市中肺炎に血液培養は必要か？
洛和会音羽病院
作成者
安冨義親
監修者
神谷 亨
分野
感染症
テーマ
診断検査
1Clinical Question 2016年1月18日
J Hospitalist Network
68歳男性
主訴 呼吸苦
COPDに対してICS/LABAを吸入している68歳男性
3日前からの喀痰増加、呼吸苦を主訴にER受診
145/78mmHg 105bpm RR28/min Sat90%@RA
全肺野にwheeze聴取、右肺野にcrackle聴取、胸部XRで
右下肺野に浸潤影を認め、市中肺炎によるCOPD急性増悪と診断
呼吸器科On Callに入院依頼
On Callとの会話
「・・なのでCOPD急性増悪と市中肺炎で入院をお願いします」
「他にやった検査は？」
「喀痰培養、血液培養2セットと肺炎球菌尿中抗原です」
「血培いる？」
「・・・・・」
市中肺炎では
血液培養を行うべきか？
この疑問に答えるために以下の内容について調べることにした。
a) 市中肺炎での血液培養（＋）の
頻度
は？
b) 血液培養（＋）と
重症度
は相関するか？
c) 血液培養（＋）だと
予後
が悪いか？
d) 血液培養（＋）では
治療方針
を変える必要があるか？
e) ガイドラインで血液培養が
推奨
されるのはどんな場合か？
市中肺炎で血液培養が陽性になる
頻度
は？
報告により異なるが、
5.6％
～
25%
1) CHEST. 2003 Apr;123(4):1142–50. 2) BTS CAP guideline 2009 1） 2）市中肺炎における血液培養（＋）例の菌種内訳
29/209例（13.9%）
34/517例 （6.6%）
S. pnemoniae
20
29
S. viridans
3
0
H. influenzae
1
3
S. aureus
1
1
Other GNR
3
2
Other Strep
3
1
Respir Med. 2001 Jan;95(1):78–82.
血液培養（＋）と市中肺炎の
重症度
は相関するか？
CHEST. 2003 Apr;123(4):1142–50.
血液培養（＋）と市中肺炎の
重症度
は相関するか？
血液培養（＋）と市中肺炎の
重症度
は相関するか？
Respir Med. 2001 Jan;95(1):78–82. CHEST. 2003 Apr;123(4):1142–50. BMC Pulm Med. BioMed Central Ltd; 2014;14(1):128.
CHEST. 2008 Mar 1;133(3):618–7. PLoS ONE. Public Library of Science; 2013 Apr 2;8(4):e60273–13.
・Pneumonia Severity Index (PSI) と
血液培養（＋）には
一定の相関はない
（参考）血液培養（＋）の
risk factor
は？
市中肺炎で血液培養が（＋）だと予後は悪いか？
「肺炎球菌による血液培養
陽性
の市中肺炎」と
「血液培養
陰性
の市中肺炎（全菌種）」を比較すると
臨床的に安定するまでの期間、入院期間、全死亡率、
肺炎による死亡率において
有意差はなかった。
CHEST. 2008 Mar 1;133(3):618–7.肺炎球菌性肺炎において
血液培養
陽性
（399例）と
陰性
（492例）を比較すると
陽性
例で敗血症性ショックが有意に多く、
院内死亡率、30日死亡率が有意に高かった
敗血症性ショック（OR 2.4 95%CI 1.5-3.8)
院内死亡率
(OR 2.1 95%CI 1.2-3.6)
30日死亡率
（OR 2.7 95%CI 1.5-5)
BMC Pulm Med. BioMed Central Ltd; 2014;14(1):128.
現在のところ
一定の見解はない
d) 血液培養（＋）では
治療方針
を
ガイドラインで推奨されている市中肺炎の治療期間
最低5日間
、解熱後48-72時間、臨床的安定
軽症・中等症は
7日間
、重症は
7−10日間
IDSA/ATS CAP Guideline 2007
BTS CAP Guideline 2009
§ 状況により延長を考慮する（例：bacteremic S. aureus pneumonia、
グラム陰性桿菌による肺炎、空洞病変（＋）、肺化膿症、初期治療
無効例、髄膜炎や心内膜炎合併例など）
市中肺炎において血液培養の結果で
治療が変更される場合は何％あるのか？
市中肺炎でERを受診した患者355人のうち、
血液培養の結果で抗菌薬の変更が行われたのは18人（5%）
市中肺炎で入院した患者209人のうち、
血液培養の結果で抗菌薬の変更が行われたのは24人(11.4%)
Emerg Med J. 2004 Jul;21(4):446–8.
市中肺炎で血液培養（＋）の際の治療期間は？
血液培養で肺炎球菌が検出された場合
侵襲性肺炎球菌感染症として
10-14日間の治療
が推奨される
UpToDate “Invasive pneumococcal (Streptococcus pneumoniae) infections and bacteremia 根拠となる文献の記載はない
その他の菌種に関してはガイドラインを含めて記載がなく
治療期間を変更するべきかどうか
定まった見解がない
e) ガイドラインで血液培養が
推奨
2007年 IDSA/ATS 市中肺炎のガイドラインでは
血液培養が以下の場合に推奨されている
•
重症市中肺炎
IDSA/ATS CAP Guideline 2007における
重症市中肺炎
の基準
Major１つ、またはMinor３つ満たす肺炎 →
重症市中肺炎
Minor criteria
呼吸数≧30回/分、P/F ratio≦250、体温＜36℃
複数の肺葉の浸潤影、意識障害
BUN≧20mg/dl、WBC＜4000、血小板＜10万
急速補液が必要な低血圧
Major criteria
挿管患者、敗血症性ショック
重症市中肺炎
の患者は、肺炎球菌以外の S. aureus、
P. aeruginosa、他のGNRが起炎菌である可能性が相対的に高い
血液培養の陽性化を予測する因子
（スライド 12）
の多くは
重症市中肺炎
のリスク因子とオーバーラップしている
Eur Respir J. 2004 Nov;24(5):779-85.
Am J Respir Crit Care Med. 2004 Feb 1;169(3):342-7. etc.
Am J Respir Crit Care Med. 2004 Feb 1;169(3):342-7.
重症市中肺炎の全例
において
血液培養の採取が推奨
されるのは、
血液培養の陽性率が相対的に高く、通常のエンピリック治療で
カバーできない菌種が存在する可能性が増し、血液培養の結果
がマネージメントに影響する可能性が増加するからである。
市中肺炎において血液培養の採取が推奨される
特定の状況下の患者
ICU入室、空洞性浸潤影、無脾症
アルコール乱用、胸水の出現
重症慢性肝疾患、好中球減少
尿中肺炎球菌抗原陽性
上記の病態以外では血液培養の採取は任意
IDSA/ATS CAP Guideline 2007 本文中の解説
無脾症
や
補体欠損症
などの菌血症への対処能力が乏しい
患者では血液培養を採取するべきである
根拠となる文献は明示されていない
Am J Respir Crit Care Med. 2004 Feb 1;169(3):342-7. Eur Respir J. 2004 Nov;24(5):779-85.
慢性肝疾患
の患者は市中肺炎で菌血症を起こしやすい
Am J Respir Crit Care Med. 2004 Feb 1;169(3):342-7.
