特異な経過をとった胆嚢炎の1症例

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（東女医大誌第40巻第10号頁703〜719昭和45年10月）

〔症例検討会〕

特異な経過をとった胆嚢炎の1症例

日時昭和45年4月24日（金）午後2．30〜4．00時

場所東京女子医科大学本部構音

（発言者）

司会外科：織畑秀夫教授小坂内科：藤島直幹助手小坂内科：小坂樹徳教授心研理論外科：太田和夫助手外科：山中爾朗講師

病理＝今井三喜教授

受持ならびに文責＝木村恒人助手

（受付昭和45年8月6日）

織畑：今日出します症例は，ここにあります特異な経過をとった胆のう炎の1症例で，52才の患者さんで，2〜3年前より胆のう炎の診断を受け，治療を受けている間に痙痛のため内科に入院し，発熱が続き黄疸も発生したので外科に転科

して三三を行ない，一応経過も良かったのでありますが，術後合併症として，一つが胃出血でありまして，もう一つは腎不全であります．あとで腎不全に対する問題として最近行なわれております入工腎臓，あるいは腹膜潅流という点について理論外科の太田先生からお話をうかがうつもりでお

りますのでよろしくお願いします．

では最初にこの患者さんが2〜3年前から小坂内科で治療をうけていたので，内科の受持の先生に経過の説明をお願いします．

藤島：内科での経過を申し上げます．実は2カ月の入院中，受持としては最後の2日間だけを診ただけですので，うまく説明できるかどうかわか

りませんが……．

主訴は発熱咳，呼吸困難で，家族歴に特記することはありません．

Clinico−Pathological Conference （72）：

昭和42年5月，発熱と右季肋部痛が出現し，胆のう炎の診断をうけて，抗生物質の投与をしても 40℃の発熱は消失しませんで，相当頑固な熱が続いておりました．この状態が続きまして，同年6 月小坂内科に入院しまして，診断は胆のう炎となっております．抗生物質を投与し，胆のう造影にて，胆のうは造影されませんでした．尿・胆汁にも結晶物を認めず，白血球増多症がみられまし

た．

入es 3日後にSchmerzは消失しております．

5日目に白血球も減少しております．その他，

1009GTTを行ないましてDiabetic CurVeを認めたが，食餌療法にてControlできておりまして，2週間で退院しております．

43年8月，咳・呼吸困難が再び突然出現しまて，某医にて気管支喘息と診断されまして，2週間転地療法を行なっております．ここでも抗生物質を投与され，3週間でだいたい良くなっており

ます．

今回の入院は，44年5月，咳，発熱，喀疾が出現するようになり，近くのレストランのカレーの

A report of autopsy， postoperative uremia due to cholecystectomy．

一703一

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においがすると必ず咳発作が起こりまして，ひどくなると呼吸困難の状態になりました．この状態は6月の半ば頃になり，増強したので，小坂内科に入院したものです．黄疸，腹痛はこの時認めておりません．

現症ですが，顔色に黄疸なく，眼球結膜にも黄疸はありません．胸部で，水泡性ら音が右下肺野に強くありました．腹部所見で，．肝，胆のう，

腎，脾は触れておりません．

次に入院経過ですが，第1回目入院は6月11日でありまして，入院時，両下肺野に吸気および呼気に水泡性ら音が聴取できました．胸部レ線にて両側下部肺野，とくに左下肺葉に穎粒状および雲状陰影を認めております．また気管支造影にては，特別異常は認めませんでしたが，血沈値は 1時間29㎜，2時間63㎜，白血球数11，300．肺機能検査にて軽度の閉鎖性変化を示しており，また喀疾培養にてKlebsiellaを認めました．このため，細気管支炎と診断し，直ちに抗生物質，気管支拡張剤，去疾剤の投与を開始し，次第に胸部レントゲンの影は消失しております．また咳漱，喀疾，発熱もなくなり，右胸部の水泡性ら音も長い間吸気時に聞えていましたが，これも徐々に消失いたしました．

また臨床検査，特にトランスアミナーゼ，血中・尿中のビリルビンに異常なく，肝シンチにても軽度の肝腫を認めま噛したが，腹痛などはなかったようです．自覚症の消失と共に7月24日，本人の強い希望により退院しました．

ところが翌日発熱に咳漱，喀疾が再び出現し，

同時に強い心窩部痛が出現し，再入院しました．

胸部所見は退院時と変化なく，血沈値が高くなり，白血球増多症を認めました．8月13日頃より顔面および眼球結膜に軽微な黄疸を認めるようにな

り，8月20にはGOT77， GPT64，アルカリホ

スファター・ゼ44，総コレステロール286㎎戸dl，総ビリルビン1．8㎎：畑（直接1．2mg畑）となり，腹部単純撮影にて異常なく，胆のう造影にても，胆のう，胆管造影できませんでしたが，心窩部から右季肋部にかけて中等度の圧痛を認めました，8月 26日，GOT60，GPT47，アルカリホスファター

・ゼ40，総コレステロール255㎎：／dl，総ビリルビン 3．9rng／d1，（直接2．5），この頃より顔面および眼球結膜に強い黄疸を認めるようになり，心窩部の圧痛も強度となりましたが，自発痛はほとんどあ

りませんでした．9月4日腹部エコー検査にて異常は認めませんでした，しかし，胆のう結石症の疑いにて抗生物質投与と硫苦による洗浄を行ない

ましたが，黄疸および自覚症の消失は認めませんでした．しかし今回も本人の強い希望にて退院となりまして，はっきりした診断がつかないまま退院となったことは，われわれとしても非常セこ心残

りであります．

織畑：どうもありがとうございました．今お話を伺いますと，今回私どもに入院しましたのが，

昨年，昭和44年12月13日になりますから，内科を退院してから約2ヵ月足らずのところだと思いますので，病気としては関連性がだいぶあるように思います．胆のう炎のほかに気管支炎があって，

それがあまりすっきり治っておらないような印象を受けますが，そういった前歴をもつて今回，

昨年の12月13日に救急セγターを訪れたわけですが，その時は前からありました胆石発作と，それに軽度の黄疸というふうなことでありまして，その後に外科で手術して，いろいろ合併症やその他ありましたので，そのことを受持の木村先生から話してもらいたいと思います．

木村：外科の経過を申し上げます．まず簡単に病歴を紹介いたしまずけれども，主訴は，：右季肋部痛，全身倦怠感黄疸で，家族歴では，兄が輸血中に死亡しておりますが，その疾病，病状，詳細は不明です．その他は特にありません．既往歴は，2〜3年前より発熱，腹痛があり，小坂内科に入院，chr・gastritisとcholecystitisの診断を受けました．この頃より体重の減少が見られま

