中高齢女性における軽度骨盤臓器脱に対する骨盤底筋体操の試み

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(1)理学療法学第 43 巻第 6 号 453 ∼ 460 頁（2016 軽度骨盤臓器脱に対する骨盤底筋体操の試み年）. 453. 研究論文（原著）. 中高齢女性における軽度骨盤臓器脱に対する骨盤底筋体操の試み＊大内みふか 1）# 加藤久美子 2）鈴木重行 3）. 要旨【目的】本研究の目的は軽度骨盤臓器脱患者に対して骨盤底筋体操を実施し介入効果を客観的指標から検討することである。【方法】対象者は女性泌尿器科を受診し骨盤臓器脱（Stage Ⅱ）と診断された女性であった。骨盤底筋体操は 6 回の個別指導を含む計 16 週間施行し，評価指標は骨盤底筋最大収縮時腟圧，骨盤内臓器下垂，骨盤臓器脱の症状と生活の質（以下，QOL）とした。【結果】対象者は平均年齢 67.5 ± 7.0 歳の女性 17 名であった。介入後において最大収縮時腟圧の有意な増大（p < 0.05）と前腟壁の有意な挙上（p < 0.05）が認められた。症状は頻尿，腹圧性尿失禁，排尿後尿滴下と排便症状に，QOL は身体的活動の制限（p < 0.05）と心の問題（p < 0.01）に有意な改善を認めた。【結論】軽度骨盤臓器脱患者に対する骨盤底筋体操は最大収縮時腟圧，前腟壁部の下垂，排尿や排便に関連する症状，QOL を改善する可能性が示唆された。キーワード骨盤臓器脱，骨盤底筋体操，骨盤底筋機能，下部尿路症状，生活の質. てくる感じ，股の間にピンポン玉のようなものが挟まっ. はじめに. ている感じ」という陰部腫瘤感，あるいは尿失禁，頻尿. 骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse；以下，POP）は. や排尿困難といった多彩な下部尿路症状，さらには排便. 膀胱瘤，子宮脱，直腸瘤，腟断端脱など骨盤内にある臓. 症状，性機能障害などである. 器が腟壁とともに腟口から脱出する疾患の総称であ. POP の症状を呈する患者の割合について，臓器下垂に. 1）. 5）. 。Ellerkman ら 6）は. 。骨盤底は肛門挙筋などの骨盤底筋群と骨盤内筋. 伴う違和感は約 50％，尿失禁は 73％，尿意切迫感ある. 膜，結合組織から構成され骨盤内臓器を解剖学的に支持. いは頻尿は約 80％，排尿困難は約 50％，便失禁は 31％. する。特に肛門挙筋の収縮は腟口を含む尿生殖裂孔を狭. であったと報告している。また，POP 患者が有するこ. る. 小化し，骨盤内臓器の支持に寄与している. 2）. 。したがっ. て，分娩や加齢に伴う肛門挙筋の筋機能低下は腟口の開大，臓器の下垂の重要な要因となる. 3）. 。. 50 ∼ 79 歳における POP の罹患率は無症候性のもの 4）. れらの症状は日常の家事，仕事，余暇などに支障をきたし，QOL の低下をもたらすといわれている. 7）8）. 。. POP の治療法は手術療法と保存療法に分類され，臓器下垂が進行し日常生活に支障をきたす重度の場合は，. され，中高齢者にお. 手術適応となる。POP および尿失禁患者において，80. いて高率である。その症状は「股の間からなにかが落ち. 歳までに外科的治療を受ける生涯リスクは 11.8％である. を含めると 41.1％であると報告. ＊. Pelvic Floor Muscle Training for Mild Pelvic Organ Prolapse among Middle-aged and Older Women 1）北海道医療大学リハビリテーション科学部理学療法学科（〒 061‒0293 北海道石狩郡当別町金沢 1757） Mifuka Ouchi, PT, MSc: School of Rehabilitation Sciences, Health Sciences University of Hokkaido 2）名古屋第一赤十字病院女性泌尿器科 Kumiko Kato, MD, PhD: Department of Female Urology, Japanese Red Cross Nagoya First Hospital 3）名古屋大学大学院医学系研究科リハビリテーション療法学専攻理学療法学講座 Shigeyuki Suzuki, PT, PhD: Program in Physical and Occupational Therapy, Graduate School of Medicine, Nagoya University ＃ E-mail: [email protected] （受付日 2016 年 3 月 16 日／受理日 2016 年 7 月 29 日）［J-STAGE での早期公開日 2016 年 9 月 28 日］. 9）と報告されている。一方，症状が軽度から中等度ある. いは挙児希望がある場合，保存療法が適応となる。骨盤底筋体操は軽度から中等度の POP 患者の症状や QOL を改善させると諸外国では報告. 10）11）. されているが，本. 邦では POP 患者に対しておもに外科的治療かリングペッサリー管理のみが行われているのが現状であるため，今後は軽度あるいは中等度の POP に対する骨盤底筋体操の効果検証が重要であると考える。 POP に対する骨盤底筋体操は国際禁制学会より Grade B として推奨. 12）. されており，治療の選択肢とし.

