上越教育大学心理 臨床講座

上越教育大 学 心理 教 育相 淡研 究

2 0 0 1 , Vo 1 . 1 . 4 9 ‑ 6 8 原 著

境界性人格障害の形成 に関す る生物一心理社会的モデルの理論 的検 討

井沢功一朗

上越教育大学心理 臨床講座

要 旨

DSM‑ Ⅰ Ⅰ Ⅰ の出版以後,境界性に関する研究の枠組みは病因論的 ･ 心理的 ･ 理論的なものか ら,記述的 ･ 機 械的 ･実際的なもの‑ と移行 した. 1 9 8 0 年代初頭には境界性人格障害 ( BPD) の診断法に関す る研究が多 くなされ,その後は BPD の形成要因に関心が向けられた.それらの要因として生物学的要因,心理学的要 因及び社会的要因が個別にレビューされた.生物学的要因としては BPD における遺伝 と大脳生理 ･ 分子生 物学の側面での特徴が取 り上げられ,心理学的要因としては心的外傷理論に焦点が向けられた. また,社 会的要因としては家族関係の分裂,両親の養育態度の非一貫性,地域 ･社会的 ･文化的な文脈の不連続性 や矛盾が多様な研究結果か ら見出された.以上のレビューか ら ,BPD 形成に関する生物一 心理社会的モデル が理論的に構築 され,その限界 と臨床実践のアセスメン トにおける利用可能性が検討 された.

キー ワー ド :境 界性 人格 障害,形成要 因,生物‑心理社会的モデル

境界性人格障害研究の歴史的変遷 精神分析 か ら DSM‑ Ⅰ Ⅰ Ⅰ ‑

本論 は, 臨床心理学 の領域 で長 い年 月の間関 心 を集 め て きて い る境 界性 人格 障害 ( Bor de r ‑ l i nePe r s onal i t yDi s or de r: 以下 BPD と略す)

を,生物 一心理社会 的 ( bi o‑ ps yc hos o c i a l )な観 点か らと､ らえ,生物学的,心理学的,社会 的要 因のそれ ぞれ を個 々 に検討 し,最終 的に 1 つの 理論的 モデル を提 出す るこ とを目的 とす る.特 にここでは ,BPD の諸特性 を形成す るような具 体 的で介入可能 な要 因に着 目し,個 人 ･家族 ･ 地域 ･社会 な どさまざまな レベ ルに対応 した治 療 ･予 防 ･教育 的プ ログラムに先立つ アセス メ ン トに役 立つ よ うなモデル を提 出す るこ とが課 題 とな る.

BPD につ いては,半世紀以上 にわた る研究の 蓄積 が あ り, そ こで示 され た様 々 な見解 の変遷 は 2 0 世 紀後半 の精神 医学 ･臨床心理学の歴史 を その まま反映 してい る. その流れの中で, この 問題 につ いて論 じた初期 の研 究者の 多 くが広 い 意味 での精神分析 の立場 に立つ人々であった点 は留意す る必要が あ る. そ して,米 国において 精神分析 が興 隆 を極 め た 1 9 4 0 年代 か ら 5 0 年代 を

出発点 として,様 々な研究が蓄積 されてい った.

bo r de r l i ne 概 念 の 原 型 を初 め て 唱 え た の は St e r n( 1 9 3 8 ) であ る.早期 幼 児期 に愛情 の剥 奪 を体験 してお り,劣等感が強 く,精神分析 治療 に対 して強 い陰性 の転移 を生 じる治療 困難 な一 群 の 患 者 に対 して St e r n( 1 9 3 8 ) ぱ ̀ 境 界神 経 症 ( bo r de rl i nene ur o s i s ) " とい う名称 を与 えてい る.その後 bor de r l i ne の研 究 は継続的に行 われ, Zi l boo g( 1 9 4 1 ) に よる"外来分 裂 病 ( a mbul a t o r y s c hi z o phr e ni a) " , Due t s c h( 1 9 4 2 ) の"か の よ う

