平成 27 年 4 18 桜ヶ丘循環器疾患カンファレンス病診連携で診た高血圧症例二次性高血圧症のルールアウト児島学病院臓管圧内科学助教﨑雄 Reprint is prohibited. / 本資料の無断転載複写を禁じます.-----

(1)

⿅児島⼤学病院

⼼臓⾎管・⾼⾎圧内科学

助教⾚﨑雄⼀

平成27年4⽉18⽇

桜ヶ丘循環器疾患カンファレンス

病診連携で診た高血圧症例

〜二次性高血圧症のルールアウト〜

(2)

総死亡率

心疾患

脳血管疾患

腎不全

大動脈瘤および解離

糖尿病

0

500 1,000

1,500

0

50

100

150

200

250

300

0

50

100

150

200

0

5

10

15

20

0

5

10

15

20

25

0

10

20

30

40

全国平均全国平均全国平均全国平均全国平均全国平均鹿児島 9位鹿児島 7位鹿児島 1位鹿児島 3位鹿児島 7位鹿児島 14位

(3)

(4)

4 （第

3次循環器疾患基礎調査（NIPPON DATA80），第4次循環器疾患基礎調査（NIPPON DATA90），第5次循環器疾患基礎調査，NIPPON DATA2010

＊2

_）

性・年齢階級別の高血圧有病率

＊1

の年次推移（1980–2010年）

男性

女性

（%）

30歳代

40歳代

50歳代

60歳代

70歳代

(5)

5 性・年齢階級別の収縮期血圧平均値（mmHg）の

年次推移（1961–2010年）

収縮期血圧

（mmHg）

男性

（

mmHg）

女性

（第1次成人病基礎調査，第2次成人病基礎調査，第3次循環器疾患基礎調査（NIPPON DATA80），第4次循環器疾患基礎調査（NIPPON DATA90），

第5次循環器疾患基礎調査，NIPPON DATA2010）

(6)

6 （第

3次循環器疾患基礎調査（NIPPON DATA80），第4次循環器疾患基礎調査（NIPPON DATA90），第5次循環器疾患基礎調査，NIPPON DATA2010

＊2

_）

性・年齢階級別の高血圧治療率

*1

の年次推移（1980-2010年）

男性

女性

（%）

(7)

7 （第

3次循環器疾患基礎調査（NIPPON DATA80），第4次循環器疾患基礎調査（NIPPON DATA90），第5次循環器疾患基礎調査，NIPPON DATA2010

＊2

_）

＊

1 降圧薬を服用している者の中で収縮期血圧140mmHg未満かつ拡張期血圧90mmHg未満の者の割合

＊

2 第6次循環器疾患基礎調査は実施されず，厚生労働科学研究（指定研究）としてNIPPON DATA2010が実施された。

性・年齢階級別の高血圧管理率

*1

の年次推移（1980–2010年）

（%）

男性

女性

（%）

50歳代

60歳代

70歳代

(8)

8 実際の高血圧管理率

0%

20%

40%

60%

80%

100%

高血圧患者、

4000万人、100％

通院、

1600万人、40％

未通院、

2400万人、60％

通院継続

24％

通院中断

16％

降圧達成

13％

未達成

11％

高血圧の啓蒙・治療の推奨

通院継続支援

(9)

1. 家庭血圧測定について

仮面高血圧に関して

2. 二次性高血圧

腎血管性高血圧

原発性アルドステロン症

3. 最近の話題

睡眠呼吸障害

閉塞性睡眠時無呼吸症候群

病診連携の会で行った内容

治療抵抗性高血圧

を呈することが多い

適切な治療法を選択

することで、

血圧コントロールが

つきやすくなる

(10)