(2) 454. 理学療法学第 43 巻第 6 号. 表 1 対象者特性（n=17）. 2．評価指標評価指標は ① 腟圧， ② POP-Q， ③ Prolapse-Quality. 項目年齢（歳） 2. BMI（kg/m ）出産回数（回）. 67.5 ± 7. of Life（以下，P-QOL）質問票による症状および QOL. 23.1 ± 3.5. 評価，④骨盤底筋体操日誌とした。腟圧，P-QOL 質問表は介入開始日，介入終了日に評価した。POP-Q は泌. 2（2 − 3）. POP-Q Stage II 名（%）. 17（100）. 尿器科主治医による測定であり，開始，終了日の± 1 週. 骨盤臓器脱分類：膀胱瘤名（%）. 17（100）. 間に評価した。評価指標の詳細は以下の通りである。評. 閉経した者名（%）. 16（94.1）. 価指標の詳細は以下の通りである。. 職業を有する者名（%）. 5（29.4）. ①腟圧は背臥位，両股関節と両膝関節屈曲 60 度を基本. 性生活を有する者名（%）. 4（23.5）. 肢位とした。測定値は腟圧計（Cardio design 社製，. POP-Q: pelvic organ prolapse quantification system 数値は年齢と BMI は平均値± SD，出産回数は中央値（範囲）. Peritron 9300V）を用いて最大収縮時の腟圧を 3 回測定しその最大値とした。腟圧センサープローブは衛生面に配慮してコンドームを装着後腟内に挿入し，センサーの値を 100 cmH2O まで上昇させた後，ゼロ設定した。腟. て普及している。POP に対する骨盤底筋体操は，腹圧. 圧測定時の口頭指示は「おしっこを止めるように尿道口. 上昇時に意識的な骨盤底筋群の収縮によって骨盤底下垂. や腟口周辺をできるだけ強い力で締めてください」とし. を防ぎ，骨盤底の構造的支持を筋機能向上によって強化. た。このとき，骨盤底筋群が単独で収縮できるように通. 13）. 常呼吸の状態で，腹直筋および股関節周囲筋が収縮しな. させるためのトレーニングであると考えられている. 。. 軽度から中等度の POP 患者に対して骨盤底筋体操を実. いよう指示し視診にて確認した。. 施した先行研究では陰部腫瘤感，尿失禁，ガス失禁とい. ② POP-Q は骨盤内臓器の下垂の程度を表す指標である。. う症状や QOL の改善を認めたと報告されている. 10）11）. 。. 対象者は砕石位となり，検者が処女膜輪から臓器下垂部. しかしながら本邦では未だ診療点数が算定できないこと. の部位と距離（cm）を腹圧上昇時に観察し，評価した。. などから，日本人を対象とした POP に対する理学療法. 重症度は下垂の程度によって Stage 0 からⅣに分類した. の介入研究はほとんど見られない。本研究の目的は軽度. （補遺）。 7）15）. ，質. POP 患者に対して骨盤底筋体操を実施し，介入効果を. ③ P-QOL は POP 特異的 QOL 評価尺度であり. 客観的な指標を用いて検討することである。. 問票は POP に関連する 18 項目の症状評価と，9 領域， 20 項目の QOL 評価から構成される。QOL は POP のた. 方法. めに日常生活がどの程度支障を受けているかを「まった. 1．対象者. くない，少し，中くらい，とても」の 4 段階から該当す. 対象者は 2013 年 9 月∼ 2014 年 5 月の期間にて名古屋. るものを選択させた。QOL への支障の程度はそれぞれ. 市内の N 病院泌尿器科医を受診した外来患者 17 名で，. の領域ごとに点数化（0 ∼ 100）し，数値が低いほど. 全員経腟分娩を経験し，出産経験回数の中央値（範囲）. QOL への支障は低く，高いほど支障が大きいことを示. は 2（2 ∼ 3）回であった（表 1）。対象者は腟壁のもっ. す。症状評価への回答は「症状がないため答えられない，. とも下降している部位が処女膜輪より 1 cm 上方と. ない，少し，中くらい，とても」から自覚的な症状の程. 1 cm 下方の間にあった POP-Quantification system. 1）14）. 