な パー ソ ナ リ テ ィ ( as i f pe r s onal i t y)" , Sc hmi deber g( 1 947) の"境 界 例 ( bor der l i ne c a s e ) " , Ho c h& Pol a t i n( 1 9 4 9 ) に よる" 偽性神 経 症 性 分 裂 病 ( ps e udo ne ur o t i c s c hi z o phr e‑

ni a) " ,Kni ght( 1 9 5 4 ) に よる" 境 界状 態 ( bor de r ‑ l i ne s t at e s ) " , Ke r n be r g( 1 9 6 7 ) に よ る"境 界 パー ソナ リティ構 造 ( bo r de r l i ne pe r s o nal i t y o r ga ni z at i o n) " ,Gr i nke r ,We r bl e ,& Dr ye ( 1 9 6 8 ) に よ る" 境 界 症 状 群 ( bo r de r l i ne s yn‑

d r o me) " ,Ma s t e r s o n( 1 9 7 1 ) に よる" 青年期 境 界

例 ( bor de r l i neadol e s c e nt s ) " な どとい った研究 へ

が な されて きて い る( これ ら 1 9 8 0 年 以前 の諸研

究 の具体 的 内容 につ いて は井 沢 ( 2 0 0 2 a) を参 照

の こ と).

我 が 国 で も精 神 分 析 医 で あ る武 田 ( 1 9 5 8 ) の

" 境界線例 "に関す る研究には じまって, その後 精神分析系の精神科 医な どに よ り研究が進め ら れ,その中で bor de r l i ne とい う語 は Sc hmi de be r 一 g( 1 9 4 7 ) の研 究が紹介 され た以後, それ を受 け て境 界例 と訳 され用 い られ るこ とが 多 くなっ た. そ して,境界例 とい う疾病概 念は広 く心理 臨床家の中に も浸透 してい き,今 日に至 ってい る.

しか し欧米においては,精神分析 の技法や理 論 は次 第 に相 対化 され て ゆ き,上 に列挙 した 様 々を境界例研究の成果 は精神障害のための診 断 ･統計的マニュアル第 3 版 ( Di a gnos t i ca nd St at i s t i c alMa nualf o rMe nt alDi s or de r s3 r d e di t i o n: 以下 DSM‑ Ⅰ Ⅰ Ⅰと略す : Ame r i c a nPs y‑

c hi a t r i cAs s oc i a t i o n , 1 9 8 0 ) の中で, BPD とし て具体 的 な診断基準の形に整理 され,以後,境 界例 は人格障害の 1 つ として位 置づ け られた.

こ こで留意 してお くべ きこ とは, DSMJI I が それ までの精神分析 を中心 とした病 因論的,心 理 的,理論的 な方法 ではな く,記述的,機械 的, 実際的 なアプ ローチに よ り明文化 され,組織的 に まとめ られているこ とであ る.つ ま り ,DSM‑

Ⅰ Ⅰ Ⅰ が発表 されたこ とに よ り,米国の精神 医学 は それ まで主流であった力動精神 医学の枠組みか らはなれ, タレペ リンの診断学 を基礎 に した記 述精神病理学 と生物学的精神 医学‑ とパ ラダイ ム ･シフ トしたのだ といえる. ､

こ うしたこ とを背景 に して欧米 では精神分析 理論 は急速 に相対化 され, 1 9 8 0 年以後 は DSM‑

Ⅰ Ⅰ Ⅰに よ る BPD 診 断 を基 準 と した実 証 研 究 が 徐 々に蓄積 され始め た. これ らの研究 は当初 は BPD の診断や測定 に関す るものが 多か ったが, DSM‑ Ⅰ Ⅰ Ⅰ ‑ R( Ame r i c an Ps yc hi a t r i c ･ As s oc i a‑

t i o n,1 9 8 7 ) 以後 は, BPD 形成要 因につ いて さま ざまな観 点 か らの研 究 が な され るよ うに なっ た.現在 では DSM‑ Ⅰ Ⅴ( Ame r i c a n Ps yc hi at r i c As s oc i a t i on,1 9 9 4 ) が用 い られ, BPD に関す る 研 究は さらに多様化 して きている.本論 では こ

れ らの研究 をレビュー し,理論的モデル を構築 す るこ とを目的 とす るが,それに先立 ち, BPD その ものにつ いての診断法 に関す る研究 を概観

したい.