原因疾患

示唆する所見

鑑別に必要な検査

二次性高血圧一般

重症高血圧, 治療抵抗性高血圧, 急激な高血圧

発症, 若年発症の高血圧

腎血管性高血圧

RA系阻害薬投与後の急激な腎機能悪化,

腎サイズの左右差, 低K血症, 腹部血管雑音

腎動脈超音波, 腹部CTA, 腹部MRA, レノグラム,

PRA, PAC

腎実質性高血圧

血清Cr上昇, 蛋白尿, 血尿, 腎疾患の既往

血清免疫学的検査, 腹部CT, 超音波, 腎生検

原発性アルドステロン症

低K血症, 副腎偶発腫瘍

PRA, PAC, 負荷試験, 副腎CT, 副腎静脈採血

睡眠時無呼吸症候群

いびき, 肥満, 昼間の眠気, 早朝・夜間高血圧

睡眠ポリグラフィー

褐色細胞腫

発作性・動揺性高血圧, 動悸, 頭痛, 発汗

血液・尿カテコールアミンおよびカテコールアミン

代謝産物, 腹部超音波・CT,

MIBGシンチグラフィー

クッシング症候群

中心性肥満, 満月様顔貌, 皮膚線条, 高血糖

コルチゾール, ACTH, 腹部CT, 頭部MRI,

デキサメタゾン抑制試験

サブクリニカルクッシング

症候群

副腎偶発腫瘍

コルチゾール, ACTH, 腹部CT,

デキサメタゾン抑制試験

薬物誘発性高血圧

薬物使用歴, 低K血症

薬物使用歴の確認

大動脈縮窄症

血圧上下肢差, 血管雑音

胸腹部CT, MRI・MRA, 血管造影

甲状腺機能低下症

徐脈, 浮腫, 活動性減少, 脂質, CPK, LDH高値

甲状腺ホルモン, TSH, 自己抗体, 甲状腺超音波

甲状腺機能亢進症

頻脈, 発汗, 体重減少, コレステロール低値

甲状腺ホルモン, TSH, 自己抗体, 甲状腺超音波

副甲状腺機能亢進症

高Ca血症

副甲状腺ホルモン

脳幹部血管圧迫

顔面けいれん, 三叉神経痛

頭部MRI・MRA

頻度の高い二次性高血圧とスクリーニング

(11)

腎血管性高血圧（RVHT）

頻度

：

全高血圧患者の約

1-5% （治療抵抗性の中では10−45％）

原因：①動脈硬化性

(atherosclerotic renal artery stenosis: ARAS)

・

高齢者・男性・喫煙者・虚血性心疾患患者などに多い

・狭窄部位は大動脈から腎動脈への分岐部に多い。

・

75%以上狭窄を有する場合、放置すると5年以内に約40%が閉塞す

るとの報告もある。

②線維筋異形成

(fibromuscular dysplasia: FMD)

・

若い女性に多い

・腎動脈の

1/2～2/3遠部に狭窄が存在する。

・脳動脈・腹腔動脈など腎外動脈にも血管病変が合併する可能性が

あるため、全身検索が必要である。

③大動脈炎症候群

(aortitis syndrome)

・

若い女性に多い。

・大動脈病変に連続性であるため、狭窄は腎動脈起始部に多い。

(12)

• 30歳以下発症の高血圧，または55歳以上発症の重症高血圧

• 増悪する高血圧，利尿薬を含む3剤以上を投与しても抵抗性の

高血圧，悪性高血圧

• ACE阻害薬またはARB開始後の腎機能の増悪

• 説明のつかない腎萎縮または腎サイズの左右差（1.5cm以上）

• 突然の説明のつかない肺水腫

• 腎代替療法患者を含む説明のつかない腎機能障害

• 腹部の血管雑音

• 末梢動脈疾患など他の血管疾患

• 低K血症

• Hirsch AT, et al. Circulation. 2006; 113: e463-654

• ACC/AHA 2005 Practice Guidelineより一部改変引用

(13)