度を選択させ，「少し，中くらい，とても」を症状あり. （以下，POP-Q）Stage II（補遺）の軽度 POP 患者であっ. とした。「排便頻度」は「1 日 2 回以上，1 日 1 回，2 日. た。POP 分類では，全対象者が膀胱瘤であり，1 名は直. に 1 回，3 日に 1 回，週 1 回以下」から該当する選択肢. 腸瘤を合併していた。除外基準は妊娠している者，出産. を回答させた。排便頻度は機能性便秘基準. 後 1 年後以内の者，重篤な疾患を有する者，神経疾患を. に一度あるいは週 1 回以下を症状ありとした。. 有する者，完治していない尿路感染症を有する者，ホル. ④骨盤底筋体操日誌はホームエクササイズの実施状況を. モン治療あるいは薬物療法を行っている者，主治医が本. 把握する目的で，骨盤底筋体操実施率を求めた。. 16）. より 3 日. 研究に適切でないと判断した者とした。本研究は名古屋大学大学院医学系研究科生命倫理委員会保健学部会より. 3．介入方法. 承認を得て実施した（承認番号：13-502）。対象者は研. 介入期間は 16 週間であり，その間対象者は理学療法. 究の意義と内容，研究参加の同意表明の任意性，利益と. 士のもとで計 6 回（0，2，4，8，12，16 週目）の骨盤. 不利益，個人情報の管理方法，等について十分に説明を. 底筋体操個別指導を受けた。指導内容は骨盤底の解剖と. 受け，同意した者であった。本研究は前後比較デザイン. 機能を正確に理解するため，理学療法士が骨盤底筋群，. で，骨盤底筋体操の効果を検証した。. 外尿道口，腟口，肛門と骨盤内臓器について骨盤模型と.

(3) 軽度骨盤臓器脱に対する骨盤底筋体操の試み. 455. 図表を用いて説明した。骨盤底筋体操の指導は会陰部の触診と視診のため下着を脱衣した状態で実施した。心理的な負担を軽減するために下腹部から両大. 部はバスタ. オルにて覆った。基本肢位と口頭指示は，腟圧測定時と同様とし，骨盤底筋群の単独収縮を行わせ，会陰体の触診と視診により正確な収縮と弛緩を確認した。対象者自身が腹筋群に誤った収縮が入っていないかを確認するため腹部に両手を置き，誤った収縮が確認されたときは骨盤底筋収縮と弛緩を再度行った。また，対象者は入浴のときに腟，会陰体，肛門周囲の触診をするように指導され，自宅でも正しい収縮ができているかを確認した。ホームエクササイズは以下の通りである。肢位は背臥位，座位，立位とし，収縮は断続的収縮として 1 ∼ 2 秒. 図 1 最大収縮時腟圧の変化（n=16）各対象者の骨盤底筋の最大随意収縮時膣圧は，17 名中 10 名が介入後の腟圧増大を認め，6 名が± 5 cmH2O の変化量にとどまり，介入前後に変化がなかった．1 名は腟内圧計による測定を拒否した．. 間の最大随意収縮を 8 回，持続的収縮として 6 ∼ 8 秒間の最大随意収縮を 8 回とし，それぞれの収縮後には 6 秒. 均 6.8 ± 6.6 cmH2O の有意な増大を認めた。各対象者の. 間の休息を設け 1 セットとした。プログラムは 1 日 3 セッ. 最大収縮時腟圧の変化を図 1 に示す。17 名中 10 名は介. トとし，毎日実施させた。. 入後の腟圧増大を認め，6 名は変化量が± 5 cmH2O 以下. 日常生活指導は骨盤臓器下垂が増悪されうる過度の腹. であり，介入前後で変化が認められなかった。また，介. 圧上昇を防ぐことを重点的に行った。たとえば，重量物. 入前に腟圧が低かった（10 cmH2O 以下）対象者（n = 5）. の運搬をなるべくしないこと，排尿や排便時のいきみを. は介入後に平均 11.2 ± 6.2 cmH2O 増加したのに対して，. 最小限にすること，咳やくしゃみ，鼻をかむときの腹圧. 介入前に 10 cmH2O 以上の腟圧を有していた対象者（n. が上昇する直前に骨盤底筋群を意識的に収縮させること. = 11）は，介入後に平均 5.8 ± 7.4 cmH2O の増加に留まり，. などを伝えた。また，水分とカフェインが過剰に摂取さ. 腟圧が低かった対象者に効果が顕著であった。さらに，. れている場合は制限した。水分摂取は体重 1 kg あたり. 年代別の腟圧の増加量は 50 歳代（n = 3）が平均 10.0 ±. 20 ∼ 25 ml を目安とした. 17）. 。. 