BPD の診断法

面接法 DSM‑ Ⅰ Ⅰ Ⅰ に よる診断基準 の操作化 を 受 けて ,BPD のための診断面接法が整備 されて きた. ここではい くつかあ る面接法の うち代表 的かつ性質が対照的 な 2 つの面接法 につ いて簡 単 に まとめ る.

Gunde r s o n& Si nge r( 1 9 7 5 ) , Gunde r s o n&

Kol b( 1 97 8) , Gunde r s on , Kol b , & Aus t i n ( 1 9 81 ) は境界例 患者 を他 の疾患か ら明確 に区別 し,診 断 す る た め の 半 構 造 化 面 接 法 ( s e mi ‑ s t r uc t ur e di nt e r vi e w) であ る境界例 のための診 断面接 ( Di a gnos t i cI nt e r vi e w f o rBor de r l i ne pat i e nt s: 以降 DI B と略す)を作成 した.現在 で はその改訂版 であ る DI B‑ R( Zanar i ni & Gun‑

de r s o n , 1 9 8 9 ) が用 い られている. DI B‑ R は 1 0 6 の質 問項 目と 5 5 の評定項 目か らな り, それ らは 社会適応,衝動一 行動のパ ター ン,感情,精神病, 対 人関係 の 5 つの領域 に分･ け られている.各領 域 には均一 に 2 点が与 えられ合計 7 点以上 を境 界例 診断のカ ッ トオフポイン トとしてい る.我 が国では三宅 ･皆川 ･守屋 ･生 田 ･宮本 ･小此 木 ( 1 9 8 7 ) が DI B 第 1 版 日本語翻 訳版 を作成 し実 証研究 を行 っている.

DI B , DI B‑ R はそれ までの境 界例研 究の成果 を稔合す る中で開発 された半構造化面接法 であ り,そ こでの診断規定 は DSM‑ Ⅰ Ⅰ Ⅰ 以降の BPD の 診断基準の中に多 くとりいれ られた とい う経緯 があ る. しか し, その基本 には精神分析 的 な前 提があ り ,DSM にそった診断 を行 うための手段

とはいい きれない側面があ る.

一方,国際パー ソナ リティ障害診断面接 ( Pe r ‑

s o nal i t yDi s or de rExami nat i o n‑ I nt e r na t i onal

ve r s i o n: 以 下 I PDE と略 す : Lo r ange r , Sus ‑

man , & 01 dham,1 9 8 7 ) は, DSM‑ Ⅰ Ⅰ Ⅰ ‑ R の基準

につ いてすべ ての人格 障害 を評定す るために開

境 界性 人格 障害 の形成 に関す る生物一心理社会 的 モデルの理論 的検討 発 された半構造化面接法 であ る.これは ,WHO

の人格 障害診断に関す る国際比較研 究 に用 い ら れた面接法 であ り,標準的 な人格 障害診断のた めの手段 であ る といえる.その うち BPD 尺度 で は, リテス ト法 に よる〝係数 が . 8 7 であ り,十分 な信頼性 が確認 されてい る ( Lo r ange r ,Sa r t o r ‑ i u s , Andr e o l i , Be r ge r , Buc hhe i m , Chan‑

na bas a va nna,Coi d,Da hl ,Di e ks t r a,Fe r s o n , J a c o bs be r g,Mombour ,Pu l l ,Ono ,& Re i ge r , 1 9 9 4 ) . また,現在 では I PDE を DSM‑ Ⅰ Ⅴの診断基 準 に合 わせ て一部 改変 した I PDE‑ DSM‑ Ⅰ Ⅴ様 式

( Lo r ange r ,1 9 9 5 ) が用 い られてい る.