• ＊1

適宜，末梢血PRA，カプトプリル負荷PRA，レノグラムなどの機能的診断は補助的に使用する

• ＊

2 腎機能障害の場合は非造影

MRAもしくはCTAを考慮する

腎血管性高血圧疑い患者

腎動脈超音波（末梢血PRA

＊1

_）

血行再建術（PTRA）

CTA

MRA

狭窄が明らかではない，もしくは腎動脈超音波の施行が困難

腎機能障害あり

MRA，CTA（できれば施行）

＊2

薬物療法

非造影MRA

腎動脈造影

血行再建術を考慮する場合

不確定の場合

腎機能障害の

程度と造影剤の

量に注意して

腎機能障害なし

狭窄所見あり

腎血管性高血圧の確定診断のための検査

(14)

腎血管エコーでの評価

1. 腎動脈

• 腎動脈起始部

• 腎動脈主幹部

• 腎門部

2. 腎実質内動脈

• 区域動脈

• 葉間動脈

狭窄病変の有無

腎実質障害の有無

(15)

腎動脈エコー

腎動脈狭窄部

最大収縮期血流速度: 401cm/s

(>180cm/s)

拡張末期血流速度

: 177cm/s

(>150cm/s)

腹部大動脈

最大収縮期血流速度

: 48cm/s

最大収縮期血流速度における

腎動脈狭窄部

/腹部大動脈比

401/48 = 8.4

(>3.5)

(16)

ACC/AHA ガイドライン

腎動脈最大流速とRARによる狭窄の評価

狭窄率

腎動脈最大流速

>

180cm/sec, RAR > 3.5

腎動脈最大流速

>

180cm/sec, RAR < 3.5

腎動脈最大流速

<

180cm/sec, RAR < 3.5

> 60%狭窄

< 60%狭窄

正常

Strandness, Jr DE. Am J Kidney1994 24:674-678

(17)

腎動脈エコー（腎内血流の評価）

・腎実質血流の評価：腎動脈の区域動脈、葉間動脈

Resistance index（Resistive index,計測部より末梢の血管抵抗をあらわす）

= 1- 拡張末期血流速度 (EDV) / 最大収縮期血流速度 (PSV)

RI > 0.8では、腎動脈拡張術後の腎予後不良

PSV

EDV

(18)

RI：resistance index

狭窄なし

腎内

抵抗血管

Panza JA. Myocardial ischemia

and the pains of the heart より改変

RI値：末梢側の血管抵抗, 正常値

腎実質の評価

(19)

RI：resistance index

狭窄

腎内

抵抗血管

Panza JA. Myocardial ischemia

and the pains of the heart より改変

N Engl J Med 346;1934-1935.2002

狭窄部より末梢側の血流の

_{RI値は低下する}

RI = 0.5未満

RI = 1- EDV/ PSV↓

(20)

腎実質性障害に対するの

_{RI値の評価}

腎実質障害のため血流が灌流できず、

_{RI値は高くなる}

RI > 0.8

RI = 1- EDV↓/ PSV

(21)

腎機能正常

腎動脈狭窄

腎機能低下

RI

0.6~0.7

0.5未満

0.8以上

病変別の

_{RIのパターン}

RI = 1- EDV/ PSV↓

RI = 1- EDV↓/ PSV

1）松尾汎、佐藤洋編集：超音波エキスパート9 末梢動脈疾患と超音波検査の進め方・評価．医歯薬出版．2009

2）松尾汎ほか：超音波による腎動脈病変の標準的評価法. Jpn J Med Ultrasonics， Vol. 42, No. 2（2015）,185-200

(22)

腎動脈起始部、近位部

狭窄あり

狭窄なし

最大流速、

_RARの評価

狭窄の有無の評価

腎内動脈

RIの低下あり

RIの低下なし

PTRAの適応

腎実質障害評価

(23)

