は じ め に 掌側ロッキングプレート（VLP）は，Orbayの報告以 来［1］，その優れた角度安定性により，橈骨遠位端骨折 の内固定材料として広く用いられ一般化した手術術式 となっている．しかしながら，その一方で合併症とし ての腱皮下断裂の報告も散見されるようになってきた ［2-6］． 本研究の目的は，当科で経験した掌側ロッキングプ レートを用いて固定した橈骨遠位端骨折後の腱皮下断 裂を後ろ向きに調査し，発症原因やその予防法につい て検討することである． 対 象 と 方 法 対象は，2006年4月～2012年3月の間に掌側ロッキン グプレートを用いて手術を行った橈骨遠位端骨折358 例（＊2例は他院にて初回手術）のうち，術後に腱皮下断 裂と診断した6症例（男性1例，女性5例，平均年齢57.0 歳（33～70歳））である．骨折型はAO（Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthes）分類で，A2-1例，A3-4例，C2-1例，平均 手術待機期間は2.7日であった．長母指伸筋腱（EPL）・ 長母指屈筋腱（FPL）断裂の発生時期，スクリュー突出 の有無，背側天蓋骨片の有無，プレート設置位置，前駆 症状につき調査した．使用したプレートは，EPL 3例に Stellar プレート（日本ユニテック・東京），EPL 1例，FPL 1例にDistal Radius Plate（DRP）プレート（シンセス・米 国），FPL 1例にDistal Radius Volar（DRV）プレート（ミズ ホ・東京）であった．これら腱皮下断裂の原因，治療法， 予防手段について検討した． この研究は産業医科大学倫理委員会の審査承認を受 けた． ［原 著］
掌側ロッキングプレート固定で治療した橈骨遠位端骨折に合併した腱損傷の検討
善家 雄吉
1*，大茂 壽久
2，目貫 邦隆
3，山中 芳亮
1，村井 哲平
3，古川 佳世子
3，酒井 昭典
3 1 産業医科大学病院 整形外科 2 戸畑共立病院 整形外科 3 産業医科大学医学部 整形外科学 要 旨：2006年4月～2012年3月までの6年間で，掌側ロッキングプレート（VLP）を用いて手術を行った橈骨遠 位端骨折のうち，術後に腱断裂と診断した6症例（男性1例，女性5例，平均年齢57.0歳（33～70歳））を対象とした．骨 折型はAO （Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthes）分類で，A2-1例，A3-4例，C2-1例（＊A：関節外骨折，C：関節内骨折）， 平均手術待機期間は2.7日であった．腱断裂（長母指伸筋腱（EPL）・長母指屈筋腱（FPL））発生時期，スクリュー突出の 有無，背側天蓋骨片の有無，設置位置などについて検討した結果，EPL断裂4例，FPL断裂2例であった．発生時期は， 平均86.8日（1～182日）であった．明らかなスクリュー突出は，EPL断裂4例中1例（16.7%）に認められた．また，背側 天蓋骨片が2例（50%）に存在し，いずれも転位の大きい症例であった．プレート設置位置不良がFPL断裂2例中2例 （100%）に認められた．以上より，VLP固定で治療した橈骨遠位端骨折に合併した腱損傷の頻度は決して少なくはな く，その予防については，発症原因を十分に理解したうえで，技術的に防げる点について注意を払う必要がある． キーワード：橈骨遠位端骨折，掌側ロッキングプレート，術後合併症，長母指伸筋腱断裂，長母指屈筋腱断裂． （2014年5月12日 受付， 2014年10月29日 受理） *対応著者：善家 雄吉，産業医科大学病院 整形外科，〒807-8555 北九州市八幡西区医生ヶ丘1-1，Tel: 093-691-7444，Fax: 093-692-0184， E-mail: [email protected]結 果 症例別の詳細1（断裂腱，年齢，性別，AO分類，手術待 機期間（日），術後腱断裂までの期間（ヶ月））をTable 1 に示す．