変形性膝関節症に対する徒手療法

理学療法学 第

21

巻 第

2

号

　

115

〜

119頁 （1994 年）

第

2

分

科会

・

骨

・

関節疾 患

変形性膝 関節症

に

_対

_す

る

_{徒 手療法}

＊

一

_特

_に

_{関節可動域}

_の

_{改 善}

_{につ い て}

一

小

林

紘

二 ＊ ＊ は じ め に 　変 形 性 膝 関 節 症 症 例の膝 関 節 可 動 域 制 限に対しての 理 学 療 法は種々存 在 する

。

しか し その 制_限因_了と して膝 周 辺 筋の筋 硬 結 と呼 ば れる筋異 常部位に着眼し

，

こ の部位 に_対し手指を 用い て圧迫

，

摩擦する徒手療 法 （

Myoth −

erapy ）の有効 性にっい て はあ まり知 られて い ない

。

今 回その_治療 法を紹 介し

，

その治 療 効 果にっ い て

，

若 十の 医学 的解釈を加えて み た

。

1 ． 変

形性 膝 関

節

症の膝 関

節

可 動 域 制 限につ い 　 　 て 　変 形 性 膝 関 節 症 （膝の OA _；以 下

OA

と略す）の _膝関 節 可 動 域 制 限の_因子と して， 膝 関節の骨関節面の変形 や 関 節 列 隙の狭小 化

，

関節包や靱帯

，

腱 組 織の短 縮や癒 着

，

筋の短縮やスパ _ズム

，

_{損傷 半月板や 水 腫}など が

一

般 的に 述べ ら れて いる が

，

こ の中で も筋の短縮やス パ ズムが最 も大 きな因 子ではないか と考 えて いる。 その根拠は外側 及 び内 側 広 筋

，

中 間 広 筋

，

ハ ム_{ス ト リ}ングス

，

腓腹筋内 側 及 び外 側 頭 部な ど に存 在 する筋硬結 （図

1

）と呼ば れ る短 縮 線 維 束に対 する徒手療 法 （

Myotherapy

）の施行 が

，

その可 動 域の改善に特に有効で あ る とい う臨 床 結 果 に基づ く ものである。

2 ．

筋硬結につ い て の文 献 的

考察

と 臨床 的 所 見 四肢体 幹筋の_{筋 硬 結}につ い ては

，

1843 年の ドイッの

＊

_Manual

　Treatment　to　Improve 　the　Rarlge　for　the　Knee

　

Joint

　with 　Osしeoarthrosis

”

名 古 屋 大 学 医療技術短期大学部

　 Kohji　Kobayashi

，

　RPT ：Nagoya　University　College　of

　 Medical　Technology キ

ー

ワ

ー

ド：_{筋硬 結}

，

_{浮 腫}

，

_{神 経 性 炎 症}

Froriepie

） 以 来 最 近の ア メ リ カの

Travel137

）38）らに至る ま で の数多くの _{文 献}が存 在する。 それ らに よ ると臨 床 的 所 見 と して の_{筋 硬 結}とは_{触 察}する と硬 く

，

種々 の大 き さで_{存 在}する結節 様の ものや種々 の太さの弦状34）37）38） の もの_等の_形態を示し

，

そ の圧 迫に より圧 痛と圧 迫部 位 以外の 遠 隔 部 に 痛 みが 山 現 す る。 い わ ゆ る関 連 痛27）28＞37）38）を発 現さ せ るもので， 臨床に見る身 体 各 部の 疼 痛 症 候 群に