した．昭和44年6月，腹痛・熱発あり，小坂内科へ胆のう炎および胆石の疑いで再入院．黄疸が出現しましたが，経過と共に消退し，9月軽快退院しました．この時のDiagnoseは胆のう炎，慢性気管支炎および細気管支炎でした．生来健康で，体格も大きく，スポーツ等も万能であったが，職業は歯科医で，かなり無理をしてきたとい

一 704 一

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うことです．現病歴は，昭和44年12月13日，午後 1時に救急センターに来院．1週間前より心窩部痛および左・二季二部痛があり，近医に受診し，

gastr量tisの治療を受けました．3日前より疹痛は右季肋部に限局し，背部，右上腕に放散する痛みを伴いました．黄疸には気付いていませんでしたが，Hamの色は濃い茶褐色でありました．近医にて鎮痛剤投与をうけ一時的には軽快しましたが，時間とともに再び同様の三民の出現をみるという経過を繰り返しました．12月13日の朝，38．4

℃の熱発あり，近医にて抗生剤とBuscopan注射をうけ，一時冷痛・熱発はなくなりましたが，繰

り返して起こるので，当院救急センターを受診し，内科医診察後，外科へ入院となりました．胸部・腹部レ線所見は異常所見はありませんでし

た．体温36℃，白血球10，700，

入院時所見は，体格良，栄養状態不良，顔貌衰弱，歩行可，皮膚黄染（十），脈拍68／min，整，緊張良，軽度動脈硬化あり，血圧go／60皿｝セ，体温 36．1℃，咳・疾・リンパ節腫脹等（一）．瞳孔左右差なく，減光反射正常，眼球結膜に黄疸（十），面隠結膜に貧血（一）．心音清，肺異常なし，肺・肝境界は第VI肋間．腹部は肝・脾・腎を触知せず，

腫瘤なし，腹水（一）．右季肋部に圧痛（＋），自発痛（一），Resistenz（十），他の部位は柔らかい．

神経学的異常なし．E． K． G．は左軸変位， low voltage， V1，2，8，4でT波逆転している．

入院後の経過は，入院直後より血圧は低目気味でありましたが，熱発もなく，右季肋部痛も軽減し，ほとんど訴えがなくなりました．13日夜排便があり，少し硬いが色調に異常はみられず，嘔吐は1回ありましたが胃液のみでした．

黄疸については，入院後3日目までは肉眼的に進行はみられませんでした．抗生物質の経口投与によって胃部不快感を訴えております．15日，胸部，腹部レントゲンで異常所見はありませんでした（写真1）．腹部単純X−Pで胆石陰影は不明です．テレパーク経口前日投与による胆のう造影にて胆のう陰影は写らず，同時に行なった胃レントゲン（写真2）では患者の状態が余りよくなくて精査できませんで，病変の有無こついては不明

夢

團

_写真1

写真2

です．16日，十二指腸液採取のため，リオン管をのませましたが，嘔気が強く，十二指腸液採取できずに中止となりました．摂食は肝A全粥を1／3〜

2／8量程度，検査の間は家人と談話したりして全身状態は良好でしたが，軽度の全身倦怠感は持続してありました．また一時的に37．4℃の発熱がありましたが，下熱剤を使用しないで下熱しております．この日より術前（肺合併症予防）療法として

ネブライザー3回／1日，ダ一鶴ン4錠を投与しております．

12月17日より，肉眼的に全身の皮膚に黄疸が入院時より強くなってきております．ビリグラフa

一 705 一

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ン静注による胆のう造影はテストだけで中止しております．夜になって発熱38℃あり，下熱剤を使用して容易に下っております．

12月18日，咳，疾，咽頭痛の訴えがありました．血液型再検査で前回のB型に対してAB型との返事があり，慎重に再検査しましてB型と決定しました．高圧洗腸にて排便がありまして，一部に灰白色便が混じておりました．血清生化学的検査では，T．P 6．69佃， AIG 1．2， GoT loo，

GPT40で，以後上昇の傾向がありましたが，

100前後にとどまり，急性肝炎の時のような高値は示しておりません．黄疸指数も40→58．5→66と上昇し，Al−Pも41→43と上昇しております．血液一般検査では特に異常は認めませんでした．尿検査で，混洩強く，タンパク（十），ビリルビン

（十），ウロビリノーゲン，ウロビリンは正常でした．沈渣では，ガラス円柱上皮が出ておりますが，赤血球，白血球の出現はほとんど正常範囲で

した．尿量は計測していませんが，5〜6回／1

日あり，正常と思われました．P．S・P・testでは15 30％，120 55％でした．以上の経過と検査より，

総胆管結石症，胆のう炎，胆管炎の診断のもとに，12月19日手術を施行しました．

手術所見：上正中切開にて開腹，胆のうと総胆管にNetzが癒着，剥離後，総胆管にウズラの卵大の結石を1コ触知しました．総胆管にエラスタ

ーを入れ吸引しましたが，内容を引けず，生理的食塩水を注入し再び吸引しまして少量のEiterを得ました．この時点で，ビリグラフaン20ccを注入し，胆管造影を行ないました（写真3）．結石の上面にて縦切開を加えるに，Wandは肥厚し，結石は大きく，動かないので更に側面に横切開を加え，steinを割って取り出しました．次に乳頭へ向ってブジーを入れ，拡大をしました．他に結石はありませんでした．胆のうは萎縮していまして，

表面を切開し，内腔を求めるに総胆管との交通がありました．胆のう部分切除を行ない，総胆管に T−Tubeを入れ，側面を縫合し， Drainageを行ない，腹壁を閉じて終了しました．Leberは異常なく，Magenも外より触れる限りGeschwUrはみつかりませんでした．結石は，2．5x2×2㎝

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150 40 130 3 11e sa

90 37 70 36

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写真3 阻管造影村○安0 6S2

14． 15 16 τ7 18 1 20 ²¹ ² ² 25

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セジラニド自mg彪麺m盟月mg匿臼

BTF 600 200 200cc

Blutung 糸勺570 cc

図1 入院経過

の大きさ，ビリルビン結石であり，もろかった．

麻酔中などに問題はございませんでした．

術後経過（図1）：術後着床時，悪寒あるも著変なく，血圧は最高血圧90〜100m｝セ前後で，発熱38℃ありましたが，下熱の傾向がありました．

頻脈（120／min前後）あり，徐々に上昇していきました．胃管より液の排出はありませんでした．

第1離日より血圧の下降がみられ，脈拍は整ですが，144／minまで上昇しました．胃洗浄によって得られた液は，胆汁が混じ黒褐色を呈していました．セジラニドを半急速飽和の形で使用しました．白血球が25，000と高値を示しました．第 2病日は嘔吐がありましたが，量は少なく黒褐色でした．脈拍は158／minにもなり，不整となり，血圧は下降し，時max 60〜70m㎏代となり一706一