EPL断裂4例の平均年齢は52.0歳，受傷から 初回手術まで2.3日，初回術後～腱断裂までの期間は， 1.7ヶ月と比較的早期に発生していた． 一方，FPL断裂 2例は，いずれも初療や手術は他院で行われた症例で あり，年齢は55歳と78歳，受傷から初回手術まで11.5 日，術後～腱断裂までの期間は，38.0ヶ月と遅発性に発 生していた．EPL断裂の原因としては，転位した背側 天蓋骨片の存在によるものが2例，遠位スクリュー先 端の突出によるものが1例，明らかな原因不明なもの が1例であった．FPL断裂の原因としては，2例とも不 適切なプレート設置によるプレート遠位端における屈 筋腱の摩耗によるものと考えられた．また，腱皮下断 裂が生じる以前に，手指使用時の腱周囲の疼痛や違和 感，軋轢音など何らかの前駆症状を6例中4例（66.7%） に認めた（Table 2）． 症例1. 66歳女性，転倒し左手をついて受傷した．骨 折型はAO分類A3であった（Fig. 1a，b）． またCT像に おいて，背側中央に転位した比較的大きな背側天蓋骨 片を認めた（Fig. 2，3a，b）． 初回手術は，受傷後4日目 に，Stellarプレートを用いて整復固定した． また背側 骨片は，掌側からスクリューで捉えて固定した（Fig. 4a，b）が，術直後から左母指指節間（IP）関節の自動・ 他動運動制限を認めた．EPL損傷を疑い，術後5日目 に再手術を行いEPLの走行を確認したところ，EPL腱 が背側骨片の下敷きになっており，スクリューで固定 されていた．背側骨片を切除し，スクリュー固定を解 除したもののEPL腱の緊張が弱かったため，固有示指 伸筋腱（EIP）による腱移行術を行い再建した（Fig. 5）． EPL再建術後1年時点で，左母指自動伸展は左右差な く経過良好である． 症例2. 33歳男性，2 mの高さより転落し左手をつい て受傷した．骨折型はAO分類A3であった（Fig. 6a，b）． またCT像において，橈骨背側結節（リスター結節）を含 む転位した大きな背側天蓋骨片を認めた（Fig. 7a，b）． 本症例に対し，受傷翌日にStellarプレートを用いて整 復固定した（Fig. 8a，b）． 背側骨片は徒手整復のみで観 血的処置は行わなかった．術後経過は概ね良好であっ たが，術後4ヶ月時点で左母指伸展時の違和感を自覚し ていた後，しばらくして特に大きな外傷なく左母指IP 関節の自動伸展が不能となった．転位した背側天蓋骨 片は癒合したものの（Fig. 9），EPL腱を取り囲むように 長母指伸筋腱溝周囲に仮骨が形成され骨増生していた （Fig. 10）．以上より，同部でのEPL腱皮下断裂を疑い再 手術した．背側を展開し内部を確認すると，同部でEPL が弛緩・摩耗断裂していたためEIPを用いた腱移行術を 行い再建した． また，背側天蓋骨片部の増生骨を切除 し（Fig. 11），移行腱部の滑走床を修復した．EPL再建術 後8ヶ月時点で，左母指自動伸展は左右差なく経過良好 である． 症例3. 55歳女性，他院にて初回手術が行われた症例 である．術後6ヶ月経過した時点で，左母指屈伸時の違 和感や痛みを感じた後，しばらくして特に大きな外傷 の既往なく，左母指IP関節の自動屈曲が不能となり， FPL腱皮下断裂が疑われたため当院に紹介された．CT 検査にて骨折部背屈転位の残存と極めて不良なプレー ト設置を認めた（Fig. 12a，b，c，d）．また再構成CT画像 で弛緩したFPL腱を認めた（Fig. 13）．本症例に対し抜 釘を行った後，環指浅指屈筋腱（FDS）を用いたFPLの 腱移行術を施行した（Fig. 14）．FPL再建術後6ヶ月時点 で，左母指自動屈曲は左右差なく経過良好である． Table 1. 症例別の詳細1（断裂腱，年齢，性別，AO分類，手術待機期間（日），術後腱断 裂までの期間（ヶ月）） 症例 断裂腱 年齢 性別 AO分類 手術待機 期間（日） 術後腱断裂までの期間（ヶ月） 1 EPL 70 F A2 2 1.4 2 EPL 39 F A3 2 1 3 EPL 66 F A3 4 0.2 4 EPL 33 M A3 1 4.1 平均 52 2.3 1.7 5 FPL 78 F A3 5 70 6 FPL 55 F C2 18 6 平均 66.5 11.5 38.0
