2012 年度 Unit10 小児・女性 1.60 歳の女性、３経妊２経産。身長 153cm、体重 68kg。数ヶ月続く不正出血で受診した。子宮頚部細胞診は、 NILM(クラス 1)だった。誤っているのはどれか。 子宮頸部細胞診のNILM ということは、子宮頸部に異常がないということである。子宮頸がんは考えにくく他に 原因があるとされる。 年齢から考えると子宮内膜増殖症か子宮体がんか？
a.( )診断確定後、腫瘍マーカーの CA125、CA19-9 を測定した。 CA125、CA19-9 は子宮体がんの腫瘍マーカー。 b.(×)診断のために、まず PET-CT を行った。 PET-CT は手術後に再発がないかを調べたり、リンパ転移がないかを見るのに有用な検査である。癌そのものを 検索することもできなくないが、細胞診や組織診を差し置いてまず行われる検査ではない。 c.( )経腔超音波で子宮内膜の厚さを測定した。 子宮内膜増殖症を疑った場合は有用な検査である。 d.( )子宮内膜細胞診を行った。 子宮内膜増殖症や子宮体がんを調べる検査である。 e.( )体型と疾患との関連を疑った。 子宮体癌のリスクに、肥満、高血圧症、糖尿病などがある。 2.婦人科悪性腫瘍について正しいのはどれか。 a.(？)外陰癌は比較的若年者に多い。 講義では高齢女性に多いって言ってたけど、病気がみえるでは成熟期に多いって書いてるしどうなんだろ。 b.( )膣癌は HPV との関連は薄い。 誤り。膣癌の発生にHPV は関与している。HPV はその他子宮頸がんや尖圭コンジローマと関係している。 c.( )子宮体癌は若年化が問題となっている。(み 9:142) 誤り。若年化が問題となっているのは子宮頸がんである。 d.( )子宮頸癌は、HPV ワクチンでほぼ予防できる。（み 9：154） 誤り。HPV ワクチンによってハイリスク群（HPV16.18）の感染はほぼ 100％防げるが、その他の型の感染は防 げないため、その他の型による子宮頸がんは予防できない。 ↑16.18 は防げるが、他にも子宮頸がんの原因となる HPV ウイルスは存在する。 e.(○)卵巣癌の効果的なスクリーニングは困難である。(み 9:166) 正しい。卵巣がん検診は死亡率を下げる有効性が証明されていない。そのため集団検診が行われていない。 3.正しいのはどれか。(7/9_3 横山) a.( )梅毒は、産道感染が問題となる。（み 6：114） 誤り、経胎盤感染が問題となる。梅毒といえばTORCH の O(other)である。TORCH は経胎盤感染する。産道感 染が問題となる性感染症は、淋菌やカンジダ、クラミジアなど。 b.( )クラミジア感染症では、薬剤耐性が増加している。 そのような事実はない。近年薬剤耐性の増加が問題となっているのは、淋菌感染症である。
c.( )尖圭コンジロームは、HPV31,33 型が原因である。(み 9:90)
誤り。31.33 型は子宮頸がんと関係している。尖圭コンジローマの原因となるのはHPV6.11 型である。 d.(○)淋菌感染症は性器外感染が増加している。(み 9:87)
正しい。Oral sex による咽頭感染や anal sex による直腸感染が近年増えている。また薬剤耐性菌が増加し、問 題となっている。 e.( )妊娠中期にヘルペスに感染したら、経腔分娩は避けるべきである。 誤り。ウイルス血症となるのはヘルペスに感染した直後であるので、中期に感染しても治療が済めばウイルスは 存在しない（実際はDNA として神経に潜伏している）ので経腟分娩しても問題はない。 問題となるのは妊娠後期～分娩までに感染した場合で、この場合は産道感染の恐れがあるため経腟分娩は避ける べきである。「ヘルペスはTORCH 症候群だから産道感染は問題じゃないんじゃね？」と思ったが、TORCH の 中でも水痘ウイルス（Other）とヘルペスウイルス（Herpes）は産道感染もするらしい。 4.20 歳の女性が突然の下腹痛で受診した。最終月経から 24 日目である。経膣超音波で子宮の左側に 4cm の嚢 胞性腫瘤を認めた。正しいのはどれか。 嚢胞から考えられるのは、妊娠で機能性嚢胞（卵胞嚢胞、ルテイン嚢胞、多嚢胞性卵巣症候群）が見られるのか、 子宮内膜症でチョコレート嚢胞があるか、卵巣腫瘍か、といったところ。まだあるかもしれんけどね。 a.( )妊娠の可能性は考えなくてよい。 誤り。婦人科に妊娠可能年齢の女性が来たときは、たとえ本人が否定しようが妊娠の可能性を考える。 b.(○)診断のため、まず CT を行った。 正しい。まだこれだけでは疾患を絞れないのでまずはCT,MRI を行うべき。しかし、婦人科で使われる乗ってだ いたいMRI じゃない？なんでわざわざ CT なんだろう。 c.( )出血性黄体を疑った。 出血性黄体とは、排卵時の血液が黄体にたまって嚢胞状になったものをいう。突然の腹痛、経腟超音波で嚢胞性 腫瘤を認めるなどの所見には合致するが、黄体ができるのは排卵直後のため、時期的にこの患者には合致しない。 d.( )緊急腹腔鏡を行った。 まだ診断もついてないのに緊急腹腔鏡をするほどではない。 e.( )経膣的に穿刺吸引を行った。 まだ診断もついてないので、以下略。 5.子宮内膜症や子宮腺筋症と関係ない症状はどれか。(み 9:120,130.131) どちらも子宮内膜様組織が子宮内膜とは別の場所にできる疾患である。 a.( )dysmenorrhea 月経困難症（み 9：37） 月経に随伴して起こる病的症状（下腹部痛、腰痛、腹部膨満感、悪心、頭痛）で、日常生活に支障をきたし治療 の対象となる場合をいう。子宮内膜症や子宮腺筋症は続発性月経困難症（基質疾患のある月経困難）の原因とな る。 b.( )hypermenorrhea 月経過多（み 9：26） 出血量が異常に多いもの（140mL 以上）をいう。子宮腺筋腫では子宮自体が肥大化するため、過多月経を伴う。 c.(○)amenorrhea 無月経（み 9：26） 月経かない状態をいう（3 か月以上）。子宮内膜症と子宮腺筋腫の特徴は月経困難や過多月経のため、これは間違 い。
d.( )infertility 不妊症
子宮内膜症では癒着が不妊の原因となることがある。子宮腺筋腫では不妊はあまり見られない。 e.( )abdominal pain