3.6 cmH2O，60 歳代（n = 6）が 6.8 ± 6.4 cmH2O，70 歳代（n = 7）が 5.4 ± 7.9 cmH2O であった。. 4．統計学的処理. 介入前後における各部位ごとの POP-Q の変化を表 2. 統計ソフトは SPSS（16.0J for Windows）を用いた。. に示す。前腟壁部の下垂を示す Aa，Ba は介入前と比較. データの正規性は Shapiro-Wilk test にて確認し，腟圧，. して介入後に有意な挙上が認められた（p ＜ 0.05）が，. POP-Q，P-QOL による QOL スコアは正規分布にしたが. 子宮頸部，後腟壁，後腟円蓋部を示す C，Ap，Bp，D. わなかったため Wilcoxon singed-rank test を実施した。. の変化はなかった。. P-QOL による症状の有無は名義尺度として Chi-squared. 腟壁下垂の程度を示す POP-Q Stage は介入前に比べ. test にて検討した。腟圧測定における日間の検者内信頼. 介入後に改善 5 名，悪化 2 名，変化なし 10 名となり，. 性は Intrasclass Correlation Coefficient（ICC, 1.1）を用. 介入により腟壁の下垂は維持あるいは改善する傾向で. いて確認した。有意水準は 5％とした。. あった（表 3）。 POP に関連する自覚症状については，「排尿のために. 結果. トイレに頻繁に行くこと」，「腹圧性尿失禁」，「腟にある. 介入期間の中央値（範囲）は 16.4（14.1 ‒ 21.0）週であっ. 膨らみで便がすっきりと出ない感じがあること」，「排尿. た。骨盤底筋体操の実施率は，1 日 1 セット以上が全体. した後に尿がぽたぽた垂れること」の 4 項目に介入後に. の 93.3％，1 日 3 セットが 48.4％で，ほとんどの対象者. 有意な改善が認められた（p ＜ 0.05）（表 4）。. は毎日 1 セット以上施行していた。. POP 特異的 QOL 評価尺度である P-QOL では「身体的. 腟圧測定では 1 名がプローブ挿入を拒否した。腟圧測. 活動の制限」（p ＜ 0.05）と「心の問題」（p ＜ 0.01）が有. 定の日間検者内信頼性は ICC（1.1）が 0.97，almost. 意に改善し，骨盤底筋体操の効果が認められた（表 5）。. perfect であり. 18）. ，同一検者の反復検査の信頼性は良好. であった。. 考察. 骨盤底筋筋力の指標である最大収縮時腟圧の中央値. 本研究は軽度 POP 患者を対象として骨盤底筋体操を. （範囲）は，介入前が 22.5（5 ‒ 57）cmH2O，介入後が. 実施し，介入効果を検討することを目的とした。本研究. 26.5（13 ‒ 56）cmH2O で，介入前と比較して介入後に平. の結果より骨盤底筋体操が骨盤底筋最大随意収縮の増.

(4) 456. 理学療法学第 43 巻第 6 号. 表 2 介入前後における POP-Q の変化（n=17）介入前（cm） POP-Q. 介入後（cm）. p値. Aa. 0.5（‒ 1.5 − 1）. 0.0（0.0 − 2）. <0.05. Ba. 0.5（‒ 1.5 − 1）. 0.0（‒ 2.5 − 2）. <0.05. C. ‒ 5.0（‒ 6.0 − ‒ 2）. ‒ 5.0（‒ 6.5 − ‒ 4）. ns. Ap. ‒ 3.0（‒ 3.0 − 1.5）. ‒ 3.0（‒ 3.0 − 1）. ns. Bp. ‒ 3.0（‒ 3.0 − 1.5）. ‒ 3.0（‒ 3.0 − 1）. ns. D. ‒ 6.0（‒ 7.0 − ‒ 4）. ‒ 6.5（‒ 8.0 − ‒ 6）. ns. POP-Q: pelvic organ prolapse quantification system, ns: not significant 数値は中央値（範囲）を示す．. 表 3 介入前後における POP-Q Stage 変化（n=17） Stage の変化. 名（%）. +2 stages. 0（0）. +1 stage. 2（11.8）. No change. 10（58.8）. ‒ 1 stage. 5（29.4）. ‒ 2 stages. 