Fig. 3. 症例1の受傷時の3DCT像．A.正面：背側より，
B.側面：橈側より．
Fig. 4. 症例1の術直後の単純Xp．A.正面，B.側面． Fig. 1. 症例1の受傷時単純X-ray photography（Xp）．
A.正面，B.側面． Fig. 2. 症例1の受傷時転位した背側天蓋骨片のCT像．
A
B
A
B
A
B
Table 2. 症例別の詳細2（断裂腱，形態，腱再建，移行腱，背側天蓋骨片有無，前駆症状，腱断裂の原因，使用プレートなど） 症例 断裂腱 形態 腱再建 移行腱 背側天蓋 骨片有無 前駆症状 腱断裂の原因 使用プレート 備考 1 EPL 不全 × × × × screwの先端突出 DRP2 EPL 完全 ○ EIP × ○ 原因不明 Stellar
3 EPL 絞扼 ○ EIP ○ × 背側天蓋骨片とscrew
での挟み込み Stellar 症例1
4 EPL 完全 ○ EIP ○ ○ 背側天蓋骨片整復不良 Stellar 症例2
5 FPL 完全 ○ 4FDS － ○ plate設置位置不良 DRP 症例3
6 FPL 完全 ○ 4FDS － ○ plate設置位置不良 DRV
EPL: Extensor Pollicis Longus，FPL: Flexor Pollicis Longus，EIP: Extensor Indicis Proprius, 4FDS: 4 Flexor digitorium Super-ficialis, DRP: Distal Radius Plate，DRV: Distal Radius Volar, ○: あり, ×: なし
A
B
Fig. 7. 症例2の受傷時3DCT像．A. 背側より，B. 掌側より． Fig 10. 症例2の化骨がEPL腱を取り囲む存在の再手術前CT像． Fig. 8. 症例2の術直後単純Xp．A.正面，B.側面．A
B
Fig. 9. 症例2の再手術 前単純Xp．側面． Fig. 11. 症例2. 再手術後の単純Xp （変形癒合した 背側天蓋骨片の切除後）. Fig. 5. 症例1の再手術時所見．A. 背側天蓋骨片とス クリューに挟み込まれたEPL，B. EIPを用いた腱移行． EPL: Extensor Pollicis Longus，EIP: Extensor Indicis PropriusFig. 6. 症例2の受傷時単純Xp．A. 正面，B. 側面．
考 察 当院で調査期間に掌側ロッキングプレート（VLP）固 定を用いて手術を行った橈骨遠位端骨折358例のうち， 術後EPL皮下断裂が4例（1.1%）に発生した．また術後 FPL断裂は，当院で手術を行った症例では発生してお らず，今回報告した2症例はいずれも他院で初回手術が 行われた症例であった． VLP後のEPL断裂の原因として， 背側へのスク リュー突出やドリリングによる腱損傷の報告が散見さ れる［2-4］．本研究の結果，その発生率は1.1%であり， 諸家の報告と同程度であった［4，7，8］． 解剖学的に橈 骨遠位端背側にはリスター結節が存在するため，一般 的にX線像や透視像のみでは，背側へのスクリュー突 Fig. 13. 症例3の腱条件にてFPLの 弛緩像確認の再手術前3DCT像． FPL: Flexor Pollicis Longus.
Fig. 14. 症例3の環指FDSを用いた腱 移行術の再手術術中写真．FDS: Flexor Digitorium Superficialis.
