Lカーブ/オレンジ（239F5）
0643169437838
22600BZX00166000 トレボ プロ クロットリトリーバー トレボ プロ クロットリトリーバー 4546540702722 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用カテーテル(９) 血栓除去用カテー テル④脳血栓除去用ウ 自己拡張型
¥379,000
22500BZX00552000 ダック カテーテル 別表４２のとおり 日本ストライカー株式会社 132 ガイディングカテーテル(３) 脳血管用②特殊型 ¥24,500
22600BZX00119000 COOK Resonance 尿管ステントセット 別表４３のとおり Cook Ｊａｐａｎ株式会社 035 尿管ステントセット(１) 一般型③ 長期留置型 ¥136,000
¥379,000
22500BZX00401000 セプザイリス ガンブロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含む。）
(４) 持続緩徐式血液ろ過器②特殊型
¥28,500
22500BZX00543000 Solitaire FR 血栓除去デバイス Solitaire FR 血栓除去デバイス コヴィディエンジャパン株式会社 133 血管内手術用カテーテル(９) 血栓除去用カテー テル④脳血栓除去用
ウ 自己拡張型
146 大動脈用ステントグラフト（１）腹部大動脈用ステ ントグラフト（メイン部分）②ＡＵＩ型
22600BZX00075000 上肢カスタムメイドプレート 橈骨遠位端掌側プレート ナカシマメディカル株式会社 061 固定用内副子（プレート） (７) 骨端用プレート（生 体用合金Ⅰ） ③ 患者適合型
上腕骨遠位端外側プレート
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 (円)
22500BZX00505000 ウィングスパン ステント 別表４４のとおり 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用カテーテル (21) 脳血管用ス
テントセット
¥ 492,000
22500BZX00544000 ＨＯＹＡシーティ－アール ＨＯＹＡシーティ－アール 4547480020600 ＨＯＹＡ株式会社 －
－
4547480020617
22600BZX00033000 Ｊ Ｇｒａｆｔ Ｏpenステントグラフト 別表４５のとおり 日本ライフライン株式会社 185 オープン型ステントグラフト
¥ 1,140,000
アバンシィプリセット 4987646638315 ０１００Ｌ１６ 4987664009937 Ｓ９９６４０１６Ｌ 4987664050137
4987646638353 ０１００Ｌ１８ 4987664009944 ９９５００１４Ｌ 4987664076533
4987646638377 ０１３２Ｌ１８ 4987664011176 ９９５００１６Ｌ 4987664076540
4987646638391 ０１３２Ｌ２０ 4987664011183 ９９６００１２ＬＲ 4987664091390
4987646638407 ０１６５ＰＬ０８ 4987664011671 ９９６００１４Ｌ 4987664050748
4987646638414 ０１６５ＰＬ１０ 4987664011688 ９９６００１４ＬＲ 4987664091406
4987646638421 ０１６７ＬＴ１６ 4987664069368 ９９６００１６Ｌ 4987664050779
4987646638438 ０１６７ＬＴ１８ 4987664069375 ９９６００１６ＬＲ 4987664091413
4987646638445 ０１６７ＬＴ２０ 4987664069382 ９９６００１８ＬＲ 4987664091420
4987646638452 ０１６７ＬＴ２２ 4987664069399 ９９６００２０ＬＲ 4987664091437
4987646638469 ０１６７ＬＴ２４ 4987664069405 ９９６００２２ＬＲ 4987664091444
4987646638476 ０１６７ＬＴ２６ 4987664069412 ９９６００２４ＬＲ 4987664091451
4987646638483 ０１６８Ｌ１２ 4987664012760 ９９６４０１２Ｌ 4987664051042
