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様式第 1 号 高根沢町教育委員会様 受託者 平成年月日 印 業務従事者報告書 このことについて 下記のとおり報告します 記 1 業務従事者 氏名 性別 年齢 住 所 電話 資格の種類調理師 栄養士 無調理師 栄養士 無調理師 栄養士 無調理師 栄養士 無調理師 栄養士 無調理師 栄養士 無調理師

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(1)

様式第1号

平成 年 月 日

高根沢町教育委員会 様

受託者 印

従 事

報 告

このことについて、下記のとおり報告します。

1 業務従事者

氏 名

性別 年齢

住 所

電 話

資格の種類

調理師・栄養士・無

調理師・栄養士・無

調理師・栄養士・無

調理師・栄養士・無

調理師・栄養士・無

調理師・栄養士・無

調理師・栄養士・無

調理師・栄養士・無

調理師・栄養士・無

調理師・栄養士・無

調理師・栄養士・無

調理師・栄養士・無

調理師・栄養士・無

調理師・栄養士・無

調理師・栄養士・無

調理師・栄養士・無

調理師・栄養士・無

調理師・栄養士・無

調理師・栄養士・無

調理師・栄養士・無

調理師・栄養士・無

2 上記業務従事者のうち各責任者については、次のとおりです。

(1)業務責任者

(2)業務副責任者

(3)安全衛生推進者

3 添付書類 : 履歴書・健康診断書(写)・細菌検査報告書(写)・調理

師免許(写)・栄養士免許(写)

(2)

様式第2号

平成 年 月 日

高根沢町教育委員会 様

受託者

業 務 従 事 者 変 更 報 告 書

このことについて、下記のとおり変更しましたので報告します。

1 業務従事者

区 分 氏 名

年齢 性別

住 所

資格の種類

変更理由

変更前

調理師・栄養士・無

変更後

調理師・栄養士・無

変更前

調理師・栄養士・無

変更後

調理師・栄養士・無

変更前

調理師・栄養士・無

変更後

調理師・栄養士・無

変更前

調理師・栄養士・無

変更後

調理師・栄養士・無

変更前

調理師・栄養士・無

変更後

調理師・栄養士・無

2 上記従事者のうち各責任者については、次のとおりです。

(1)

業務責任者

(2)

業務副責任者

(3)

安全衛生推進者

3 添付書類 : 履歴書・健康診断書(写)・細菌検査報告書(写)

・調理師免許(写)

栄養士免許(写)

(3)

様式第3号

平成 年 月 日

高根沢町教育委員会 様

受託者 印

健 康 診 断 結 果 報 告 書

このことについて、下記のとおり報告いたします。

1 受診年月日 平成 年 月 日

2 受診医療機関名

3 受診結果 別紙受診医療機関の結果報告書(写)

(4)

様式第4号

平成 年 月 日

高根沢町教育委員会 様

受託者

月 分 細 菌 検 査 結 果 報 告 書

このことについて、下記のとおり報告します。

1 検査年月日 平成 年 月 日

2 検査項目 赤痢菌、サルモネラ菌、病原性大腸菌O157

3 検査機関名

4 受検者氏名及び検査結果 別紙検査報告書の写しのとおり

(5)

様式第5号

平成 年 月 日

高根沢町教育委員会 様

受託者

このことについて、受託業務遂行中に下記の事故がありましたので報告いた

します。

区 分 事 故 内 容 等

業 務 名 高根沢町立学校給食センター調理・配送等委託業務

発 生 日 時

発 生 場 所

人又は施設

設備の区分

(人の場合)

住所

氏名 性別 年齢 歳

(施設・設備)

名称

事故の経過

及び原因

(詳しく)

改 善 策

所 長 の

所 見

(6)

様式第6号

平成 年 月 日

高根沢町教育委員会 様

住 所

会社名

代表者

下記のとおり研修を実施いたしましたので報告いたします。

1 日 時

2 受講者氏名

3 目的(テーマ)

4 研修の概要

(7)

