(東女医大誌第54巻 第10
号)
頁 1144~1149昭和59年10月 イ ン ス リ ン 療 法 中 ， 部 分 運 動 て ん か ん を 呈 し た 脳 血 栓 の1
例
東京女子医科大学脳神経センター 神経内科学教去(主任丸山勝一教授〉 アカッカ マ リ オ オ サ ワ ミ キ オ オカヤマ ケ ン ジ赤塚真理・大津美貴雄・講師
岡 山 健 次
コ パ ヤ シ イ ツ ロ ウ タケミヤ ト シ コ マ ル ヤ マ シ ョ ウ イ チ 助 教 授 小 林 逸 郎 ・ 助 教 授 竹 宮 敏 子 ・ 教 授 丸 山 勝 一 東京女子医科大学 糖尿病センター(所長:平田幸正教授〉 フ ク イ ナ オ ミ イノウエ ユ キ コ ヒ ラ タ ユキマザ 福 井 尚 見 ・ 井 上 幸 子 ・ 教 授 平 田 幸 正 (受付昭和59年8月 2日〉 はじめに 低血糖症，すなわちNeuroglycopeniaは， 1972 年Marksらにより“低血糖とは必ずしも一致せ ず，神経細胞の糖分補給が不十分となつたために 起こる症1
状犬"と定義されているυ 一方，低血糖性脳症が部分運動てんかんを始め とする，限局性の神経症状を呈しうることが知ら れている.今回我々は，インスリン療法中に低血 糖を伴なわないNeuroglycopeniaの状態におい てEpilepsiapartialis continua (以下 EPC)を呈 した症例を経験したが，このような症例はまれと 考えられるので，若干の考察を加えてここに報告 する. 症 例 患者:Y.F. 61歳，男，不動産業. 主訴:右上肢，肩甲部，頭部および上腹部に限 局した，持続性の不随意運動. 既 往 歴 昭和17年，胤径ヘルニア手術，昭和41年，口渇， 多尿出現し近医にて糖尿病と診断されるも放置. 昭和47年，インスリン療法開始，昭和48年，発汗 過多，眼前暗黒，意識混濁などの症状が出現し， 糖水摂取にて軽快した.この頃週に2
回位の割合 でインスリン療法を忘れることがあり，時に眠気， あくび，体のしびれ感を自覚していた. 昭 和 田 年 ， 当 院 糖 尿 病 セ ン タ ー を 受 診 し 早 朝 空腹時血糖242mg/dl，眼底 ScottIIを指摘され， 以後食事療法(19単位)， レンテインスリン 20単位 で治療されていた. 昭和56年 9月，昭和57年 3月， 10月に左不全片 麻痔を主訴とする脳血栓の発作あり.同時に血糖 のコントロール不良も指摘されていた. 現病歴: 昭和57年 10月30日午後 10時頃，突然，右上肢肘 関節の屈伸運動が反復性に出現，同時に口渇，発 汗，日区気などの低血糖を思わせる症状を伴った. 10月31日，午後1
1
時，右上肢から肩甲部，頚部， 上腹部を含むガクガクするような不随意運動が出 現し，アメ2
コを摂取したが改善なく，翌朝まで 持続，同時に低血糖様症状も認められた.11
月1
日，不随意運動の精査のため，当院糖尿病センター より当科に転科した. 入院時現症 身長165cm，体重65kg(肥満度 10%).眼底 ScottMari AKATSUKA， M.D.， Mikio OSAWA， M.D.， Kenji OKAYAMA， M.D.， Itsuro KOBAYASHI， M. D.， Toshiko TAKEMIYA， M.D.， Shoichi MARUYAMA， M.D. CDepartment of Neurology， Neurological Institute， Tokyo Women's Medical CollegeJ， Naomi FUKUI， M.D.， Yukiko INOUE， M.D. and Yukimasa HIRATA
，
M.D. CDiabetes Center，
Tokyo women's Medical CollegeJ : Epilepsia partialis continua in a patient of cerebral thrombosis during insulin therapy.I
I
I
a