，

最 も重 要 な関わ り を もっ _{因 子}と_考え ら れ て い る。 　病 理 組 織 学 的 な所見と して は

，

筋線 維の萎 縮

，

横 紋の 消失， 脂肪の浸 潤， 核の異 常 増 殖11）

，

ミ トコ ン ド リァ の 変 性

，



グ リコ

ー

ゲンの沈 着

，

酸素欠乏9）， moss

−

eaten 線 維， ragged

−

red 線 維25）など 種々 の 見 解が述べ ら れて い る が

，

これらの_{研 究者}の_間で統

一

さ れ た見 解の形 成に は至っ てい ない_。 しか し最 近 （1990 年）

Awad2

）が筋 痛 症候 群に み られ る筋組 織の_病理 的 変 化にっ いて

，

硬結 局 所の _{浮 腫}

，

プロ テオ グ リカ ンの増 加， 酸素欠乏

，

核と肥 満細胞の増 加な どの

一

応の合 意 所 見 をまとめて いる。 　我々 の臨 床におい て

，

触 察 上の その異 常感_覚と して は

，

圧迫に_対す る強い収 縮 抵 抗 と共に その表 面が ザラザラあ るいはヌル ヌル _してい るものや， 中に水を含ん だゴム風 せん の よ うに コ ロ _ン コ _{ロ ン し た もの}

，

_{木 材の ように カ チ} カ チ に固い ものな ど様々 で あ る。 これ らの異 常 感 覚の 種々の違い は

，

臨床観察と文 献 的 考 察か ら

“

芯

”

24）Sl）33）

_，

“ 浮 腫

”

D3）9）12）

_，

“

筋スパ _ズム”8）9）16）23）の 3 種の混 在 状 況 の違いに よ る もので は ないか と推 測 して い る

。

芯 とは， 無 生物反 応状態の カチ カ チ の硬い もの で中心に存 在 し

，

その ま わ り を水を多 く伴っ た

，

いわゆ る浮 腫 状の収 縮線 維 群がとり巻 き

，

さ らに そ の周 囲 を 筋ス パ ズム とい う筋 収 縮 状 態に あ る線維 束が とり卷い て

，一

っの筋 硬 結とい

Japanese Physical Therapy Association

NII-Electronic Library Service Japanese _{Physioal 　Therapy 　Assooiation}

116

理 学 療 法 学 　 第

21

巻 第

2

号 外側 広筋 内 側 広筋 鵞 足 部 半 腱 及び 　半 膜様筋 腓腹筋 　 内側 大 腿二頭 筋 腓 腹 筋 　 外 側 頭 図1　 変形性膝 関節症症例によくみ られる 　 　 膝周辺の_{筋硬結 （黒塗 り}で示す） う異常部位を 構 成 して いるの で は ないか と考えて いる。

3 ．筋

硬結の発 現 する種々 の

症候

　筋 硬 結と呼ば れ る筋の異常 部位は臨床上

，

疼 痛 （運 動 痛及び自発痛）

，

関 節 可 動 域 制 限27）zz＞

，

筋力 低 ド32 ）

，

固 有感覚 障害29）37）

_，

_{筋 硬 結の関 連 領域の血 管収縮や免疫機} 能低下5）6）15）3e） ， な ど諸々 の症 候を発 現さ せ る。 　こ の_中で関節口働 域 制 限 と疼 痛の両 症 候は密 接に結び っ い てお り

，

特に運動痛は関節可 動域制限 を発 現 させ

，

更に それ を助 長さ せてゆ く もの と し て重 要である

。

筋 硬 結より生 じる運 動痛に は伸張痛， 収縮痛

，

短 縮 痛

，

圧 痛 の 4つ がある。 筋 硬 結を含む筋 （以後

，

これ を硬 結 筋と 呼ぶ） を他 動 的 あるい は自動 的に仲張し た時に生 じる痛 み が伸 張 痛であ り

，

又

，

硬 結 筋をっ _{よ く}収縮_させ た_時に 生 ず る痛み が収 縮 痛でこれ らは臨 床 的にみて_{容 易}に_解釈 さ れ う る

。一

方

，

短 縮 痛とは他 動 的操 作に てあ る筋をそ の 起始と停 止 部が近づく方 向に

，

つ _まりその _筋が緩む と 思わ れ る短 縮 域に動 か しているに もか かわらず， その筋 がっ よ く収縮16）28）して発 現 する痛み であ る。 膝において は他動 的膝屈曲時に生 ずる膝 窩 部 周 辺の_痛み や， 他動的 伸展時の膝 蓋 骨 周 辺の痛みが

