臨床講座
Nd:YAG レーザーを併用した根管処置
山 田 嘉 重
Root Canal Treatment with Nd:YAG Laser Yoshishige Y
AMADADepartment of Endodontology, Showa University School of Dentistry
昭和大学歯学部歯内治療学講座 （2012年3月23日受理）
臨床のポイント
歯根根尖部に生じる根尖性歯周炎のほとんどの原因は嫌気性細菌が根管または辺縁部歯周組 織などから歯根根尖へ進行し発症する．その際の処置法としては，根管拡大・根管洗浄により 根管内や根管壁残留している細菌の除去と根管充填による細菌の再感染の遮断が基本となる．
しかし適切な根管処置がなされていると思われる症例のなかには，期待しうる良好な結果が得 られない場合がある．そのような症例に対して根管処置にNd:YAGレーザーを使用することで 良好な結果が得られる場合が認められる．本稿では著者が難治性の根尖性歯周炎の治療にNd:
YAGレーザーを臨床応用している方法を紹介する．
図4 Nd:YAGレ ー ザ ー に は 細 長 い ファイバーが用意されている．
レーザー使用に際しては毎回術 前にオートクレーブにて器具の 滅菌をおこなっておく．
図5，図6 ファイバーの先端の2〜3ｍｍ短い長さまで挿入し，Nd:YAGレー ザーの照射をおこなう．
図1 各種レーザーには専用ゴーグル が用意されている．写真は前方
左側がNd:YAGレーザー用，前
方右側が半導体レーザー用．後 方 左 側 がEr:YAGレ ー ザ ー 用，
後方右側が炭酸ガスレーザー用 である．
図3 Nd:YAGレーザー（インサイシ
ブジャパン株式会社製）
図2 レーザー使用に際しては必ず専 用のゴーグルを術者，補助者，
患者が装着するように心掛ける．
図7 ファイバーの先端を根尖部歯肉 より5ｍｍほど離した距離で円 を描くように回転しながらレー ザーを照射する．
図9 上顎臼歯部頬側瘻孔部からの Nd:YAGレーザー照射．
図8 上顎前歯部唇側瘻孔部からの Nd:YAGレーザー照射．
はじめに
根管治療は通常，機械的根管拡大と根管洗浄液により 根管内の根管壁を無菌化させた後に根管充填材により 根尖を閉鎖させることが主体となる．通常根尖孔の外部 に存在している細菌は生体のもつ免疫力により消滅また は細菌数が減少することにより根尖性歯周炎の症状が改 善していく．つまりわれわれが通常行っている根管治療 は根管内に存在している細菌の無菌化への対策がなされ ても，根尖孔外に存在する細菌に対しては直接的に対処 することはできずに生体のもつ免疫力に依存しているの が現実である．したがって，ほとんどの根尖性歯周炎処 置歯においては臨床的治癒（痛みなどの症状は出現しな いため，臨床的には正常の状態と同様に感じられる状 態）には転帰するものの，組織学的治癒（細菌の存在や 組織の炎症が全くなく，正常歯と同様の状態）には至ら ず，程度の良好な軽度な慢性根尖生歯周炎の状態に推移 しているにすぎないものと考えられる．そのため従来通 りの方法で根管内の清掃を行っても症状の改善が得られ ず，多くの歯科医師を悩ませる結果となっている症例も 少なくない．それらの症例の場合の多くは抜歯を選択と せざるを終えないと思われる一方で，このような問題に 対して根管処置に歯科用レーザーを併用する方法がこれ まで幾つも論文等で報告され実際の臨床に応用されてい る1〜7）．
各種歯科用レーザーについて Ⅰ）レーザーの種類とその性質
1960年代の初めにMaimanが初めてルビーレーザー を発見して以来，今日までさまざまなレーザーが医療 に応用され，そのなかの幾つかのレーザーは歯科治療に も使用されている．現在歯科臨床で主に使用されている レーザーとして，それぞれ波長の異なる炭酸ガスレー ザー，半導体レーザー，Nd:YAGレーザー，Er:YAGレー ザーが挙げられる．炭酸ガスレーザー，Er:YAGレーザー は照射組織表層でほとんど吸収され，組織深部にはレー ザーは影響しない．一方半導体レーザー，Nd:YAGレー ザーは組織深部にまでレーザーのエネルギー効果が波及 する．またNd:YAGレーザーは黒色系に吸収されやす い性質をもつ．このようにレーザー各々によりさまざま な異なる性質を有する．それぞれのレーザーは歯周病治 療8），齲蝕処置9），インプラント処置10）などに応用され ている．
