昭和大学保健医療学雑誌第

昭和大学保健医療学雑誌第

7

号

2010

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一般病院の緩和ケアの質の確保における緩和ケアチーム専従看護師の役割

三宅織重

昭和大学 病 院 看 護 部 緩和ケアセンター

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緩和ケアは、がん対策基本法でもその充実の必要性が指摘され、がん診療連携拠点病院の指定 要件のーっとなった。また、拠点病院の指定要件には、緩和ケアチームに専従の常勤の看護師を 1 名以上配置することが明記され、緩和ケアチームにおいて看護師の役割が重要であることを示 唆している。日本における緩和ケアの現状では、診断早期からの緩和ケアの介入が広がりを見せ、

国民の緩和ケアに対する意識や価値観が変化し、一般病院での緩和ケアチームの活動が注目され ている。 一方緩和ケアにおける課題としては、最期の時を過ごす場の選択において個々人の希望 を叶えることが難しい現実にあること、緩和ケアに関する看護師教育の体系化が未整備であるこ とがあげられる。

これらをふまえ、緩和ケアチーム専従看護師の役割は、実践・相談・調整および教育的機能を 担 うことが期待される。複雑な症状が出現している患者の症状マネジメントを十分に行い、患者 に生じている心身の苦悩を敏感に察知し、心身の症状緩和を実践するのと同時に、患者が自分に 起こっていることを自分の問題として考えることをサポートすること、そして必要時には多職種 によるチームの適切な専門家につなぐ役割を担うことである。特に、多様なニーズ、を持つ緩和ケ アを必要とする患者家族に、効果的なケアを提供するためには、病棟看護師たちの実践力を向上

していくための緩和ケアチームの専従看護師による、教育的役割を果たすことが重要である。

I くey Words  :  一般病院、緩和ケア、ターミナノレケア、看護の役割、役割

はじめに

がんは全世界の健康上の課題となった。我が国の がんをめぐる現状において、昭和 56 年より死因の第 1 位であり、人口動態統計によれば、現在年間

30

万 人以上ががんで亡くなっている。 また厚生労働省研 究班によれば、生涯のうちにがんに擢る可能性は男 性 2 人に 1 人、女性 3 人に 1 人と推計されている

1

。 ） 今後ますます高齢化が進行することを踏まえると、

その死亡者数は今後も増加していくと推測される 。 さらに、継続的に医療を受けているがん患者数は 1 4 2 万人程度と 推計されているとともに、 1年間に新た

7 

にがんに擢るものは、現在約 5 9 万人とされている

2

。 ） このように、がんは、国民の生命及び健康にとって 重大な問題となっている。

がん対策に目を向けると、 2 0 0 7 年 4 月のがん対策 基本法およびがん対策推進基本計画の施行に伴い、

我が国のがん医療の全国的な均てん化が求められて いる。今後 1 0 年以内にがんの年齢、調整死亡率（7 5 歳 未満）を20% 削減すること、そしてすべてのがん患 者 ・ 家族の苦痛の軽減およびその家族の苦痛の軽減 並びに療養生活の質の維持向上させること

3

） 、を 2 大目標として揚げている。特に緩和ケアに関しては、

がん対策基本法でもその充実の必要性が指摘され、

がん診療連携拠点病院の指定要件の ーっとして重要 な役割を有している 。 また、拠点病院の指定要件は 2 00 8 年 4 月に改正され、緩和ケアチームに専従の緩 和ケアに携わる専門的な知識及び技能を有する常勤 の看護師を 1 名以上配置することが明 記 された。 こ れは、緩和ケアチームにおいて看護師の役割が重要 であることを示唆している。

抗がん剤をはじめとする新規治療薬の進歩や発展 は、がんを治したいと願う患者家族に希望を与えて いる一方で、 がんの完治を目指すことは困難で、あり、

高額な治療費を払いながら、がんと 上手に付き合っ ていくこととともに、必ずしも生存期 間の延長が患 者家族の QOL の向上につながっているわけではな いという現実をもたらしている。長期間にわたる治 療経過、療養経過の中で、様々な苦悩や苦痛を体験 し 、多様なニーズを持つ患者家族をどう支えていく のか、患者家族を 中心としたチームでのアプローチ の必要性が叫ばれている。