の他，一般理学的検査では，頭部，胸部および 腹部に異常なく，四肢では右下腿に静脈癒を認め た 神経学的所見では，意識清明，精神機能は正常 で，脳神経系では軽度の構音障害および軽度の左 中枢性顔面神経麻痩を認める他異常はない.運動 機能では，左上下肢の Barre徴候陽性.握力は右 30kg，左5kgで，左上下肢に筋力低下と軽度の筋 萎縮があった.反射は，左上下肢深部反射冗進， 病的反射陽性.知覚系では，顔面を除く左半身の 温覚，触覚の低下を認めた.不随意運動は，安静 時に右上肢(近位優位入 右頚部，右上腹部に隈局 した非律動的なミオクローヌス様運動が持続的に 認められた.小脳症状は認められなかったが，左 ホルネル徴候のほか便秘などの自律神経症状がみ られた. 検査成績 一般検査では表H
こ示すように尿蛋白件。，血 沈充進，血液ガスでP0
2の軽度低下の他，特記す べき事なし. 神経学的検査では，髄液で蛋白84mg/dlと軽度 高値，頭蓋単純撮影では特に異常はみられなかっ7
こ 脊椎の単純写では，第6，第 7頚椎，第 3腰椎 に変形性脊椎症を認めた.頭部CTでは右内包後 脚から被穀および右頭頂部に限局性の低吸収域を 認めた (写真1). 写真l 頭部CTscan 矢印4は，右内包後脚を含む被穀部と右頭頂部に 限局した小低吸収域を示す. 電気生理検査 脳渡では左半球特に中心部から頭頂部に優位な 多練波および多練徐波複合を認めた(図1).脳波 と表面筋電図の同時記録では，安静時右手掌屈筋， 伸筋および右上腹部に非動的なミオクローヌス様 筋放電を持続的に認めたが， これらの個々の筋放 電と脳波上の発作波との聞に明らかな関連は認め られなかった(図2
入その他，体性感覚誘発電位， 瞬目反射および脈波では特に異常は認められな カ込っk. 臨床経過 (図3) 11月 1日，糖尿病センター受診時は，発汗充進， 空腹感に続いてミオクローヌス様不随意運動が右 上肢優位で肩甲部および腹部にも認められその持 表l 一般検査成績 尿 般 生 化 A守it与 食前血糖 95mg/dl 蛋 白 制仲 総蛋白 6.5g/dl CPR Vor2.4ng/ml 糖 BUN 22.5mg/dl 60' 4. 4ng/ml 潜 血 ク レ ア チ ニγ 1.2mg/dl 120'6.3ng/ml 血 液 般 尿 酸 5.9mg/dl イγスリγ抗 体 15.5% 羽TBC 7400/m m' Na 144mEq/1 血 液 ガ ス RBC 473X 10‘/m m' K 3.9mEq/1 PO， 73.6mmHg Hb 14.4g/dl CI 108mEq/1 PCO， 39.8mmHg Ht 43.6% Ca 8.8mg/dl HCO， 23.9mEq/1 Plt 284x 10'/m m' P 3.5mg/dl B.E -0.6mMoJ/1 尿 浸 透圧 872mOsm/1 GOT 12unit 血媛浸透圧 298mOsm/1 GPT 13unit 血 沈 35mm/hr Alp 6.0unit CRP CPK 33mu/ml 」 -1145-AWAKE AT REST (lCTAL) CASE Y.F. 61y. M. (N82-2207) Fp・，A， Fp2-A2 附川ぜ-叫恥~いん叫hげペJ小 γ 丸山川町vい吋 F3-Al F..-Az 山川トーいム川弘吋N\NW山伊仇~ν 山一ノムム品にへJ ペハM片吋A C3-Al C4-Az 刊ん吋~←吋1 人 "vv~、んにいA川へ料、川吋川料一一 P3-Al P4-A2 01-Al ぺ!N/W'N川叩叫川んいい'Uいv'rJ~\þ>川J川!川いんい'~'I，仙川一 02-A2 川仇いんし~v刊叫九片品川旬、九州ル山吋山ねん'-c叫べに~.爪のい叫ん-w<j郎州 F7-Al F8-Az川 州 ト 戸 川 川J同 一 九 一 一 九 一 ペ 川 町 ん 〉 九 九 、 い 叫 T3-AI T4-A2 叫{叫w料、一一小川ヘム叫叫んー~山 --'-r---'~ …ーペー'W九九} T5-Al叩 川 川 吋 吋 品 川 ヤ 川J T6-A2 E.C.G.一 ー に 図l 発作時脳波 左半球，特に中心部から頭頂部に優位な多練およ び，多車車徐波複合を認める. 続時間はおよそ12時間に及んだ.この時期の血糖 値は120mg/dlであった.