子宮内膜症では繰り返す炎症によって生じる癒着が化学的・機械的刺激となり、骨盤痛（下腹部痛、腰痛）が持 続する。子宮腺筋症？しらんよ。 6.子宮筋腫で正しいのはどれか(み 9:132) 子宮筋層を構成する平滑筋に発生する良性腫瘍（平滑筋腫）で、発生、増大にエストロゲンが関与するエストロ ゲン依存性疾患である。婦人科疾患の中で最も多い。ほとんどは子宮体部に発生し（95％）、多発することが多 い（60～70％）。悪性化することはまれである。 a.( )黄体ホルモンに対する受容体を持つ。 誤り。黄体ホルモン（プロゲステロン）ではなく卵胞ホルモン（エストロゲン）に対する受容体を持つ。 b.(○)病理学的には平滑筋腫である。 平滑筋から発生する腫瘍のうち、良性のものを平滑筋腫、悪性のものを平滑筋肉腫という。子宮筋腫はほぼ良性 なので平滑筋腫で正しい。 c.( )分娩中に下垂する筋腫を筋腫分娩という。 誤り。筋腫分娩とは、有茎性の粘膜下筋腫が外子宮口から膣腔内へとびだしたものをいう。 d.( )粘膜下筋腫は月経症状に乏しい。 誤り。粘膜下筋腫は最も月経症状が激しい。 e.( )子宮静脈塞栓療法が有効である。 誤り。子宮動脈塞栓療法がおこなわれる。 子宮筋腫の発生部位と症状の関係 過多月経 月経困難症 圧迫症状 疼痛 不妊症 漿膜下 △ △ 〇 有茎性の筋腫が頸捻転をきたした場合に見られる △ 筋層内 〇 △ 〇 △ 粘膜下 ◎ 〇 △ 筋腫分娩時に見られる（陣痛様の痛み） ◎ ◎：よく見られる 〇：みられる △見られることがある
7.誤っている組み合わせはどれか(7/3_2 中尾:婦人科の感染症) a.( )トリコモナス膣炎- 原虫 正しい。鞭毛虫類に属するトリコモナス原虫によって引き起こされる炎症性疾患であり、膣、外陰を中心に発症 する性感染症（STI/STD）である。治療はメトロニダゾールまたはチニダゾールを投与する。 b.( )細菌性膣症- カルーセル 細菌性膣症とは膣内常在菌細菌叢のバランスが崩れ、G,Vaginalis や嫌気性の Bacteroides 属などの複数の菌が 優位な状態をいう。クルーセル（Clue cell）とは膣上皮細胞にグラム陰性桿菌が多数散在する所見で、細菌性膣 症の約1/3 に認められる。 まさかカルーセルではなくクルーセルというのが正しいとかいう糞どうでもいい問題だったりして。 c.( )カンジダ膣炎- 仮性菌糸 正しい。カンジダ膣炎の原因となるカンジダ・アルビカンスは、感染した宿主の体内で酵母型、偽菌糸（仮性菌 糸）、菌糸型のすべての形態を取りうることが知られている d.( )デーデルライン桿菌- 乳酸菌 正しい。膣上皮細胞のグリコーゲンは膣の常在菌である Lactobacillus 属（デーデルライン桿菌、乳酸菌）によ って分解され、乳酸に変えられることにより膣内は酸性に保たれ、酸性環境に弱い病原体の侵入や増殖を防いで いる。これを膣の自浄作用という。 e.( )萎縮性膣炎(み 9:109) - エストロゲン欠乏症状 正しい。長期のエストロゲン低下状態のため発生する非特異性膣炎である。閉経後の女性や卵巣摘出後の患者に 見られる。 8.女性において、閉経期の血中測定値が著名に上昇するホルモンは次のうちどれか。(み 9:99) 閉経後とはつまりエストロゲン、プロゲステロンの分泌がなくなるということである。そのため GnRH はエス トロゲンによるネガティブ・フィードバックが弱まり分泌が増加する。それに伴いLHやFSHも増加する。増 加の具合で言えば、FSHの方がより増加する。 a.( )ACTH b.( )PRL c.(△)LH d.(○)FSH e.( )Estradiol 9.卵巣腫瘍において境界悪性腫瘍に分類されるものは次のうちどれか。(み 9:167) a.( )成熟嚢胞性奇形腫×→胚細胞腫瘍、良性腫瘍 b.( )ライディッヒ細胞腫×→性索間質性腫瘍、良性腫瘍 c.( )明細胞腺腫×→表層上皮性・間質性腫瘍、良性腫瘍 d.(○)顆粒膜細胞腫→性索間質性腫瘍、境界悪性腫瘍 e.( )卵黄嚢腫瘍×→胚細胞腫瘍、悪性腫瘍
10.胞状奇胎の説明としてまちがっているものはどれか。(7/2_3 野口:婦人科腫瘍)(み 9:194) 栄養膜細胞の増殖と間質の浮腫により、絨毛が水腫状腫大をきたすものをいう。すべての絨毛が異常である全胞 状奇胎と正常絨毛が併存する部分胞状奇胎に分けられる。発生率は加齢とともに上昇し、40 歳以上の妊娠で著 しく高い。 全胞状奇胎は、核のない卵子（ゲノム欠損卵）に一つの精子もしくは二つの精子が受精して発生する。精子由来 の遺伝子しか持たないため、雄核発生と呼ばれる。部分胞状奇胎は健常卵に二つの精子が受精して発生する。 a.(？)単剤の化学療法でも効果が高い。 単剤の化学療法の効果が高いのは侵入奇胎なんだよね。侵入奇胎も胞状奇胎の一つだけど、胞状奇胎の治療って 子宮内掻破だし。 b.( )一般的には寛解すれば、妊娠が可能である。 正しい。hCG が一定値を切る状態が約 3～6 か月以上続けば妊娠を許可する。 c.(×)肺転移をおこすことはめったにない。 誤り。侵入奇胎（子宮筋層あるいは筋層の血管内への侵入、転移が認められるもの）では約1/3 の症例で診断時 肺転移を伴う。 d.( )まずおこなう治療は、子宮内容除去術である。 正しい。診断後、早急な子宮内容除去術と奇胎娩出後の管理が重要である。 e.( )絨毛癌診断スコアは臨床像から絨毛癌を鑑別するためのものである。
正しい。侵入奇胎と絨毛癌の鑑別は、摘出標本の病理所見にて絨毛形態の有無によって行われる。しかし、子宮 摘出を行うと妊娠性を失うため、子宮摘出を行わなくても両社の鑑別が可能な絨毛がん診断スコアが考案された。 11.染色体は女性であるが、外性器が男性と判断される疾患を選べ。(7/9_1-2 野口) a.( )Turner 症候群(み 9:68) 誤り。核型は45XO で小児様外性器が見られる。 b.( )セルトリ・ライディク細胞腫（み 9：184） 誤り。アンドロゲン産生性腫瘍によって男性化徴候が見られる。 c.(○)先天性副腎性器症候群(S 小:222)（み 9：64） 正しい。アンドロゲンの過剰のため、生下時より外陰部などに男性化症状が見られる。 d.( )精巣性女性化症候群 誤り、つまりアンドロゲン不応症である。染色体が46XY だがアンドロゲン受容体異常によりアンドロゲン作用 が発現しないため、表現型は女性型を示す。 e.( )真性半陰陽 誤り。卵巣組織と精巣組織を認める。外性器の状態も多様。 12.次のうち誤ったものを選べ。 a.( )妊娠が成立するためには、まず卵巣から排卵された卵子が卵管采から取り込まれ、同時に膣内に射精され て子宮さらに卵管を運動してきた精子と卵管膨大部で受精することが必要である。 正しい。受精は卵管膨大部で行われる。 b.( )不妊患者は増加傾向にあり、今や７組に１組とも言われている。その大きな原因は晩婚化・晩変化、子宮 内膜症の増加、性感染症の増加、男性不妊の増加である。 正しい。20 年前は 10 人に一人といわれていた。 c.(×)不妊の原因には原因不明のものが 30％を占め、卵管因子の次に多い。(み 9:227) 誤り。原因不明の不妊（機能性不妊症）は 10～20％ほどである。最も多いのは内分泌・排卵因子（20～50％） で、次いで卵管因子（30～40％）、子宮因子（15～20％）、頸管因子（10～15％）と続く。 d.( )体外受精は、卵巣から卵子を取り出し、シャーレのなかで卵子と精子を受精させる方法である