患者

_{HT 76歳女性}

既往歴：無症候性心筋虚血（

X−10年）

現病歴

X年5月に風邪を契機に血圧が130mmHg→200mmHgに急激

に上昇傾向になり、降圧薬増量でコントロールをしていたが改善

を認めなかった。二次性高血圧性を疑い血液検査を行うも、明ら

かな異常はなかった。その頃より、四肢および顔面の浮腫が目

立つようになり、

X年8月には浮腫が著明になったため、フロセミ

ドが追加されたものの改善に乏しく、低カリウム血症著明となっ

た。腹部聴診では腹部血管雑音を聴取し、エコー及び

_CTで大動

脈の石灰化が強いため、腎血管性高血圧が疑われたたため、

精査のために当科紹介受診した。

(24)

＜血液・生化学検査＞

WBC 4910 /μL, RBC 389 x 10

4 _{/μL, Hb 12.8 g/dL, Plt 14.7 x 10}

4 _{/μL, AST 65}

IU/L, ALT 49 IU/L, LD 172 IU/L, ALP 202 IU/L, TP 6.4 g/dL,

T-bil 0.7 mg/dL, GT 29 IU/L , CK 72 IU/L,

T-cho 155 mg/dL, TG 106 mg/dL, HDL-C 33 mg/dL, LDL-C 103mg/dL,

BUN 33.9 mg/dL

,

Cr 1.45 mg/dL

, UA 4.7 mg/dL , eGFR 27.5

Ca 9.2 mg/dL, Na 142 mmol/L, K 4.8 mmol/L, Cl 110 mmol/L, Ca 9.0mg/dL

BS 92 mg/dL, HbA1c(NGSP) 5.3 ％

レニン活性

5.9 ng/mL/h

, アルドステロン 77.5 pg/mL

＜尿一般

色調淡黄色＞

混濁

(-), 比重 1.009, ＰＨ 5.5, 蛋白 (-), ブドウ糖 (-), ｹﾄﾝ体 (-), 潜血 (-)

＜胸部

X線写真＞

CTR=53％, 肺うっ血なし、胸水貯留なし

＜

ECG＞

(25)

自由行動下24時間血圧（ABPM）

0

50

100

150

200

250 (mmHg)

(beats/min)

収縮期血圧

拡張期血圧

脈拍

(26)

右腎

_左腎

腎エコー

⇒右腎の萎縮

(27)

右腎動脈狭窄部流速上昇

腎動脈狭窄部

最大収縮期血流速度: 331cm/s

(>180cm/s)

腹部大動脈

最大収縮期血流速度: 50.5cm/s

最大収縮期血流速度における

腎動脈狭窄部

/腹部大動脈比

311/50.5 = 6.2

(>3.5)

右腎動脈狭窄部病変長やや長い

腎動脈エコー（右腎）

右腎動脈狭窄部流速上昇

大動脈

(28)

腎動脈エコー（左腎）

腎動脈狭窄部

最大収縮期血流速度

: 424cm/s

(>180cm/s)

腹部大動脈

最大収縮期血流速度

: 50.5cm/s

最大収縮期血流速度における

腎動脈狭窄部

/腹部大動脈比

424/50.5 = 8.4

(>3.5)

大動脈

(29)

腎動脈エコー（腎内血流の評価）

・腎実質血流の評価：腎動脈の区域動脈、葉間動脈

Resistance index（Resistive index, 計測部より末梢の血管抵抗をあらわす）

= 1- 拡張末期血流速度 (EDV) / 最大収縮期血流速度 (PSV)

RI > 0.8では、腎動脈拡張術後の腎予後不良

PSV

EDV

※

EDV: 拡張末期血流速度, PSV: 最大収縮期血流速度, RI: resistance index

RI （左腎） = 0.54

(30)

(31)

5分

10分

15分

20分

25分

30分

左腎

右腎

左腎

右腎

レノグラム

(32)

(33)

腎血管ステント留置術後（左腎）

最大収縮期血流速度: 424cm/s

最大収縮期血流速度: 140cm/s

(34)

腎血管ステント留置術

治療前後の血圧値経過

収縮期血圧

拡張期血圧

脈拍

0

50

100

150

200 (mmHg)