AWAKE AT REST (lCTAL)
当科受診後一時症状は軽快したが再び増悪した ため，糖質を摂取したところ一時軽快.しかし再 び増悪したため，再度同様の処置を行なったが今 回は消失せず， Diazepam 10mg静注したところ， 頭部および右上肢の不随意運動は直ちに消失し た.翌日より Valproatesodium 200mg/day投与 開始，その後400mgまで漸次増量して経過を観察 したが，その後は発作の再発はなく，血糖も食事 療法，インスリン療法によって安定していた. その後2週間でValproatesodiumを200mgに 減量し 3週間目に中止した.中止した翌日の午 後9時頃より再び発汗允進，空腹感，イライラ感 などの症状にひきつづき右上肢中心のミオクロー ヌ ス 様 不 随 意 運 動 が 出 現 . こ の 時 期 の 血 糖 が llO-170mg/dlで あ り ， 糖 質 摂 取 す る も 軽 快 な く ， Diazepam 5mg静注したところ，前述の不随 意 運 動 が 消 失 し た . 入 院 直 後 施 行 し たTages profilでは，最高値275mg/dl，最低値103mg/dlを 示し，約170mg/dlの変動がみられ，ミオクローヌ ス様不随意運動の発現とほぼ一致して相対的な血 糖の低下がみられた(図4). その後夜間における相対的な血糖低下予防のた CASE Y.F. 61y. M. (N82・2207) T3-CJ吋 ムψ }仇 川 吋 九 州 川 〉 川 吋 竹 川φ小 刊 川 山 刊 叫 ザ 叶 ♂ 〆J川f一 、 。 必 刷 、 、 刈 刈 C・，Cz F 3 -C3 叫ベド刊〔ペ~山叩門戸叫~ー~一一円引ハハャ凡ィい山、v一一一一♂円ハ札んばいーー一一一 C3-P3 Cz-C. 戸川一六ハハ九一一一{一一哨ャ♂砕い一一~へ小人叫~.~一一~一一ーペメ一一~… C4-T4\九円~弘、川訓一一ヘ川町~叫〆~吋戸内九月叫へν川~山ザψ}小一ザ仏(戸吋V ルー小川ヘ、 F4-C4 C4-P4 L. M.S.C.M. ふ 一 一 … 一 一 一 一 一 一 一 一 一 - 一 一 → 一 一 一 一 一 一 一 ー 一 一 一 日 一 一 一 一 一 一 一 一 子 ザ い 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 → 一 切-~
R. M.S.C.M. ~竹→ '~~r~r-..A.v-斗.).~斗叫叫トーー~門 ~rいい一一~"一一一，ャーー叶')I'~ ぃート"，I( い~ L. M.F.C.U一 一 一 一一-~一一戸~←一一一一 一 一 一 一 一 M.E.C.R . ー 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 R. M.F.C.U.一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 ト 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一円~一一一一一一一←ー~- 九一~ . M.E.C.R. E.C.G. 図2 発作時脳波と表面筋電図の同時記録 右手掌屈筋，伸筋および右上腹部に非律動的なミオクローヌス様筋放電を認める. 発作波との関連は認められない.