e.( )体外受精では移植個数の制限に伴い、年々多胎妊娠率が低下してきている。 正しい。かつては妊娠の確率を上げるために複数の胚を移植することが多かったが、これによって多胎妊娠の割 合が増えたため、移植する胚は原則として単一とするように日本産婦人科学会から会告が発表された。 13.分娩中の胎児心拍数モニタリングにおいて以下の所見を得た。(み 10:63)(9/3_1-3:20) ｢胎児心拍数基線140bpm。子宮収縮に遅れて、60 秒かけて 120bpm まで低下し、その後 60 秒かけて徐々に 140bpm まで回復する胎児心拍数低下を認める。｣ この胎児心拍数変動の名称として正しいものを選びなさい。 ■各徐脈の特徴 ・早発：子宮収縮と同時に緩やかに（30 秒以上かけて）下降して子宮収縮の消退にともない戻る ・遅発：子宮収縮に遅れて緩やかに（30 秒以上かけて）下降して子宮収縮の消退にともない戻る ・変動：心拍低下が急速に（30 秒未満）起こり、その開始から元に戻るまで 15 秒以上 2 分未満かけるもの ・遅延：持続時間が2 分以上 10 分未満のもの ・軽度：下降が15bpm 以下 ・高度：下降が15bpm 以上 ※ただしこれらは目安であり、実際には子宮収縮との関係を重視し、肉眼的に判断する。 a.(△)遷延一過性徐脈 b.( )軽度変動一過性徐脈 c.( )高度変動一過性徐脈 d.( )軽度遅発一過性徐脈 e.(○)高度遅発一過性徐脈 子宮収縮に遅れ（遅発）、60 秒かけて（変動ではない）、20bpm 低下（高度）、その後 60 秒かけて戻る（遅延で はない）、ということで答えはe。 14.分娩中の胎児心拍数モニタリングにおいて、胎児心拍数基線細変動として正常であるものを選びなさい。(み 10:62)(9/3_1-3:19) a.( )l bpm b.( )4 bpm c.(○)15 bpm d.( )30 bpm e.( )45 bpm ・胎児心拍数基線細変動：正常：6～25bpm、細変動増加：26bpm 以上、細変動減少：5bpm 以下 細変動消失：肉眼的に認められない。 サイナソイダルパターン：胎児心拍数基線が規則的でなめらか 細変動増加は急性低酸素血症に陥っている可能性がある。細変動減少では胎児がアシドーシスに陥っている可能 性があるが他の疾患でも起きうるので鑑別が必要。サイナソイダルパターンでは重症低酸素状態、胎児貧血、血 液型不適合妊娠時の胎児貧血などが考えられる。
15.妊娠 37 週での胎児超音波検査において amniotic fluid index (AFI)羊水インデックスが 35（>24 なので羊水 過多）であった。可能性がある疾患として挙げられるものを選びなさい。(み 10:57.142) AFI とは、子宮腔を 4 分割してそれぞれにおける最大羊水深達度を合計したものを AFI という。 ■羊水過多 羊水の産生過剰（胎児尿↑）や羊水吸収量低下（胎児羊水吸収不全）などで起きるが、特発性が60％を占める。 ■羊水過少 羊水の産生過剰（胎児尿↓）や羊水流出（破水）で起きる。原因の約半数は前期破水である。 a.( )前期破水(み 10:140) 誤り。羊水過少症の約半数は前期破水である。 b.( )胎盤機能不全 誤り。胎児の腎血流量が低下するため、羊水過少症となる。 c.( )胎児腎欠損 誤り。腎が無いと尿が作られないため、羊水過少症となる。 d.(○)胎児食道閉鎖(9/3_1-3:28) 正しい。羊水の嚥下障害により羊水吸収が低下するので羊水過多となる。 e.( )胎児鎖肛 誤り。鎖肛とは生まれつきの直腸や肛門の形成異常（直腸肛門奇形）のことで、消化管の異常ではあるが羊水過 多とは合併しないことが多い。 16.正しい文章をひとつ選びなさい。 a.( )子宮外妊娠では尿中 hCG は陽性にならない。(み 10:90) 誤り。妊娠自体は成立しているのでhCG は陽性となる。hCG が高く、子宮腔内に胎嚢が認められない場合子宮 外妊娠と診断する。 b.(○)子宮外妊娠では脱落膜は子宮内に認められる。(み 10:90) 正しい。これをArias-Stella 現象という。 c.( )妊娠 12 週以降の流産の主な原因は胎児染色体異常である。 (み 10:87) 誤り。妊娠5 週以上 12 週未満の流産を早期流産といい、12 週以降 22 週未満の流産を後期流産という。 早期流産は主として胎児側の原因（染色体異常、多胎妊娠など）で後期流産は主として母体側の原因（絨毛膜羊 膜炎、頸管無力症、子宮奇形など）である。 d.( )自然流産が 2 回 連続した場合、習慣流産と診断する。(み 9:256)(9/3_1-3 津村:1) 誤り。流産が2 回連続するものを反復流産、3 回以上連続するものを習慣流産と診断する。 e.( )子宮頸管無力症に対する頸管縫縮術をマルチウス法という。 誤り。Martius-Guthmann 撮影とは X 線で骨盤を撮影し、児頭や骨盤入溝の大きさを調べる検査である。頸管
縫縮術にはシロッカー法やマクドナルド法がある。 17.双胎妊娠に関する次の記述で間違っているものをひとつ選びなさい。(9/3_1-3:9)(み 10:145) a.(×)二絨毛膜二羊膜性双胎は二卵性双胎と診断できる。 誤り。一卵性双胎は受精卵の分割時期により、二絨毛膜二羊膜、一絨毛膜二羊膜、一絨毛膜一羊膜の3 つに分類 される。一方二卵性双胎は必ず二絨毛膜二羊膜となる。 b.( )双胎間輸血症候群は一絨毛膜性双胎の場合に発症する。(み 10:148) 正しい。一つの胎盤（一絨毛膜）を共有しているため、胎盤の吻合血管により血流不均衡を生じ、約 10％に)双 胎間輸血症候群を発症する。 c.( )一絨毛膜二羊膜性双胎は第 2 子分娩時に常位胎盤早期剥離の危険性がある。 d.( )一絨毛膜二羊膜性双胎では児の性別は同じになる。 e.( )双胎間輸血症候群では供血児は羊水過少となる。 正しい。供血児は羊水過少となり、受血児は羊水過多となる。 18.妊娠 40 週で分娩進行中の=症例。子宮口 8cm 開大の時点で自然破水した。内診すると児頭下降度は st±0 で、 母体の右前方(10 時方向)に児の大泉門を触れた。正しい評価はどれか。一つ選びなさい。 a.( )児頭骨盤不均衡 児頭と骨盤の大きさに不均衡があり（骨盤が小さいか児頭が大きいか）、分娩進行が妨げられる状態。分娩が進 行しても児頭が下がらない場合に考えられるのでまだ児頭骨盤不均衡とは判断できない b.(○)反屈位(み 10:273) 正しい。通常大泉門は触れないので反屈位が考えられる。 c.( )前期破水（み 10：178） 誤り。34 週よりも前に破水があるか、34 週以降で分娩より前（陣痛より前）に破水があることを前期破水とい う。 d.( )子宮破裂 誤り。子宮破裂では突然の激しい腹痛、大量の内出血によるショック症状などが起こる。