様式第7号

平成 年 月 日

高根沢町教育委員会 様

住所

受託者

氏名

平成 年 月分の高根沢町立学校給食センター調理・配送等受託業務

を完了しましたのでお届けします。

調理・配送業務実施日及び食数

日 食

日 食

17

日 食

日 食 10 日 食

18 日 食

日 食 11 日 食

19 日 食

日 食 12 日 食

20 日 食

日 食 13 日 食

21 日 食

日 食 14 日 食

22 日 食

日 食 15 日 食

23 日 食

日 食 16 日 食

24 日 食

所長 氏名

栄養士氏名

栄養士氏名

(8)

様式第8号

給食実施日以外の業務作業計画書

夏季休暇中作業計画

月 日

作 業 内 容

冬季休暇中作業計画

月 日

作 業 内 容

春季休暇中作業内容

月 日

作 業 内 容

(9)

様式第9号

所 長

栄 養 士

業務実施状況報告書兼検査簿

月 日( )

天候

記入者

献立名

( 食)

調理員数

欠勤者

補充者

傷病者の

有 無

作業時間

・作業開始時刻 時 分 ・終了時刻 時 分

作業別従事者名

下処理

炊 飯

揚げ物

焼き物

和え物

配送・回収等従事者名

配送運転手及び助手

回収運転手及び助手

1号車

2号車

3号車

塵芥車

特記事項

(10)

様式第10号

運 行 記 録 簿

  登録番号(       )

運 転 手 名

洗 浄 消 毒

責任者 助 手 名

センター  →  「      」 → 「      」 → 「      」 → 「      」 → センター

(  :  )    (  :  )     (  :  )     (  :  )     (  :  )    (  :  )

センター  →  「      」 → 「      」 → 「      」 → 「      」 → センター

(  :  )    (  :  )     (  :  )     (  :  )     (  :  )    (  :  )

センター  →  「      」 → 「      」 → 「      」 → 「      」 → センター

(  :  )    (  :  )     (  :  )     (  :  )     (  :  )    (  :  )

センター  →  「      」 → 「      」 → 「      」 → 「      」 → センター

(  :  )    (  :  )     (  :  )     (  :  )     (  :  )    (  :  )

センター  →  「      」 → 「      」 → 「      」 → 「      」 → センター

(  :  )    (  :  )     (  :  )     (  :  )     (  :  )    (  :  )

センター  →  「      」 → 「      」 → 「      」 → 「      」 → センター

(  :  )    (  :  )     (  :  )     (  :  )     (  :  )    (  :  )

センター  →  「      」 → 「      」 → 「      」 → 「      」 → センター

(  :  )    (  :  )     (  :  )     (  :  )     (  :  )    (  :  )

センター  →  「      」 → 「      」 → 「      」 → 「      」 → センター

(  :  )    (  :  )     (  :  )     (  :  )     (  :  )    (  :  )

センター  →  「      」 → 「      」 → 「      」 → 「      」 → センター

(  :  )    (  :  )     (  :  )     (  :  )     (  :  )    (  :  )

センター  →  「      」 → 「      」 → 「      」 → 「      」 → センター

(  :  )    (  :  )     (  :  )     (  :  )     (  :  )    (  :  )

※点検は、別紙項目について実施すること。 ※不良箇所は、所長に報告するとともに、速やかに改修すること。

メーター

走行距離

点 検

日 所 長

用       務

(11)

点  検  内  容

エンジン

かかり具合・異音・低速・加速の状態

ブレーキ

踏みしろ・きき具合

駐車ブレーキ

引きしろ

ウインド・ウォッシャー

液量・噴霧状態

ワイパー

払拭き状態

方向指示器・灯火装置

作動

扉連動ランプ・室内灯

点灯・損傷・汚れ

室内灯・足元灯

点灯・損傷・汚れ

後写鏡・反射境・室内鏡

写影状態

前照灯・方向指示器・車幅灯

点灯・点滅具合

非常点滅表示灯その他

汚れ・損傷

前輪タイヤ

空気圧・異常磨耗・損傷・亀裂・溝の深さ

エンジンオイル

ファン・ベルト

張り具合・損傷

ラジエーター

冷却水の量

ブレーキ・オイル

バッテリー

液量

後輪タイヤ

空気圧・異常磨耗・損傷・亀裂・溝の深さ

スペア・タイヤ

空気圧・固定状態

尾灯・制動灯・後退灯・番号灯

点灯・点滅具合

方向指示器・非常点滅表示灯

汚れ・損傷

その他

非常信号用具・停止表示板

有無

工具・車輪止め

有無

検査証・保険証

有無

定期点検整備記録

有無

点  検  箇  所

(12)