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ましたので，輸血を開始しました（600cc）．昇圧剤，補液etcによって血圧は上昇し，脈も頻脈はありましたが，一 OO〜120／minに落ちつきました．自尿があり，尿量は術後700〜900cc，比重は1，040前後でした．第3二日より血圧，脈拍ともに落ちつき，熱発もなく，ただ時折，脈拍に不整と嘔気がありました．第4病日は排ガスがあり，経口的に水分摂取開始，特に異常ありませんでした．27，000のleukocytoseがありましたが，原因はちよつと不明です．第5病日は経過良好で，病棟へ帰室いたしました、経口より水分300〜400 cc摂取しております．第6二日はタール便！509 がみられましたが，流動食を開始しております．

軽度の熱発がみられましたが，脈拍は100〜110／

min前後で，不整なく，血圧も落ちついておりました．ただ全身倦怠感の訴えと二部の強い二二の訴えがありました．手術創に発赤が見られまし

た．

織畑：今までの所の話を聞いていただいた範囲で，そう特異な経過はみられないと思うんですが，私自身も手術にタッチして，また術後経過にタッチしてみていて，そう異常なものは認められなかったと思います．もしこの中で何か御質問でもありましたら伺いたいと思いますが，私の方でちよつと確かめておきたいのは，このプリントによりますと，chr． gastritisというのを木村先生の方は書いておりますが，内科のお話ですとそういったことはふれてないんですが，内科の方では何かそういうことはありましたか．

藤島：内科の方では特別検査しておりませんで，記載もございませんが，一応記載の方には食欲減退という事が書いてございます。

織畑：積極的な胃潰瘍とかということはなかったわけですね．

そうすると，あとは手術する前には潰瘍に関する何かデータがありますか．

木村：ちよつと状態が悪かったもので精査できませんでして，ちよつと潰瘍みたいな疑わしいよ

うな所があったんですけれども，レントゲンで見た限りでは断定できるようなものはありませんで

した．

織畑＝それと，手術の時にもはっきりと潰瘍はないんですか，

木村：はい潰瘍は外からは触れておりません．

織畑：もう一つは，胆のう炎はあったけど，胆のうの中には石はなかったようですが．

木村：胆のうの中に石はございませんでした．

織畑：術後総胆管からT−tubeでGalleを引いていたわけですから，1週間ぐらいの経過でははっきりしまぜんが，少なくともある程度黄疸の状態とか，モイレングラハトというようなことはこれから話しますが，そういうことで経過は良好だつたわけですね．何か御質問ありますか．

小坂：ちよつと伺います．今の術後の経過のところで，外科の方のお話では非常にgiattだということですが，検査所見でビリルビン値の推移とモイレングラハトの推移との間に違いがあります．

両方の測定法が正しいとしても，その感度からみて血中ビリルビン値をより参考にするわけです．

そうしますと術前と，術後の血中ビリルビンの下り方が，この程度で普通良好な経過としてよいのかどうか．そして白血球が依然として多いんですけれども，そういうことも手術の後によくあるんで問題にするほどのことではないかどうか．

織畑：ビリルビンの方の下り具合は症例，症例によって違うかと思うんですけれども，20日の，

手術の翌日が一番高いわけですが，それで徐々に下っているというわけなんでしょうが，その辺症例によってだいぶ違うんじゃないかと思いますので，早いとは言い切れませんが，モイレングハ

トに関して顔色なんかではあまりはっきり出ないわけですね．

木村：はい，術後4〜5日目まして，やはり肉眼的にはつきりとうすくなったという感じはしま

す．

織畑：そういうことで，非常に早いとはいえませんが，全然良くならない形でもないという程度で，見た感じで少しでもいい方へ五ってるという

ところで……

もう一つ，ロイコチF一価に関しては20，000ぐらいあったのですか．

木村：第1二日tlc25，0eoです．それから22日には下っているんですけれども，23日にもう一度

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27，000tlc上昇しました．ちょっとこれは熱が出たとか，そういうことはございませんで，このデーたはちよつとはっきり意味付けができないと思い

ます．

織畑：普通は手術のあと，ある程度Leukocytose がありますが，やや多過ぎるという感じはしますね．他にはございませんか．

太田：今，手術所見の所でおっしゃったかも知れませんけれども，肝臓の所見でちよって考えますのは，Billiary cirrhosisがあったかどうかとい

うことです．physical Statusはおそらく脾腫はなかったと思いますが，白血球が12月15日に4，000，

5，000と少ない．今おうかがいしたのはportal hypertensionがあったかどうかという事で，後で吐血の事がございますので．

木村：肝臓に関してはJ肉眼的に，また触知する限りではCirrhosisという所見はありませんでした．Milzについてはわかりませんでした．

織畑：山中先生，手術に立会って見られてどうでしたか．

山中：手術の時にMilzは触れていましたが，

特別大きさ，性状に異常はなかったようでした．

織畑：手術の時によく肝臓の変化を見る場合がありますが，いわゆるCirrhosisとして，縮小して，でこぼこしているものを見る事がありますが，今回見た感じではそういう変化は全然なくて，ほぼ正常に近いものでした．

藤島：黄疸のアナムネーゼの方なのですが，私達のとはくい違っておりますが，Icterusが，ずっとくり返していたという事はありませんでした

か．

木村：本人から聞いた限りではありませんでした．一応9月軽快退院したと言ったものでしたので，その後黄疸が出たり消えたりというような事は患者からは得られませんでした．

藤島：私共での退院前のモイレングラハトが 30，ビリルビンが3．8となっておりまして，ビリルビン値は高くなっておりますが，モイレングラハトはそれ程高くなっておりませんが，しょっちゅう黄疸が存在した場合に，特に胆石の場合などで，そういう事が言えるのでしょうか．

木村＝やはり完全な閉塞ではなかったということで，完全閉塞ならば，そういうふうな経過で黄疸がでたり，下がったりしなくて，ほとんど悪化

していくわけですが，この人の場合は，その時点で完全に閉塞していなくて，Harnでもウロビリノーゲン，ウロビリンも正常でございまして，閉塞が完全になってきたのはやはり12月頃だと思われます．それまで全く黄疸がなかったとは思われ

ません．

織畑：ちょっとつけ加えますが，胆道の石は割合と柔らかくて，いわゆるビリルビン結石ですけれども，よくみられる堅い「こちんこちん」のではなく，比較的柔かくてかたまっているわけですが，そういった感じからして，非常に古いというよりも，やや新しいものではないかという事で，