e.( )正常所見 19.妊娠 38 週で分娩進行中の症例。子宮口 5cm 開大の時点で自然破水した。子宮収縮は 10 分毎に認め、 内診すると児頭下降度はst-3 で、膣内に臍帯を触知した。正しい対応はどれか。一つ選びなさい。 破水後に臍帯が胎児先進部を超えて懸垂しているので臍帯脱出である。ちなみに破水前に胎児先進部より下方に 臍帯が存在するものを臍帯下垂という。 臍帯脱出では臍帯が胎児と子宮壁に挟まれて圧迫され、胎児は低酸素血症となる。臍帯脱出から数分以内に胎児 機能不全となるため、緊急帝王切開が必要になる。 臍帯下垂では自然回復を期待して胸膝位やトレンデンブルグ体位（骨盤高位）などをとらせ、自然整復が不可で あった場合は予定帝王切開を行う。 a.( )子宮収縮促進剤の投与 b.( )子宮頸管縫縮術 c.( )吸引分娩 d.(○)緊急帝王切開(み 10:290) e.( )自然経過観察 20.32 歳の初産婦。慢性腎炎を合併しており、妊娠初期の血圧 120/62mmHg、1 日尿蛋白量 lg であった。妊娠 34 週になり血圧が 150/96mmHg と上昇、1 日尿蛋白量が 3g となった。 この症例の妊娠高血圧症候群の分類診断について正しいものを選びなさい(9/3_1-3:3)（み 10：98） a.( )妊娠高血圧である。 高血圧だけでなく蛋白尿もあるので誤り。 b.( )妊娠蛋白尿である。 蛋白尿だけでなく高血圧もあるので誤り。 c.(○)加重型妊娠高血圧腎症である。 d.( )早発型である。 妊娠 32 週以降だから遅発。 e.( )軽症である。 蛋白尿 3g だから重症。しかし血圧は収縮期も拡張期も軽症。
21.下記の中で誤りはどれか。(7/12_1 中村:乳癌診療の up to date)(み 9:276) a.( )日本人女性の約 16 人に１人が乳癌に罹患する。 正しい。乳癌に罹患する女性は年々増加しており、日本人女性の罹患率は胃癌を抜いて1 位になっている。日本 人女性の20 人に１人は乳癌になるといわれている、少し少ないが誤差ということで。 b.( )日本での乳癌罹患者数は１年で 5 万人を超える。 正しい。同上。 c.(×)日本で乳癌罹患者は増加傾向だが、乳癌による死亡者数は減少傾向である。× 誤り。罹患率とともに死亡者数も増加している。 d.( )乳癌治療は手術、薬物治療、放射線治療を集学的に行う。 正しい。進行度により方針を決定し、腫瘍の特徴に基づき集学的に行う。 e.( )欧米での乳癌死亡者数は減少傾向である。 正しい。アメリカでは、マンモグラフィを用いた乳がん検診の普及や新薬の開発などによって、死亡率は 1990
年代から、罹患率も2003 年から減少している。そもそもなぜ日本で乳癌が多いのかというと検診があまり広ま っていないからである。 22.子宮頚部病変の細胞診ならびに病理組織像を示す。最も適切なものを選びなさい。（み 9：147） a.( )CINl b.( )CIN2 c.(△)CIN3 d.( )子宮頚部腺癌 e.( )角化型扁平上皮癌
23.卵巣腫瘍の病理組織像を示す。最も適切なものを選びなさい。 a.( )良性漿液性腫瘍 b.(○)悪性漿液性腫瘍←乳頭状増殖、砂粒体 c.( )良性粘液性腫瘍 d.( )悪性粘液性腫瘍 e.( )成熟嚢胞性奇形腫 24.産婦人科領域における各画像検査について正しいものを選べ(7/3_3 中園:婦人科画像診断) a.( )MRI は、ペースメーカーや磁性体の手術クリップがある患者でも使用可能である。 誤り。MRI 室は強力な磁場が発生しているので、磁性金属を MRI 室に持ち込んではいけない。 b.( )成熟嚢胞性奇形種では腫瘍内に脂肪を含むことが多く、それを反映して MRI の T1 強調画像では内部が低 信号になる。 (7/3_3:5) 誤り。T1 強調像では脂肪は高信号である。 c.(○)CT や MRI において造影剤を使用することは、病変の検出、癌の深達度の評価、良悪性の鑑別などに有用 である。 d.( )CT と MRI の造影剤は同じであり、副作用の頻度も同程度である。(7/3_3:5) 誤り。CT ではヨード系などが、MRI ではガドリニウム系などが使われ、副作用は全く別である。
e.( )患者の状態が悪い場合には、MRI 検査室に酸素ボンベや点滴台をそのまま持ち込んでもよい。
＿人人人人人人＿
酸素ボンベや点滴台がMRI に引っ張られる→患者にあたる→＞
突然の死＜
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25.溶血性連鎖球菌感染に関連した検査はどれか。 a.(○)ASO ストレプトリジンに対する抗体。溶連菌感染に関連。 b.( )LDH 逸脱酵素。肝、筋、血球、腎、肺などの異常。 c.( )CRP 炎症マーカー。炎症反応があった場合上昇。 d.( )ESR いわゆる赤沈。炎症があると上昇。 e.( )CPK クレアチンキナーゼ。骨格筋、心筋、平滑筋、脳などの逸脱酵素。 26.末梢血中の多核白血球数増加をきたす疾患はどれか。 a.( )百日咳(み 6:180)(S 小:180) 百日咳ではリンパ球優位（リンパ球70％以上）の白血球著増が起きる。炎症所見は見られない。 b.( )麻疹 麻疹では細菌性免疫の抑制が起きるため、白血球減少やツ反陰転が見られる。 c.(○)肺炎球菌性髄膜炎（み 6：160） 白血球の増加、赤沈の亢進、CRP 陽性などの炎症所見が見られる。基礎疾患の無い健常成人の細菌性肺炎には この肺炎が多い。 d.( )突発性発疹症（み 6：239） 突発性発疹はHHV-6,7 ウイルスなどが原因である。白血球の減少、及びリンパ球数の相対的増多が見られる。 e.( )伝染性紅斑（み 6：243） ヒトパルボウイルスB19によるウイルス感染症。赤血球の減少が特徴的。 27.1 歳６ヵ月児では通常できないものはどれか。PBL の遠城寺式発達検査表 a.( )一人で歩ける。 1 歳 b.( )意味のある単語を言える。 1 歳 c.(×)大小が分かる。 2 歳 5 か月 d.( )なぐり書きをする。 1 歳 e.( )スプーンで食べようとする。 1 歳 28. Epilepsy について正しいものはどれか。(7/23_1 松尾:小児の神経疾患:4) a.(○)ローランドてんかんは睡眠で誘発される。(7/23:4) ただし。ローランドてんかんは最も多いタイプの小児の良性てんかんである。明け方、入眠期の顔面の痙攣が見 られる。睡眠で増強される中心～側頭部棘波が特徴的。 b.( )特発性のものは遺伝することが多い。 誤り。しかし遺伝性が否定されてもいないので、まだわからないといった方が正しい。 c.( )部分てんかんはすべて症候性である。 誤り。そんなことはない。 d.( )West 症候群は発作が止まれば後遺症を残さない。誤り。てんかん発作とともに精神運動発達遅滞をきたす。患児の半数は器質性脳障害をもち、この場合予後不良 でLennox-Gastaut 症候群に移行することがある。 e.( )熱性けいれんは約３割がてんかんへ移行する。 (7/23:2) 誤り。熱性痙攣から転換に移行するのは6％ほど。 29.次のうち誤りはどれか。 a.( )副腎白質ジストロフィーは伴性劣性遺伝である。(S 小:136) b.( )脳性まひは、知的障害を伴わない場合もある。(S 小:397) c.(×)生後６ヵ月の細菌性髄膜炎の起炎菌は髄膜炎菌が最も多い。 誤り。生後3 か月未満ではB 群溶連菌、大腸菌が起炎菌として主要で、6 か月以上ではインフルエンザ菌と肺炎 球菌が起炎菌として腫瘍である。 d.( )学習障害児の IQ は原則として正常範囲である。 正しい。学習障害とは、学習面のある特異な領域（読字、算数、文法の理解、運動すること、発語など）の発達 が遅れている状態のことを言う。通常知能指数は正常である。 e.( )Duchenne 型筋ジストロフィーは乳児期から血清 CK 値が高値となることが多い。(S 小:403) 正しい。筋原酵素が上昇する。 30.神経性食思不振症において、あまりみられない症状はどれか。 痩せに逃避することで現実のストレスを回避できるような心理的要因により、過度の食事制限をしたため著しい 痩せをきたす疾患（心身症）。食行動の異常や精神症状のほか、体重減少により無月経をはじめ様々な内分泌・ 代謝異常を起こす。 ・低代謝状態：徐脈、低血圧、低体温、T3 減少 ・飢餓状態：低血糖、脂質以上、汎血球減少、肝機能障害 ・性機能：第2 度無月経または第 1 度無月経（エストロゲン減少、プロゲステロン減少） a.( )最近急に 3kg 以上痩せた b.( )以前より手足が冷たくなってきた c.( )生理が不順になり止まったかもしれない d.(×)安静時の脈拍が速くなり動悸がするようになった e.( )身長があまり伸びなくなった 31.医師国家試験 106D13 先天性副腎皮質過形成(21-水酸化酵素欠損症)の乳児が急性副腎不全を起こした場合。初期治療として適切なのは どれか。(S 小:223)（み 9：64） 21-水素酵素欠損症は先天性副腎皮質過形成のうち最も多く、新生児マスクリーニング対象疾患になっている。 コルチゾール産生低下に伴う ACTH 過剰による副腎の過形成で、アンドロゲンが過剰となる。酵素活性の残存 の程度によってさまざまな病態を示す。完全欠損ではアルドステロン、コルチゾールが産生されず副腎不全症状 を呈する。この患者も急性副腎不全を起こしているのでおそらく完全欠損であろう。 完全欠損の場合、無治療では生後二週間以内に低Na 血症、高 K 血症、脱水、低血圧などの塩喪失症状を呈し、 ショックを起こして死亡することが少なくない。その為乳児期からグルココルチコイドおよびミネラルコルチコ イドの補充療法が必要である。また過形成となった副腎を抑制しアンドロゲン過剰を是正するためには、適切な 量のグルココルチコイドが必要である。
a.( )抗菌薬の投与 b.( )水分投与の制限 c.( )アドレナリンの投与 d.( )LH-RH アナログの投与 e.(○)糖質コルチコイドの投与 32.医師国家試験 106G051 7 歳の男児。背が低いことを心配した母親に伴われて来院した。幼稚園では他の児に比べて少し背が低い程度 であったが、最近、小学校の同級生との身長差が徐々に拡大してきているという。在胎38 週、出生時体重 2,780g、 骨盤位で出生した。母子健康手帳によると、出生時身長49.0cm、Apgar スコア 5 分 5 点(軽度仮死)であった。 小学校の成績は中程度で、家族歴に特記すべきことはない。意識は清明。活気はある。身長106.3cm（平均-2.6SD)、 体重21.0 kg 安 0.5SD。外表奇形や四肢短縮を認めない。血液生化学所見:TSH 1.1μU/ml (基準値 0.44～4.1)、 FT3 3.0pg/ml (基準値 2.5～4.5)、FT4 1.2ng/dl(基準値 0.8～2.2)。←甲状腺機能低下症を否定。手エックス線写 真を示す。(骨端辺縁部の Fraying は認めないので、くる病は否定的)(S 小:213) 現時点の対応で適切なのはどれか。 a.( )染色体検査を行う。 外表奇形や四肢短縮を認めない、ということからダウン症が否定的。 b.( )心配ないと説明する。 誤り。身長が同年齢同性の-2.0SD 以下、あるいは年間伸び率が-1.5SD を下回った場合、精査が必要となる。 c.( )１年後の再診を指示する。 すでに身長が同年齢同性の-2.6SD なので、何らかの異常がある可能性を考え、今検査をすべき。 d.(○)アルギニン負荷試験を行う。（み 6：） 正しい。症例からおそらく成長ホルモン分泌不全性低身長症が疑われる（低身長、ダウン症でない、甲状腺機能 低下でない、くる病でない）。アルギニン負荷試験をおこなっても GH（成長ホルモン）の上昇が見られなかっ たとき、成長ホルモン分泌不全性低身長症が考えられる。 e.( )血中ビタミン D 濃度を測定する。(S 小:41) 誤り。これはくる病の検査である。 33.以下の文で正しいものを選べ。(7/17_1 田代:先天性心臓病・心内膜炎) a.( )胎児循環では、左室への血流が右室より多く酸素飽和度も右室より高い。 誤り。酸素化された血液は卵円孔を通じて選択的に左房へ流入するため、酸素飽和度は左室の方が高いが、右室 が循環の中心的な役割を果たしており、血流は右室の方が多い。 b.( )心室中隔欠損では左右シャントにより早期から右室の負荷が強い。(7/17_1:4) 誤り。VSD を介したシャント流は通常右室にいったん貯留することなく、速やかに肺動脈へ流入するため、右 心系への負荷は軽微で左心系への負荷が中心である。 c.(○)通常完全大血管転移症では冠状動脈は右室に付着した大動脈から分枝する。(み 2:173) 正しい。通常大動脈は左室に、肺動脈は右室についているが、完全大血管転換症ではこれが逆になる。すなわち 右室に大動脈が、左室に肺動脈がついている。このほか心房中隔や心室中隔の欠損により3 型に分けられる。 d.( )完全型房室中隔欠損症では二次孔欠損による心房中隔欠損症を認める。（み 2：154） 誤り。一次孔の閉鎖不全である。