，

こ の短縮 痛で あ ること が 多い。 前者はハ ム ス トリングスの末 梢部や ド腿三頭 筋の 中枢 側に存 在 する筋 硬 結に より生 ずるもの _（図 2

−

A ） であり

，

後 者は内 側 広 筋 や外 側 広 筋

，

中間広筋な どの遠 位 部にあ る筋 硬 結に よ る もの



（図2

−

B ）で あ る。 教科 書 的な 運動学の観 点 か らは

，

これらの痛み は筋 原 性疼痛 と は考えに くいた め短縮痛の理解は臨床に当た っ て特に 重 要である と思 わ れ る。 圧痛は正 座 時の 膝 窩 部の痛 みで

，

膝 後 面 筋の筋 硬 結 部が

，

大 腿骨と下腿胃

卩

の_問で圧 迫 を 受 け る ため の痛みで ある。 仲張痛や短縮痛な どの 運 動 痛は

，

発現す る と同時に

一

時 的な関 節 可 動 域 制 限を も た らすが

，

長 期 問に わ たっ て存続すると_， そ の硬 結 筋全体の_{伸 縮 範} 囲が実 質 的に低 ドし た

，

いわ ゆ る筋 短 縮 状 態が定 着し

，

一

_{過 性の治 療で は容易}には改善さ れ ない筋 原 性の関 節 可 動域制限に進行するもの と考え られる

。

4 ．徒手

療 法 （

Myotherapy

）の 関節 可 動

域改

　　善

効

果

につ いての根 拠 　我々 の臨 床 経 験か ら

，

疼 痛や関節 可動 域 制限 などの症 候の発 現に関 わる筋 硬 結 群を

，

手指で もっ て圧 迫

，

摩 擦 する徒 手 療 法 （Myotherapy ）が その症 候の_改善に最も 効 果 的で ある

。

文 献 的に も多くの治療 者が筋硬結の治 療 法 と してマ _ッ サ

ー

ジ1）4）王_4）19）24）28）32）35）36）_の 有効 性を強調 して い る

。

　治 療 手 技に対 する名 称は と も か く と して， 正 確に筋 硬 結部位に機 械 的 刺 激を加え るこれ らの 治療 法が特に有 効 N工 工

一

Eleotronio _Library

変 形性膝 関節症に対する徒手療法

117

　　　　　　　図

2−A

　短縮痛の例

l

Hamstringsの末 梢 部や

一

ド腿 三頭 筋の中枢 側に筋 硬 結が あ る時

，

図のよ う な他動 的膝屈 曲 に て膝 窩部周 辺に痛み が発現 する

．

膝 前 面痛 （＋） 　 　 　 図2

−

B　短 縮 痛の例2 大腿四頭筋 （内側及び外側広筋 　中間広筋な ど）の遠隔部に筋 硬結が あ る と

，

図のよ うに他動 的に膝を伸展してゆ くと

，

ある 角度で痛み が発 現 する

．

同 時に関 節可 動 域が制 隈 されるが

，

痛 みの部位は筋硬結の_存在 する_膝蓋骨周辺である

．

であ る根 拠と して

1

）筋スパ ズムの_抑制

，

2） 浮 腫の_軽 減 除 去

， 3

） 神経性炎 症21）22）な ど が考え られ る。 　 1） 筋ス パ ズム の抑制 　体 表から筋を圧 迫， 摩擦す ると い う徒 手 刺 激は

，

触 覚 や圧 覚な どの皮膚の感覚受 容 器 を始め

，

筋紡錐や腱器官 及び筋 肉 内にあ る その他の_種々 の感 覚 受 容 滞を興 奮さ せ

，

そ れ らか らの求心性入力は中枢 神 経 機 構 を介して_{反射 的} に硬 結 筋 及び その周辺筋の_緊張 を抑 制 するもの と考え ら れる

。

　 2） 浮 腫の軽減， 除去

　