2 00 2 年の緩和ケア診療加算算定を契機に昭和大学 病院（以下、当院）では緩和ケアチームの組織内の 位置づけや役割、メンバーが 明確となった

4

。 ） 現在 私は、その緩和ケアチームの専従看護 師 として活動 を始めて 1年が経過する。がん対策基本法の策定に より、臨床の現場にいても緩和ケアの充実に関する 大きな波が押し寄せてきていることを実感する 。一 般病棟 あるいは外来で、 化学療法、放射線療法を受 けながら生活する患者家族に対する緩和ケアの実践 や 、 一般病棟でがん治療と戦う患者家族を懸命に看 護する病棟看護師達の緩和ケアの実践を支えそして 見守り、ターミナル期に限らない広義の緩和ケアの 重要性を肌で感じながら活動をしている。

本稿では、日本における緩和ケアの現状と課題を 踏まえ、当院の緩和ケアチームの取り組みを紹介し ながら、 一般病院の緩和ケアチームで活動する看護 師の立場から、緩和ケアにおける看護師の役割につ いて言及する。

日 本 に お け る 緩 和 ケ ア の 現 状 と 課 題

1. 国民の最期の時を過ごす場の変化

1 9 5 1 年、人々の死ぬ場所は 82.5% が自宅であった。

1 9 8 0 年代ごろより、その割合は逆転し、 2004 年には、

‑ 8 ‑

自 宅で亡 くなる人は 1 2.4% で、病院で亡くなる人は 8 0 . 5% となっている

5

。 ） 1 9 7 0 年代の国民皆保険や医 療の急速な進歩により、死を迎える場所も自宅から 病院へと変化 した。 日本ホスピス緩和ケア研究振興 財団が平成 1 6 年度に行ったホスピス緩和ケアに関す る意識調査日） では、自宅で最期を過ごしたし、かとの 問いに 6 害

1

） の人々が、「自宅で最期を過ごしたいが現 実には難しいと 思 う J と答えている

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図 1 余命が限られているなら、自宅で過ごしたいか

（ 性別 、年齢層別 ） 〈引用文献

6)

また、生命の限りを伝えられたときに、自宅で最 期を過 ごせるために必要な条件として、 ［ 図 2］ のよ うに、介護してくれる家族がし、ることが 6 割以上を 占め

8

） 、介護する家族の支援と医療体制の整備が重 要な課題となっている。

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図 2 自宅で最期を過ごせるために必要な条件

（ 複数回答） 〈 引用文献

6)

一方、我が国で 1 9 8 1 年に聖隷三方原病院に初めて

ホスピスが誕生し、続いて 1 9 84 年に淀川キリスト教

病院にホスピスが 開設された日） 。 厚生労働省が、 1 99 0

年に 「 緩和ケア病棟入院料 J を保険制度に導入して

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以降、ホスピス緩和ケア病棟の設立が進み、 我が国 のホスヒ 。 ス緩和ケア病棟認定施設数は 2 0 0 8 年現在、

1 9 3 施設、 3 7 6 6 床であり

10

） 、徐々にではあるが年々増 加傾向にある ［ 図 3 ］ 。しかし、年間約 3 3 万人ががん で亡くなる時代の中で、ホスヒ 。 ス緩和ケア病棟で、最 期を迎える人の数は、全体の約 1% に過ぎず、十分

とは言えない現状がある。

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図 3 緩和ケア病棟入院料届出受理施設・ 病 床数の年度

推移 〈 引用文献 1 0 )

現在当院から近隣のホスピス緩和ケア病棟の入院 の待機期間は、わずかなベッド数の中で 1 ヶ月〜 2 ヶ月となっている 。病状によっては、待機期間を一 般病院で過ごす間に病状が悪化してしまうケースも 多い。ホスピス緩和ケア病棟で最期を迎えることが すべての人にとって最善ではないが、ホスピス緩和 ケア病棟で最期の 時を過ごしたいと願う患者家族の 希望が少しでも早期に叶えられるようにしたいもの である。

2. 緩和ケアの対象の変化

世界保健機構（ vVHO ）は 2 0 0 2 年に「緩和ケアとは、

生命を脅かす疾患に起因した諸問題に直面している 患者家族の QO L （生活の質、生命の質）を改善する 方策で、痛みその他 の身体的・心理的、スピリチュ アルな諸問題の早期かつ確実な診断、早期治療によ って苦しみを予防し、苦しみから解放することを目 標とする 」 と定義している

^II

。 ） すなわち、以前の緩 和ケアの定義では、「治療不能な状態の患者および家 族に対して行われるケア

j

とされていたため、緩和 ケアというと「病気が治らない状態、末期状態」と いう理解が定着してしまう結果となった。しかし、

2002 年の WHO の定義および、がん対策基本法にお

いても、疾患の早期から緩和ケアが提供される体制 を作るように明記されている。 このため、緩和ケア とは、「終末期の医療 J という概念ではなく、「病気 により出現する心身の諸症状に対応する医療」と考 えられてきている。