e.( )心房中隔欠損症で肺高血圧がなくシャント量の多い症例では相対的僧房弁狭窄の状態が生じる。(み 2:144) 誤り。左房→右房へと血流が流れ、右房の血流が増加することから相対的三尖弁狭窄と相対的肺動脈弁狭窄が起 きる。 34.以下の文で正しいものを選べ。 a.( )通常総肺静脈還流異常では右室負荷が出生後緩やかに進行し、それが高度になるにつれてチアノーゼが出 現する。(7/17_1:9)（み 2：182） 全ての肺静脈が左房と交通性を失い、直接右房もしくは体循環と交通を有する心奇形である。早ければ生後間も なくより、遅くとも生後一か月以内に心雑音を示さないチアノーゼが出現する。 b.(△)Fontan 手術が行われる疾患では、この手術で右室-肺動脈の血流ルートが再建される。(み 2:154) 右室というよりは右房だから、ちょっと微妙。 c.( )染色体異常である CATCH22 では肺動脈弁上狭窄の合併が知られている。×→Fallot 四徴症 d.( )高度の管後型大動脈縮窄症では腹部臓器へ酸素化の低い血液が還流し傷害を与えるので、診断がつき次第 酸素投与が必要である。(7/17_1:8) 誤り。酸素投与で動脈管は閉じるため、不適切な酸素投与は状態を悪化させる。 e.( )ファロー四徴症において心室中隔欠損孔を流れる血液は通常両方向性である。 誤り。通常左-右シャントで、右室肥大が起きる。 35.次のうち正しいものを一つ選べ。(S 小:201)(7/23_5 小児リウマチ性疾患:2) a.( )小児全身性エリテマトーデスでは男女比は成人とかわりない。 誤り。小児SLE の特性の一つで、成人では男女比は 1：12 ほどだが小児では 1：5 である。 b.( )小児全身性エリテマトーデスでは腎炎合併は少ない。 誤り。小児SLE の特性の一つで、臨床症状では腎炎合併が約 70％と多い（成人では約 50％）。 c.(○)小児全身性エリテマトーデスでは補体低下は成人よりも高頻度である。 正しい。SLE は免疫複合体によるアレルギー反応なので血清補体価は低下する。ちなみに頻度は約 80％と成人 に比べ多い（成人では約60％）。 d.( )全身型若年性特発性関節炎では発熱を認めない。 誤り。若年性特発性関節炎には全身型、多関節型、少関節型の3 つに分類できる。全身型では 2 週間以上続く発 熱（3 日の弛張熱を含む）と関節炎、および紅斑・リンパ節腫脹・肝脾腫・漿膜炎のいずれか一つが見られる。 e.( )全身型若年性特発性関節炎ではリウマチ因子陽性である。 誤り。リウマトイド因子は、免疫グロブリンのIgG の Fc 部分に対する IgM クラスの自己抗体であり、関節リウ マチの原因（発症因子）でなく、慢性の炎症に伴なう高γ グロブリン血症（免疫複合体などの増加）の結果とし て、血清中に増加する。 漸進型若年性特発性関節炎ではリウマトイド疹を多くの症例で認める（84％）が、リウマチ因子の陽性率は低い。 36.以下の食物アレルギーの病型のうち、特異的 IgE の関与が最も少ないと考えられているものはどれか。 a.(？)新生児・乳児消化管アレルギー b.( )食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎 c.( )即時型症状 d.( )食物依存性運動誘発アナフィラキシー e.(？)口腔アレルギー症候群(あ:122) 新生児・乳児消化管アレルギーはIgE 依存型反応と非 IgE 依存型反応の二つがあり、主に非依存型の機序によっ
てアレルギーが発症している。口腔アレルギー症候群の診断は食物を摂食した直後から始まる口腔内に限局した アレルギー症状の病歴と該当食品に対するIgＥの証明によってなされるとあるし、IgE 依存的？よくわからない。 37.乳児の脱水の所見として適当なものはどれか． 乳児の脱水症診断のポイントを挙げる。 ・体重減少度（発症前と現時点の差） ・バイタルサイン：意識状態、血圧（脈圧の減少）、心拍数、尿量（の減少）、顔色など ・皮膚緊張低下の有無：腹部や大腿部の皮膚をつまんでみるとわかりすい ・皮膚、粘膜の乾燥度 ・眼球や大泉門の陥凹 ・嗜眠や弱い啼泣 a.( )元気がある b.(○)皮膚緊張度が低下する c.( )尿量が増加する d.( )大泉門が膨隆する×→大泉門の陥凹が脱水所見 e.( )口腔粘膜が湿潤である×→口腔粘膜の乾燥が脱水所見 38.正常成熟新生児について正しいのはどれか。 a.( )10 生日ころ、5-10％ぐらい体重が減少する。 誤り。生理的体重減少は出生後約4 日間で起こる。通常は生後 7 日ごろに出生時体重まで戻り、その後は 30ｇ/ 日の体重増加が見られる。(S 小:5)（み 10：427） b.(○)身長は 50cm くらいである。(S 小:5) c.( )体重の約 60％が水分である。 誤り。出生から6 ヶ月までは 74%が水分を占める。また小児では体重当たりの必要水分量が多く、一日の水分代 謝の回転が速い。(7/24_1 在津小児の栄養・輸液:1) d.( )母親とくらべると貧血気味である。 誤り。新生児は生理的多血症の状態にある。 e.( )臍帯血の IgM 濃度は母体と同じくらいである。 誤り。臍帯を通じて胎盤を通過できるのはIgGである。 39.新生児黄疸について正しいのはどれか。 a.( )母乳栄養児より人工栄養児に起こりやすい。 誤り。母乳中に含まれる遊離脂肪酸が、児の肝臓でのビリルビン代謝を阻害する作用を持つため、母乳栄養児は 高ビリルビン血症となり母乳性黄疸をきたすことがある。 b.( )生理的黄疸は生後 24 時間以内に出現する。 誤り。生理的黄疸は生後3 日後あたりに出現し、約 2 週間で消褪する。生後 24 時間以内の黄疸は新生児溶血性 疾患が疑われる。 c.(○)溶血性黄疸は、母親の血液型が０型、児が A 型または B 型の場合に多い。 正しい。本症での新生児溶血性疾患の程度は軽いことが多く、ほとんどが光線療法で治療可能である。(S 小:93) d.( )新生児黄疸の原因は抱合型(直接型)ビリルビンの上昇の場合が多い。 誤り。赤血球の寿命が短く出生直後に溶血が盛んであること、グルクロン酸抱合能が低いことなどから間接ビリ
ルビンの上昇の場合が多い。 e.( )先天性胆道閉鎖症は緑色便が特徴的である。×→灰白色便(S 小:310) 誤り。胆汁にあるビリルビンが便にはいらないため、白色、あるいは灰白色の便を呈する。 40.次の組み合わせで適当でないものはどれか a.( )心奇形- 先天風疹症候群（み 6：231） 正しい。先天性風疹症候群の3 大症状は白内障、心奇形、難聴である。 b.( )先天性難聴- サイトメガロウイルス感染症（み 6：241） 正しい。感音性難聴のほかに脳内石灰化、小頭症、発達遅延、肝脾腫、網脈絡膜炎などがある。 c.( )新生児敗血症- B 群連鎖球菌(GBS) （み 6：156） 正しい。またGBS は生後 3 か月以内の小児の細菌性髄膜炎の主要な起炎菌としても重要である。 d.(△)Small for date 児- 貧血（み 10：151）
誤り。Small for date 児とは体型の均整は取れているが、身長も体重も標準の 10 パーセンタイル未満の新生児 のことを言う。また体型の均整にかかわらず体重が標準の 10 パーセンタイル未満の新生児のことを light for dateという。