最初内科で黄疸があった原因もこのためであっ七，一旦治ったのも，完全閉塞ではなくて，ぐずぐずのような石では，まわりからも通るでしょうし，炎症がとれるに従ってよく通るようになって，治ったのではないかと思います．それから場合によると，今回は大きな石が1つあって，閉塞していたのではなくて，小さいものが，閉塞を起こしていたかもしれないという事が考えられます．そういうぐずぐずな石の事ですから，時々つ

まる，そしてまた通るという事が考えられる．胆のうの方に石はなくて，総胆管にあったわけですが，内科の方のアナムネーゼであった事も総胆管結石が原因であったと思われます．それでは術後の経過で続けて頂きます．

木村：その間の尿量は700〜1，500CCで，比重は 1．030で一定しておりました．沈渣で頼粒円柱上皮が出現しておりまして，タンパク（十），血液検査で一万前後の白血球増多症がずっと続いており

ます．出血凝固時間では，延長は特に見られませんでした．黄疸は肉眼的にも消退の傾向にあり，

MG，GOT， GPT， AI−Pも低下してきております．

血中ビリルビンもやはり低下してきております

（図2，3，4）．経口摂取では，流動，3分粥，5分粥と進みまして約1／3〜2／3量摂取しております。順調な経過でたどるように思われましたが，図5の如く第9子日にFieberはありませんでしたが，再

一 708 一

(7)

50一

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図2 血液検査経過

41

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村○安0 652

対○安○ δ52

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図5 入院経過

100 80 60

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図3 生化学的Dataの経過

ネ寸○安○ δ52

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Ope．

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一k量 1：118ニー

水フk動動←5分粥う全粥

Y2−2／3 10010eeOO600 2／3 図4 体液バランスの経過

び頻脈の傾向がみられ，血圧の下降が始まりました．12月30日（第11虚日）嘔気，胃部不快感を訴え，著明に食欲低下が目立ち，ジュースを飲んだ後，嘔吐しコーヒー残立様吐血を確認しております．輸血によってかなり改善されましたが，12月 31日脈拍急激に上昇し，160／mにまでなりました．不整がみられ，血圧はmax 90〜110㎜｝壇を保つように輸血補液をしております。1月1日血圧はmax 100前後，脈拍も90代となって落ちつきました．不整はありませんでしたが多少微弱でした．Coagulaを含む胃液を約150cc嘔吐しております．虫部の冷却と冷たい生食水による胃洗浄を行なっております．

1月2日夜半に胸内苦悶感あり，．血圧の急激な下降がみられ，脈拍は再び上昇して微弱となり，

酸素吸入，輸血を行なった．脈拍は不整，欠滞を伴い， 120／m前後であった．午前2時300cc吐血（暗赤色）あり．血圧は70と下りShock状態となり，輸血を続行致しました．午前7時2回目の吐血400cc，午前9時3回目150cc吐血グリセ

リン溌腸によってタール便を得ています．田部の冷却と生食水による胃洗浄を行ないました，約8 時間で850cc出血し，症状に応じて輸血しております．輪血は血圧保持（max gO代）するように量を追加して行ないました．時間の経過によって

このような状態をくり返し起こすので，出血胃の診断のもとに，手術をすることに決定しましたが，状態悪く，血圧max 60〜70mmH9の状態なので，局麻で開腹致しました．

(8)

その時の手術所見：

前回手術創2カ：所に皮下膿瘍が認められ，

Querschnittにて開腹しました． Magenを触ってみると，Winkel V．Wに母指頭大の潰瘍を触知し，

他の部からの出1血も考えられたので，大竃側V・W に約4c皿の切開を加え，内部を調べると，大器側にErosion 1コあるもここからの出血は見られず，Winkel V．WのGeschwUrはEiter Belagを有し，Randwallとの境界に動脈性の出血がみられた．術中胃管より吸引したところBlutはかなりの量に及び，患者の状態も良くないのでMRは行なわずに，潰瘍部の部分切除を行な：い，Witzel 腸痩を造設して手術を終了しました．

術中の出血は2，000cc，輸1血は1，800ccしております．潰瘍は1．2×0．8cmの大きさであった．

術後なお出血が見られ，胃管より吸引した血液量と吐血の量は約1，000cc，輸血はtota1約

1，400ccを，血圧がmax 90ぐらいになるように調節して行なった．その時新鮮血600ccを使用し

ました，また昇圧剤，強心剤，補液，戸部冷却，

胃洗浄など必要に応じて適宜行なっておりまし

た．

1月3日血圧はmax 70〜801imiiHg一度350cc 吐血がありましたが，出血は止まる傾向がみられ徐々に血圧も上昇し，変動も少なくなりました．

患者は意識明瞭で，倦怠感を訴えております．

1月4日嘔吐がありましたが，大量出血はなくなり，Coagulaを含む程度になりました．血圧脈拍ともにおちっき，尿量も一時550ccぐらいに落ちたが再び1，000〜1，200cc確保できるようにな

った．

1月5日腹部の膨満感を訴え，排尿困難感を訴えました．血圧，脈拍共に落ちついておりました，

多少興奮気味の状態が時折みられるようになり，

嘔気，嘔吐は少量だが頻回あり，コーヒー残渣様のものを得ました．血液検査では，多少濃縮の状

・態にあり，尿量は約1，000cc，出血時間6 30 と延長しております．凝固時間は9／00 でほぼ正常でした．血清生化学的には著明に改善しております．血清タンパク分画で，Alb 48％，γ一gl 26

％，AfG O．9，電解質にてUrea Nの上昇があり

ました．

1月6日血清生化学にて患者を再検して，前

日の値Urea−N 152 Na 137， K 5．1， CI 74と判明しました．排ガスがありました．突然起き上が

り，変な事を口走るような事がみられ，嘔吐は頻回みられたが，出血はありませんでした．二部不快感と全身のJuckenを訴えました．血圧の下降がみられ，脈拍も微弱，不整，欠滞となり，意織の混油が強くなってきたようでした．新鮮血を輪血

し，尿量は1，200cc，比重1，019でありました．

1月7日血圧は割合落ちついておりましたが，

意識の混油強く，失禁がみられました．至急の

検査にて，T．P 8．4， Urea N 204， Na 139， K 7．8で異常な高値で示しております．腹膜潅流を午後開始しました．午後20時50分，ペリソリタ 1，000cc， KM19腹腔内に注入し，続いて1時15 分，ペリソリタ1，000cc注入しました．この時血圧は88〜64㎜㎎，Puls 122／min， R−16／minでした．