3 . 国民の意識や価値観の変化

日本ホスピス緩和ケア研究振興財団が平成 1 6 年度 に行ったホスピス緩和ケアに関する意識調査 ω では、

約 1 0 0 0 人の 2 0 歳代から 8 0 歳代までの国民を対象に行 った結果において、 ホスピス緩和ケアについて知っ ているか との間いに、「ある程度知っている」と回 答した割合が 47% であり、年齢が上がるにつれてそ の割合は増加している。 また、 もし自分ががんにな ったら送りたい療養生活 としては、 「 自宅で療養し、

必要になればホスピスや緩和ケア病棟に入院した しリと考える人が約半数と最も多い。緩和ケアとい う用語そのものは浸透しつつあり、今後はその内容 や中身についての普及が必要である 。

また、がん対策基本法では、国民にも自分の健康 に留意する義務があることを明記されている。がん 対策推進基本計画の施策のーっとして、がん医療に 関する相談支援および情報提供の機能がある。現代 は情報社会であり、あらゆる情報が渦巻いている中 で、患者家族が自分にとって必要で正確な情報をよ

り簡便にキャッチできる体制整備が求められる。

さらに現代の患者家族個々人の価値観の多様性が 顕著に表れた研ー究のーっとして、日本人ががんにな った場合に大切にしたいと考えていることについて 一般市民 2548 人および遺族 513 人の調査

13

） における 患者家族から見た望ましい緩和ケアに関する研究あ る 。内容としては、緩和ケアと 一言で、言っても「で きるだけの治療を受ける」と考えている人もいれば、

「自然な形で最期を迎えたしリと考えている人もいる など、その考え方はそれぞれである 。 このように、

「がんに対する治療をすることが自分の生きている 証である 。 J と考えている患者家族も多く、抗がん剤 や放射線治療などの身体への侵襲が大きい治療を中 止する決断が難しく、結局、治療をギリギリまで行 うことで体力の消耗が激しくなり、病院からの退院 の機会を逃してしまうことも事実である。

‑ 9 ‑

4. 一般病院での緩和ケアの質の確保への動き 我が国の緩和ケア チームの活動は、 2 0 0 2 年の緩和 ケア診療加算の新設を機に本格的に始まった

14)

［ 図 4 ］ 。 国民がその日常の生活圏内で高い水準のがん医 療をうけることができる体制を確保することを目的 に 2 0 0 1 年から二次医療圏に 1 か所を目標と し て地域 がん診療連携拠点病院の整備が進められてきており、

その数は、 2009 年 4 月現在で 3 7 5 施設である ω 。その がん診療連携拠点病院の指定要件として、 一般病棟 での緩和ケアを提供す る体制の整備が含まれており、

これを主として緩和ケアチームがその機能を担うと されている。そのような背景の中で、がん診療連携 拠点病院の指定を受けることを目指して、緩和ケ ア チームが続々と誕生 し ている。 2007 年度に宮下 らが 行ったがん診療連携拠点病院の緩和ケア提供機能に 関する調査の結果

16

） では、対象はその時点で 2 8 8 施 設であり、 調査票を回収した中で緩和ケア チームが あると回答 したのは 2 3 9 施設、 9 9 % であった。緩和ケ ア （ 身体）専従の医師の配置に関しては 15% 、緩和 ケア （精神）専従医師 の配置 4 % 、専従看護師の配 置 23% という結果が得られている。また緩和ケ ア診 療加算を算定 し ている施設は 1 6 % と少なかった。緩 和ケア診療加算は一般病棟における緩和ケアを充実 させるために設定 された診療報酬であり、 加算の算 定要件 を 満たせば、 患者 1 人あたり 1日 3 0 0 点の診療 報酬を算定する こと ができるものである。 拠点病院 の指定要件では 、 2007 年 3 月までは 「 チームによる 緩和ケアの提供

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のみが要件で、あったが、 2 008 年度 からの指定要件 では、身体症状の緩和を担当する医 師または精神症状の緩和を担当する医師（医師のい ずれかは専従）に、緩和ケアチームの看護師は専従 であることと 、専任の薬剤師の配置が盛り込まれ、

緩和ケアチームは 4 名か ら構成される緩和ケア に係 る専従のチーム が配置されている必要があるとされ た。また、 同調査において、緩和ケアチームの看護 師の自己評価についての結果では、 「 よ くあてはま る」「あてはまる I と回答 し た割合は、「痔痛緩和に 関する知識や技術は十分である」で 4 1 % 、「痔痛以外 の身体症状の緩和に関 する知識や技術は十分で、あ る」で 3 0% と自己評価は比較的低い結果となってい る 。緩和ケアを必要としている人たちは、多彩な症