A
B
C
D
Fig. 12. 症例3の当院紹介時のA. 単純Xp正面， B. 単純Xp側面， C. CT像：プレートの不適切設置1， D. CT像：プレー トの不適切設置2．出の判定には熟練を要する． 我々の研究結果によると［2］，同部のスクリュー長 は身長と正の相関を示し，至適サイズは，身長を86で 割った値に近似することを明らかにしたため，スク リュー長選択の際にその値を参考にしている（例えば， 身長172 cmであれば20 mm）． また近年，術中にスク リューの背側突出を検出するためのskyline viewによ る透視像の確認方法も報告されており，有用な手段と 考えられる［9］．さらに森谷らは，背側天蓋骨片を伴っ た橈骨遠位端骨折の治療成績を検討し，背側天蓋骨片 の大きな転位を整復せずに経過をみた症例の4例中3 例にEPL断裂が生じたと報告し，転位の大きな背側天 蓋骨片に対しては，観血的な整復を推奨しており［10］， 我々も同様に考えている．ほかにも，明らかな原因が わからずにEPL断裂を生じたとする報告も散見され ［2，8］，受傷時のEPL腱の不全損傷や，リスター結節周 囲骨折での血腫貯留，背側区画内圧の上昇による腱周 囲の阻血性変化など保存治療の際に発生するEPL断裂 と同様の発生機序が生じていると考えられる． 但し， VLP後のEPL断裂発生率は保存治療と比較し高率で ある［8］ことを念頭において，患者への十分な説明や慎 重な経過観察を行う必要がある． VLP後のFPL断裂の原因としては，プレート遠位 端にFPLが擦れることで発生するという報告が多い ［5,6］． この原因として，プレート遠位端がwatershed line（WS）（Fig. 15）を超えるデザインの機種で多く［11］， Aroraらは，WSを超えて設置したVLP全例に滑膜炎や 断裂といった屈筋腱の問題が発生したと報告してい るため［5］，十分注意が必要である．加えて，他院で手 術された今回の2症例のように不適切なプレート設置 によるプレート遠位端の掌側への突出に伴ったFPL の摩耗断裂も認められるため，骨折部の確実な整復と VLP固定の基本（プレートと橈骨遠位端掌側面の圧着 など）を遵守することが，術後FPL断裂を防ぐためには 極めて重要である． 他のFPL断裂の原因として，スク リューヘッドの逸脱による突出に伴った屈筋腱の摩 耗断裂もあげられる［7］． 一般的にFPL断裂は骨癒合 後に生じることが多く，本報告でも術後半年，5.7年と 比較的長期間経過してから断裂が発生している．従っ て，プレート遠位端がWSを超えるような設置，またプ レートが橈骨遠位端掌側面から浮いた形で設置されて いるような場合には，骨癒合後速やかな抜釘が望まし いと考えられる． ま と め VLPを用いて治療を行った橈骨遠位端骨折術後の 腱損傷について検討した結果，VLP固定術後の腱断裂 発生率は決して低くなく，その原因として，背側への明 らかなスクリュー突出や，転位の大きな背側天蓋骨片 の存在，あるいは，プレート設置位置の不良が考えられ た． その予防のためには，インプラントの選択，整復・固 定手技，設置位置，術中の確認など手術手技によること も多いため，これら基本原則を遵守することと，患者へ の術前のインフォームドコンセントを行い，慎重な経 過観察が重要である． 利 益 相 反 利益相反に相当する事項はない． 引 用 文 献
1 . Orbay JL & Fernandez DL (2002): Volar fixation for dorsally displaced fractures of the distal radius: a pre-liminary report. J Hand Surg Am 27(2): 205-215 2 . Zenke Y, Sakai A, Oshige T, Moritani S, Menuki K,
Yamanaka Y, Furukawa K & Nakamura T (2013): Ex-tensor pollicis longus tendon ruptures after the use of volar locking plates for distal radius fractures. Hand Surg 18: 169-73
Fig. 15. 橈骨遠位端掌側部の骨性解剖．WS: Watershed
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5 . Arora R, Lutz M, Hennerbichler A, Krappinger D, Espen D & Gabl M (2007): Complications following internal fixation of unstable distal radius fracture with a palmar locking plate. J Orthop Trauma 21: 316-322 6 . Casaletto JA, Machin D, Leung R & Brown DJ (2012):
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An Analysis of Tendon Injuries Accompanying Distal Radius Fractures Using Volar Locking Plates
Yukichi Z
enke1, Toshihisa O
shige2, Kunitaka M
enuki3, Yoshiaki Y
amanaka1, Teppei M
urai3, Kayoko F
urukawa3and Akinori S
akai31. Department of Orthopedic Surgery, University Hospital of Occupational and Environmental Health, Japan. Yahatanishi-ku,
Kitakyushu 807-8555, Japan
2. Department of Orthopedic Surgery, Tobata Kyoritsu Hospital, Tobata-ku, Kitakyushu 804-0093, Japan
3. Department of Orthopedic Surgery, University of Occupational and Environmental Health, Japan. Yahatanishi-ku, Kitakyushu
807-8555, Japan