Ⅱ）レーザー使用時の注意
歯科用レーザーはレーザー安全に関して規定している 規格（JIS C 6802）において最も危険なクラス（クラス4） に分類されている．特に眼に対して危険性を有するもの
であるので決して直視をせずに各種レーザーに適した ゴーグルを装着して使用する必要がある（図1，2）．ま た不用意に照射すると周囲の健全組織に誤照射してしま うこともあるので照射時も注意を要する．
しかし正しい方法で使用すればレーザーは安全で治療 効果の高い機器である．
Ⅲ）歯内治療に適したレーザー
これまでに歯内治療に対して炭酸ガスレーザー，Nd:
YAGレーザー，半導体レーザー，Er:YAGレーザーなど の使用が学術大会報告および各種論文に報告されてい る．これらのレーザーのどれが最も根管治療に適してい るかを論じるのは困難であるが，歯内治療にレーザーを 応用する場合は根管内や瘻孔内に挿入可能なファイバー チップを有しているレーザーが臨床使用に適している．
また根尖孔外に存在する細菌感染組織に対してもレー ザーの作用が効奏することが望ましい．さらに照射によ る熱障害を軽減するために連続照射ではなく，パルス照 射を有するレーザーであることも組織損傷の危険性を 軽減するためには大切である．それらの要件から，Er:
YAGレーザーのようにレーザーによる根管の切削拡大 はできないものの根管内の汚物の蒸散・殺菌・消毒にお いては細く長いファイバーを有し，高パルスの設定が可
能であるNd:YAGレーザーが最も根管治療への使用に適
しているものと考えている（図3，4）．
Ⅳ） Nd:YAGレーザーによる根管および根管周囲組織 に対する作用機序
レーザー光が生体に与える作用は幾つか論じられて いるが，その中で根管治療効果の向上におけるNd:YAG レーザーの作用は，①光熱的作用，②光化学的作用が主 として考えられる．光熱作用とは文字通りレーザーから 照射される光熱の効果により殺菌や病的組織の凝固・蒸 散を促進しようというものである．現在行われている根 管内殺菌は通法に基づき，根管拡大・根管洗浄を行うこ とで，根管内の無菌化を達成しようとする考えである．
しかし根管形態が複雑な大臼歯などでは症例によっては 通常の根管処置では根管内の無菌化が困難である場合が ある．そのような場合はNd:YAGレーザー照射により根 管内細菌の殺菌効果が向上することが期待される．これ
までにNd:YAGレーザー照射により根管内の殺菌が向上
したという報告がなされている11）．また本レーザーは組 織透過性のレーザーであるので，根尖孔外に存在してい る細菌に対しても殺菌効果が期待できる．光化学作用に ついてはレーザーについて書かれている多くの書籍で植 物における光合成が例としてたとえられている．歯科治 療において期待される光化学作用はレーザーから照射さ れる光作用で組織の細胞活性を促し，その結果創傷の治
癒促進や痛みの緩和を期待するというものである．した
がってNd:YAGレーザーを照射することで，標的部位お
よびその周囲組織に存在している細菌の殺菌および損傷 組織の治癒促進効果が引き起こされることで，根管治療 の治癒効果向上に貢献するものと考えられる．
レーザーの歯内治療への応用例 Ⅰ）根管内からのレーザー照射
根管拡大処置が終了したにも関わらず，その後幾度も 根管洗浄処置を繰り返しても排膿の消失が認められな い症例が本法の適応となる．そのため根管内からのレー ザー照射は根管拡大が終了する前に行っても効果は十分 に得られないので，レーザー使用前には根管内の根管拡 大処置は終了させておく．
レーザー照射出力は80 mJから120 mJの範囲で行う．
初回のレーザー照射は80 mJから始めて，回数を追うご とに順々に120 mJ まで出力を上げていく（図5，6）．
レーザー照射による問題の一つとして蓄熱効果が危惧 されるので，乾燥された根管内に連続して長時間レー ザー照射を行うことは予後的に問題が生じる危険性があ るので避けるべきである．そのためレーザー照射後は必 ず消毒と温度上昇の抑制の目的として根管洗浄液で洗浄 する．著者は交互洗浄を過酸化水素水で終了した後に3