Light for date 児では低体温、低血糖、低 Ca 血症、多血症、高ビリルビン血症に陥りやすい。 e.( )新生児メレナ(S 小:112)- ビタミン K 欠乏（シラバス 7/23 永井） 正しい。新生児メレナとは、ビタミンK 欠乏のため凝固因子を体内で十分につくることができず、消化管出血の 結果、黒色便をきたした状態のこと。 41.小児特発性ネフローゼ症候群で合致しないものはどれか。ひとつ選べ。(7/17_2:2) 小児ネフローゼ症候群の約90％は原因不明な特発性ネフローゼ症候群で、その中でも微小変化型が最も多い（75 ～84％）。 微小変化型は腎生検による光学顕微鏡所見ではほぼ正常で、電子顕微鏡所見で上皮細胞の足突起の消失が見られ る。急激な浮腫の出現や体重増加、高度の蛋白尿が見られる。ステロイド薬が有効であり多くは予後良好である が、再発も多い。 a.( )小児では重症浮腫でショックとなることがある。 たぶん正しい。急激に浮腫が出現する。その為急性腎炎症候群や急速進行性腎炎症候群と判断されることもある。 b.(×)Selectivity Index は１以上となる。 誤り。尿蛋白選択性が高い（0.1 以下）。というか蛋白選択性が低くて 0.25 以上だから、1 以上ってどんな状態 だよといった具合。 c.( )副腎皮質ホルモンが効果的である。 正しい。多くの症例でステロイドが著効する。 d.( )ステロイド抵抗性の場合は腎生検を行うことが多い。 正しい。小児のネフローゼ症候群は微小変化型が大半を占めることから基本的に腎生検は行われない。しかし、 微小変化型以外が疑われる例、先天性が疑われる例、ステロイド抵抗性を示す例では腎生検を考慮する。 e.( )再発をしない割合はおよそ 30％と少ない。 正しい。30～50％の症例が再発し、20～30％がステロイド依存性、頻回再発型を示す。 42.次の記載のうち、間違っているものを一つ選べ。(7/17_5 永井:小児の血液・免疫不全症) a.( )Wiskott-Aldrich 症候群は、小型血小板を認め、血小板減少を伴う。○→(S 小:146)
正しい。Wiskott-Aldrich 症候群は、血小板減少、脂漏性湿疹、易感染性を 3 主徴とする X 連鎖劣性の免疫不全 で、男児にのみ発症する。
b.( )母乳栄養児の方が人工乳栄養児よりも鉄欠乏性貧血になりやすい○→(S 小:36) 正しい。母乳には牛乳の3 倍ほどの鉄が含まれているが、それでも鉄が少ない。
c.( )von Willebrand 病は、常染色体優性遺伝で、出血時間延長を認めるが PT は正常である。
正しい。第Ⅶ因子のCo-Factor である von Willebrand 因子(vWF)の低下が見られる。血小板機能異常は血小板 そのものの異常ではなく、vWF の異常に基づく。出血時間は延長するが、血小板数は正常なので PT は正常であ る。 d.( )遺伝性球状赤血球症では、ヒトパルボウイルス B19 感染により、重篤な無造血発作を来たす。 正しい。先天性溶血性貧血の中でもっとも頻度が高い（70％）。ほとんどが（80％）常染色体優性遺伝だが孤発 例が多い。貧血、黄疸、脾腫などが症状として現れ、合併症として感染による溶血・胆石の合併、パルボウイル スB19 感染による重篤な無形性発作などがある。(S 小:332) e.(×)X 連鎖無γ-グロブリン血症では T 細胞が著減し、胸腺の萎縮が見られる。×→B 細胞(S 小:143) 誤り。B 細胞細胞質内チロシンキナーゼ btk 遺伝子欠損により、B 細胞の前駆体である Pre-B 細胞レベルでの分 化が停止した状態となり、全クラスの免疫グロブリンの著明な減少、循環B 細胞および形質細胞の欠如などが起 きる。T 細胞の数は正常である。 43.次の記載のうち、間違っているものを一つ選べ。(7/17_6 永井:小児の腫瘍疾患(小児がん))（み 5：92～95） a.( )小児急性リンパ性白血病では、年長児の方が予後が悪い。 正しい。1 歳以下の患児、9 歳以上の患児は高リスク群となっている。また急性リンパ性白血病自体は小児より も成人の予後が悪い。 b.( )フィラデルフィア染色体陽性の小児急性リンパ性白血病は予後が悪い。 正しい。フィラデルフィア染色体陽性は最大の予後不良因子で、造血幹細胞移植の適応となる。 c.( )急性白血病の診断には細胞表面マーカーの解析が必須である。（み 5：72.73） 2011 とちょっと違う。2011 では「急性リンパ性白血病」だから細胞表面マーカーが必要だったけど、急性骨髄 性白血病なら細胞表面マーカーがなくとも診断ができる。つまり必須ではない。 d.(×)小児急性リンパ性白血病では、中枢神経再発予防目的に全例で放射線頭蓋照射を行う。 誤り。晩期合併症を考慮して、最近では予防照射の対象はきわめて限定されてきている。 ※日本小児血液・がん学会「診療ガイドライン」http://www.jspho.jp/pdf/guideline/llgl11_05.pdf e.( )乳児神経芽腫は遠隔転移が見られても、stage 4s の予後は良好である。 正しい。病期４S の神経芽腫ではある時期をすぎると腫瘍も転移も自然に消えていく 自然退縮のおこることが しばしば経験されていた。この自然退縮の理由は長いこと不明とされ、神経芽腫は”enigmatic(不可思議)な腫瘍” と言われてきた。また転移巣は化学療法によって容易に消失し予後が良い(7/17_6:4) 44.(9/10_4 西村:PALS 小児の二次救命における小児急性期の診察の進め方:2) 3 歳の女児が救急外来に来院した。3 時間前に突然腹痛を訴え、その後嘔吐が頻回となり、吐物は緑色になっ てきているという。気道は開通しているが顔面蒼白で、呼びかけに対しかすかに開眼する。診察室にはDr(あな た)と患者家族のみ。次のうち Dr(あなた)が最初に行うべきものはどれか。 ※腹痛の子供が外来に来た時の心得 新人研修医であるあなたが『小児の腹痛』で救急外来に呼ばれたときは、 「アッペ（虫垂炎）、インバギ（腸重積）、もしかしたらシハン（アレルギー性紫斑病）、便秘ならラッキー」 と念仏のように唱えながら救急室に向かうように。最低限外科的対応の必要が不必要かだけを判断する。
ちなみに子供の腹痛の原因疾患のベスト3 は、風邪症候群（感染性胃腸炎）、便秘、過敏性腸症候群（IBS）であ る。 吐物が緑色になっているというのは胆汁性嘔吐のことを言っている。これはなんらかの原因によって腸の働きが 正常に行われなくなり、胆汁が逆流していることを示唆する。乳幼児期の胆汁性嘔吐で、遭遇する頻度の高い疾 患は、腸重積症である。その他の原因として、頻度的にはさらに低いが、中腸軸捻転やヒルシュスプルング病な ど先天性の疾患や外鼠径ヘルニア嵌頓等が挙げられる。 a.( )血液検査を行う×→三次評価 b.(？)詳細な病歴を聴取する腹部エックス線撮影を行う×→三次評価 c.( )輸液路確保の準備のために、診察室から離れる×→Dr が離れちゃだめ d.( )詳細な病歴を聴取する×→二次評価 e.(○)人を集める 腸重積や中腸軸捻転はほっといたら腸管壊死につながるので診断できたら手術が必要。確定のための検査もしな いといけないし、手術ができる人も呼ばないといけないしということで人を集める、ってことかな。 