前 述の如く筋硬結と は芯と浮腫と筋ス パ ズムの混在し たもの と考え ら れ る た め

，

徒手によ る圧 迫 刺 激が効 力を 及ぼす 対 象と して， 浮腫が重 要である。 っ ま り手 指に よ る圧 迫は

，

筋 硬 結の浮 腫の部分を静脈 系， リン パ 系に機 械的に押 し流 すこと が推 測さ れ るe 従っ て浮 腫が消失あ るい は減 少す れ ば

，

硬結 部の内圧が低 ドする。 又 浮 腫の 部 分に存 在し た種々の_{化学 的物 質}も脈 管 系に移 行す る と 考え れ ば

，

筋硬結部に存 在 する

，

圧や化 学 物質に反応す る感 覚 神経の興 奮 は消 失 する か

，

極度に減少す るこ とに な る

。

こ の感 覚神経が痛みに関与してい るもの で あれ ば 筋 硬 結 部の運 動 痛 は消 失 する か軽 減 すること にな り， 筋 ス パ ズムの抑制効果と共に治療 直後の 関節 可 動 域の改 善 を説 明 する根 拠と考え ら れ る。 　 3） 神 経 性 炎 症 　治 療 直 後に関節可動域制限が

一

過性に改善される減 少 は

，

筋スパ ズム の_{抑 制}や浮腫の除去で説 明した

。

しか し 徒 手 療 法 （

Myotherapy

）を

一

定の 日数 間隔を 置い て数 回ない し十 数 回続 けることにより

，

徐々に正常可動域に 近づい てゆ く現 象にっ い て は別の説明を加え る必要があ る。 　神 経 性 炎 症とはある種の感 覚 神 経の末端の 受 容 器 （ポ リモ

ー

ダル受 容 器21）22）を刺 激 することによ り， 受容器の 末端か らサ ブス タ ン ス P や カル シ トニ ン遺 伝子 関連ペ プ タ イ ドなどの化 学 物 質を分 泌して， 血管を拡張さ せ る 等の反 応を引き起こすこと を言う （図3）。 　筋 硬 結の芯の中で可 逆注を持っ た部分が

，

治療の経 過 と共に正 常 組 織に戻ることによ り

，

筋硬結が全体的に小 小静 脈 血管 拡 張 小静脈 1血管透過性 亢進 肥満 細 胞 ヒスタ ミン放 出 マ クロ ファ

ー

ジ 食 作 用 好 中球 走化性 T リン パ_球 増 殖 線維芽細 胞 増殖 内臓 平 滑 筋 活 動 調 節

　　　　　　　

図3

　

神経 性 炎 症21）22） 剌 激 を 受 けた ポ リモ

ー

ダル_受容器は サ ブス タン スP やカル シ ト ＝ ン遺_伝子関連ペ プタイ ドな どの神経ペ プ チ ドを放 出 する

．

そ れ ら は血管の拡張や

，

好 中球の走 化 性の促 進

，

マ クロ フ ァ

ー

ジ の食 作 用を増すな どの炎症 反 応 を惹 起 する

．

Japanese Physical Therapy Association

NII-Electronic Library Service Japanese _{Physioal 　Therapy 　Assooiation}

118 理学療法 学　第 21巻 第2号 さ く な ると考え る と

，

徒 手 刺 激に よっ て発現 する神 経 性 炎症による もの で ある可能 性も あ る。 つ ま り

，

徒 手 刺 激 によっ て硬結部に分 布 する ポ リモ

ー

ダル受容器を刺激し

，

生体の防 御 機 構で ある炎 症 （神経 性炎症）をその部 位に 起こすこ と が考えられる

。

発 現し た炎 症の治癒 結果と し て硬 結 部 も正常組織に よ り近 く改 善さ れ

，

硬 結 筋全体の 伸 縮 性が改善さ れ る と推測 している。 硬 結 筋の伸縮性の 改 善は関 節 可 動 域の改善にっ _{な が る} 。

5

．

OA

症

例

の徒 手 療 法 （

Myotherapy

）に っ 　 　 い て 　 1 ） 問診にっ い て

OA

の患者の問 診 時の訴 えの特微と して 　　

1．

同じ姿勢をしば ら く続 けると容 易に次の _{動 作}に 　 　 　 　移れ ない

。

　　