4987646638490 ０１６８Ｌ１４ 4987664012777 ９９６４０１４Ｌ 4987664051059
4987646638506 ０１６８Ｌ１６ 4987664012784 ９９６４０１６Ｌ 4987664051066
4987646638513 ０１６８Ｌ１８ 4987664012791 ９９６４０１８Ｌ 4987664051073
4987646638520 ０１６８Ｌ２０ 4987664012807 ９９６４０２０Ｌ 4987664051080
4987646638537 ０１６８Ｌ２２ 4987664012814 ９９６４０２２Ｌ 4987664051097
4987646638544 ０１６８Ｌ２４ 4987664012821 ９９８００１４Ｌ 4987664070432
4987646638551 ０１９６Ｌ１６ 4987664013354 ９９８００１６Ｌ 4987664070449
4987646638568 ０１９６Ｌ１８ 4987664013361 ９９８００１８Ｌ 4987664070456
4987646638575 ０１９６Ｌ２０ 4987664013378 ９９８０１４ＬＪＪ 4987664070524
4987646638582 ０１９６Ｌ２２ 4987664013385 ９９９００１２Ｌ 4987664070616
4987646638599 ２６３５０８ 4987664029133 ９９９００１４Ｌ 4987664070623
4987646638605 ２６３５１０ 4987664029140 ９９９００１６Ｌ 4987664070630
4987646638612 ９９９００１８Ｌ 4987664070647
4987646638629 ９９９０１１４Ｌ 4987664070708
4987646638636 ９９９０１１６Ｌ 4987664085177
4987646638643 別表３
4987646638650 製品名 製品コード
4987646638667 ２２６１１２ 4987664027214
4987646638674 ２２６１１４ 4987664027245
4987646638681 ２２６１１６ 4987664027276
4987646638698 ２２６１１８ 4987664027306 別表６
4987646638704 ２２６１２０ 4987664027337 製品名 製品コード
4987646638711 ２２６１２２ 4987664027368 ７７５００１４Ｌ 4987664076502
２２６１２４ 4987664027399 ７７５００１４ＬＴ 4987664088024
２２６１２６ 4987664027429 ７７５００１６Ｌ 4987664076519
２２６１２８ 4987664027450 ７７５００１６ＬＴ 4987664088031
２２６１３０ 4987664027481 ７７５００１８Ｌ 4987664076526
２２６２１２ 4987664027511 ７７６００１２ＬＲ 4987664091543
２２６２１４ 4987664027559 ７７６００１２ＬＲＴ 4987664097446
２２６２１６ 4987664027597 ７７６００１２ＬＴ 4987664088048
２２６２１８ 4987664027634 ７７６００１４Ｌ 4987664050328
２２６２２０ 4987664027672 ７７６００１４ＬＲ 4987664091550
２２６２２２ 4987664027719 ７７６００１４ＬＲＴ 4987664097453
２２６２２４ 4987664027757 ７７６００１６Ｌ 4987664050335
２２６２２６ 4987664027795 ７７６００１６ＬＲ 4987664091567
２２６２２８ 4987664027832 ７７６００１６ＬＲＴ 4987664097460
２２６２３０ 4987664027863 ７７６００１８Ｌ 4987664050342
７７６００１８ＬＲ 4987664091574
７７６００１８ＬＲＴ 4987664097477
７７６００２０Ｌ 4987664050359
別表４ ７７６００２０ＬＲ 4987664091581
製品名 製品コード ７７６００２０ＬＲＴ 4987664097484
０１６５ＳＩＪ１２ 4987664011756 ７７６００２２ＬＲ 4987664091598
０１６５ＳＩＪ１４ 4987664011763 ７７６００２２ＬＲＴ 4987664097491
０１６５ＳＩＪ１６ 4987664011770 ７７６００２４ＬＲ 4987664091604