1時間後，開放し排液1，180cc得ました．3時30 分より15分かけてペリソリタ1，000cc， KM19 注入しました．4時23分，開放しまして，排液850 cc得ました．5時20分，ペリソリタ1，000cc入れましたが，5時30分突然呼吸停止し，血圧40mnHg となり，続いて心停止も起こりました。気管に挿管をし，心マッサージを行なったが，6時15分死亡致しました．この時排液950ccありました．以上で外科の経過報告を終了致します．

織畑：今，その後の経過を話していただきましたが，大きく言いますと，手術後9病日あたりか

ら血圧の下降のため様子がおかしいという事と，

出血が起こってきまして，だいたい3〜4日は何とか輸血胃内容の吸引，冷たい食塩水での洗浄とか，色々保存的な方法を講じたわけですが，だんだん出血量が多くなりまして，血圧下降がはげしいということから，どこか出血しているところを止めないことにはどうしようもないということで，思い切って再開腹に踏み切ったわけです．開けてみましたら，先ほどの話しのように，胃の前壁にはつきりした潰瘍がみられまして，しかもそこからの出血があって，そこだけを切除することによって一応危機をのがれたと思っていたわけで一710一

(9)

すが，多少の出血傾向はあるとしても，だいたい 4〜5日目経過をみていますと，その大きな出血 tcよる影響はくいとめられたわけですが，不幸に

してそのころから毎日みていますと，どうも意識がボヤッとするのが気になったのですが，Urea−N の測定の結果が，少し日がずれてわかった関係もありますが，151で非常に高い．そういうことですぐ理論外科の方で人工腎臓をまわしているということを聞きましたので相談に行ったわけです．そうしますと，手術後間もない時間にやると出血傾向その他の危険があるので，ちよつと様子をみて，腹膜潅流ぐらいがいいのではないかということもありまして，それを実行したわけですが，不幸にして，だいたい終った頃ですが，突然心停止がおこったというのが全体です．この腎不不全に関して，しょっちゅうではない関係もあり

ますが，時として外科で行なう手術後に腎不全がおこります．それはある時間まで，ある程度まで何とかもちこたえると，あと利尿がついて治ると本に書いてありますが，丁々そのように行かないのが多いわけで，最近できた人工腎臓を使っての治療に大きな期待をもつているわけで，偶然ですが，この前にも1例，胆嚢炎で入った患者が局

：所々見，全身状態もおさまって，手術をしようかと思って尿を調べると，尿が少ない．Urea・Nも高くなっている．そういうことで結局手術をせずに胆嚢炎のほうはよくなったのですが，今度は腎不全の方の具合が悪くなって，確かこの例のあとに人工腎臓でお世話になった例があります．そういう例もありまして，人工腎臓あるいは腹膜潅流

の適応，あるいは最近の動向などについて，太田先生から話しを伺いたいと思います．

小坂：お話しの前に，この症例ではどうしてそのような状態になったのか，大いに問題にすべきだと思いますが．

織畑：太田先生のお話しの中でその点にふれてもらいますが，そういう状態になる理由は色々考えられるのですが，一応，血圧下降，あるいは輸血に伴う腎障害が考えられます．そこで早く助けたい，どうやったら早く助けられるか，検査成績があとでわかって，もう手遅れであるということ

になっては非常に困るので，特に太田先生に，どいう時期に適応があるかという点でお話しをして頂きたいのです．

太田：それでは少し時間を頂きまして人工腎臓ならびに腹膜潅流など人工透析を使った尿毒症の治療法について，最：初に方法を説明し，あとで適応の問題について触れてみたいと思います．

人工透析には，今お話しましたように腹膜潅流と人工腎臓による血液透析とがある訳ですが，腹膜潅流というのは皆様ご存知のように，リンゲル液にブドウ糖を加えたような潅流液を腹腔内に注入し，一定時間放置した後，それを体外に排出させますが，この場合は腹膜という半透膜を利用して透析を行なって物質の出納を行なうわけであります（図6）．

人工腎臓にはコイル型のものとサンドイッチ型のものと二種類ありますが，このコイルを使っている代表的なものが，コルフ型人工腎臓です．写

as

図6 腹膜潅流

写真4 コルフ型人工腎臓一711一

(10)

真4は人工腎臓のコイルの部分で，血液はビニールの回路を通ってセPtファンのチェーブに連結しており，このチコ・一ブが約10m上下二段に分れていますが，合計20mまかれております．

このようなコイルを1001の潅流液，これは腹膜潅流液と非常に組成の似たものでありまずけれど，その潅流液にひたしまして下から電機洗濯機と同じような機構で潅流液をモーターでまわして，血液をセロファン膜という半透膜を通しましてきれいにするというわけです（写真5）．

写真5

はここにごらんに入れますように潅流液の供給装置がありまして，この装置の中で35倍の濃厚潅流液を水道水とまぜ希釈しまして，これが透析装置の中へ流れてそのまま捨てられるようになっています．（写真7）．

写真7

透析膜としては，現在セロファン，ないしはヵプロファンなどを使用しておりますが，これらの膜には30A前後の穴があいています．そうしますと非常に小さな分子であります塩類とかUrea−

N，そういったものは皆通るのでありますが，ビールスなどはそれに比較しますと非常に大きなものでありまして通りません．そこで人工腎臓用の潅流液は消毒の必要はありません．しかし腹膜潅流の場合は潅流液を腹腔に直接入れるので消毒したものでなければなりません（図7）．

また人工腎臓をまわす場合に，体外に血をひつばり出す装置が必要になります．そのたび毎に血

写真6 キール型人工腎臓

写真6がキール型人工腎臓です．これはサンドイッチのようになっておりまして，サンドイッチの真中に封筒をはさんだような格好です．そして封筒の内腔にあたる部分を血液が流れ，封筒の外側とプラスチックの板との間を潅流液が流れるというような形になっております．

コルフの場合は100 1のタンク内で透析し，一定時間後にそれをとりかえますが，キールの場合

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蘇

糠騰職○

一

100A

1・）

躇，i，θ Vric acld Holes in the

membrane A

図7 Actual size molecles（Nos6による）

一712一

(11)

管を切ってカニェーレを入れてもよいのですが，

最近では特に慢性の患者さんを扱う場合には反覆して使用できるA−Vシャントを入れます．それで人工腎臓をまわす時には連結管をはずして，そ

こに人工腎臓の方の導管を挿入するということにより，患者さんtlこは全く苦痛を与えることなく人工腎臓を回転することができます（図8）．

このような外に出す方法以外に，最近では体内に動静脈短絡路をつくる方法も考えられておりま

す．

x

写真8 前腕体内の動静脈短絡円

融

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Vein

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一 A

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x

v

いますので，手掌の方向に刺しますとこれが動脈血，反対向きにさしますと，そのBlutは体にかえる静脈血になります．この方法によりますと，体外シャントを常時つけているというわずらわしさがありせん．ぬきますと点滴したあととほぼ同じでありまして，患者にとってもそれほどの苦痛がありません（図9）．

