） であった。両側CLIが81例（17.6％）で認められた。治療された 大腿膝窩および膝窩下の動脈病変はバイパス手術群の方が EVT群よりも長く、また血管径も大きかった。バイパス手術を受 けた患者は完全閉塞を有している可能性が高く、石灰化病変 を有している可能性が低かった。 バイパス手 術 群では自家 静 脈グラフトが患 者の7 0％ （166/237）で使用され、遠位バイパス手術はすべて自家静脈 グラフトで施行された。EVT群では、大腿膝窩動脈病変に対 してEVTを受けた患者の60％（101/172）に自己拡張型ナイチ ノール製ステントが使用された。バルーン血管形成術は膝窩下 動脈病変に対するすべての手技で使用されたが、例外として1 例はベイルアウトとして冠動脈ベアメタルステントが留置された。 薬剤に関しては、スタチン、アスピリン、チエノピリジン、シロスタ ゾール、スタチン、ACEI/ARBおよびカルシウム拮抗薬の使用 頻度はEVT群の方がバイパス手術群より高く、ワーファリンとエ イコサペンタエン酸の使用頻度は低かった。 主要および副次的転帰指標 患者群全体では、AFS転帰はバイパス手術群とEVT群間 で差はなかった（3年で60.3％対58.0％、Log-rankP＝0.43 ； 図 2A）。救肢率と全生存率も同等程度であった（それぞれ3年で 85.1％対84.2％、Log-rankP＝0.91 ； 図2Bおよび3年で67.2％対 69.8％、Log-rankP＝0.96 ； 図2C）。30日死亡率に有意な群間 差はなかった（3.8％対4.5％、P＝0.71）。MALEの回避はEVT 群の方が有意に低かった（3年で69.1％対51.1％、Log-rankP ＝0.002 ； 図2D）。MACEの回避はバイパス手術群とEVT群 間で有意差はなかった（3年で61.8％対62.7％、Log-rankP＝ 0.84 ； 図2E）。MACLE（MACE＋MALE）の回避はバイパス 手術群の方が有意に高かった（3年で46.9％対30.1％、Log-rankP＝0.003 ； 図2F）。 すべてのエンドポイントを共変量で補正したところ（表3）、 AFSに有意差はなかった（調整後ハザード比［HR］1.01 ； 95％ 信頼区間［CI］0.75-1.36、P＝0.94）。また、救肢率（調整後 HR1.19 ； 95％CI0.71-2.00、P＝0.51）と全生存率（調整後 HR1.28 ； 95％CI0.91-1.78、P＝0.16）にEVTとバイパス手術間 で有意差は見つからなかった。追跡中に死亡した患者160例 のうち、死因は77例（48％）が心臓死、16例（10％）が心臓以外 の血管死、および67例（42％）は心血管以外であった。心臓死 と心血管死についてバイパス手術とEVT間で有意差はなかっ た（それぞれ50％対46％、P＝0.60および60％対56％、P＝0.55）。 しかし、非MALEはEVT群の方が有意に低かった（調整後 HR0.66 ； 95％CI0.47-0.92、P＝0.01）。MACEの回避は両群で 類似していたが（調整後HR1.19 ； 95％CI0.87-1.62、P＝0.28）、 MACLE（MACE＋MALE）の回避はEVT群の方が有意に 低かった（調整後HR0.75 ； 95％CI0.58-0.97、P＝0.02）。EVTは MALEの発現率と有意に関係していた。 本試験では臨床診療におけるバイパス手術とEVTの有効 性を検討した。静脈バイパスグラフトがほとんどのバイパス手術 手技に使用されたが、provisional stentingはEVTにおいて 大腿膝窩動脈病変に使用された。EVT群には血液透析を受 け歩行不能な患者、または心血管疾患、心不全、左室機能不 全がある多くの患者が含まれており、EVTは全身状態不良の ため、また全身麻酔のリスクが高いために選択されている。そ の一方で、バイパス手術は全身状態が比較的良好で、閉塞を 含めて下肢全体にびまん性病変を有する患者において、組織 欠損に対して使用されている。本試験の患者はBASIL試験と 比較して背景が複雑であった。その理由は、これらの患者の多 くは高齢で糖尿病を有していたり、血液透析を受けている、ま たは孤立性膝窩下動脈病変を有していたためである。 BASIL試験の結果を踏まえて作成されたガイドライン では、余命2年以上で静脈に耐久性がある患者にはバイ パス手術を選択するべきとされている7,8,15。今回の試験で は、高齢（HR1.72 ； 95％CI1.23-2.41、P＝0.002）、アルブミ ン3.0g/dL未満（HR1.70 ； 95％CI1.13-2.57、P＝0.01）、血 液透析（HR1.47 ； 95％CI1.05-2.05、P＜0.0001）、心房細 動（HR1.70 ； 95％CI1.14-2.54、P＝0.009）、左室機能不全 （HR2.25 ； 95％CI1.44-3.51、P＝0.0004）,およびACEI/ARB （HR0.62 ； 95％CI0.45-0.86、P＝0.004）が総死亡の独立した 予測因子として特定された。EVTを第一選択とする戦略は、 総死亡率に関連するいくつかの危険因子をもつ患者に対し て、予後の視点から考慮するべきである。さらに、東らは人工 透析、糖尿病、低アルブミン血症（血清アルブミン3.0g/dL未満 として定義）、踵の潰瘍/壊疽、および踵を除くR6（Rutherford category 6）は、バイパス手術を受けたCLI患者における創傷 治癒前の大切断や死亡の独立した予測因子であることを発見 した16。