  様式弟11号-1

所長

栄養士

店長

平成  年  月  日

献立名

担当者

焼き・蒸し・蒸焼き

設定温度    ℃

調理時間        分

調理開始時刻   :    

調理終了時刻    :    

中心温度

(鉄板の真ん中の温度を計測)

上の時刻

時刻

時刻

時刻

上の時刻

時刻

時刻

時刻

配食開始時刻    :     

調理前

調理中

調理後

ネジ

破損箇所

・     ・     ・

左側

右側

(13)

様式弟11-2

所長

栄養士

店長

1釜

2釜

3釜

4釜

5釜

3.調理開始時刻

1釜

2釜

3釜

4釜

5釜

①の時刻

配缶開始時刻

5.異物混入チェック表(食材)

区分

調理前

調理中

配缶

1釜

2釜

3釜

4釜

5釜

7.検食

         釜

1.献立名

2.担当者名

4.中心温度・配缶開始時刻

平成   年   月   日

煮物・汁物・炒め物

(14)

  様式弟11号-3

所長

栄養士

店長

平成

献立名

担当者

規格

g ×

  ヶ

g ×

  ヶ

調理設定温度

入口

℃ 出口

入口

℃ 出口

調理スピード(小)

調理スピード(中)

フライ開始時刻

①の時刻

①の時刻

調理前

調理中

調理後

ネジ

破損箇所

レーン

小学校

中学校

中心温度

(15)

曜日

( )

( )

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( )

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( )

・調理場の清掃・清潔状態はよい。 ・調理室には、調理作業に不必要な物品等を置いていない。 ・主食置場、容器は清潔である。 ・床、排水溝は清潔である。 ・調理用機械・機器・器具は清潔である。 ・冷蔵庫内は整理整頓され、清潔である。 ・機械、機器の故障の有無を確認した。 ・食品の保管室の温度・湿度は適切である。 ・①冷蔵庫(5℃以下)

℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ②冷凍庫(-18℃以下)

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③保存食保管用冷凍庫(-20℃以下)

④肉・魚用冷蔵庫(5℃以下)の温度は適切である。

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℃ ・食器具、容器や調理用器具は乾燥しており、保管場所はせけつである。 ・手洗い施設の石けん液、アルコール、ペーパータオル等は十分にある。 ・ネズミやはえ、ごきぶり等衛生害虫は出ていない。 ・作業前に十分(5分間程度)流水した。 ・使用水の外観(色・濁り)、臭い、、味を確認した。(異常なし・異常あり)

なし・あり なし・あり なし・あり なし・あり なし・あり なし・あり なし・あり なし・あり なし・あり なし・あり なし・あり なし・あり なし・あり なし・あり なし・あり なし・あり なし・あり なし・あり なし・あり なし・あり なし・あり なし・あり

・遊離残留塩素について確認し、記録した。(0.1mg/L以上あった) PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM ・食品は、検収室において検収責任者が立ち会い受け取った。 ・品質、鮮度、包装容器の状況、異物の混入、食品表示等を十分に点検し、記録した。 ・納入業者は衛生的な服装である。 ・納入業者は検収時に下処理室や調理室に立ち入っていない。 ・食品は、食品保管場所に食品の分類ごとに衛生的に保管した。 ・調理衣・エプロン・マスク・帽子は清潔である。 ・履物は清潔である。 ・適切な服装をしている。 ・爪は短く切っている。 手洗い・石けん液やアルコールで手指を洗浄・消毒した。 ・下痢をしている者はいない。 ・発熱、腹痛、嘔吐をしている者はいない。 ・本人や家族に感染症又はその疑いがある者はいない。 ・感染症又はその疑いがある者は医療機関に受診させている。 ・手指・顔面に化膿性疾患がある者はいない。 ・温度を確認した。(詳細は別紙) ・湿度を確認した。(詳細は別紙) ・エプロン・履物等は下処理専用を使用している。 ・加熱調理用、非加熱調理ごとに下処理した。 ・下処理終了後、容器・器具の洗浄・消毒を確実に行った。 ・野菜類等は流水で十分洗浄した。また、生食する場合、必要に応じて消毒した。 ・原材料は適切に温度管理した。 ・作業区分ごとに手指は洗浄・消毒した。 ・魚介類・食肉類・卵等を取り扱った手指は洗浄・消毒した。 ・調理機器・容器・器具は食品・処理別に専用のものを使用した。 ・加熱調理においては、十分に加熱し、75℃(2枚貝等は85℃)・1分間以上、その温度と時間を記録した。 ・加熱処理後冷却した食品は、適切に温度管理し、課程ごとの温度と時間を記録した。 ・和え物、サラダ等は十分に冷却したか確認し、調理終了時の温度と時間を記録した。 ・調理終了後の食品は二次汚染を防止するため適切に保管した。 ・床に水を落とさないで調理した。 ・食品を水で冷却する場合は、遊離残留塩素について確認し、その時の温度と時間を記録した。 ・調理作業終了時に、遊離残留塩素は確認して記録した。(0.1mg/L以上あった) PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM PPM ・原材料、調理済み食品をすべて50g程度採取した。 ・釜別・ロット別に採取した。 ・保存食容器(ビニール袋等)に採取し、-20℃以下の冷凍庫に2週間以上保存した。 ・採取、廃棄日時を記録した。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