I PDE は理論 的前提 を持 たず, DSM の人格 障 害すべ て をで きるか ぎ りその基準 に沿 って正確 に診断す るこ とを 目的 として構成 されてい る.

また各項 目は様 々 な人格 障害 に特有 の認知 ･行 動的特徴 を具体 的 な形 で質 問す るようにで きて い る.

しか し,以上 に述べ た診断面接 はいずれ も数 時間 を要 し ( 最 も項 目の少 ない I PDE‑ DSM‑ Ⅰ Ⅴ 様式 で も 2 時間半かか る), 臨床面 ･ 研 究面 で患 者の負担や効率 の面か ら見て適切 な方法 とはい えない.そ こで, BPD をよ り簡便かつ正確 に診 断す る方法 として 自己記入式質 問紙 の利用が考 え られ るこ とにな る.

自己記入式質 問紙 自己記入式質 問紙 の領域 で も多 くの診断手段 が開発 されてい る.

分裂病 型質 問紙 ( Sc hi z ot ypal Que s t i o nna r ‑ e: 以 下 STQ と 略 す : Cl a r i d ge & Br o c ks , 1 9 8 4 ) は ,DSM‑ Ⅰ Ⅰ Ⅰ の発表 に呼応 して開発 された もので,分裂病 型人格 障害 と BPD のそれ ぞれ を 診 断す る 2 つ の下位 尺 度 を持 つこ その うち, BPD に対応す る尺度 では,ア イゼ ン クパー ソナ リティ質 問紙 におけ る精神病尺度 との相関が.

3 8 と低 く ( Cl ar i dge , Ro bi ns on , & Bi r c ha l l , 1 9 8 3 ) ,精神病 との関連性 は認め られていない･

また,内的｢貫性 としては α 係数 で .8 0 が確認 さ れてい る ( Cl a r i dge & He wi t t , 1 9 8 7 ) . しか し, DSM に よる厳 密 な診 断 を外 的基準 とした妥 当 性 の検討 はお こなわれ ない ままで きてい る.

境 界 性 症 候 群 目 鼻 ( Bo r de r l i ne Syndr ome l nve nt o r y: 以下 BSI と略す : Co nt e ,Pl ut c hi k , Ka r a s u ,& J ar r e t t ,1 9 8 0 ) は,従 来の境界例概 念 と DSM‑ Ⅰ Ⅰ Ⅰの BPD の規 定 とを稔 合 して項 目

を選択 し作成 され た尺度 であ り, Kur de r‑Ri ‑ c ha r ds on 係数 ‑. 9 2( Co nt ee ta1 . ,1 9 8 0 ) , 日本 の精神科 サ ンプ ル を用 いた研 究 では α 係 数 ‑.

9 5 が確認 されてい る( 町沢 ,1 9 8 9 ) . しか し,妥 当性 の面 で問題 が あ り,感情障害や抑 う･ つ症状 お よび分裂病症状 に対す る判別性 の低 さが指摘 されてい る( 町沢, 1 9 8 9 ) .

MMPI 一 境 界性尺度 ( Mo r e y , Wa ug h ,& Bl a

s hf i e l d,1 9 8 5 ) は,広 く普及 してい る MMPI の項 目の内, 4 人の臨床家 に よ り内容 的 な妥 当性 が あ る と判 断 され た 2 2 項 目か ら構成 された もので あ る.内的一貫性 は Kur de r ‑ Ri c har ds o n 係数 で.

7 1 で あ るが, DSM‑ m

R の 診断に対 して は r‑. 5 6 と低 い一 致 度 しか兄 い だ され て い な い

( Tr u l l ,1 9 9 1 ) .