状が出現しており、疾病の複雑な原因 ・ 誘因につい て多角的にアセス メントする必要があり、 専従看護 師の能力に課題が残ると ころである。

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図 4 緩和ケア診療加算届出 受理施設の年度推移

〈 引用文献 1 0 ) )

5 . 緩和ケアに関する看護師の教育フ 。 ログラムの体 系化の未整備

1 ）看護師の卒前教育の現状と課題

文部科学省は 2 0 0 4 年 3 月に「看護学教育のあ り方に関する検討会」を報告し、学士課程全体 を視野に入れたコア ・ カリキュラムの検討を行 い、 「 終末期にある人への援助」 と い う 項目 を含 めた

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九その細項目として、①身体的苦痛の除 去、②死にゆく人の苦悩の緩和、③基本的欲求 の充足、④死にゆく人の自己実現への支援、⑤ 看取りをする家族への支援、⑥遺族への支援、

の 6 つが示されている。 しかし、その運用につ いては詳細に言及されておらず、各教育機関の 教員がそれぞれのカリキュラムの 中で工夫しな がら授業を展開している

¹⁸

） のが現状である。あ る大学 3 年次学生 54 名を対象に し た終末期医療 に関する看護教育の在り方の検討 ω を行った研 究では、学生は精神的 ・ 心理的ケア、身体的ケ ア 、 倫理的側面に 関心を強く持っており、終末 期医療全般への関心は高く、メディアを通じて 情報を得ている傾 向にあることが示されている。

事実、私自身 も看護大学の学生や専門 学校の学 生に対する緩和ケアの教育をする際に、 ドキュ メン ト映像を含む視聴覚教材を使用した 際の学 生の関心 ・ 興味の高さに驚きを隠せなかった。

また 、 学生の感想、の中には、「看護師が患者 さん の前であんなに笑顔でいられるのはすごい。 」

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「生命の限りが告げられた人と接することがで きるだろうかと不安になった。 J など緩和ケアや ター ミナノレケアを特別な人へのケアとみなして いるように感じる。緩和ケアやターミナノレケア が行っていることは、看護における基本的な看 護技術や態度そのものであり、特別でも何でも ない。卒前教育においては、緩和ケアにおいて 最低限学ぶべき知識 ・ 技術が何であるのか、卒 業前に育成すべき看護師としておよび人間と し ての価値観や死生観、立ち振る舞いは何で ある のか悩むところである。

2 ）看護継続教育（卒後教育）の現状と課題 看護継続教育における緩和ケア、ターミナノレ ケアに関する教育では、日本ホスピス緩和ケア 協会が、「ホスピス ・ 緩和ケア看護職教育カリキ ュラム」を作成している

20

） 。このカリキ ュラム は、ホスピス ・ 緩和ケア病棟、緩和ケアチーム および在宅におけるホスピス ・ 緩和ケアに従事 する看護職（看護師 、 保健師、助産師）を対象 として教育カ リキ ュラムであり、 3 年間を教育 期間として設定し、各看護師のレベルに応じて 多様な形態で行われてきた。 さらに日本看護協 会認定の特定の領域のスペ シャリストを育成す る教育体制においては、がん看護専門看護師は 2 009 年 1 2 月現在で 1 2 8 名、緩和ケア認定看護師は 7 54 名、がん性廃痛看護認定看護師は 3 9 5 名と毎 年右肩上がりの伸びを示し

21

） 、より洗練された 系統的なプログラムに更新されていっている。

それらのスペシャリス ト が卓越した看護の提供 や病院全体の緩和ケアの質を向上させるために 戦略を立ててお互いの力を活用して患者のニー ズに答えていく役割を担っている。 ところが、

看護継続教育の中でも、新人やジェネラリス ト の能力開発を促進する緩和ケア教育に用いる教 育フ 。 ログラムの体系化と整備には課題が 山 積み の状況にある 。

上記のような日本の緩和ケア教育の現状を踏 まえ、保健医 療制度改革や社会ニーズに応じた 看護を提供できるように、卒前教育や卒後教育 とともに、 誰でもどこでも適切な緩和ケアが受

けられるような教育体制を再構築することが重 要である 。海外では、看護基礎教育における緩 和ケア教育の基ー準となるカリキュラムや教員の ト レーニングも盛んに行われている。 例えば米 国 に は 、 ア メ リ カ 看 護 大 学 協 会 （ A m e r i c a n A s s o c i a t i o n  o f  C o l l e g e s  o f  M u r s i n g  :  AACN ） と C i t y o f  H o p e  Na t i o n a l  Me d i c a l 