0（0）. Stage の変化に関するプラスの値は下垂の悪化を示し，マイナスの値は下垂の挙上を示す．. 体操を忘れてしまうことがあった」「身体の姿勢を変えて体操するのが大変だった。どれかひとつの姿勢であればできた」であった。しかし，骨盤底筋体操の実施率が低値であったにもかかわらず骨盤底筋の最大収縮時腟圧は介入後に有意に増加した。このことから今回の骨盤底筋体操の回数，頻度，強度，期間は収縮時腟圧上昇のために十分であったと考える。骨盤底筋体操は骨盤底筋群への筋力トレーニングの一種であることから，各患者が有する骨盤底筋筋力に適したより効率的，効果的な体操プログラムの検討が必要であると考える。. 大，前腟壁部の挙上，排尿や排便に関する症状と QOL. POP-Q は骨盤内臓器下垂の重症度を示すゴールドスタ. の改善に寄与する可能性が示された。. ンダードな指標である. 骨盤底筋の最大収縮時腟圧は腟圧計を用いて計測し，. 骨盤底筋体操を実施した介入群では下垂部の改善が報告. 介入前と比較し介入後に有意な増大が見られた。. され. 19）. 1）14）. 。POP 患者を対象とした個別. 20）. ，本研究でも POP-Q Stage は 17 名中 5 名（29.4％）. は同様の計測機器を用い，尿失禁患者. が改善し，POP-Q Aa, Ba の結果から前腟壁部の有意な. の最大随意収縮時腟圧は健常者と比べ有意に低値である. 挙上が示されたことにより，骨盤底筋体操が形態的な骨. Thompson ら. と報告している。また，Braekken ら. 20）. は POP 患者に. 盤臓器下垂の改善に寄与することが考えられる。. おいても最大収縮時腟圧の低下を報告していることと，. POP-Q と年齢の関係において平均年齢 49.4 ∼ 53.0 歳. POP 患者を対象とし 14 ∼ 24 週間の骨盤底筋体操の効. の POP-Q StageII を対象とした骨盤底筋体操の介入研. 果を検証した RCT による研究. 11）21）22）. で，腟圧の有意. 究. 10）13）. では，POP-Q Stage は 16.7 ∼ 68.4％の者に改. な増大が報告されていることより，今回認められた腟圧. 善を認めたと報告している。一方，本研究の対象者は同. 増大は骨盤底筋体操による効果であると考える。. じ POP-Q Stage で平均年齢が 67.5 歳と高齢者であった. 骨盤底筋の最大収縮時腟圧の増加量と POP-Q Aa お. が，POP-Q Stage は先行研究と同等に改善した。この. よび Ba の変化量との関連性，および腟圧増加量と自覚. ことから，POP は中高齢者の罹患率が高いため. 症状の改善率関連性はともに認められなかった。. 年層だけでなく比較的高齢の患者であっても改善が見こ. Braekken ら. 10）. は骨盤底筋最大収縮腟圧と POP-Q. 4）. ，中. めるとすれば骨盤底筋体操がより多くの患者に適応で 23）. することにつな. stage および自覚症状との間には関連性はなかったと報. き，結果としてさらなる治療を回避. 告しており，本研究の結果を支持するものであった。. がる可能性も考えられる。. 本研究では対象者の日常生活の都合により介入期間に. POP の症状である尿失禁，頻尿，腟内外の膨らみな. ばらつきが生じた。骨盤底筋体操を検討した先行研究に. どは QOL に影響を及ぼすことから，POP に対する骨盤. おいても，本研究と同様な介入期間のばらつきがみられ. 底筋体操への効果が期待される。POP に対する骨盤底. ている. 11）22）. 。骨盤底筋体操の個別指導はすべての対象. 者に対し，計 6 回行ったが，自宅での骨盤底筋体操実施率は先行研究. 11）22）23）. よりも低値であった。骨盤底筋. 筋体操の効果を検討したメタアナリシスでは症状改善を報告している. 24）. 。本研究でも POP の症状のひとつであ. る腹圧性尿失禁は介入後に有意に改善した。Bø K ら. 25）. 体操が実施できなかった理由は「朝や夕方など忙しい時. は骨盤底筋体操が最大尿道閉鎖圧を上昇させると報告し. 間帯には実施できなかった」「他の用事を行っていると. ており，今回の結果は最大随意収縮力が増大したことに.