以上が腹膜潅流と人工腎臓のあらましでありますが，その薗応を表1に並べてみました．人工腎臓の初期の時代には，適応はすべて急性の腎不全でありました．すなわち，ショック腎とか，今回のような術後の腎不全，それから薬物中毒，異型輸血，そんなものが非常に多かったわけであります．しかし，最近では今ご紹介しましたようなシ

ャントをつけて反復して人工腎臓をまわすことができるようになり，また腎移植によって患者をなおす事もできるというような事になって参りましたので，最近では人工腎臓の9割以上が慢性腎不全に対する応用で，急性腎不全はそれが発生したときに対処するというような状態になっております．慢性の腎疾患の中では，慢性糸球体腎炎が一番多くなっています（表1）．

表1 透析の適応

A

急性腎不全

1．ショック腎 2．術後腎不全 3．薬物中毒 4．異型輸血 5． Crush Syndrome 6．腎外傷

7．急性糸球体腎炎

B

慢性腎不全

1．慢性糸球体腎1 2．慢性腎孟腎炎 3．多発性嚢胞腎 4．腎結核 5．両側腎腫瘍 6．両側腎結石

Y一ノ

図8 A−Vシヤソト（体外）図9A−V fistula（体内）

写真8はその短絡路でありまして，前腕のA，

Radialisと皮膚のVenenとの間に吻合をする．

そうするとその手の静脈が動脈化されまして（写真8），この静脈を経皮的にPunktionすることにより，人工腎臓をまわすことができます．それがこの図9です．すなわちここに短絡路がござ

それで腎不全の患者さんが発生した場合に，この患者さんを血液透析でやるか，腹膜潅流で処置すべきかというような問題があるわけであります．これはそれぞれ一長一短がありまして，表2 にその特徴を書いてみました．まず尿素窒素の除去効果でありますが，これは血液透析の方がはるかに有効で，1回血液透析をコルフ型で4〜6時間行ないますと，Urea−Nはだいたい術前値の半分になります．すなわち200であれぽ100，100な

ら50ぐらいに下ります．腹膜潅流ですと，もちろんUrea−Nはさがるのでありますが，その効果は一713一

(12)

血液透析に比較してはるかに落ちます．次にカリウムの除去効果でありますが，これは腹膜潅流も血液透析もそれほど変らないという印象をうけております．つぎに浮腫などのある場合の水分除去効果ですが，これは使用する液にもよりますが腹膜潅流が非常に有効で，やりようによっては一晩に3〜51ぐらい水分をとることも可能であり

ます．血液透析ももちろん有効でありますが，むしろ水分をぬくという目的には腹膜潅流の方が適しているように思います．次に侵襲という大ざつばな表現をいたしましたが，血液透析のほうが腹膜潅流に比較して大きいと，しかし血液透析でも昔考えていたほど大きいものではありません．それから開始までの所要時間でありますが，血液透析はやろうと思ってから実際に動き出すまでに 30分〜1時間かかります．しかし，腹膜潅流の方は一応なれたころであれぽ5〜10分で開始できます．透析に要する時間ですが，コルフ型を使いますと人工腎臓を4〜6時聞，腹膜潅流ですとやはり8〜10時間ぐらいかけないと効果は充分といえません．それからもちろん人工腎臓は機械のあるところでないとできない．

合併症としては血液透析の揚合は敗血症，心不全，出血・こういった合併症がわりあいみられます．腹膜潅流の場合は，腹膜炎とか癒着とかいったものがあります．最後に費用は血液透析の方が高い．しかし，これは健康保険があれぽそれでまかなうことができます（表2）．

表3にそれぞれの適応をあげてみました．まず高カリ血症などですでec，．心不全を起こしている表2 血液透析と腹膜潅流との比較

血液透析1腹膜獣

表3 腹膜潅流の適応

1。高カリ血症などですでに心不全をおこしている

症例

2，水分の貯溜が高度な症例

3。消化管などの出血が始まっている症例不適当た場合

1．腹膜炎」腹部手術々心ないしはその既往のある

症例

BUNの除去効果

カリウムの除去効果水分の除去効果

侵襲

開始までの所要時間透析の所要時間機械，装置合併症

費用

大

30， tw 60，

40N60

要敗血症，心不全，出血

高い

十

小 5ノ〜10

80rv120 不要腹膜炎，癒着

安い

か，ないしはHerzがArestを起こしているというふうな患者さんでは，これはもう腹膜潅流がいいと思います．それから消化器などの出血がすでにはじまっている症例，実は私達のところに来るのはこの程度まで悪くなっている患者が多いのですが，こういうような場合もやはり腹膜潅流をやったほうが安全であります．といいますのは，

人工腎臓をまわしますときには，やはりどうしても全身のヘパリン化という事をしなければならない．もちろん腹膜潅流でも潅流液にヘパリンをある程度まぜるのですが，その程度は人工腎臓に比べれば，ずっと少ないというわけです．腹膜潅流が不適当ないしはあまり適当ではない場合，これらは腹膜炎を起こしている場合，それから腹部手術の術直後，ないしは以前に開腹手術をしてお腹の中にかなりの癒着が考えられる症例，こういう場合はあまり望ましくない．しかし，まあできな

いことはないということでございます（表3）．

たとえばこの患者さんは（写真9）このようにひどいうつ血性心不全できましたが，このような状態ではすぐ人工腎臓をまわすと具合が悪いと思います．このような場合にはまず腹膜潅流で水分をとることが重要です．腹膜潅流を2〜3日やりますとHerzはこのようになります（写真10）．このようになりまして人工腎臓のプログラムにのせるわけであります．この患者さんは実は高血圧が非常に強くて，また将来腎臓移植をやろうという考えもあるものですから，両方の腎臓を摘出いた

しました．

両方の腎臓をとりまして，人工腎臓で維持していると，Herzはさらに最小いたしまして，患者は非常に元気で行動も全く自由になっています（写

真11）．

一714一

(13)

写真9

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■，．ど，

写真11

e−si

写真10

このように人工腎臓，腹膜潅流をうまく利用して使いますと，驚くほど患者は良くなるものであ

ります．

次にどういう時期に人工腎臓をまわす決意をすべきかということについてふれたいと思います．

これは慢性と急性でかなり違いますが，まず急性腎不全について考えてみたいと思います．たと

えぽ，ここであるエピソードがあったことにします．たとえば血圧が下ったとか，手術中にショッ

クになったとか，その他薬物中毒になった，異型輸血をしてしまった，というようなエピソードがあって，それから腎不全が起きてきたというわけであります．もちろん腎不全がおきてきたとい