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The R o b e r t   Wood  J o hn s o n   F o u n d a t i o n と米国国立がん研究所

( T h e  N a t i o n a l  Cancer I n s t i t u t e ）から助成を受け て作成した、エ ンドオブライフ看護教育協議会 (ELNEC :  E n d  o f ‑ L i f e   Nu r s i n g E d u c a t i o n Co n s o r t i u m )   があり、終末期の医療に携わる看護師 に必須と

される知識習得のための教育フ 。 ログラムを提供 し

22

） 、この教育を受けた看護学生のエンドオプ ライフケアの実践能力が向上した

23

） ことが研究 的に明らかになっている。我が国においても、

ELNEC の 日 本 語 版 で あ る E L NEC‑ J  (ELNEC‑ J a p a n ） が開発され、圏内における緩和 ケア看護教育の養成者の育成、ジェネラ リ スト の教育を普及させている段階であり、効果的な 緩和ケア看護教育方法の検討がなされ、緩和ケ ア教育の均てん化は、その活動は始まったばか

りであり 、その充実が期待されている。

当院における緩和ケア支援体制

当院の緩和ケアチームは、コンサノレテーション型 の緩和ケアチームであり、その内容と概要は ［ 表 1 ] 

［ 表 2 ］ に示すとおりである 。 すなわち病院内に勤務

する医療従事者が抱えている緩和ケアに関する困難

な問題を、日常業務の中でより効果的に解決できる

ようにするために、コンサルティの能力を見極めな

がら、自分たちの立ち位置を変化させつつ活動して

いる。 また、何をアウトカムとして緩和ケアチーム

の活動を評価するのかは、活動開始からの期 間や

チームとしての成熟度によって異なると考えられる

ため、現在も課題の残るところである。

表

1

緩和ケアチームの概要

メンバー：緩和ケア医 1 名（専従）、精神科医 1 名（専任） 、看護師 1 名（専従）、薬剤師（専任）

2 名、事務

活 動． 主治医 ・ 担当看護師より依頼を受け、緩和ケア実施計画書を作成し介入を開始する 役 割 ． 実践 ・ 調整 ・ 相談（臨床） 、教育／研究

週 1 回、多職種カンファレンスを行う

《関連委員会など》

［ がん診療運営委員会］

構 成 ： 緩和ケア医師、各科医師、看護部長、医事課、管理課 開 催： 1 回／月

内 容： がん診療全般を討議 ・ 検討し、その効率的な推進を図る

［ がん診療実務者委員会 ］

構 成 ： 緩和ケアコアメンバ一、各科医師、看護師代表、その他 コメディカルスタッフ 開 催 ： 1 回／月

内 容： 緩和ケアチームの運営に関することの報告 ・ 審議

［ がん医療セミナー ］

参加者・ 院内外の緩和ケアおよび化学療法に興味のある医療者 開 催 ： 1 回／奇数月 9 0 分程度

内 容： 緩和ケアおよび化学療法に関するトピックスをテーマにした教育セミナー

表

2 当院の緩和ケアチームの案内

緩和ケアチームのご案内

悪性腫蕩による痛みや、その他のいろいろな症状に苦しむ患者さんや ご家族に対し、それらの症状を緩和できるよう支援を行っていく専門家 チームです。

〉 底痛などの諸症状への対応

〉 インフォームド・コンセント後のサポート

〉 ご家族のサポート

〉 療養先についての』情報提供と連携

〉 その他

緩和ケア医師： 薬物療法 ・ 神経ブロック療法を中心 とし、種々の症状緩和を行っています。

精神科医 ： 薬物療法・精神療法を 中心に、診療 ・ 治療を行っています。

薬剤 師 ：薬物療法に関して、ご相談に応じています。

がん看護専門看 護師（日 本 看護協会認定） ．生活に即した症状緩和方法の検討や、

病状などの説明をお受けになるときの患者さんやご家族のサポートを行し、ます。

また、療養上の相談や情報提供、院内外の医療チームとの連携をお手伝いします。

対応時間： Am9: 00 〜 Pm5:0 0 （ 土 ・ 日 ・ 祭日はお休みです）

当チームへのお問い合わせは、ご担当スタッフへお願いします。

場所 田 中央棟 4 階

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またがん看護に係るスタッフの知識技術能力の アップを目指し、院内独自の『がん看護ラダー』

を作成しており、その中に緩和ケアに関する項 目 も盛り込まれている。 さらに、院内看護継続教育 のーっとして、がん看護ラダーに基づいた看護師 研修を行い、がん看護に関する基本的知識技術の 体得を客観的に評価するツールとして、活用 し てい る ［ 図 5 ］ 。しかし効果的な緩和ケア教育の体系化 までは至っていない。