バイパス手術の2年後に測定されたAFSは低アルブミン 血症を有する透析患者で特に低く（約30％）、生存予後が不良 な患者や創傷の改善が見込めない患者への第一選択治療と して、EVTや一次切断術を考慮するべきである。 今回の試験における外科的または血管内血行再建術後の 創傷管理に関して、手術が施行された施設の術者が引き続き バイパス手術で治療された患者の創傷管理に携わった点（血 行再建術から創傷治療までの総合的管理）に注目すべきであ る。その一方で、ほとんどのEVTの症例では、血行再建術が 施行された施設の形成外科医もしくは血管外科医が近医と協 力して創傷管理にかかわった（血行再建術と創傷治療の分離考 察
重症虚血肢患者の鼠径下動脈病変に対するバイパス手術後と血管内治療後の臨床転帰の比較
バイパス手術群
n＝237（％） n＝223（％）EVT群 未調整ハザード比（95％CI） P値 調整ハザード比（95％CI） P値 主要エンドポイント AFS 106（45） 96（43） 0.89（0.68–1.18） 0.85 1.01＊（0.75–1.36） 0.94 ２次エンドポイント 救肢 全生存 MALE MACE MACLE 33（14） 88（37） 71（30） 102（43） 141（59） 28（13） 72（32） 94（42） 87（39） 154（69） 1.28（0.85–1.92） 0.90（0.70–1.15） 0.73（0.56–0.95） 0.97（0.73–1.30） 0.71（0.56–0.89） 0.24 0.4 0.02 0.84 0.003 1.19†（0.71–2.00） 1.28‡（0.91–1.78） 0.66＊＊（0.47–0.92） 1.19＊＊＊（0.87–1.62） 0.75＊＊＊＊（0.58–0.97） 0.51 0.16 0.01 0.28 0.02 表3 主要エンドポイントと副次エンドポイントの結果 図2 主要エンドポイントと副次エンドポイント 0日 30日 1年 2年 3年 バイパス 手術 No. at risk 237 225 180 135 91 ％ 100 94.9 79.1 67.1 60.3 血管内 治療 No. at risk％ 223100 93.7209 76.0154 65.7113 58.062 0日 30日 1年 2年 3年 バイパス 手術 No. at risk％ 237100 96.6229 86.7196 73.0144 67.2100 血管内 治療 No. at risk％ 223100 95.5213 86.1173 76.9132 69.880 0日 30日 1年 2年 3年 バイパス 手術 No. at risk％ 237100 94.5224 83.7189 69.1137 61.895 血管内 治療 No. at risk 223 208 166 124 75 ％ 100 93.3 82.5 71.7 62.7 0日 30日 1年 2年 3年 バイパス 手術 No. at risk 237 225 180 135 91 ％ 100 97.9 89.9 86.6 85.1 血管内 治療 No. at risk％ 223100 98.1209 88.4154 85.9113 84.262 0日 30日 1年 2年 3年 バイパス 手術 No. at risk％ 237100 89.4205 74.5150 69.1110 69.177 血管内 治療 No. at risk％ 223100 93.2198 62.9113 55.374 51.139 0日 30日 1年 2年 3年 バイパス 手術 No. at risk％ 237100 84.4200 63.9145 52.3106 46.974 血管内 治療 No. at risk 223 193 109 70 36 ％ 100 86.5 53.0 39.2 30.1 100 80 60 40 20 0 非切断生存 （ AFS ）（ % ） 0 1 2 3 血管形成術後の経過期間（年） 非切断生存（AFS） A Log-rank p=0.43 バイパス手術群（n＝237） EVT群（n＝223） 100 80 60 40 20 0 全 生 存（%） 0 1 2 3 血管形成術後の経過期間（年） 全生存 C Log-rank p=0.96 バイパス手術群（n＝237） EVT群（n＝223） 100 80 60 40 20 0 MACE の 回避 （ % ） 0 1 2 3 血管形成術後の経過期間（年） MACEの回避 E Log-rank p=0.84 バイパス手術群（n＝237） EVT群（n＝223） 100 80 60 40 20 0 救 肢 率（%） 0 1 2 3 血管形成術後の経過期間（年） 救肢率 B Log-rank p=0.91 バイパス手術群（n＝237） EVT群（n＝223） 100 80 60 40 20 0 MALE の 回避 （ % ） 0 1 2 3 血管形成術後の経過期間（年） MALEの回避 D Log-rank p=0.002 バイパス手術群（n＝237） EVT群（n＝223） 100 80 60 40 20 0 MACLE の 回避 （ % ） 0 1 2 3 血管形成術後の経過期間（年） MACLEの回避 F Log-rank p=0.003 バイパス手術群（n＝237） EVT群（n＝223）