秒から5秒間Nd:YAGレーザーの照射を行っている．通
常は洗浄とNd:YAGレーザーの照射の操作を3回繰り返 して行っている．3回目のレーザー照射の終了後，根管 内に蓄積した熱を軽減するために再び交互洗浄を行い，
次亜塩素酸ナトリウムで終了としている．
その他の注意点としては根尖孔よりレーザーファイ バーの尖端が突出しないことである．病巣を有している 歯では歯根尖部が外部吸収を起こし根尖孔が破壊されて いる場合は少なくない．そのような場合では不用意な操 作ではファイバーの尖端が根尖孔外に突出してしまう危 険性があるので，かならず根管長を測定し，作業長より
2〜3 mm短い長さにレーザーのファイバーチップを設
定して使用することを留意する．これまでに通常の根管 拡大・根管消毒では根管からの排膿が止まらない症例の 多くにレーザーを照射することで排膿を消失させること ができている．著者の経験ではその場合においても排膿 の消失には月1回から2回の照射において長いもので3 カ月ほどの期間を要しており，本法で結果が得られるの に時間がかかることを念頭に入れておく必要がある．た だし本法にて排膿を消失させることができた症例におい ては最長10年以上の経過を診ているが，再発などの顕 著な問題は現在までみられていない．
Ⅱ）外部からのレーザー照射
根管内の拡大・清掃が終了し根管内に顕著な滲出液や 出血などの症状が認められないものの打診痛や違和感の 症状が持続して生じている症例に対してNd:YAGレー ザーを外部から照射を行い，レーザー照射による代謝促 進により症状の軽減を図ることを試みている．レーザー のファイバーの尖端が患部根尖相当部歯肉から5センチ ほど離れた距離から照射を行う（図7）．レーザーの照 射は患部に固定して行うのではなく，1点に熱が蓄積し ないように，円を描くようにファイバーを常に回転させ ながら照射を行う．レーザーの照射出力は160 mJから 200 mJで20 ppsのパルス幅を基準として行い，1回の 照射時間は5分前後行っている．通常レーザーを患部に 照射すると，患者は患部に暖かい感覚が生じてくるので，
暖かい感じがしない場合はファイバーの回転速度を遅く する．逆に熱い感があれば，レーザー出力を下げるか，
ファイバーの回転を速くさせるなどを行い調整する．通 常は処置中にエアーブローは行っていないが，必要に応 じてエアーブローを行う．初回は160 mJから開始して，
数回処置を行いながら徐々に200 mJまで照射出力を上 げていくようにしている．本法はレーザー光を長時間直 視するので術者のみならず，補助者や患者自身がレー ザー光による眼の損傷を避けるように必ずNd:YAGレー ザー専用のゴーグルを着けて行う．本法も即効性の処置 ではないが，早ければ数回の照射にて症状の軽減が認め られている．
Ⅲ）瘻孔からのレーザー照射
根尖部に大きな瘻孔を有した慢性根尖性歯周炎を有し た患者のなかで，術前に通常の根管治療を繰り返しても 瘻孔が閉鎖・消失しない症例が対象である．従来の方針 ではこれらの症例では，患歯付近の歯肉の剥離を行い，
根尖部掻爬や歯根端切除をおこなうか，抜歯を選択する かということになる．これらの症例に対しては，外科的 処置や抜歯処置を行う前に瘻孔からのレーザー照射を試 みており，瘻孔からレーザーを照射することにより瘻孔 が消失するケースは少なくない．方法として，根管内の 拡大・清掃が終了した後に浸潤麻酔をおこない，電気メ ス等を使用して瘻孔を含む腫脹部歯肉を除去した後に切 除部よりチップの径が細い滅菌された根管洗浄用の超音 波スケーラーや先端が最小のスプーンエキスカにて瘻孔 部からの不良肉芽の除去と同部の清掃を可及的に行う．
可能な限りの清掃が終了した後にNd:YAGレーザーを切 除した瘻孔部より照射する（図8，9）．レーザーのファ イバーの先端が歯槽骨と接触しないよう，接触すると思 われる長さより2 mm前後短い長さに設定し，20 ppsの
パルス幅で60 mJから100 mJ,の照射出力条件にて2秒 間照射を行う．その後，アクリノール液にて洗浄を行っ た後に同様の照射，洗浄操作を2回から3 回繰り返す．