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図 5 昭和大学病院がん看護ラダー

緩 和 ケ ア チ ー ム 専 従 看 護 師 の 役 割

これまでの日本における緩和ケアの現状と課題を 踏まえ、 一般病院で活動する緩和ケア専従看護師の 役割について述べる 。

l. 実践・相談・調整機能

1 ）症状マネジメントを十分に行う

前述のとおり、緩和ケアを必要としている患 者家族は、病状や治療による副作用などの複雑 な症状が絡み合って出現している 。たとえば、

痛みがあるためにベッド上での生活をする時間 が増え、食欲や筋力の低下が起こる。ベッドの 上で先行きの見えない不安や不確かさを抱えな がら単調な生活する中で、次第に気分も滅入り、

抑うつ状態へとつながっていくこともありうる。

したがって、がん性痔痛を WH03 段階除痛ラ ダーに基づき、的確な痔痛管理を行うことが重 要となり、同時に呼吸困難感、全身倦怠感、腹 部膨満感などの諸症状をマネジメントし、薬物 療法のみに頼らない非薬物的なケア方法をも駆

使してその緩和を図ることが求められる。 しか し、基本となるケアは日常的に行っているケア そのものである 。ケアする側ができそうなこと を一つ一つ実践していくこと、緩和ケアチーム 専従看護師はそのケアの意味付けを行うことが 大切である 。そのため、緩和ケアチームの専従 看護師の症状マネジメントに関する知識技術の さらなる習得がその病院の緩和ケアの質の向上 に寄与する部分は大きい。緩和ケアチーム専従 看護師の知識や技術のプラッシュアップのため に、緩和ケアチームメンバ一同士のカンファレ ンスの開催や、他病院とのつながりを作るため に、緩和ケアチームの看護師が会した事例検討 会なども一つであろう 。

2 ）患者の立場を擁護する

全人的な苦痛は、その患者の自律性や自立性 を脅かす。 さまざまな苦痛によって自分ではど うしようもなくなってしまう感覚に襲われたと き、人は自分自身の自尊心や自信が揺らいでし まう 。 また、緩和ケアを必要としている人々は、

自分らしさが失われる状況に陥りやすい。前述 のとおり人の価値観は多様で、あり、もしかする と目の前にいる患者家族は、医療者である自分 自身とは異なる価値観を持っているかもしれな い。そのため、患者家族の価値観をどこまで理 解することができるか、そして自分自身が、あ る事柄に対してどのように理解しているのかと いう問いを繰り返しつつ、患者の価値観を尊重

した患者個別の医療 ・ ケアのゴーノレを設定し、

チーム全体で合意していくことが求められてい る 。

そのために看護師は、たとえば治療の選択に 関する場面においては、患者家族に治療による メリッ ト とデメリットを分かりやすく説明し、

自分にとって本当に必要な治療やケアは何なの か、患者家族がこれから生きていく道のりを共 に歩み、患者の価値観を大切にしながら、患者 が自分の 問 題として捉えて考えることを支援す

る必要がある。

3 ）チームア プローチを行う

看護師は、 24 時間絶え間なく患者家族と接し

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ており、患者家族のニーズを把握しやすい立場 にいる。全人的な苦痛を抱えた患者家族の抱え るニーズは多様で、ある。そのため患者家族の QOL の向上を目指すためには、チームでのアプ ローチを行う 。なぜなら、患者家族を中心とし てそれぞれの専門家が独自の視点から患者家族 を捉えていくことで、多様で、複雑なニーズをも っ患者の解決の糸口になるかもしれない。その ため、緩和ケアチームの専従看護師は、患者に 生じている心身の苦悩を敏感に察知してアセス メントし、ケアを実践していくと同時に、時に はチームの中の適切な専門家につなぎ、さらに 円滑なチームワークを形成していくことが求め られている。

2. 教 育

緩和ケアチームの専従看護師の役割としてこの 機能は重要な側面である 。なぜなら、患者家族に 必要な適切な緩和ケアを届けようとした場合、そ れを主に実践するのは、患者家族が所属する病棟 の看護師たちであるからだ。緩和ケアチームとし て患者家族に接していく中で、病棟そのものやス タッフ一人ひとりの能力や力量に合わせて、必要 な知識技術を伝えてし、く 。例えば目の前にいる患 者家族に対して、緩和ケアチームの専従看護師が ロールモデルとなり実践し、その姿を病棟看護師 に見せ、あるいは伝えていくことで、次に同じよ うな状況の患者家族に出会ったときの、その看護 師の実践を向上させる目的がある 。緩和ケアチー ムの専従看護師は、病棟の文化や雰囲気、がん看 護経験などを総合的に判断し、瞬時に自分の立ち 位置や責任の取り方、実践の方略を考えながら意 図的に実践し、自分の実践を言語化し、納得のい く形で病棟看護師に説明する必要がある。そうす ることで病棟全体の緩和ケアの質を確保していく 必要がある 。そのためには、病棟看護師に助言や 教育を行うだけの実践力や知識を常に蓄えている ことが求められ、さらに、多くの人とのコミュニ ケーション能力も重要で、ある。