様式第12号

 

 

使

学校給食衛生管理日常点検表 ( 月)

所 長

栄養士

記録者

温度

湿度

衛生管理チェックリスト項目

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

調

 

 

使用水

(16)

曜日

( )

( )

( )

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( )

・調理終了後の食品を素手で扱っていない。 ・飲食物の運搬には、ふたを使用した。 ・配食時間は記録した。 ・食缶を床上60㎝以上の置台等に置いた。 ・温度を確認した。(詳細は別紙) ・湿度を確認した。(詳細は別紙) ・便所にせっけん液、アルコールやペーパータオルは十分にある。 ・調理衣(上下)、履物等は脱いだ。 ・用便後の手指は確実に洗浄・消毒した。 ・部外者が立ち入った。 ・部外者の健康状態を点検・記録した。 ・部外者は衛生的な服装であった。 ・学校給食日常点検表(受配校用)に基づき十分に各学校で点検した。  ・主食・牛乳や調理場を経由しない直送品は、検収票に基づき十分に点検し記録した。  ・牛乳等温度管理が必要な食品は保冷庫等により適切に保管した。 ・受配校搬入時の時刻を記録した。 ・調理終了後、速やかに喫食されるよう配送や配膳にかかる時間は適切である。(2時間以内) ・釜別、ロット別に配送先を記録し、搬出時刻と搬入時刻を記録した。 ・配送記録をつけている。 ・検食は、児童生徒の摂食30分前に実施している。 ・加熱調理や冷却は、適切に行っている。 ・異味、異臭、異物等の異常はない。 ・検食結果については、時間等も含め記録した。 ・給食当番衛生検査票に基づき各学校で点検した。  ・下痢をしている者はいない。  ・発熱、腹痛、嘔吐をしている者はいない。  ・衛生的な服装をしている。  ・手指は確実に洗浄した。 ・食器具、容器や調理器具は、確実に洗浄・消毒した。 ・食器具、容器や調理器具の損傷を確認し、乾燥状態で保管した。 ・分解できる調理機器・器具は、使用後に分解し、洗浄・消毒、乾燥した。 ・調理に伴う廃棄物は、分別し、衛生的に処理されている。 ・返却された残菜は、非汚染作業区域に持ち込んでいない。 ・残菜容器は清潔である。 ・廃棄物の保管場所は清潔である。 ・給食物資以外のものは入れていない。 ・通風、温度、湿度等の衛生状態は良い。 ・ネズミやはえ、ごきぶり等衛生害虫はいない。

特記事項

衛生管理チェックリスト項目

温度

湿度

便

 

 

 

 

 

 

 

 

調理室の

立ち入り

共同調理場

受配校

配送

配膳

 

食器具・容 器・器具の 洗浄・消毒

廃棄物

の処理

食品

保管室

(17)

様式第13号

給 食 受 領 確 認 書

平成 年 月 高根沢町立 学校

(18)