(beats/min)

(35)

• ＊1

適宜，末梢血PRA，カプトプリル負荷PRA，レノグラムなどの機能的診断は補助的に使用する

• ＊

2 腎機能障害の場合は非造影

MRAもしくはCTAを考慮する

腎血管性高血圧疑い患者

腎動脈超音波（末梢血PRA

＊1

_）

血行再建術（PTRA）

CTA

MRA

狭窄が明らかではない，もしくは腎動脈超音波の施行が困難

腎機能障害あり

MRA，CTA（できれば施行）

＊2

薬物療法

非造影MRA

腎動脈造影

血行再建術を考慮する場合

不確定の場合

腎機能障害の

程度と造影剤の

量に注意して

腎機能障害なし

狭窄所見あり

腎血管性高血圧の確定診断のための検査

(36)

血行再建術の適応

○無症候性狭窄

クラスⅡ

b：血行動態的に有意な腎血管狭窄を有する

両側腎あるいは機能を営む可能性のある単腎

○高血圧

クラスⅡ

a: 血行動態的に有意な腎血管狭窄を有し、

増悪する高血圧、治療抵抗性高血圧、悪性高血圧

○腎機能保護

クラスⅡ

a: 両側腎血管狭窄、または機能している単腎の腎血管狭窄を

伴う進行性慢性腎疾患

クラスⅡ

b: 片側性腎血管狭窄を伴う慢性腎不全

○うっ血性心不全と不安定狭心症

クラスⅠ

_{: 繰り返す原因不明の心不全、突然発症した原因不明の肺水腫}

クラスⅡ

a: 不安定狭心症患者

(37)

原因疾患

示唆する所見

鑑別に必要な検査

二次性高血圧一般

重症高血圧, 治療抵抗性高血圧, 急激な高血圧

発症, 若年発症の高血圧

腎血管性高血圧

RA系阻害薬投与後の急激な腎機能悪化,

腎サイズの左右差, 低K血症, 腹部血管雑音

腎動脈超音波, 腹部CTA, 腹部MRA, レノグラム,

PRA, PAC

腎実質性高血圧

血清Cr上昇, 蛋白尿, 血尿, 腎疾患の既往

血清免疫学的検査, 腹部CT, 超音波, 腎生検

原発性アルドステロン症

低K血症, 副腎偶発腫瘍

PRA, PAC, 負荷試験, 副腎CT, 副腎静脈採血

睡眠時無呼吸症候群

いびき, 肥満, 昼間の眠気, 早朝・夜間高血圧

睡眠ポリグラフィー

褐色細胞腫

発作性・動揺性高血圧, 動悸, 頭痛, 発汗

血液・尿カテコールアミンおよびカテコールアミン

代謝産物, 腹部超音波・CT,

MIBGシンチグラフィー

クッシング症候群

中心性肥満, 満月様顔貌, 皮膚線条, 高血糖

コルチゾール, ACTH, 腹部CT, 頭部MRI,

デキサメタゾン抑制試験

サブクリニカルクッシング

症候群

副腎偶発腫瘍

コルチゾール, ACTH, 腹部CT,

デキサメタゾン抑制試験

薬物誘発性高血圧

薬物使用歴, 低K血症

薬物使用歴の確認

大動脈縮窄症

血圧上下肢差, 血管雑音

胸腹部CT, MRI・MRA, 血管造影

甲状腺機能低下症

徐脈, 浮腫, 活動性減少, 脂質, CPK, LDH高値

甲状腺ホルモン, TSH, 自己抗体, 甲状腺超音波

甲状腺機能亢進症

頻脈, 発汗, 体重減少, コレステロール低値

甲状腺ホルモン, TSH, 自己抗体, 甲状腺超音波

副甲状腺機能亢進症

高Ca血症

副甲状腺ホルモン

脳幹部血管圧迫

顔面けいれん, 三叉神経痛

頭部MRI・MRA

頻度の高い二次性高血圧とスクリーニング

(38)