2．

歩き始め が特に痛く

，

しば ら く歩 行 を続 ける と 　　 　　痛み は楽にな る。 し か し長 距 離は歩 けない。 　　

3．

椅 子か らの立ち上が り

，

あるい はしゃが みこみ 　　 　　の際に膝の内側 奥が キ リッ と痛む。 　　 4

．

階 段 昇 降 時

，

患肢 （支持 脚）の膝蓋骨の 奥にキ 　 　 　 　リッ と さしこむよ うな痛 みが おこる。 な ど が あ げ ら れ る

。

文 献 的に

，

酸 素 欠 乏の状態にあ る筋 を 収 縮さ せ る と筋 痛が発現するP9）とされて い ること か ら， 1及 び2の訴え は静 止 姿勢の持続に よっ て酸 素 欠 乏 に陥っ た硬 結 筋が

，

急に収縮を余儀な くされた た めに起 こる筋原 性の疼 痛と解 釈 するこ と がで き る。 　又3

，

4は訴え の_部位か ら

，

あ た か も関 節 性 疼 痛の よ う に思わ れ るが

，

これ らの抗 重 力位 動作で は

，

か な りっ よく膝 周 囲 筋が収 縮する こと と

，

膝 周 囲 筋にあ る筋 硬 結 を圧 迫 する と患者が訴え ている関 節 領 域に関 連 痛が発現 することか ら

，

筋 原性の_{疼 痛}と考え られ ない こと も な く

，

実 際に膝 周 囲 筋の筋硬結の治療に よ り

，

これ らの症 状が 全 く消失 する臨 床 結 果 も多 くあ る。 　 2 ） 関節可動域 検 査につ い て

　OA

症例の_膝関節 可 動 域 制 限は

，

疼痛を伴う可動域制 限であ る。 例えば他 動 的に膝を屈 曲して ゆ く時

，

あ る角 度に及ぶ と膝の前 内側 面がつ っ ぱ る

，

あ るいは膝 窩 面で 詰ま るとい うような痛 みの_{発 現}に より， 関節 可動 域が制 限さ れ る

。

これ らの運 動 痛が筋原性で ある場 合

，

っ っ ぱ る， す じが 張 るな どの表 現の 場合は硬 結筋の伸張痛で あ り

，

っ _{ま る}

，

つ か える

，

ギク ッ と さ しこむ などとい う

，

関節構成 組 織の

“

impingement

”

の よ う な訴え は短 縮 痛 と考え られる

。

短縮 痛は他 動 的な 運 動方 向の動 筋 側に発 現し

，

その表現 は

一

見 筋 痛と考え に くい場 合が多い。 従っ て関節可動 域検査において， その制 限の発 現 時に

，

痛み の発 現 部 位 と その _痛みの _質を詳 細に聞 き取る こと が 大 切であ る

。

こ の_手順に より筋硬結の_存在場 所 を 推 測で きるか らである。 　

3

） 視 診につ い て

　

視診で最も大 切 なこ と は

，

膝 周 辺 筋の_浮腫の _程度を休 表か ら

，

よ く観察す ること である

。

痛みを訴えて い る_部 位の ドに は

，

そ の痛み に関わ る筋 硬 結 部 が 存 在 してい る こ とが 多 く

，

しか もその筋 硬結 部 周辺は著 明な_浮腫を 伴っ て そ の ボ リュ

ー

ムを増して い る。 すな わち表面の皮 膚が張っ て_， 他の部 位に比べ て腫れ た状 態になっ て い る こと が多い_。 　又連動痛の_検査時に痛みがさらに遠 隔 部に広が る場 合

，

その_{遠 隔 部}の_筋も よく観 察するこ と が重要で ある

。

それ ら の筋は_痛みの_発現と共に

，

つ _よく収 縮 して い るこ と が 確 認 される。 その遠 隔部の筋に も必ず筋 硬結が存 在し， 収 縮 痛を発 現させて

一

_連の_{膝 症候}に_関与して い る。 　 4） 触 察 及 び治 療にっ い て 　 触 察及び治 療の_最も重要なポ イン ト は

，

下に受けて い 　 　 　 し る骨 面に向か っ て

，

いかに正 確に筋 を 圧 迫 する か とい う ことで ある。 膝で は大 腿骨骨 体部， 両顆部， 脛骨顆部 及 び 頸 部

，

膝 蓋 骨な どの骨の _配列や起伏が複雑で平坦で な いため

，

そ れぞ れの筋 線 維 束を手指で正確に骨に向かっ て垂直圧 迫 する こと は な か な か む ず か しい。 従っ て触察 技 術にっ い ては

，

方 法 論 もさ ること な が ら地道 な臨床経 験の_積み重ねが非 常に重 要と な る。

　