様式第14号

決  裁

記入者

各機器の振動・異常音・油漏れの有無

各機器への注油

非常停止・安全カバーの確認

蒸気ボイラーは、ボイラー取り扱い業務に準じた確認

保管庫・冷凍庫・冷蔵庫の温度確認

洗浄機の温度・洗剤濃度の確認

ガス漏れ・燃焼具合の確認

検収室・下処理室・調理室・洗浄室の清掃確認

廊下・トイレ・更衣室の清掃確認

洗濯室・休憩室・会議室の清掃確認

階段室・玄関の清掃確認

施設の各出入り口の施錠確認

施設設備の電気の消し忘れ確認

洗浄機のノズル清掃

殺菌灯の確認

敷地内の清掃

敷地周辺のごみ拾い等

※ 全般の点検項目については、週末に実施。

 

 

 

 

 

点  検  項  目

施設設備管理点検表(  月)

 

 

 

 

 

 

(19)

様式第15号   調理作業工程表

平成    年    月    日(   )

献 立 名

担当者名

カ ッ ト

F

ポイント:衛生管理点を記入。手洗い、エプロン(エプロン着用・交換、温度)、温度(中心温度の計測記録)、手袋(使い捨て手袋着用 )、くつ(靴の履き替え) 汚染作業:斜線で示す

10:30

11:00

6:30

7:00

7:30

8:00

8:30

9:00

 

 

9:30

10:00

(20)

様式第16号

所長

栄養教諭等

責任者

使用日

納入業者

食品名

規格名

発注数量

納 入

時 間

賞味期限等

産地

メーカー/

LotNo.

品温

保管場所

設備内(室内)温度保管搬入時刻/

検収者

備考

常温・冷蔵・冷凍

  :   (  ℃)

/

常温・冷蔵・冷凍

  :   (  ℃)

/

常温・冷蔵・冷凍

  :   (  ℃)

/

常温・冷蔵・冷凍

  :   (  ℃)

/

常温・冷蔵・冷凍

  :   (  ℃)

/

常温・冷蔵・冷凍

  :   (  ℃)

/

常温・冷蔵・冷凍

  :   (  ℃)

/

常温・冷蔵・冷凍

  :   (  ℃)

/

常温・冷蔵・冷凍

  :   (  ℃)

/

常温・冷蔵・冷凍

  :   (  ℃)

/

常温・冷蔵・冷凍

  :   (  ℃)

/

常温・冷蔵・冷凍

  :   (  ℃)

/

常温・冷蔵・冷凍

  :   (  ℃)

/

常温・冷蔵・冷凍

  :   (  ℃)

/

常温・冷蔵・冷凍

  :   (  ℃)

/

常温・冷蔵・冷凍

  :   (  ℃)

/

常温・冷蔵・冷凍

  :   (  ℃)

/

常温・冷蔵・冷凍

   :   (  ℃)

/

平成 年  月  日( )

食  品  検  収  簿

(21)

 様式弟17号

調理機器/フードスライサー・サイノメ切機・高速ミキサー・ピーラー

スライサー1 サイノメ切機  ミキサー1  ピーラー

加熱機器/蒸気回転釜

開閉状況は良好である

ネジ等部品の紛失・ゆ

るみはない

亀裂、蒸気もれはない

回転は良好である

安全装置は作動する

蒸気もれはない

安全弁は正しく作動はする

ネジ等部品の紛失はない

ネジ等部品の紛失はない

洗浄状況はよい

亀裂、蒸気もれはない

破損はない

  備考

※点検は点検者名で、備考欄には気付いた点など記入してください。

所長

栄養教諭・栄養職員

責任者

4釜

5釜

6釜

点検項目

点検項目

3釜

破損はない

保管の確認をした

1釜

2釜

備考

調理用機器の点検表

平成  年  月  日(  )

( 終 了 直 後 )

取り外し部品の付け忘れはない

ネジ等部品の紛失はない

刃(ディスク)の破損はない

機器の汚れはない

ネジ等部品の紛失はない

刃(ディスク)の破損はない

ネジの紛失はない

( 終 了 直 後 )

刃(ディスク)の破損はない

分解洗浄をした

参照

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統括主任 事務員(兼務) 山崎 淳 副主任 生活相談員 生活相談員 福田 公洋 副主任 管理栄養士(兼務) 井上 理恵. 主任