高血圧入院（

2-7日間入院）

1. 二次性高血圧のルールアウト

2. 高血圧性臓器合併症の完全把握

心エコー・頸動脈エコー・腎エコー・

24時間自由行動下血圧計（ABPM）・ホルター心電図・

ポリソムノグラフィー・

_{PWV・CAVI・中心動脈圧・FMD・}

MRI(外来)・眼底(外来)・エルゴメーター・塩分摂取量・

CKD（一日アルブミン排泄量）など

3. 生活習慣改善指導

(39)

初めて指摘された高血圧

（ホルモン検査）

目標血圧まで下がらない高血圧

二次性高血圧のルールアウト

腎血管性高血圧

→ 腎ドップラーエコー

原発性アルドステロン症

→ 負荷試験

褐色細胞腫

→ ホルモン検査

睡眠時無呼吸症候群

→ パルスオキシメーター・ポリソムノグラフィー

など

ご紹介下さい

!!

高血圧・動脈硬化グループの病診連携の流れ

地域病院および診療所

難治性高血圧の

コントロール

鹿児島大学病院心臓血管・高血圧内科学

適切な内服薬の選択

CPAPなどの導入

副腎切除手術

血圧コントロールがつき

次第お返しいたします

_!!

(40)

難治性高血圧専門外来

なかなか血圧が下がらない

患者様をご紹介ください

_!!

鹿児島大学病院心臓血管・高血圧内科学

専門外来開設のお知らせ

宮田昌明准教授

池田義之特任講師

赤﨑雄一助教

佐々木雄一医員

高血圧・動脈硬化グループ

平成 27 年 4 18 桜ヶ丘循環器疾患カンファレンス 病診連携で診た高血圧症例 二次性高血圧症のルールアウト 児島 学病院 臓 管 圧内科学助教 﨑雄 Reprint is prohibited. / 本資料の無断転載 複写を禁じます.-----

⿅児島⼤学病院

⼼臓⾎管・⾼⾎圧内科学

助教 ⾚﨑 雄⼀

平成27年4⽉18⽇

桜ヶ丘循環器疾患カンファレンス

病診連携で診た高血圧症例

〜二次性高血圧症のルールアウト〜

総死亡率

心疾患

脳血管疾患

腎不全

大動脈瘤および解離

糖尿病

0

500

1,000

1,500

0

50

100

150

200

250

300

0

50

100

150

200

0

5

10

15

20

0

5

10

15

20

25

0

10

20

30

40

4

（第

3次循環器疾患基礎調査（NIPPON DATA80），第4次循環器疾患基礎調査（NIPPON DATA90），第5次循環器疾患基礎調査，NIPPON DATA2010

）

性・年齢階級別の高血圧有病率

＊1

の年次推移（1980–2010年）

男性

女性

（%）

（%）

30歳代

40歳代

50歳代

60歳代

70歳代

5

性・年齢階級別の収縮期血圧平均値（mmHg）の

年次推移（1961–2010年）

収縮期血圧

収縮期血圧

（mmHg）

男性

（

mmHg）

女性

（第1次成人病基礎調査，第2次成人病基礎調査，第3次循環器疾患基礎調査（NIPPON DATA80），第4次循環器疾患基礎調査（NIPPON DATA90），

第5次循環器疾患基礎調査，NIPPON DATA2010）

6

（第

3次循環器疾患基礎調査（NIPPON DATA80），第4次循環器疾患基礎調査（NIPPON DATA90），第5次循環器疾患基礎調査，NIPPON DATA2010

）

性・年齢階級別の高血圧治療率

*1

平成 27 年 4 18 桜ヶ丘循環器疾患カンファレンス病診連携で診た高血圧症例二次性高血圧症のルールアウト児島学病院臓管圧内科学助教﨑雄 Reprint is prohibited. / 本資料の無断転載複写を禁じます.-----

助教⾚﨑雄⼀

_）

_）

_）