1146-10/31 10/31 11/1 EPC
，
N叩 11/4 11/2 11/1611/22 11/24a
圃. . 図3 臨床経過 Tagesprofilにても低血糖 (70mg/dl以下〉の発作は認められていない.しかし 相対的な血糖値の低下の際にN
euroglycopeniaと同時にE
PC
が起っている. 血 穂300 (..Idl) Lente Insulin 6:00AM <) 9 0 0 P M 4:00AM 200 100 図4 血糖1日曲線 (非発作時〕 め，就寝前に糖質を摂取させ，さらにValproate sodium 200mg/dlを投与することによってミオ クローヌス様不随意運動は消失，退院となった. 現在外来観察中であるが，不随意運動の発作は認 められていない. 考 察 本症例にみられた右上肢から頭部，上腹部に及 ぶミオクローヌス様不随意運動はその持続時聞が 2時間以上に及び， Epilepsia partialis continua (EPC)と考えられた.EPCは1894年， Kojeveni -koffにより初めて報告されたが2)，近年黒岩らは “少なくとも 2時聞はほとんど休みなく持続する 体の一部に限局したミオクローヌス様不随意運 動"と定義している.EPCの原因疾患として脳炎， 脳梗塞や外傷のほか代謝性脳症があげられてい る.本症例の特徴の一つは，発作時の血糖値が絶 対値では低値を示さないにもかかわらず，発汗充 進，空腹感などの低血糖症状を思わせる前駆症状 にひきつづいてEPCが認められた点である.こ のように相対的低血糖により発症したと思われる EPCの症例報告は我々が調べた限りではみあた らなかった. 一般にNeuroglycopeniaは血糖値の絶対的低 下すなわち低血糖のみならず，血糖値の低下の速 度や持続にも影響されて出現すると言われてい る.本症例においては3回みられたEPCがし、ず れもインスリンの効果が最も大きいと思われる午 後9
時から午後1
1
時に発現しており，また1
日血 糖の測定からEPCの発現とほぼ同じ頃に血糖値 が相対的に低下することが確認されている.従っ て本症例においては相対的血糖の低下に基づく -1147ーN euroglycopeniaの一症候としてEPCが発現し たと推察される.さらに本症例におけるEPCの もう一つの特徴は，過去長期間にわたりインスリ ン療法を受け， コントロールの不良を指摘されて いたにもかかわらず，その聞にはEPCは認めら れず，脳血栓発症後に初めて発現している点が挙 げられるが，このことは本症例におけるEPCが ただ単に代謝性脳症のみで発現したとは考えにく く，脳卒中発作との関連が強く示唆される. 一般に大脳皮質に生ずる血管障害はてんかん源 性病巣となる可能性が強く，皮質，皮質下梗塞の
24.6%
にてんかん発作を起こす可能性があるとい われているへまた発作発現時期により earlyse -izureとlateseizureとがあるが4) 本症例は5
6
年9
月，5
7
年3
月および1
0
月に脳血栓の発作が起っ ていることにより， late seizureとの鑑別が問題 になると思われる.しかし本症例においてはEPC の脳波上の発作波，および発現部位が頭部CT上 の陳旧性病巣とは対応ぜず，脳血栓病巣自体によ るてんかん発作とは考えにくかった.武田ら5)の 部分てんかんにおける CTと脳波所見との関連性 についての報告があるが，部分てんかんにおける CTの陽性率は49.2%
にすぎず，CTがすべての器 質損傷を描出しうるものではないと述べている. 即ち， CTは病巣が小さい場合，また側頭葉や前頭 葉下面の病巣，生化学的変化に基づく機能的な病 巣は描出しにくいといわれている.従って本症例 のEPCの責任病巣として CTでは摘出不可能な 微小な病巣，または加齢に伴う脳動脈硬化による 局所的大脳皮質の血流不全などの存在する可能性 もある. 次に，代謝性脳症においては神経症状は必らず しも対称的ではなく，非対称性あるいは局在性の 場合のあることが知られており，本症例のEPC の病因として脳血管障害や脳腫療が問題となる. 代謝性脳症における神経学的局所症状の発現機序 については現在までいくつかの報告がみられ，渡 辺ら6)の報告によれば，非ケトン性高浸透圧性高 血糖性脳症ではfocalseizureや不随意運動7)が， また低血糖性脳症では片麻痔などが多く報告され て い る が8)-10)，N euroglycopeniaとしてのEPCア