う事は検査のデーター上ではっきりわかるのでありまして，尿が出ているという事，これに決してだまされてはいけません．私達が扱う患者さんの

うちかなりの症例が1，000cc前後の尿量がありながら，しかもUremiaになっている患者さんであります．そうしますとBUNがだんだん上ってきます．術後は必ずといっていいほど，BUNは一時的に上りますが，大部分の場合はすぐ下って

きます．しかしあるものは上昇の一途をたどってしまうというようなことであります．どの辺にこのわかれ道があるのだろうかというと，個々の症例について一概には言えません．しかしだいたい感じといたしまして，私はBUNが60をこえた場合にはもう透析の適応を考えていいのではないか

と思います．もちろんそれ以上になっても自然に下ってくる場合もあります．しかし，そのまま上っていってしまうものもかなりあります．それで実はこの辺に線をひきましたのは，まず60とい

うデーターが出るのは，実際に採血した日から2

〜3日後であります．そうしますと1日でBUN が20〜30上ることがしばしばありますので，実際

一 715 一

(14)

にはすでに100に達しているということでございます．透析するときには100前後ではじめなければ具合が悪いというわけです．またKでいいますと，Kが6をこえた場合はもう透析しなければいけません，Kはだいたい手術後の腎不全などでは

1日に1mEqの割合で上っていきます．ですから6ということがわかってはじめます時には，すでに7．OmEq／1をこえており，もうHerzがとまるちよつと前であります．それから慢性腎不全はこれに比べましてあがり方がやや緩急でありますので，その点100をこえた時点で透析の適応を考えていいのではないかと思います．慢性腎不全

も社会復帰をさせるためには患者さんがあまりひどいdamageをうけてからでは回復に時間がかかります．BUNが100㎎畑をこえたくらいの時点で透析を考え，最初は短時間の透析を行ない，

徐々に透析を重ねていきますと，会社を長期に欠勤することなく社会復帰の道をたどっていけるわけです（図10）．

（mg／dD

200 180 160 120 10e 80 60 40 20

CRF

Eplsode

ARF

01 2 3 4 5 67 89 10（day）

図10 急性および慢性腎不全BUNの経過これは予研で現にやっております状態でござい

ます．コルフ型を同時に3人まわしているところです．患者さんは元気のよい人は本をよんだり，

音楽をきいたりできるわけです．

これはキール型を使い同時に2人まわしています．今，キール型で2人，コルフで3人，同時に計5人まわすだけの能力があります．かつて腎というのはindispensableな臓器で，両方の腎をとるという事は死につながる道だつたのですが，現

在は極端な表現をいたしますと，dispensableな臓器になったということができると思います．これがなくても充分生きていけるという考えを私達はもっております．透析の適応になる患者がいましたら，なるべく早くご連絡下さいますようお願い致します．

織畑：今おうかがいしますと，結局私達は適応の上からいくと，やや適応をこした時期になっておこなったという印象をうけます．それから，

術後という条件で人工腎臓をまわす適応ではなかったように思われます．といって腹膜潅流もあまり好ましいというのではないというこの点で，非常にマイナスの面があったわけですが，後でわかったのですが，まわす頃にはUrea−Nが200を

こえていたということで，そういうた腎不全がどこで起こったかということですが，術前検査であまり詳しい腎検査をやっておりませんが，まあまあ正常範囲の上限くらいあるということでしたので，そう危険は予想していませんでした．おそらくはやはり合併してきた胃潰瘍からの出血の時期に血圧が下降してきましたので，その時点で腎不全が起こってきたというふうに考えたいと思います．こういったような合併症がどる程度にあるか調べてみましたが，松倉教授は胆石の大家ですが，約670例くらいでしたが集計の結果で20 例に胃・十二指腸潰瘍の合併があったということで，約3％くらいということです．ですからそう頻度は高くないと思いますが，いわゆるTriasとしてAppeと胃潰瘍と胆石というものは昔から言われていますが，確かに関連性はあるので，日頃注意するようには努めているのですが，案外こういった合併症はないものですから驚いたのですが，まあみかけ上，一応の手は尽したわけですが，最後の段階で腎不全に陥って助けられなかった。非常に残念に思っていますが，今後これを機会に，腎不全に対して人工腎臓腹膜潅流という

ようなものを大いに利用させて頂いて不幸を防ぎたいと思っています．

それでは今井先生に，病理の結果をお願い致し

ます．

今井：簡単に病理の結果をお話し致します．

一一@716 一

(15)

今，腎不全のことが問題になっていましたが，この例は病理学的にもやはり腎不全が死因として大きい意味があり，またもう一つは心筋の変化もかなりあります．急性のショックの時に来る変化がいろいろの臓器にあらわれます．まず，手術の後はどうなっているかといいますと，手術の目的は達していると思われます．手術創も治っております（写真12）．胆石はありません．胆のうはもちろん取ってあるからないのですけれど，肝の中にも

写真12 肝門部の下面．胆のう摘出後の状態・

手術創の治癒状態は普通．

総胆管の中にも石はありません．肝は胆汁性肝硬変といっていいような変化です．手術の時に，肝硬変はないようだったというお話でしたが，胆汁性肝硬変の時は普通の肝硬変と違って，表面があまり凸凹になりませんので，少しわかりにくいのではないかと思います．肝臓は目方が1，8909です．一般に胆汁性肝硬変では腫大し，硬くなり，

しかも結節形成はあまりないのが特徴です．今迄の経過で，熱が出たりして肝の感染のような症状がありましたが，肝膿瘍を起こしているような所見は今はありません．また膿瘍が治ったというよ

うな大きなNarbeもありません．組織豫（写真 13）では主としてグリソン丁丁に線維の増殖があり，リンパ球の浸潤がみられます．白血球はほとんどありません．肝内の胆汁のうつ滞は今はそれほど強くはありません．これらの所見は慢性の胆汁うつ滞および胆道炎の結果おこなった胆汁性肝硬変の所見です．次は脾臓ですが，胆汁性肝硬変の結果として5009の脾腫があります．これは普

写真13 肝の組織像．弱拡大．主として胆道周囲の線維化，軽度の小葉構造の不規則化。

溝

．拶駐1い：し・il 讐セ影ε1難論毛・）t「

i挙：難僚晦鶉・瞳「鱒「t9蟻耀薙ge姶雛繍嘉鋒m御憩欝w惣ee be

写真14 腎の表面および割面．

写真15 腎の組織像，尿細管の高度の拡張．尿細管上皮の変性．

通の5倍ぐらいの目方で，線維性でそれにショックの影響が加わり，血液の分布が不規則です．門脈高血圧による門脈や，脾静脈の中等度の拡張と壁の肥厚がみられます．

次はショックの状態でおこる色々な臓器の変化一717一

(16)