治療時 間は

一

肢につ き15

〜30

分 必 要で あ る。 大腿前

，

後面

，

下腿前， 後面に渡り， 広 く

，

丁 寧に触 察を施 行し て下 腿 筋全体の _筋緊張を緩和させなが ら筋 硬 結 部 を 探 索 す る。 最 後に筋硬結部に対し て重点的に圧 迫， 嚀i擦 を行 う

。

お わ り に

　

変形性膝 関節 症 症 例の膝 関節 可 動 域 制 限に対 する治療 法 とし て徒 手 療 法

　

（Myotherapy ） を紹 介し た。 膝の OA のみ な らず

，

身 体 各 部の種々 の関節可動域 制限現象 に対 して その関 節 周 囲 筋の徒手療法 （

Myotherapy

）を 施 行 し

，

そ の効 果を検 討して頂け れ ば幸い です。 　 　 　 参 考 文 献

1）Adler　I：Muscu且ar　rheumatism

．

　Mcd　Rec　57：529

．

535

，

　 1900

，

2）　Awad 　EA ：Histopathological　changes 　in　fibrositis

．

klZWIvamacrp･Mtsue6ftItwlli

l19 In:Fricton JR,Awad EA

(eds)

Advances inPain

search and Therapy.Vol.17,Myofascialpainand

omyalgia. New York, Raven Press,pp 249-259, 1990.

3)BrendstrupP,

Jespersen

K,Asboe-Hansen G I

egical and chemical connective tissuechanges in

esitic muscleS. Ann Rheum Dis16 :438

-440,

1957.

4) Bonica _JJ:Managenient of myofascial _pain syndromes

ingeneral practice.

JAMA

164:732-738,1057. 5)Caro XJ:Immunofluorescentstudies of skin in

ry fibrositissyndrome, Am

j

Mid 81

(Suppl

3A) :43

-49,

1986.

6) Caro XJ, Wolfe F,et al. IA controlled and bainded

study of immunoreactantat thedermal-epiderma]

ction of _patients with _primary fibrositissyndrome.

J

Rheumatol 13:₁₀₈₆

-1092,

_1986.

7)CooperAL 1Trigger-pointinjectionIitsplacein

icalmedicine, Arch PhysMed 42:704-709,1961. 8) Dixter

JR,

Simons DS:Local twitch respense in

human muscle evoked bypalpation and needle

trationof a trigger _point,Arch Phys Med Rehabil62:

521

-

522,1981.

9)FassbenderHG, Wegner K :Morphologie und

nese des Weichteilrheumatisrnus,Z Rheumaforsch

32I₃₅₅

-

_374,1973.

10)FroriepR IEinBeitragzur Pathologieund Therapie

desRheumatismus. Weimar,1843.

11)Grogowski G,Wallraff

J

:Ein beitragzur klinikund

histelogieder Muskelhtirten

(Myogelosen),

Z Orthop

80 :237

-

268,195L

12)Glyn

JH

1Rheumatic _pains :some concepts and

heses. ProR SocMed 64:354-360,1970.

13)Gorrel RL :Musculofascial _{pain, JAMA} 142 :557

-561,

1950,

14)Gowers WR1Lumbago:its lessonsand analogues.

ByitMed

J

1 I117-121,1904,

15)Gunn CCITreating Myofa$cialPain:Intramuscular

Stimulation for Myofascial Pain Syndrome of

pathic Origin. Universityof Washington Medical

School, 1989.

16)HeffnerRR, BarronA :_The early effects ef ischemia

upon skeletal muscle mitochondria.