45.発育正常の１歳６ヵ月の男児。検診にて右陰嚢水腫を指摘された。両親によると右陰嚢は腫大している時と 正常に戻る時があるとのこと。この陰嚢水腫の取り扱いで正しいのはどれか。(み 8:316) 陰嚢内の精巣鞘膜により形成される鞘膜腔に漿液が貯留した状態を陰嚢水腫という。鞘状突起が開存し、腹腔内 の漿液が貯留したものを交通性陰嚢水腫（先天性）といい、陰嚢内の病変（外傷や炎症）に伴い浸出液が貯留し たものを非交通性陰嚢水腫（後天性）という。 小児では交通性陰嚢水腫がほとんどで、自然吸収を待って経過観察する。症状がある例には開存する鞘状突起の 結紮、切断を行う。 a.( )腫大した時に受診してもらい穿刺排液する。 b.( )造精機能障害が懸念され、陰嚢水腫根治手術を勧める。×→そんなミゼラブルなことにはなりません。 c.(○)自然治癒が期待されるため、このまま経過観察。(9/11_3 野中:小児泌尿器科:9) d.( )精巣捻転を繰り返しており、精巣固定術を行う。 e.( )ヘルニアバンドを付け保存的治療を行う。 46.誤りはどれか。一つ選べ。(7/19_3 中園:小児呼吸器画像診断) a.( )乳児の細気管支炎では肺は過膨張を示すことが多い。(7/19_3:4) 正しい。X 線では気管支壁肥厚、気管支周囲の淡い陰影などが、CT では気管支壁肥厚や両肺の過膨張、 Air-trapping などが見られる。 b.( )ピーナッツの誤嚥を疑った場合、胸部単純 X 線写真の吸気像および呼気像が有用である。
正しい。吸気時と呼気時を比べ、呼気時に肺の収縮が悪く透過性が亢進して見える。 c.( )気管支喘息では気管支壁肥厚、気管支周囲陰影増強を示すことが多い。 正しい。CT で気管支壁肥厚、気管支周囲の淡い陰影が見られる。 d.(×)大動脈縮搾症でみられる rib notching は肋骨の上縁に認める。 誤り。肋間動脈が側副血行路として発達し、拡張・蛇行するため肋間下縁に凹みを生じる。これをrib notching という。(み 2:181)(7/19_3:10) e.( )時期の異なる多発骨折を見たら、被虐待児を疑う。 正しい。小児から病歴を聴取できないうえ虐待している親は本当のことを話さないので、不可解な病歴があった 場合は早期に介入をする。 47.痙攣、精神遅滞を主訴とする 13 歳男児の頭部 CT を図に示す。この症例の診断について、正しいのはどれか。 a.( )Sterge-Weber 症候群が最も考えられる。 b.( )キアリ奇形が最も考えられる c.( )もやもや病が最も考えられる。 d.( )Pelizaeus-Merzbacher 病が最も考えられる。 e.(○)結節性硬化症が最も考えられる。 48.生後 10 ヶ月の児。突然自宅でけいれん発作を起こしたとのことで、救急車で搬送されてきた。けいれんはす でに止まっており、児も機嫌は悪そうだが、神経学的な異常所見は認めなかった。頭部CT 検査で図の様な所見 が認められた。 両親はけいれんが止まったのなら早く連れて帰りたいという。 以下の選択肢の中で最も不適切な対応はどれか。 もう完全に妄想でかくけど、例えば突発性発疹からの熱性痙攣で、単純ヘルペスウイルスが原因で急性脳炎を起 こしたとか、脳腫瘍があったとか、そんな感じかな。とりあえず頭部見て何か異常があったから患児を帰すのは 不適切、って問題だと思う。 a.( )着衣を脱がせて、全身の診察を行う。 b.( )眼科医にコンサルトを行い、眼底の診察を依頼する。 c.( )入院の上、経過観察を行う。 d.( )病変の変化を見るために時間をおいて CT の再検査を行う。 e.(×)両親に、異常が出現しないか注意深く観察する様に説明して、帰宅させる。 49.次のうち正しい文章はどれか。 （シラバス 2014.7/18：門司） a.(○)知能指数が 60 であれば精神発達遅滞（知的障害）と言える。 正しい。精神の発達停止、発達不全の状態、知的障害をいう。知能が周りと比べて2SD 以上低く、IQ が 70 以 下で先天性のものをいう。 b.( )認知症は精神発達遅滞（知的障害）に含まれる。 誤り。認知症は後天的な脳の器質障害により脳の知的機能が低下する状態をいう。周生期障害や早期の脳疾患は 厳密には認知症であるが、精神遅滞として扱われる。 c.( )精神発達遅滞（知的障害）には他の精神症状の合併はまれである。 誤り。例えば自閉症と精神発達遅滞は合併することがまれでない。 d.( )アスペルガー症候群は広汎性発達障害の中に含まれない。
誤り。広汎性発達障害とは、自閉症・アスペルガー症候群など、自閉的な病態を包括する概念である。 e.( )発達障害には精神発達遅滞（知的障害）の合併はない。 誤り。 ↑重なり合うのは合併があることを示している。 50.次の中から間違いを１つ選べ。(9/11_4 生野:小児外科) a.( )小児鼠径ヘルニアの手術はヘルニア嚢の高位結紫のみで充分である。 小児鼡径ヘルニアはほとんどが外鼡径ヘルニアで、治療は小児の場合ヘルニア嚢の行為結紮が行われる。 b.( )先天性食道閉鎖症の特徴的所見に coil-up 像がある。(S 小:104) 食道が連続していない病気である。出生後の診断は挿入したチューブのコイルアップを胸写にて確認する。 c.( )小児の急性虫垂炎は腹膜炎に移行し易いので注意が必要である。(S 小:301) 正しい。大網が発達しておらず、虫垂壁も薄いため腹膜炎に移行しやすい。 d.(△)新生児の先天性胆道拡張症は緊急手術を要する疾患である。(S 小:312)(み 1:266) そんなことはない。なるべく早く手術を行う必要があるのは胆道閉鎖症の方。 e.(△)停留精巣の手術時期は１歳までが好ましいとされている。(S 小:380) 精巣の下降は満期産児では6 か月まで、早期産児では 1 歳まで期待できる。1 歳までに手術するという説と、2 歳までに手術するという説がある。たぶん後者は早期産児も含めたものだから、1 歳までの方が好ましいかな。 http://www42.tok2.com/home/sagaaquos/ 最終更新 2013/10/26 0:53 【参考】
(み 1:病気がみえる vol.1 消化器第 4 版 Medic Media) (み 2:病気がみえる vol.2 呼吸器第 1 版 Medic Media)
(み 6:病気がみえる vol.6 免疫・膠原病・感染症第 1 版 Medic Media) (み 8:病気がみえる vol.8 腎・泌尿器第 1 版 Medic Media)
(み 9:病気がみえる vol.9 婦人科・乳腺外科第 3 版 Medic Media) (み 10:病気がみえる vol.10 産科第 3 版 Medic Media)
(S 小:STEP 小児科 第 3 版 海馬書房) (あ:あたらしい皮膚科学 第 2 版 中山書店)
(ル:ルービン病理学)
(朝:『内科学』 第 9 版 朝倉書店)