です．腎臓は左2809，右290 9，普通の倍ぐらいの目方です．割面は腫脹し，皮質が蒼白，髄質が暗赤色です（写真14）．組織でみますと，尿細管の拡張，尿細管上皮の変性がかなり強い（写真 15），いわゆるショック腎の状態です．しかし経過が少し遷延していますので，一部は尿細管上皮の再生もあります．

次は心臓です．心臓ではかなり広汎な左室の心筋の変性と問質の浮腫があります（写真16）．その他，腸などにも出血も強いし，両側の肺に浮腫があります．それから軽い食道炎があります．ショ

ックによる急性腎不全で尿毒症をおこしたものですが，いわゆる尿毒症性炎症はほとんどみとめられません．

写真16 心筋の組纈像．心筋の高度の変性．

織畑：どうもありがとうございました．どなたかご質問ありませんか．今井先生にお聞きしますが，尿毒症があるとあのように心筋が弱くなるのか，心筋の変化があって尿毒症が加わって余計心臓がまいったというふうに考えるのか，いずれを考えればよろしいのでしょうか．

今井：尿毒症の場合では，普通は間質の浮腫，

軽い炎症が主で，心筋の変性，壊死は起こりません．今のような変化は，やはり尿毒症の結果というよりは，尿毒症が起こった腎臓の変化と併列してよい急性循環障害による変化だと思います．

織畑：どうもありがとうございます．結局尿毒症が一つの主役ではあるが，心臓にも問題があっ

て，その背景に，もしかすると肺の方に気管支炎などがあったということで，Anoxiaがその原因

をつくっていたかもしれぬというような考えをもっております．さかのぼって，もう少し危険のない手術をするにはどうするかということですが，

やはり早目に手をうつしかないと思われます．黄疸が起こってるような胆石症にする治療としては，できるだけ早く，誘導して黄疸をとるような最小限の治療をする．ということがあるわけですが，時期に関してはまちまちで，症状のない石から症状のある石も色々あるわけで，今後もまた検討していきたいと思います．

ごく最近，別の話すでが，外科学会で胆嚢癌と胆石の関係という話がでまして，女の人で50画面過ぎると，胆石をもつた人に胆嚢癌が非常に高率であるといわれ，その場合には，予防的な胆のう摘除もいいのではないかというところまで話が進んでおりますが，うっかりすると，このような合併症も起こる可能性もあり，その辺は慎重であらねぽならないと思っております．

太田：この機会をかりてお願いしたいのですが，開腹手術します虫垂炎以上の手術をやる場合ですが，手術後3日目にはBUNのチェックをルーチンとして必ずやつて頂きたいのです．これをやっておかないと，症状がでてきましてからでは手遅れでございますので，術後のBUN， Kなどのcheckを忘れずにやって頂きたいと思います．

織畑：どうもありがとうございました．今後必ずみなやってもらうように致します．

小坂＝今井先生にお聞きしたいのですが，この caseはショック腎，術後の腎不全ということでございます．形態学的にごらんになって，糸毬体の病変や尿細管の変化から，尿量が保たれながらこれだけUrea・Nがあがることの機序の面まで，

推論することは難かしいと思いますが，何かその面で原因みたいな事が考えられるのでしょうか．

織畑：太田先生何かごご意見ありませんか．病変との関係，あるいは日数との関係について．

太田：急性腎不全が起きますと，臨床的e：・3週間ぐらいかかって回復してくるように思われるという印象をもつております．

織畑：病変としてはもっと早い好期になおっていても，臨床的に治るには，相当時間がかかると

一 718 一一一

(17)

いう考え方が成り立ちますね．原因を比較検討するのは難しいでしょうが．

小坂：術後の経過では，かなり尿量が確保されていて，なお且つUrea−Nの上昇する点に関して，太田先生にお話お願いしたいのですが．

太田：そういう場合，水は排瀧されてはいるが尿のNa， K， Urea−N， Creatinineを調べますと非

常にそれが低いです．Naでも普通ですと100〜

200mEq／1ぐらいですけど，それが30とか，せいぜい50以下でございまして，先程話しましたように 3日目にBUNをcheckしまして，高ければHarn を調べて，Harnの電解質を調べます．さらにそれが悪ければずっと経過を追って毎日のように調べて，上っていく傾向があれば，人工腎臓をまわします．昔考えられていたように，決して危険なものではございません，軽い気持で術後ちよつと悪ければまわしていただいて結構だと思います．

また予防的にまわすということでもいいと思いま

す．

小坂：先程の図を見て思うのですが．例えば ureterを両側しぼるとAnurieになる1），1日30ぐ

らいUrea−Nがあがる．先程の図でもそのようになっております．そういう場合はよくわかるのです。もう一つ健全な腎を持っている場合，1日尿量500ccぐらいあれぽ濃縮することによって，

Ureaの上昇は防げるが，500 cc以下になる状態が続けば良い腎をもつていてもUrea−Nは上がってゆく．今の太田先生のご説明では……．

織畑：その説明を小坂先生が満足するには大分時間が必要なのですが．

小坂：ショック腎，術後の腎糸毬体の機能低下．このcaseでは血圧はともかく大変な努力に

よって70，それ以上に保持され，尿量も確保されていたわけです．しかし，尿細管に変化がおきた

というのはわかるのです．その時に尿量が保たれながら，なぜUreaが上ったのか，その機序にな：

りますと，今のご説明ではちよつと無理なように思いますので．

太田：説明の仕方がたりなかったと思いますが，やはり，尿細管の変化がおきますし，糸毬体の変化も受けます．また腎内のシャントができますし，それから，腎のMicro thrombusもあち

こち出来るという事が証明されています．結局G FRが減少する．再吸収能はおかされ，特に選択性がなくなる．要するに，原尿が減少し，これが尿細管を下っているうちに，尿細管細胞の壊死したところや基底膜の傷害されたところがら腎の間質内にしみ出したり，また選択的な再吸収も余り

うけないで出来てくる訳で，量としてはある程度出ましても，濃縮をあまりうけておりません．ですから，尿中のUrea−N，Creatinineといったものが値が低い．Naも低くなる． Kなどはそれ程低

くないが，尿量が減少しているから，相対的には排泄量としては，かなり減っているという結果になると考えられます．

織畑：小坂先生tlこはまだご意見もあるようですが，この辺で勘忍して載きます．今日は非常に有意義な検討会を行なうことができまして，本当にありがとうございました．これで終りに致しま

す．

一719一