‑14 ‑

3 . 研 究

緩和ケアに関する研究テーマは多岐にわたる。

身体・心理 ・ 社会的 ・ スピリチュアルな側面の内 容から、緩和ケアチームの体制や緩和ケア教育に 関するもの、倫理的側面に関する課題など、患者 家族を取り巻く臨床現場の看護実践の事象を記述 していくことで、緩和ケアに関する根拠に基づい た看護実践を確立してし、く必要がある。

4. 緩和ケアチームとしての活動の評価をすること 緩和ケアチームの介入のアウトカムは、緩和ケ アチームが介入することでの患者家族の QOL の 向上という側面と、コンサノレティの緩和ケアの能 力の向上という 2 つのアウトカムが存在すると考 えている。そのため、病棟からの依頼件数では緩 和ケアチームの活動は評価できないと考える。な ぜなら、当院でのこれまでの活動により、緩和ケ アチームが介入することで、病棟側のコンサルテ ィ達が自分たちのケアが向上しているという実感 を積み重ねてきたことで、緩和ケアチームと各病 棟との信頼関係は確立されていると考える。その ため依頼件数が多いことは緩和ケアチームの認知 度として評価することは可能である。 しかし緩和 ケアチームが目指すところは、どの病棟のどの医 療者でもある一定の緩和ケアが提供できるような 知識技術の教育をするとし、う機能が含まれている と考えると、その依頼内容が長年変化しないよう であれば、それは緩和ケアチームとしてのコンサ ルティに対する教育不足という 一面が存在する可 能性につながる。そこで、これまでの依頼内容を 症状緩和という大きな枠組みではなく、その詳細 な分析と評価が必要であると考えている 。

ま と め

緩和ケアチームは全国各地で、自分の組織や規 模に合わせた活動の中で、試行錯誤を繰り返して いる状況であると推測される。 より複雑な状況に 陥り多様なニーズをもっ患者家族がよりよい方向 に向かっていくことを支え調整していくためには、

多職種が協働していくことが必要である。患

L

者家

族を中心とした多職種チームの中で、ケアの方向

昭 和 大 学 保 健 医 療 学 雑 誌 第

7

号 2010

性を一つにして、多職種チームというメリットを 生かしながら、それぞれの専門家の機能を補完し つつ、専門性が十分に発揮できるように場や状況 を調整していくコーディネーターとしての役割を 看護師は担っていくことが求められている。

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司 問 百 字

今回執筆の機会を与えてくださいました昭和大 学保健医療学部作業療法学科の浅野和仁先生に深

くお礼申しあげます。

文 献

1 )   健康局総務課がん対策推進室：特集がん対策に ついて、厚生労働、 5

12, 2009

年 ， 3 月

2 )   1 )   同上 3 )   1 )   向上

4 )   梅田 恵：緩和ケアチームにおける看護師の役 割、ターミナルケア，

14(3),249‑251, 2004 

5 )   小島悦子、季羽倭文子、菊池美香他：日本にお

けるホスピス緩和ケアの現状と課題（総説），

BULLETIN OF  TENSHI COLLEGE,vol8, 1  1 2 ,   2008  6 )   日本ホスピス緩和ケア研究振興財団・『ホスピ

ス・緩和ケアに関する意識調査』報告書要約 20

〜 89 歳の男女 1 , 0 7 8 名に聞いた

『ホスピス・緩和ケアに関する意識調査』、 2004 年 7 )   6 )   向上

8 )   6 )   向上

9 )   氏家幸子：ホスピスケア、小松浩子、土居洋子、

成人看護学 F. 終末期にある患者の看護（第 3 版 ） '  p  149 ，贋川書店，東京， 2006

1 0 ） 日 本 ホ ス ピ ス 緩 和 ケ ア 協 会 ホ ー ム ペ ー ジ h t t p : /  

/www.hpcj.org/what/ 

d o c ̲ m 0 2 . h t m l 2 0 1 0 / 0 1 / 0 4   閲覧

1 1 ）平林由香：緩和ケアに求められる役割と質保証 これからの がん情報 の行方を探る緩和ケアの あゆみを振り返りながら、看護管理， 1 8 ( 7 ) , 543  5 4 7 ,  2008 