０１６５ＳＩＪ１８ 4987664011787 ７７６００２４ＬＲＴ 4987664097507
０１６５ＳＩＪ２０ 4987664011794 ７７６４０１２Ｌ 4987664050472
０１６５ＳＩＪ２２ 4987664011800 ７７６４０１４Ｌ 4987664050489
０１６５ＳＩＪ２４ 4987664011817 ７７６４０１６Ｌ 4987664050496
０１６５ＳＩＪ２６ 4987664011824 ７７６４０１８Ｌ 4987664050502
０１６６ＳＩＪ１２ 4987664012234 ７７６４０２０Ｌ 4987664050519
０１６６ＳＩＪ１４ 4987664012241 ７７８００１４Ｌ 4987664070760
０１６６ＳＩＪ１６ 4987664012258 ７７８００１６Ｌ 4987664070777
０１６６ＳＩＪ１８ 4987664012265 ７７８００１８Ｌ 4987664070784
０１６６ＳＩＪ２０ 4987664012272 ７７９００１２Ｌ 4987664070838
０１６６ＳＩＪ２２ 4987664012289 ７７９００１２ＬＴ 4987664089496
０１６６ＳＩＪ２４ 4987664012296 ７７９００１４Ｌ 4987664070845
０１６６ＳＩＪ２６ 4987664012302 ７７９００１４ＬＴ 4987664088116
１２０７１２ 4987664049001 ７７９００１６Ｌ 4987664070852
１２０７１４ 4987664049018 ７７９００１６ＬＴ 4987664088123
１２０７１６ 4987664049025 ７７９００１８Ｌ 4987664070869
１２０７１８ 4987664049032 ９０００１２Ｊ 4987664087676
１２０７２０ 4987664049049 ９０００１４Ｊ 4987664087683
１２０７２２ 4987664049056 ９０００１６Ｊ 4987664087690
１２０７２４ 4987664049063 ９０００１８Ｊ 4987664087706
１２０７２６ 4987664049070 ９０００２０Ｊ 4987664087713
１２０８１８ 4987664048967 ９０００２２Ｊ 4987664087720
１２０８２０ 4987664048974 ９０００２４Ｊ 4987664087737
１２０８２２ 4987664048981 ９０３０１２Ｊ 4987664087638
１２０８２４ 4987664048998 ９０３０１４Ｊ 4987664087645
９０３０１６Ｊ 4987664087652
９０３０１８Ｊ 4987664087669
上腕骨ヘッド Ｇｌｏｂａｌ アドバンテージ 上腕骨ヘッド４０×１５ｍｍ4545652147582 送信ケーブル 4582290233857 アトラフィックス φ５．５ロッド直型（純チタン） ２０ｍｍ4946329232851
上腕骨ヘッド Ｇｌｏｂａｌ アドバンテージ 上腕骨ヘッド４０×１８ｍｍ4545652147599 送信ケーブル 4582290233864 アトラフィックス φ５．５ロッド直型（純チタン） ３０ｍｍ4946329232868
上腕骨ヘッド Ｇｌｏｂａｌ アドバンテージ 上腕骨ヘッド４０×２１ｍｍ4545652147612 送信ケーブル 4582290233871 アトラフィックス φ５．５ロッド直型（純チタン） ４０ｍｍ4946329232875
上腕骨ヘッド Ｇｌｏｂａｌ アドバンテージ 上腕骨ヘッド４４×１５ｍｍ4545652147629 送信ケーブル 4582290233888 アトラフィックス φ５．５ロッド直型（純チタン） ５０ｍｍ4946329232882
上腕骨ヘッド Ｇｌｏｂａｌ アドバンテージ 上腕骨ヘッド４４×１８ｍｍ4545652147636 アトラフィックス φ５．５ロッド直型（純チタン） ６０ｍｍ4946329232899
上腕骨ヘッド Ｇｌｏｂａｌ アドバンテージ 上腕骨ヘッド４４×２１ｍｍ4545652147643 アトラフィックス φ５．５ロッド直型（純チタン） ７０ｍｍ4946329232905
上腕骨ヘッド Ｇｌｏｂａｌ アドバンテージ 上腕骨ヘッド４８×１５ｍｍ4545652147650 アトラフィックス φ５．５ロッド直型（純チタン） ８０ｍｍ4946329232912