図5 本症例におけるEPCの発現機序についての考 察 の報告は我々が調べた限りではみあたらなかっ た 代謝性脳症における神経学的左右差の発現機序 に関しては2
つの機序に大別されている.つまり， 血管性因子11)と脳実質性因子山3)である. 血管性因子とは，代謝性脳症以前に存在する脳 血管の閉塞性病変，あるいは代謝性脳症発症後に 生ずる血管李縮により局所的に血流が障害され， その上に全身性の代謝障害が加わり，血流障害部 位の症状が顕性になるという考え方であり，脳実 質因子とは脳実質細胞の代謝性障害に対する vul -nerabilityが部位により異なるという考え方であ る. 本症例における EPCの発現機序に関しては前 述したごとく， CT上で検索しえぬ徴小の脳実質 障害，および循環障害による可能性が考えられた が，いずれが優位であるか断定出来なかった. 以上により本症例におけるEPCの発現機序に 関して考察すると図5の示すごとくである.即ち， 先ずCVDによってストレス，食事摂取の変化お よび血糖調節中枢の障害とが起ったものと考えら れる.それにより糖尿病のコントロールの増悪， ひいては空腹時，インスリン作用のピーク時での 相対的血糖値の低下が加わって，神経細胞内にお けるブドウ糖の不足を招いて， N euroglycopenia の状態となり，その一症候として EPCが発現し たと推察した.なお，発現の背景には， CTでは描 出されにくい局所的な大脳皮質の血流不全の関与 1l 48~も考えられた. 結 語 1)インスリン療法中，
EPC
を呈した脳血栓の 一例を報告した.2
)
本症例のEPC
は，CT
上の脳血管障害部位 とは一致しなかったが，糖尿病のコントロールが 悪化し血糖値の相対的な低下により生じた Neur-oglycopeniaのー症候として発症したものと考え られた 文 献 1)Marks， V_: Spontaneous hypoglycemia. Brit Med J 1 430~ 432(1972)2) KojevenikotI， A.J.: Special form of conticalepilepsy. Med Obzr Mosk Vol XIii 118(1894) 3)Raynor， B.B.， et al.: Epilepsy of late onset. N eurology 9 111~ 117(1959) 4)和田豊治 臨床てんかん学.金原出版東京(1972) 114頁 5) 武田明夫・ほか・部分てんかんにおけるCT所見. 臨床脳波 23(9) 565~ 573(1981) 6)渡辺 学・ほかー代謝性脳症における神経学的左 右差.脳神経 33(5) 513~ 518(1981) 7)Macario， M.， et al.: Focal seizure as a manifestation of hyperglycemia without ketoacidosis. Neurology 15195~206 (1965) 8)Diecke
，
0.: Angioplastic hemiplegia as hypoglycemic reaction. Deutsch Med Wschr 15 1375~ 1376(1928) 9) Miller， W.L.: Amnesia epileptiform convul sive seizure and hemiparesis as manifestation of insulin shock. A m J Med Sci 174 453-459 (1927)10)Montogomery， B.N. and C.A. Pinaer: Tran sient hypoglycemic hemiplegia. Arch Intern Med 114680-684 (1964)
11)Portony， H.D.: Transient “ischemic" attacks produced by carotid stenosis and hypoglycemia. N eurology 15 803-832 (1965) 12)Meyer， J.8. and H.D. Portony: Localized
cerebral hypoglycemia simulating stroke. Neurology 8 601-614 (1958)
13)Garland， H.: Endogenous hypoglycemia. Proc Roy Sac Med 979 51-64 (1958)