(5) 軽度骨盤臓器脱に対する骨盤底筋体操の試み. 457. 表 4 介入前後における自覚的症状の変化（n=17）介入前. 介入後. p値. 排尿のためにトレイに頻繁に行くこと. 9（52.9）. 2（11.8）. <0.05. 尿意切迫感. 7（41.2）. 5（29.4）. ns. 切迫性尿失禁. 4（23.5）. 1（5.9）. 腹圧性尿失禁. 5（29.4）. 0（0）. 腟の中や外に膨らみもしくはかたまりを感じること. ns <0.05. 12（70.6）. 12（70.6）. ns. 1 日のうちで腟や下腹部に重たい感じや引っ張られる感じがあること. 5（29.4）. 8（47.1）. ns. 腟にある膨らみで便がすっきりと出ない感じがあること. 7（41.2）. 1（5.9）. <0.05. 立つとひどくなり，横になると軽くなる腟の不快感. 8（47.1）. 6（35.3）. ns. 14（82.4）. 10（58.8）. ns. 尿を出し切るのに力むこと. 3（17.6）. 4（23.5）. ns. 排尿した後に尿がぽたぽた垂れること. 8（41.7）. 2（11.8）. <0.05. 尿の勢いが弱いこと. 排便後にすっきりしない. 4（23.5）. 3（17.6）. ns. 便秘. 4（23.5）. 6（35.3）. ns. 排便するのに力むこと. 9（52.9）. 9（52.9）. ns. 腟の膨らみが性行為の邪魔になること. 0（0）. 1（5.9）. ns. 腟の不快感とともに腰の痛みが増す. 1（5.9）. 2（11.8）. ns. 便を出すのに指を使う. 1（5.9）. 0（0）. ns. 排便の回数をお答えください. 3（17.6）. 5（29.4）. ns. 数値は症状ありの人数（%）を示す．ns: not significant. 表 5 介入前後における QOL の点数変化（n=17）. 全般的な健康状態. 介入前. 介入後. p値. 25（0 − 75）. 25（0 − 75）. ns. 生活への影響. 33.3（0 − 66.7）. 0（0 − 66.7）. ns. 仕事・家事への影響. 16.7（0 − 33.3）. 0（0 − 66.7）. ns. 身体的活動の制限. 16.7（0 − 66.7）. 0（0 − 66.7）. <0.05. 社会的活動の制限. 0（0 − 22.2）. 0（0 − 44.4）. ns. 個人的人間関係の制限心の問題睡眠と活力（エネルギー）骨盤臓器脱の問題解決. 0（0 − 66.7）. 0（0 − 100）. 33.3（0 − 44.4）. 11.1（0 − 44.4）. ns <0.01. 0（0 − 33.3）. 0（0 − 33.3）. ns. 16.7（0 − 41.7）. 8.3（0 − 33.3）. ns. 数値は P-QOL による 9 領域の点数であり，中央値（範囲）を示す． ns: not significant. より，腹圧上昇に拮抗した尿道閉鎖が可能となり尿失禁. これらのことより，本研究の頻尿の改善は骨盤底筋体操. が減少したと考える。さらに，POP 症状のひとつであ. による骨盤底筋群の収縮力増強と水分とカフェインの適. る頻尿を有する者は介入前に 9 名で，そのうち頻尿単独. 正な摂取指導が寄与していると推察される。. は 3 名，過活動膀胱を示唆する尿意切迫感あるいは切迫. 膀胱瘤では膀胱下垂に伴い機械的な下部尿路閉塞や膀. 性尿失禁と頻尿を併発していた者は 6 名であったが，介. 胱壁の阻血によって排尿症状，排尿後症状が生じる。本. 入後にすべての患者に改善が認められた。下部尿路症状. 研究では排尿後尿滴下の改善が認められ，骨盤底筋体操. としての頻尿のおもな原因は，膀胱排尿筋の過剰収縮や. が排尿後症状を軽快させた可能性が示唆された。先行研. 多飲である。頻尿に対して，骨盤底筋の収縮は膀胱排尿. 究では体操非実施群よりも体操実施群において排尿症状. 筋の反射性抑制を引き起こすことが知られている。ま. の訴えの改善. た，下部尿路症状に対する水分とカフェイン摂取の制限は Grade B（行うよう勧められる）と推奨され正な飲水が頻尿を有意に減少させる. 27）. 26）. ，適. と考えられる。. 23）. と残尿量の低下. や，尿流動態検査による尿流率の改善. 28）. が認められたと報告している。これ. らのことから，軽度膀胱瘤では排尿機能の悪化が可逆的で改善の余地があり，骨盤底筋体操によって症状の緩和.