J

Neurol Scien

38:295

-

315,1978,

17)Hong CZ,SirnonsDG,etal, ]Electomyographic

sis of localtwitch responses of human extensor orum cemmunis muscle duringischemiccompression

over thearm. Arch Phys Med Rehabil67:680, 1986. 18) Kalyan-Raman UMAP, Kalyan-Rarnan K, et ag, ]

Musclepathology inprimary fibromyalgia syndreme :

A lightmicroscopic, histochemical and ultrastructural

study.JRheumatol 11:8e8-813, I984,

19)Kraus H ICIinicalTreatment of Back and Neck Pain,

New York,McGraw-Hill.1970.

20) Kellgren

_JH

:Observation on referred pain arising

frommuscle. ClinSci3 :175

-

190,1938,

21)

fiRi\\an

:

fftiIFEt

_pt i){-V,Ver#ee. H2Ndimesu 51:

1-15, 1989.

22)

fikesZen

:

ffYRljXdentEinabli

6

}Lic*iva･tteent-t

e

t

･t

FetiR6vafittceigZutr-utESeanSrlV4ab)?

uzvaeeewa

mab

10:1--27, 1989.

23)Lange F :DieBedeutung derMuskelhtirtenfUrdie

gemeine Praxis,Munch Med Wochenschr

420,1921.

24) Lange M :DieMuskelhtirten

(Myogelosen).

M"nchen,

J.F.

Lehmann'sVerlag,1931.

25)Larsson S-F,Bengtsson A, etal. :Muscle changes in

work-related chronic myalgia, Acta Orthop Scand

59I₅₅₂

-

_556,1988,

26)LewisT,Kellgren

JH

:Observationsrelating to

d

pain, viscecromotor reflexes and other associated

phenomena. ClinSci 4 :47-71, 1939.

27)Llewellyn LJ, _JonesAB :Fibrositis.London,

man, i915.

28) MUIIer A :Der Untersuchungsbefund am rheumatiseh

erkrankten Mu$kel,ZKIinMed 74[₃₄

-

_73,1912. 29)Passatore M, Grassi C, et al.

duced development ef tensienin

jaw

rnuscles:the

possiblecontraction of intrafusalmuscle fibres.

rsAreh 405:297-304, 1985.

30)Peter

_J,

_Wallace DJ :Abnormalities in immunologic

regulation inthe primary fibromyalgiasyndrome.

thritisRheum 31,1988.

31) Rucff S :Ein Beitrag zur Frage der Myogelosen. 14fien

ArchInnMed 23:139

-154,

1932.

32) Ruhmann W:Uber das Wesen der rheumatischen

Muskelharte. Dtsch Arch Klin Med 173:625-645,

1932.

33) Schade H: Beittigezur Umgrenzung und Klarung

einer Lchrevon der Erkn]tung. Z Ges Exp Med 7I

275-374,1919.

34)Simons DG :Muscle _painsyndromes- PartI& II.Am

J

Phys Med 54:289-311, 1975,and 55:15-42, 1976. 35)Stockman R :The canses, pathology and treatrnent of

a chronic rheumatism, EdinburghMed J15:107-116, 223-235, 1904.

36)StraussH :Uber diesegeiiannte "rheumatische elschwiele". Klin Wochenschr 35:89-91, 121-123, 189S.

37)TraveH J:Pain mechanisms in cennective tissues. In:Regan C

(ed)

ConnectiveTissuesTransactionsof the 2nd _Conference,New York, _JosiahMacy _Jr,

dation,195Zpp 86-125,

38) Travell JG,Simons DG :Myofascial Pain and

tion-The TriggerPointManual, BaltimorelLondon, Williams & Wilkins, 1983

_,

39)

trtt#-aB

:

ntilkza-nemalgepservauata.

Iva\ueza7 16:177-182, 1989.

40) Yunus MB, Masi A,el al. :Primaryfibromyalgia

brositis)1clirtical study of 50patients with matched

norrnal controls. Sem ArchRheum 11:151-170,1981.

41) Wallace DJIFibvrornyalgia:Unusual historical

pects and new _pathogenic insights,The Mount SinaiJ