人 格 障 害 質 問 紙 改 訂 版 ( Pe r s onal i t y Di s ‑ o r de rQue s t i o nnar e ‑ Re vi s e d :以 下 PDQ‑ R と 略す : Hyl e r ,1 9 8 7 ) は, DSM‑ Ⅰ Ⅰ Ⅰ ‑ R の人格 障害 すべ て を診断す るための人格 目録 であ り ,BPD に関 して も DSM‑ Ⅰ Ⅰ Ⅰ ‑ R の診断基準 に忠実 に沿 っ た項 目選択が な されてい る. BPD 尺度 の リテス ト法 に よる信頼性 は 〟‑.6 4 と幾分低 く ( Hur t , Hyl e r ,Fr a nc e s ,Cl ar ki n ,& Br e nt ,1 9 8 4 ) ,樵 造化面接 に よる DSM‑ Ⅰ Ⅰ Ⅰ ‑ R の確 定診 断に対す る 一致度 も 〝‑. 4 1 とか な り低 い ( Hyl e r , Sko dol , Ke l l ma n,01 d ha m,& Ro s a ni c k,1 9 9 0 ) .

ミ ロ ン 臨 床 多 軸 目 録 Ⅰ Ⅰ( Mi l l o n Cl i ni c al Mut i axi al I nve nt o r y‑ Ⅰ Ⅰ: 以 下 MCMI ‑ Ⅰ Ⅰと略 す : Mi l l o n , 1 9 8 7 a) 境界性尺度 は, DSM‑ Ⅰ Ⅰ Ⅰ ‑ R の 人格 障 害 の 診 断基 準 に沿 って作 成 され て お

り,高 い 内 的 一 貫 性 ( Kur de r ‑ Ri c ha r ds o n 係

数 ‑. 9 2 ) と DSM‑ Ⅰ Ⅰ Ⅰ ‑ R 診断に対す る比較 的高 い

基準関連 妥 当性 ( 感受性 ‑. 7 2 ,特殊性 ‑. 9 3 )

が確認 されてい る ( Mi l l o n, 1 9 8 7 a) . また, よ り

重 い得 点荷 重が なされてい る重要項 目のみ用 い

て診断 した場合 の方が,全項 目を用 いた場合 よ

りも診断的中率が高 い とい う指摘 もな一 されてい る ( Ma c Cann,Fl y nn ,& Gr e s h,1 9 9 2 ) .

自己記入式質 問紙 に よる BPD 診断につ いて, STQ,BSI ,MMPI 一境界性尺度 ,PDQ‑R では

いずれ も信 頼 性や 妥 当性 に何 らか の問題 が あ る. それ に対 して MCMI ‑ Ⅰ Ⅰ 境 界性 尺 度 は信 頼 性 ･妥当性が確 認 されてお り実用可能性があ る と考 え られ る.また,この尺度 は DSM‑ I I I 以降の 人格障害の診断基準 を作 った人格心理学者 Mi 1 ‑ l on 当人に よって開発 され て い る点 も注 目に値 す る. 日本 の精神科 サ ンプル を用 いた研究の中 で も ,I PDE に よる人格 障害 診断 を外 的基準 と した時の高 い信頼性 ( α‑.87 ) お よび妥当性 ( 感 受性 ‑1 . 0 0 ,特殊性 ‑. 9 0 ) が確認 され,短縮版 が構成 されている( 井沢 ･大野 ･浅井 ･小此木, 1 9 9 5 ) . さらに,その短縮版 では I PDE‑ DSM‑ Ⅰ Ⅴ 様式 ( Lor ange r ,1 9 9 5 ) を用 いた人格障害診断 を 外 的 基 準 とす る妥 当性 ( 感 受 性 ‑ 1. 0 0 ,特 殊 性 ‑. 9 0 ) も確認 されてい る( 井沢 2 0 0 2 a) .