(6) 458. 理学療法学第 43 巻第 6 号. が期待できると考える。 QOL 評価には POP の疾患特異的質問票 P-QOL を用いた。St pp ら. 11）. は骨盤底筋体操が QOL に与える影. 響では「生活への影響」，「仕事・家事への影響」，「身体的活動の制限」，「POP の問題解決」が改善したと報告している。一方，本研究においては介入後に「身体活動の制限」と「心の問題」が改善した。特に St pp らの報告と比べ，「心の問題」の QOL スコアが高値を示したのが特徴的であった。本邦では下部尿路症状を有する患者において心の問題を抱える患者が多いと報告されている. 29）. 。日本人の尿失禁患者に骨盤底筋体操を実施し. た研究でも同様の傾向が見られることから. 30）. ，患者は. 気分の落ちこみや不安という心理的な問題を抱えており，骨盤底筋体操による個別介入によって改善する可能性が示唆された。研究の限界として，本研究は前後比較デザインであり交絡要因の影響が考慮されていないため，今後は介入効果に対するバイアスの影響を考慮した検討をするためにランダム化比較試験が必要である。2 点目は治療者と評価者が同一であり遮蔽できなかったことである。3 点目は今回のフォローアップ期間は短期間であったため，より長期的な効果が不明である。4 点目は骨盤底筋の最大収縮時腟圧の変化は対象者間で介入期間の統制が困難であった。今後はこれらの点を改善し，さらなる検討が必要である。諸外国では理学療法士は泌尿器科医や産婦人科医から POP 患者の治療依頼を受け骨盤底筋の最大収縮時腟圧などの評価や体操指導を行っている。本邦においても POP が理学療法の対象となり理学療法士の積極的なかかわりが切望される。結語軽度 POP 患者に対して骨盤底筋体操を実施しその効果を検討した。その結果，骨盤底筋の最大収縮時腟圧の増大，下垂部の挙上，排尿や排便に関する症状や QOL を改善させる可能性が示唆された。文献 1）Bump RC, Mattiasson A, et al.: The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol. 1996; 175: 10‒17. 2）Kearney R, Sawhney R, et al.: Levator ani muscle anatomy evaluate by origin-insertion pairs. Obstet Gynecol. 2004; 104: 168‒173. 3）Singh K, Jakab M, et al.: Three-dimensional magnetic resonance imaging assessment of levator ani morphologic features in different grades of prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2003; 188(4): 910‒915. 4）Hendrix SL, Clark A, et al.: Pelvic organ prolapse in the Women’s Health Initiative: Gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol. 2002; 186: 1160‒1166.. 5）本間之夫，西沢理，他：下部尿路機能に関する用語基準国際禁制学会標準化部会報告．日排尿会誌．2003; 14: 278‒289. 6）Ellerkmann RM, Cundiff GW, et al.: Correlation of symptoms with location and severity of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2001; 185: 1332‒1338. 7）Digesu GA, Khullar V, et al.: P-QOL: A validated questionnaire to assess the symptoms and quality of life of women with urogenital prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005; 16: 176‒181. 8）Digesu GA, Chaliha C, et al.: The relationship of vaginal prolapse severity to symptoms and quality of life. BJOG. 2005; 112: 971‒976. 9）Fialkow MF, Newton KM, et al.: Lifetime risk of surgical management for pelvic organ prolapse or urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008; 19: 437‒440. 10）Brækken IH, Majida M, et al.: Can pelvic floor muscle training reverse pelvic organ prolapse and reduce prolapse symptoms? An assessorblinded, randomized, controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2010; 203: 170.e1‒7. 11）St pp L, Resende AP, et al.: Pelvic floor muscle training for treatment of pelvic organ prolapse: an assessorblinded randomized controlled trial. Int Urogynecol J. 2011; 22: 1233‒1239. 12）Abrams P, Andersson KE, et al.: Fourth International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee: Evaluation and Treatment of Urinary Incontinence, Pelvic Organ Prolapse, and Fecal Incontinence. Neurourol Urodyn. 2010; 29: 213‒240. 13）Bø K: Can pelvic floor muscle training prevent and treat pelvic organ prolapse? Acta Obstet Gynecol Scand. 2006; 85: 263‒268. 14）Abrams P, Cardozo L, et al.: The standardisation of terminology in lower urinary tract function: Report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002; 21: 167‒178. 15）竹山政美，池田俊也，他：骨盤臓器脱疾患特異的 QOL 質問票（P-QOL）日本語版の作成と言語的妥当性の検討．日排尿会誌．2014; 25: 327‒336. 16）Longstreth GF, Thompson WG, et al.: Functional bowel disorders. Gastroenterology. 2006; 130: 1480‒1491. 17）日本排尿機能学会夜間頻尿診療ガイドライン作成委員会（編）：夜間頻尿診療ガイドライン．ブラックウェルパブリッシング，東京，2009，pp. 49‒79. 18）Landis JR, Koch GG: The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics. 1977; 33: 159‒ 174. 19）Thompson J, O’Sullivan PB, et al.: Assessment of voluntary pelvic floor muscle contraction in continent and incontinent women using transperineal ultrasound, manual muscle testing and vaginal squeeze pressure measurements. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006; 17: 624‒630. 20）Braekken IH, Majida M, et al.: Pelvic floor function is independently associated with pelvic organ prolapse. BJOG. 2009; 116: 1706‒1714. 21）Hagen S, Stark D, et al.: A randomized controlled trial of pelvic floor muscle training for stages I and II pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009; 20: 45‒51. 22）Braekken IH, Majida M, et al.: Morphological changes after pelvic floor muscle training measured by 3-dimensional ultrasonography: a randomized controlled.