上腕骨ヘッド Ｇｌｏｂａｌ アドバンテージ 上腕骨ヘッド４８×１８ｍｍ4545652147667 別表12 アトラフィックス φ５．５ロッド直型（純チタン） ９０ｍｍ4946329232929
上腕骨ヘッド Ｇｌｏｂａｌ アドバンテージ 上腕骨ヘッド４８×２１ｍｍ4545652147674 製品名 製品コード アトラフィックス φ５．５ロッド直型（純チタン） １００ｍｍ 4946329232936
上腕骨ヘッド Ｇｌｏｂａｌ アドバンテージ 上腕骨ヘッド５２×１５ｍｍ4545652147681 マグネット 4582290233895 アトラフィックス φ５．５ロッド直型（純チタン） １１０ｍｍ 4946329232943
上腕骨ヘッド Ｇｌｏｂａｌ アドバンテージ 上腕骨ヘッド５２×１８ｍｍ4545652147698 マグネット 4582290233901 アトラフィックス φ５．５ロッド直型（純チタン） １２０ｍｍ 4946329232950
上腕骨ヘッド Ｇｌｏｂａｌ アドバンテージ 上腕骨ヘッド５２×２１ｍｍ4545652147704 マグネット 4582290233918 アトラフィックス φ５．５ロッド直型（純チタン） １３０ｍｍ 4946329232967
上腕骨ヘッド Ｇｌｏｂａｌ アドバンテージ 上腕骨ヘッド５６×１５ｍｍ4545652151459 マグネット 4582290233925 アトラフィックス φ５．５ロッド直型（純チタン） １４０ｍｍ 4946329232974
上腕骨ヘッド Ｇｌｏｂａｌ アドバンテージ 上腕骨ヘッド５６×１８ｍｍ4545652151466 マグネット 4582290233932 アトラフィックス φ５．５ロッド直型（純チタン） １５０ｍｍ 4946329232981
上腕骨ヘッド Ｇｌｏｂａｌ アドバンテージ 上腕骨ヘッド５６×２１ｍｍ4545652151473 マグネット 4582290233949 アトラフィックス φ５．５ロッド直型（純チタン） １６０ｍｍ 4946329232998
上腕骨ヘッド Ｇｌｏｂａｌ アドバンテージ 上腕骨偏心ヘッド４４×１８ｍｍ 4545652151374 マグネット 4582290233956 アトラフィックス φ５．５ロッド直型（純チタン） １７０ｍｍ 4946329233001
上腕骨ヘッド Ｇｌｏｂａｌ アドバンテージ 上腕骨偏心ヘッド４４×２１ｍｍ 4545652151381 マグネット 4582290233963 アトラフィックス φ５．５ロッド直型（純チタン） １８０ｍｍ 4946329233018
上腕骨ヘッド Ｇｌｏｂａｌ アドバンテージ 上腕骨偏心ヘッド４８×１８ｍｍ 4545652151398 マグネット 4582290233970 アトラフィックス φ５．５ロッド直型（純チタン） １９０ｍｍ 4946329233025
上腕骨ヘッド Ｇｌｏｂａｌ アドバンテージ 上腕骨偏心ヘッド４８×２１ｍｍ 4545652151404 マグネット 4582290233987 アトラフィックス φ５．５ロッド直型（純チタン） ２００ｍｍ 4946329233032
上腕骨ヘッド Ｇｌｏｂａｌ アドバンテージ 上腕骨偏心ヘッド５２×１８ｍｍ 4545652151411 マグネット 4582290233994 アトラフィックス φ５．５ロッド直型（純チタン） ２５０ｍｍ 4946329233049
上腕骨ヘッド Ｇｌｏｂａｌ アドバンテージ 上腕骨偏心ヘッド５２×２１ｍｍ 4545652151428 マグネット 4582290234007 アトラフィックス φ５．５ロッド直型（純チタン） ３００ｍｍ 4946329233056
上腕骨ヘッド Ｇｌｏｂａｌ アドバンテージ 上腕骨偏心ヘッド５６×１８ｍｍ 4545652151435 マグネット 4582290234014 アトラフィックス φ５．５ロッド直型（純チタン） ３５０ｍｍ 4946329233063
上腕骨ヘッド Ｇｌｏｂａｌ アドバンテージ 上腕骨偏心ヘッド５６×２１ｍｍ 4545652151442 マグネット 4582290234021 アトラフィックス φ５．５ロッド直型（純チタン） ４００ｍｍ 4946329233070
マグネット 4582290234038 アトラフィックス φ５．５ロッド直型（純チタン） ４５０ｍｍ 4946329233087
マグネット 4582290234045 アトラフィックス φ５．５ロッド直型（純チタン） ５００ｍｍ 4946329233094
マグネット 4582290234052 アトラフィックス φ５．５ロッド直型（純チタン） ５５０ｍｍ 4946329233100
