46 45 44 33 32
30
708 707
101
102
103
47
810 809
1.1以前S22. H6.
Ｈ10. Ｈ13.
(1947) (1994)
(1998) (2001)
未成年H9(1997)1.3以後 以後生
平成13.1.2
領収日が２８年中の
28年中収入が無かった方の記入欄
平成29年度(28年分)市民税･県民税申告書(提出用)
1611045
級 認定書 普通特別 障害 療育
身体・精神
同・別
年 月 日 昭・平
明・大 級
認定書 普通特別 障害 療育
身体・精神
同・別
年 月 日 昭・平
明・大 級
認定書 普通特別 障害 療育
身体・精神
同・別
年 月 日 昭・平
明・大
級 認定書 普通特別 障害 療育
身体・精神
同・別
年 月 日 昭・平
明・大 級
認定書 普通特別 障害 療育
身体・精神
同・別
年 月 日 昭・平
明・大
級 認定書 普通特別 障害 療育
身体・精神
同・別
年 月 日 昭・平
明・大
をご請求いただき、この申告書と共に提出してください。 ※分離課税所得を申告される方は、分離課税等用申告書
介護医療保険料の支払額
旧個人年金保険料の支払額 新個人年金保険料の支払額
金額の合計 控除証明書等の
控除証明書の 金額の合計 金額の合計
控除証明書等の
旧生命保険料の支払額 新生命保険料の支払額
扶
養
に
関
す
る
事
項
人
数 人
人
数
保 険 料 の 支 払 額
平成２９年
1.2以後 1.2以後 1.2以後 特定 一般
点線より下には記入しないでください
一般 老人 年少
市原市
印
⃝
大 明
平 ・ 昭
・
月 年
印
⃝ 氏 名
代理人 世帯主から
見 た 続 柄 の氏名
世帯主 番 号 電 話
職業
生年月日 氏 名 の 住 所 １月１日
フリガナ
総
合
譲
渡
現住所：
学年 （ 年）
所
得
か
ら
差
し
引
か
れ
る
金
額
に
関
す
る
事
項
）
（
16歳未満
人
(16歳以上) 扶養親族 控除対象
）
（
ま た は特別控除
配 偶 者
控除対象 収入・所得があった場合、こちらも記入→
（うら面にも記入欄があります。）
おもて面の記入欄はこの上まで
所得以外の住民税の納付方法 給与所得及び公的年金等に係る
国民健康保険・介護保険 国 民 年 金
その他（ ）
合 計
5
他（ ）給与 ・ 年金 に○
種類 収入金額 円所得金額 円
学校名（ ）
4 には、うら面で計算した金額を 1 2
には領収証・証明書等の金額を、 左の表
上の表 記載の金額
源泉徴収票に領収証、 支払証明書やそれぞれ
6
2
所
得
金
額
1
収
入
金
額
3
4
氏 名
２．学生であった。
勤労学生
小規模企業共済・心身障害者扶養共済掛金等の合計金額
申告者の方が直接書き入れてください 旧長期損害保険料の支払額
地震保険料の支払額
控除証明書の 控除証明書の 控除証明書の
扶 養 者 の 障 害
⑥ ⑤ ④ ③ ② ①
（全て給与から差引かれる）特別徴収
（別に自分で納付する）普通徴収
級 認定書 普通特別 障害 療育
身体・精神
同・別 夫・妻
年 月 日 昭・平
明・大
住 所 続 柄 生 年 月 日
氏 名
※ 年 月 日 付 手帳等交付年月日
の記入欄 → 障害がある場合 下記の扶養者に
1 2 5 6 7 8 10 11 12 13 14 16 17 20 21 22 23 107 26 27
長 期
短 期
そ の 他 公的年金等 営 業 等
農 業
営 業 等
農 業
不 動 産
利 子
配 当
給 与
一 時
不 動 産
利 子
配 当
給 与
雑 譲渡・一時所得 所 得 の 合 計
事
業
雑
事
業
手 帳 等 交 付 年 月 日 ※ 年 月 日 付
普通障害 特別障害 認定書
級
療育手帳 身体・精神
※
から 年 月
未帰還 離婚 生死不明
死別 寡 夫 寡 婦
障 害 者
金額の合計 金額の合計
金額の合計 金額の合計
控除証明書等の
社 会 保 険 の 種 類
金や給付金など 規定に基づく保険 領収証等の合計
支 払 っ た 医 療 費 保険金などで補てんされる金額 円
円 円
円
円
円
円
円
円 円
円 円
円
円 円
円 円
（災害関連支出の場合５万円）所得合計額の１０％ 補てんされる金額
損害金額 資産種類
学年 続柄
学校名 住所
氏名
金額 種類
原因 雑 損 控 除
医 療 費 控 除
社 会 保 険 料
控 除
小規模企業共済等
掛 金 控 除
生 命 保 険 料
控 除
地 震 保 険 料
控 除
本 人 が
該 当 す る
控 除
（該当に○）
円
４．その他（具体的な生活状況を記入してください。） ３．失業給付金・遺族年金・障害年金等を受給していた。 １．下記の人の扶養又は仕送りを受けていた。