(7) 軽度骨盤臓器脱に対する骨盤底筋体操の試み trial. Obstet Gynecol. 2010; 115: 317‒324. 23）Hagen S, Stark D, et al.: Individualised pelvic floor muscle training in women with pelvic organ prolapse (POPPY): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2014; 383: 796‒806. 24）Li C, Gong Y, et al.: The efficacy of pelvic floor muscle training for pelvic organ prolapse: a systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J. 2015. [Epub ahead of print] doi:10.1007/s00192-015- 2846-y. 25）Bø K, Hagen RH, et al.: Pelvic Floor Muscle Exercise for the Treatment of Female Stress Urinary Incontinence: III. Effects of Two Different Degrees of Pelvic Floor Muscle Exercises. Neurourol Urodyn. 1990; 9: 489‒502. 26）日本排尿機能学会女性下部尿路症状診療ガイドライン作成委員会（編）：女性下部尿路症状診療ガイドライン．リッ. 459. チヒルメディカル，東京，2013，pp. 82‒100. 27）Swithinbank L, Hashim H, et al.: The effect of fluid intake on urinary symptoms in women. J Urol. 2005; 174: 187‒ 189. 28）Ghroubi S, Kharrat O, et al.: Effect of conservative treatment in the management of low-degree urogenital prolapse. Ann Readapt Med Phys. 2008; 51: 96‒102. 29）Homma Y, Yamaguchi O, et al.: Epidemiologic survey of lower urinary tract symptoms in Japan. Urology. 2006; 68: 560‒564. 30）Hirakawa T, Suzuki S, et al.: Randomized controlled trial of pelvic floor muscle training with or without biofeedback for urinary incontinence. Int Urogynecol J. 2013; 24: 1347‒1354.. 補遺 POP-Q 測定方法とその分類 1）. ・POP − Q の測定部位下記の部位が処女膜輪を基点として何 cm に位置するかを測定する。 Aa：外尿道口から 3 cm 近位よりの前腟壁中央部 Ba：Aa ‒ C 間の部位で，もっとも突出した部位 C：もっとも突出した子宮頸部 D：後腟円蓋部 Ap：処女膜から 3 cm 近位よりの後腟壁中央部 Bp：Ap ‒ D 間で，もっとも突出した部位 GH：尿生殖裂孔 PB：会陰体 TVL：全腟長・POP-Q Stage Stage 0 ：腟壁のもっとも下降している部位が処女膜輪より 3 cm 以上上方にあり，かつ腟円蓋部が｛（腟長− 2）cm ＋ 6｝以下 Stage Ⅰ：腟壁のもっとも下降している部位が処女膜輪より 1 cm 以上上方にある Stage Ⅱ：腟壁のもっとも下降している部位が処女膜輪より 1 cm 上方と 1 cm 下方の間にある Stage Ⅲ：腟壁のもっとも下降している部位が処女膜輪より 1 cm 以上下方にある Stage Ⅳ：後腟円蓋部が完全に脱出し，腟壁のもっとも下降している部位が（腟長 ‒ 2）cm 以上.

(8) 460. 理学療法学第 43 巻第 6 号. 〈Abstract〉. Pelvic Floor Muscle Training for Mild Pelvic Organ Prolapse among Middle-aged and Older Women. Mifuka OUCHI, PT, MSc School of Rehabilitation Sciences, Health Sciences University of Hokkaido Kumiko KATO, MD, PhD Department of Female Urology, Japanese Red Cross Nagoya First Hospital Shigeyuki SUZUKI, PT, PhD Program in Physical and Occupational Therapy, Graduate School of Medicine, Nagoya University. Purpose: We investigated the effect of pelvic floor muscle training (PFMT) on pelvic floor function, urogenital symptoms, and quality of life (QOL) in patients with mild pelvic organ prolapse (POP) using objective outcome measures. Method: Women who were diagnosed with stage II POP by a urologist were included in this study. All participants underwent PFMT for 16 weeks. A physical therapist asked them to attend six appointments for individual intervention during the study period. We assessed pelvic floor muscle strength, degree of pelvic organ descent, urogenital symptoms, and QOL scores and compared them between baseline and after PFMT. Results: Seventeen female participants aged 67.5 ± 7.0 years were included in this study. Pelvic floor muscle strength and the descent of the anterior vaginal wall were significantly improved after PFMT (p < 0.05). There was significant improvement of voiding frequency, stress urinary incontinence, post micturition dribble, and vaginal bulge interfering with emptying bowels (p < 0.05). The scores of physical limitations (p < 0.05) and emotions (p < 0.01) in the QOL questionnaire were significantly improved compared with the baseline results. Conclusion: The present study indicates that PFMT may improve pelvic floor muscle function, position of the anterior vaginal wall, some urogenital symptoms, and QOL in patients with mild POP. Key Words: Pelvic organ prolapse, Pelvic floor muscle training, Pelvic floor muscle function, Lower urinary tract symptoms, Quality of life.

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