別表８ マグネット 4582290234069 アトラフィックス φ５．５ロッド直型（純チタン） ６００ｍｍ 4946329233117
製品名 製品コード マグネット 4582290234076 アトラフィックス φ６．０ロッド直型（純チタン） ２０ｍｍ4946329234770
グローバル ユナイト 上腕骨ヘッド ４０ｘ１５ 4545652353402 マグネット 4582290234083 アトラフィックス φ６．０ロッド直型（純チタン） ３０ｍｍ4946329234787
グローバル ユナイト 上腕骨ヘッド ４０ｘ１８ 4545652353419 マグネット 4582290234090 アトラフィックス φ６．０ロッド直型（純チタン） ４０ｍｍ4946329234794
グローバル ユナイト 上腕骨ヘッド ４４ｘ１５ 4545652353426 マグネット 4582290234106 アトラフィックス φ６．０ロッド直型（純チタン） ５０ｍｍ4946329234800
グローバル ユナイト 上腕骨ヘッド ４４ｘ１８ 4545652353433 マグネット 4582290234113 アトラフィックス φ６．０ロッド直型（純チタン） ６０ｍｍ4946329234817
グローバル ユナイト 上腕骨ヘッド ４４ｘ２１ 4545652353440 マグネット 4582290234120 アトラフィックス φ６．０ロッド直型（純チタン） ７０ｍｍ4946329234824
グローバル ユナイト 上腕骨ヘッド ４８ｘ１５ 4545652353457 マグネット 4582290234137 アトラフィックス φ６．０ロッド直型（純チタン） ８０ｍｍ4946329234831
グローバル ユナイト 上腕骨ヘッド ４８ｘ１８ 4545652353464 マグネット 4582290234144 アトラフィックス φ６．０ロッド直型（純チタン） ９０ｍｍ4946329234848
グローバル ユナイト 上腕骨ヘッド ４８ｘ２１ 4545652353471 マグネット 4582290234151 アトラフィックス φ６．０ロッド直型（純チタン） １００ｍｍ 4946329234855
グローバル ユナイト 上腕骨ヘッド ５２ｘ１５ 4545652353488 マグネット 4582290234168 アトラフィックス φ６．０ロッド直型（純チタン） １１０ｍｍ 4946329234862
グローバル ユナイト 上腕骨ヘッド ５２ｘ１８ 4545652353495 マグネット 4582290234175 アトラフィックス φ６．０ロッド直型（純チタン） １２０ｍｍ 4946329234879
グローバル ユナイト 上腕骨ヘッド ５２ｘ２１ 4545652353501 マグネット 4582290234182 アトラフィックス φ６．０ロッド直型（純チタン） １３０ｍｍ 4946329234886
グローバル ユナイト 上腕骨ヘッド ５６ｘ１８ 4545652353518 マグネット 4582290234199 アトラフィックス φ６．０ロッド直型（純チタン） １４０ｍｍ 4946329234893
グローバル ユナイト 上腕骨ヘッド ５６ｘ２１ 4545652353525 マグネット 4582290234205 アトラフィックス φ６．０ロッド直型（純チタン） １５０ｍｍ 4946329234909
グローバル ユナイト 上腕骨ヘッド ４０ｘ１５ 偏心 4545652353532 マグネット 4582290234212 アトラフィックス φ６．０ロッド直型（純チタン） １６０ｍｍ 4946329234916 グローバル ユナイト 上腕骨ヘッド ４０ｘ１８ 偏心 4545652353549 マグネット 4582290234229 アトラフィックス φ６．０ロッド直型（純チタン） １７０ｍｍ 4946329234923 グローバル ユナイト 上腕骨ヘッド ４４ｘ１５ 偏心 4545652353556 マグネット 4582290234236 アトラフィックス φ６．０ロッド直型（純チタン） １８０ｍｍ 4946329234930 グローバル ユナイト 上腕骨ヘッド ４４ｘ１８ 偏心 4545652353563 マグネット 4582290234243 アトラフィックス φ６．０ロッド直型（純チタン） １９０ｍｍ 4946329234947 グローバル ユナイト 上腕骨ヘッド ４４ｘ２１ 偏心 4545652353570 マグネット 4582290234250 アトラフィックス φ６．