整理番号
（あて先）市 原 市 長
平成 年 月 日提出
日
配偶者 扶 養 扶養障害
控
配 配老 般一 特定 同老 老人 少年 同特 特 普
勤
学
寡 婦
一
般
特
別
寡
夫
普
通
特
別 配専 他専
２
号
均
本人障害 専従者
79 80 81 82 83 84 89 85 86 87 71 72 75 74 76 50 52 88 １
２ ６
個人番号 （マイナンバー）
個人番号（マイナンバー）
入れてください。
する場合は、右の各欄に配当割額及び株式等譲渡所得割額を書き 額に含め、配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除を受けようと 特定配当等に係る所得金額、特定株式等譲渡所得金額を総所得金 それぞれ記入してください。
都道府県、市区町村の条例で指定された寄附金を支出した場合に 「条例指定分」の「都道府県」、「市区町村」の欄には、住所地の 各欄には、当該団体へ寄附した金額を記入してください。 「都道府県、市区町村分」、「住所地の共同募金会、日赤支部分」の
■寄附金に関する事項
■11．雑所得（その他）に関する事項
（下段□所得計算表で まとめた金額を記入）■１．営業・２．農業・５．不動産所得に関する事項
（下段□所得計算表でまとめた金額を記入）□上記シ．減価償却費の計算欄
■15．別居の扶養親族の住所
□上記サ．給与賃金、ハ．事業専従者の内訳
（事業専従者に該当なら※欄に続柄を記入）（ ）費
（ ）費
（ ）費
諸
経
費
□所得計算表
・
所得金額を、おもて 計算した収入金額・
書き入れてください の欄に の 1 2 収入金額⑾
所得金額 収入金額 公的年金
） （
） （
日 本 年 金 機 構
収入金額
20 17 16
5 2 1
農 業 営 業
不動産
手引きの計算式で給与所得を算出
(サ∼ト)経費合計
ヌ ニ ト テ ツ チ タ
(コ−ナ−ニ） 所得金額 ナ
所 得 金 額 専 従 者 控 除
必 要 経 費
き
10 円
住所地の共同募金会、日赤支部分
株式等譲渡所得割額控除額 都道府県、市区町村分
■10．雑所得（公的年金等）の内訳
き＋く 雑所得金額
107 円
その他雑所得合計
給 与 所 得 金 額 源泉徴収票の「支払金額」
サ シ ス セ ソ
コ 国外株式等に係る外国所得税額
経 費 算 入 額 円
備 考
％ 専用割合 ％ 12
12 償却期間 償却率
耐用年数 円 円
年 月 年 月
償却の基礎になる金額 取得価額
取得年月 数量
償却資産の名称等
年 月 日
年 月 日 円
支払金額（控除額） 生 年 月 日
住 所 氏 名
※
円 円 専従者控除額
円 円
オ カ キ ク ケ エ
ウ イ ア
給 与 賃 金 減価償却費 地 代 家 賃 租 税 公 課 水道光熱費
旅費交通費
雑 費
諸
経
費
金 額 科 目
金 額 科 目
(オ＋カ) 小 計
(ア＋イ＋ウ)計 その他の収入 家 事 消 費 売上（収入）金額
(キ−ク)差引原価 期末商品棚卸高 仕 入 金 額 期首商品棚卸高
(エ−ケ)収入金額
円 円売
上
原
価
収
入
金
額
金 額 科 目
金 額 科 目
確
認
収支計算期間 年 月 日∼ 年 月 日
） 種類・社名等（
円 円 支 払 金 額 支 払 者
− −
勤務先所在地 勤 務 先 名 電 話 番 号
合 計
賞 与 等
日 円
円 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
月 収
勤務日数 日給 月
）
（
徴収票のない人は記入してください。日給などの給与所得のある人で、源泉通帳 明細 確認 計算
■８．給与所得の内訳
＋
給与収入金額
円
＝
8 円円 23
一 時 長期 短期 譲渡 総合
合計こ＋〔(さ＋し)×1/2〕＝
14 13
12 円 円 円 円
26 し さ
こ 円
円 所得金額 特別控除額
差引(収入−経費)
必要経費 収入金額
所得の種類
く 円
円 円
円
所得金額 必要経費
所得の生ずる場所 種目
22 円
配当所得の合計
所得金額 必要経費
円 月
年
円 円
円 月
年 支払確定年月 所得の生ずる場所
配当所得の種類
円 円
円 円
収 入 金 額 所得の生ずる場所
所得の種類
配当割額控除額
円 円 円 円 円 円
市区町村 都道府県 条例指定分
■12・13．総合譲渡・14．一時所得の所得金額に関する事項
■７．配当所得に関する事項
■配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除に関する事項
個人番号（マイナンバー）
氏 名 住 所 氏 名 住 所
１ ３