重症虚血肢患者の鼠径下動脈病変に対するバイパス手術後と血管内治療後の臨床転帰の比較
管理）。これは、インターベンション専門施設で治療されたCLI 患者（特に組織欠損がある患者）で、EVTの目標が根治的治 癒であるケースで、血行再建術が成功した後に創傷治療とリ ハビリの専門医を含めた分野横断的チームを結成することで、 バイパス手術と同等の効果が得られる可能性があることを示 唆している。 初回EVT群における再血行再建術の発生率は初回バ イパス手術群よりも有意に高かったが、観察期間中の初回 EVT群のバイパス手術への移行（コンバージョン手術）は13.9％ （31/223）で、これは初回バイパス手術群のコンバージョン手 術（12.7％）と類似していた（P＝0.69）。BASIL試験では、血管 形成術群のコンバージョン手術は22％で、今回の試験より高 かった。今回の試験でコンバージョン手術の発生率が低かった のは、ステントがベイルアウトに使用され、EVTが再血行再建 術に選択されたためであった。さらに、BASIL試験では、EVT が失敗した後のバイパス手術におけるAFSの転帰は初回バ イパス手術のものより不良であった9。今回の試験では、EVT が失敗した後にバイパス手術を受けた被験者23例における AFSは、1年後が69.6％、3年後が56.5％で、初回バイパス手術 群の被験者237例（P＝0.69、Log-rank検定）およびEVT成功 群の被験者200例（P＝0.91、Log-rank検定）と有意差を示し ていない。また、EVT失敗はAFSの有害な予後因子ではな かった（HR1.10 ； 95％CI0.56-2.15、P＝0.78）。EVTが失敗また は不適切であった後のバイパス手術群の救肢率は、1年後が 90.2％、3年後が90.2％で、初回バイパス手術群（P＝0.67、Log-rank検定）およびEVT成功群（P＝0.53、Log-rank検定）と有 意差を示していない。また、EVT失敗は救肢率の予測因子 ではなかった（HR0.69 ； 95％CI0.17-2.80、P＝0.60）。これはバイ パス移行までの期間（中央値42日 ； 四分位範囲3-123日）が短 かったためと考えられる。患者の半数で、EVT失敗から3週間 以内にバイパス手術が施行された。迅速な判断は容認できる 転帰に寄与する可能性がある。 初回EVT群の初回手技時間は初回バイパス手術群よりも 短く（78分±33分対289分±114分、P＜0.0001 ； 表2）、初回入院 期間も有意に短かった（16日±25日対57日±52日、P＜0.0001 ； 表 1）。医療費は今回の試験では検討されなかった。 BASIL試験では、バイパス手術群の初回費用は高かった が、EVT群の費用は観察期間が延長された時に増加した17。 EVT群の多くの患者は再血行再建術を受けるため再入院 し、これが後期における費用が増大した理由の一つと考えら れる。近年、鼠径下病変に対する薬剤溶出ステントと薬剤コー ティングバルーンが再狭窄予防効果を有することが示されてい る18-22。このような新しいデバイスの開発は、再入院と再血行再 建術の費用の減少に寄与する可能性がある。したがって、観 察期間全体の治療成績と医療費の評価には、今後、従来の療 法や新しいデバイスを用いたEVTなどの戦略を比較する必要 がある。 試験の限界 今回の試験にはいくつか限界があった。一つ目は、これが多 施設共同試験であるにもかかわらず後向き解析を用いた点で ある。二つ目は、調整後因子が事前に規定され、臨床的に妥当 と思われたが、これらの変数は根拠がない。三つ目は、試験は 日本人患者で実施され、筋肉の量や体格が異なるほかの人 種でも類似した結果が得られるかどうかは不明である。さらに、 文化的、社会的または経済的な因子が重要かもしれない。最 後に、今回の結論はびまん性病変や血管のrun-offのような解 剖学的構造が複雑な患者には適用できない可能性があり、こ れらは本試験で評価されなかった。しかし、石灰化病変や完全 閉塞の存在等の解剖学的因子の頻度のばらつきは、比較解 析において調整された。さらに、心血管イベントを予防するため のスタチンや抗血小板薬のような重要な薬剤は、一見したとこ ろ十分に活用されなかった。これらの治療法がより多く活用さ れていたらバイパス手術とEVTのどちらも長期的転帰に影響 を及ぼした可能性がある。 鼠径下動脈疾患を有するCLI患者への実地診療における 初回血行再建術としてのEVTまたはバイパス手術について、 AFS、救肢率および全生存率等の臨床転帰は類似していた。 しかし、MALEの頻度は、特に再血行再建術はEVT群の方 がバイパス手術群に比べて有意に高かった。これらから、EVT を受けたCLI患者でのMALEの高い発生率については今後 の検討事項であるが、鼠径下疾患によるCLI患者においては、 EVT-firstの血行再建術後の重篤有害事象はバイパス手術 後に比べて容認できるように思われたことを示唆している。結 論
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S.M.A.R.T.
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