０ロッド直型（純チタン） ２００ｍｍ 4946329234954 グローバル ユナイト 上腕骨ヘッド ４８ｘ１５ 偏心 4545652353587 マグネット 4582290234267 アトラフィックス φ６．０ロッド直型（純チタン） ２５０ｍｍ 4946329234961 グローバル ユナイト 上腕骨ヘッド ４８ｘ１８ 偏心 4545652353594 マグネット 4582290234274 アトラフィックス φ６．０ロッド直型（純チタン） ３００ｍｍ 4946329234978 グローバル ユナイト 上腕骨ヘッド ４８ｘ２１ 偏心 4545652353600 マグネット 4582290234281 アトラフィックス φ６．０ロッド直型（純チタン） ３５０ｍｍ 4946329234985 グローバル ユナイト 上腕骨ヘッド ５２ｘ１５ 偏心 4545652353617 マグネット 4582290234298 アトラフィックス φ６．０ロッド直型（純チタン） ４００ｍｍ 4946329234992 グローバル ユナイト 上腕骨ヘッド ５２ｘ１８ 偏心 4545652353624 マグネット 4582290234304 アトラフィックス φ６．０ロッド直型（純チタン） ４５０ｍｍ 4946329235005 グローバル ユナイト 上腕骨ヘッド ５２ｘ２１ 偏心 4545652353631 マグネット 4582290234311 アトラフィックス φ６．０ロッド直型（純チタン） ５００ｍｍ 4946329235012 グローバル ユナイト 上腕骨ヘッド ５６ｘ１８ 偏心 4545652353648 マグネット 4582290234328 アトラフィックス φ６．０ロッド直型（純チタン） ５５０ｍｍ 4946329235029 グローバル ユナイト 上腕骨ヘッド ５６ｘ２１ 偏心 4545652353655 マグネット 4582290234335 アトラフィックス φ６．０ロッド直型（純チタン） ６００ｍｍ 4946329235036
マグネット 4582290234342
マグネット 4582290234359
マグネット 4582290234366
別表9 マグネット 4582290234373
製品名 製品コード マグネット 4582290234380
コントロールユニット 4582290233437 マグネット 4582290234397
コントロールユニット 4582290232000 マグネット 4582290234403
コントロールユニット 4582290233451
コントロールユニット 4582290233468
コントロールユニット 4582290233475
コントロールユニット 4582290233482 別表13
コントロールユニット 4582290233499 製品名 製品コード
コントロールユニット 4582290233505 コントロールユニット 4582290233437
コントロールユニット 4582290233512 コントロールユニット 4582290232000
コントロールユニット 4582290232260 コントロールユニット 4582290233451
コントロールユニット 4582290233536 コントロールユニット 4582290233468
コントロールユニット 4582290233543 コントロールユニット 4582290233475
コントロールユニット 4582290232290 コントロールユニット 4582290233482
コントロールユニット 4582290233499
別表10 コントロールユニット 4582290233505
製品名 製品コード コントロールユニット 4582290233512
送信コイル 4582290233727 コントロールユニット 4582290232260
送信コイル 4582290233734 コントロールユニット 4582290233536
送信コイル 4582290233741 コントロールユニット 4582290233543
送信コイル 4582290233758 コントロールユニット 4582290232290
送信コイル 4582290233765
送信コイル 4582290233772
送信コイル 4582290233789
送信コイル 4582290233796
送信コイル 4582290233802
送信コイル 4582290233819
送信コイル 4582290233826
送信コイル 4582290233833
送信コイル 4582290233840