1 2 )   1 0 )   同上

13) 

M i y a s h i t a  M,et a l ;   Ann Oncol.18 ：・ 1090

1097, 2007 

14 ）宮下光令．がん診療連携拠点病院の緩和ケアに

お け る 役 割 と 課 題 、 看 護 管 理

18(7),

553‑559,  2008 

15

）木津義之：緩和ケアチームの基準と質の評価に ついて ホスピス緩和ケアの連携の視点から一、

日本ホスピス緩和ケア協会 2009 年度年次大会集 録 ， 48 4 9 ,  2009 

16)  14) 

向上

17

）文部科学省 「看護学教育の在り方に関する検討 会」報告：看護実践能力育成の充実に向けた大 学卒業時の到達目標，

pl2,18 2

4 ,  2004,3 月 26 日 1 8 ）射場典子．緩和ケアにおける看護師の卒前教育

の現状と展望．

http://www.hospat.org/hakusyo/pdf/2006̲

2.pdf  2010/01/04 閲覧

1 9 ）青柳道子・終末期医療に関する看護教育の在り 方の検討一学生の関心に焦点、を当てて，看護総 合化学研究会誌 . 1 1 ( 1 ) 4 9 6 1 ,  2008 

2 0 )   1 0 )   向上

21 ）日本看護協会ホームページ専門看護師登録者一 覧

.http://W¥九 帆nurse.or.jp/nur^司sing/

q u a l i f i c a t i o n /  s  enmon/touroku.html  2010/01/04 閲覧

22 ）がん医療の均てん化に資する緩和医療に携わ る医療従事者の育成に関する研究班：看護師に 対する緩和ケア教育（ ELNECJ ）.日本ホスピス 緩和ケア協会．

http://kanwaedu.umin.jp/ e l n e c / i n d e x . h t m l   2010/01/04 閲覧

2 3 )   M a l l o y ,  P . ,   F e r r e l l ,   B .   R . ，他. E v a l u a t i o n  o f  e

nd‑of‑life 

n u r s i n g 巴 d u c a t i o nf o r   c o n t i n u i n g  e

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Nurses in Staff 

D e v e l o p m e n t ,  2 2 ( 1 )  ,  3 1 ‑ 3 6 ,  2006 

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唱 ・

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The Need and Areas o f  S k i l l  t o  F u l f i l l  t h e  R o l e  f o r  F u l l ‑ t i m e  Nursing Support  i n  t h e  P a l l i a t i v e  C a r e  U n i t  t o  M a i n t a i n  t h e  S t a n d a r d  o f  C a r e  i n  Community H o s p i t a l s  

Orie  Miyake 

F u l l  time  Nurse  o f  P a l l i a t i v e  c a r e   t e a m ,   S e c t i o n  o f  Nursing,  Showa  U n i v e r s i t y   H o s p i t a l  

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The B a s i c  Law, which r e l a t e s   t o   c a r e  f o r

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I n  o r d e r   t o  be  s u c c e s s f u l l y  i n t e g r a t e d   i n t o  a  p a l l i a t i v e  c a r e   t e a m ,  t h e r e   a r e  f o u r  a r e a s  o f  f o c u s   t h a t  an  a p p r o p r i a t e l y  t r a i n e d  n u r s e   w i l l  be r e q u i r e d  t o   f u l f i l l  h i s / h e r  j o b  e f f e c t i v e l y :   1 )   t o   manage  t h e  p a t i e n t  with c o m p l i c a t e d   m e d i c a l   symptoms, 2 )   t o  s u p p o r t  t h e  p a t i e n t  t o  d e v e l o p   autonomy  t o  make end o f  l i f e  d e c i s i o n s ,  3 )  t o  t r y  t o  i d e n t i f y  and a m e l i o r a t e  p a t i e n t  d i s t r e s s  an  t o  a r r a n g e  f o r  c o n s u l t a t i o n   i f   g r e a t e r  e x p e r t i s e  i s   r e q u i r e d ,  4 )  t o  a c t  a s  a  r o l e   model t o   e d u c a t e   t h e   nur

・

s i n gs t a f f  on  t h e  wards  t o   e n c o u r a g e  and f a c i l i t a t e  i n t e r a c t i o n s  between t h e  p a l l i a t i v e  c a r e   t e

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Key Words: .community  h o s p i t a l s ,   p a l l i a t i v e  c a r e ,   t e r m i n a l   c a r a ,   t h e   r o l e  f o r  n u r s i n g  

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