上記の操作が終了した後，生理食塩水にて洗浄し，ペリ オフィールにて孔内を満たした後，スポンゼルにて孔部 を閉鎖する．感染防止のため抗菌剤と消炎鎮痛剤を処方 し，2週間後に予後を観察する．また咬合による刺激を 排除するため，患歯は対合歯と接触しないように咬合調 整を行う．2週間後の来院時に歯肉の腫脹や瘻孔などが 残存しているかを観察し，腫脹，瘻孔が存在していた場 合は前回と同様な処置を繰り返し行い，再び2週間後に 経過を確認する．歯肉の腫脹や瘻孔が消失するまで同様 の操作を繰り返し行い，治癒までの経過を観察する．歯 肉部の腫脹や瘻孔が消失した後も3カ月から6カ月おき に経過観察を行っている．これまでにNd:YAGレーザー を併用することで，多くの症例の瘻孔閉鎖が認められて いる．またこれまでに本法を用いた後に顕著な腫脹や痛 みなどを生じた症例はみられていない．しかし同様の操 作を3回繰り返しても瘻孔の閉鎖が認められない場合は 本法による症状の改善は困難であるので，歯根端切除術 や抜歯などの外科的処置に移行する必要がある．
ま と め
今回紹介したようにNd:YAGレーザーを使用するこ とで，これまで通常の根管治療では症状の改善が困難で あった症例の多くが良好な経過に推移することが可能と なる．しかしこれらの方法は根管処置の補助的療法であ り，通常の根管処置に代わるものではなく，あくまでも 適切な根管処置を行った後でなければならない．した がってやみくもにレーザーに頼るのではなく，まず初め はしっかりとした根管処置を試みた上で行うことが大前 提となる．また今回紹介した方法で必ずしも治癒すると は限らないので，患者には本処置を行っても症状の改善 が認められない場合は抜歯等の処置に移行する可能性も あることを術前にしっかり説明してから処置をしなけれ ばならない．前項でも説明はしているが，今回紹介した
Nd:YAGレーザーをはじめとするレーザーによる処置は
有効な方法の一つであると確信しているが，安易な使用
で使用法を間違えると眼および皮膚，歯肉等への損傷な どの重篤なアクシデントを引き起こす可能性がある．そ のためレーザー使用に際しては，事前に使用するレー ザーの特性をしっかり理解した後，正しい術式で使用す るよう常に心掛けておく必要がある．
文 献
1）吉嶺嘉人，松本妃可，佐藤浩美，坂田篤信，西原正 冶：Er:YAGレーザーを用いた根管内洗浄効果に関 する研究（第1報）高速度カメラによるレーザー誘 発気泡の観察．日レ歯誌，21：78 82, 2010
2）三枝英敏，渡辺 聡，安生智郎，海老原新，須田英 明：半導体レーザー照射による根管内消毒効果．日 レ歯誌，18：116 122, 2007
3）野杁由一郎，川上克子，勝本哲史，野口展生， 朝日陽 子，山口幹代，恵比須繁之：Er:YAGレーザーが根尖 部の感染根管内残存細菌に及ぼす影響．日歯保存誌，
49：537 544, 2006
4）稲本雄之：Nd:YAGレーザーの感染根管内照射が根 管内細菌及び根尖病変に及ぼす影響．日歯保存誌，
41：253 266, 1998
5）五味一博，小林禎子，中野雅子：Er及びNd:YAG laser の感染根管消毒効果について．日歯保存誌，40：800 806, 1997
6）関根義朗，和達礼子，海老原新：レーザーの根管治 療への応用．日レ医誌，17：27 33, 1996
7）川人貴子，後藤一美，片岡政俊：ヒト根管象牙質に
対するNd:YAGレーザーの殺菌効果および為害性に
ついて．日歯保存誌，35：1187 1191, 1992
8）青木 章，水谷幸嗣，渡辺 久，和泉雄一，石川 烈，
富士谷盛興，千田 彰，吉田憲司，栗原英見，吉江 弘正，伊藤公一：レーザーによる歯石除去．日歯周 誌，52：180 190, 2010
9）江黒 徹，前田 撤，小川正明，米本和頸，田中久 義，勝海一郎：Er:YAGレーザーを用いた齲蝕除去の 指 標 に 関 す る 研 究：Er:YAGレ ー ザ ー 照 射 歯 質 と DIAGNOdent値の関係．日歯保存誌，45：10 21, 2002 10）江黒 徹，青木 章，水谷幸嗣，Takasaki Aristeo A，
築瀬武史，和泉雄一，勝海一郎：歯科インプラント 治療におけるEr:YAGレーザーの応用．日レ医誌，
32：48 54，2011
11）稲本雄之：Nd:YAGレーザーの感染根管内照射が根 管内細菌及び根尖病変に及ぼす影響．日歯保誌，41：
253 266, 1998