以上概観 したよ うに ,BPD の診断に関 して 自 己記入式質問紙 の領域 では様 々な尺度が構成 さ れている. . これ らの研 究は DSM が発表 され臨床 実践 に取 り入れ られ始め た 1 9 8 0 年代初頭か ら 8 0 年代半ばにかけて数 多 くなされた. こ うした研 究動 向は,当時の欧米において DSM の記述的 な 診断が広 く受容 されは じめていたこ とに呼応 し ている と考 え られ る.そ して ,DSM 診断が定着

しは じめ た 8 0 年代 後 半 に な る と BPD の診 断法 に関す る研究 は下火 にな り, 入れ替 わ るように して BPD の様 々 な形成要 因に関す る研 究 が数 多 くなされ るようになった.

我が国で も 8 0 年代後半か ら臨床実践 におけ る DSM 診断の受容 が本格化 したが,それに ともな い DSM の BPD 診断基準 につ いてい くつか の問 題点 も指摘 された.大野 ( 1 9 8 8 ) は, BPD はその 症状 の 多様性か らして単一 の臨床単位 と見 なす のは不可能 であ り, む しろ様 々 な他 の疾病 の症

BPD 形成要因に関する諸研究 生物学 的要 因に関す る研究

状 のバ ラバ ラな寄せ集め として考 えるのが適切 であ る と考 え," 境界パー ソナ リティ症状群"と い う概 念 を提 出 してい る. また,皆川 ･三宅 ･ 守屋 ･生 田 ･西 園( 1 9 9 4 ) も, DSM‑ Ⅰ Ⅴにおけ る BPD の規定 は従 来 の さまざまな立場 か らの境 界例研 究のエ ッセ ンスであ る反面, 内容的 な統 一性 に欠け,単一 の臨床単位 とは見 な し得 ない の で は な い か との 批 判 を して い る.井 沢 他 ( 1 9 9 5 ) の研究 で も, MCMI ‑ Ⅰ Ⅰ 境界性尺度短縮版 は他 の人格 障害 に対 して高 い判別性 を有す るの に対 し,比較的低 い内的一貫性 ( α‑. 7 4) しか示 さないこ とが確 認 されてい る.ここで も, BPD の症状 におけ る統一性 の低 さが浮 き彫 りとなっ てい る.

その一方で,人格 障害以外 の他 の精神疾患の 症 状 と BPD の症 状 との重複 に関 す る研 究 ( 井 沢, 1 9 9 6 ) では, BPD の症状 は DSM‑ Ⅰ Ⅴの第 1 軸 疾患 との間にほ とん ど関連性 を有 きないこ とが 確認 されてい る.つ ま り大野 ( 1 9 8 8 ) のい う" 境界 パー ソナ リティ症状群 " 概 念 とは異 な り, BPD は単 一 の臨床 単位 と しては統 一 一性を欠 くもの の,他 の疾患か らは独立 しているとい うこ と, いわば" 拡散 しなが ら閉 じてい る"といった逆説 的 な性質 を有 しているこ とが確認 されている.

したが って,臨床単位 としての BPD の問題 は, その症状 の拡散 自体 にあ るのではな く,拡散 し てい るような様 態 を示 しなが ら他 の疾 患か らの 独立性 を推持 させ ている何 らかの要 因が明確 で

ないこ とが問題 ではないか と考 える.

欧米 では 8 0 年代後半 に DSM に よる BPD 診断 の受容 が進み,それ を前提 として BPD 形成要 因 に関す る研究が展開 して今 日に至 ってい る.以 降では, これ らの研究 を生物学的要 因に着 目し た もの,心理学的要 因に着 目した もの,社会的 要 因に着 目した ものに分類 し,個 々に レビュー

してい くこ とにす る.

BPD 形成要 因 を生物 学 的 因子 に求 め る研 究

は,疾病 の遺伝 に関す る研究 と大脳生理 ･分子

境界性人格 障害の形成 に関す る生物一心理社会的モデルの理論的検討 生物学的要 因に関す る研究 とに分 け られ る.

DSM‑ Ⅰ I I 以後 に な され た BPD の遺 伝 研 究 で は,感情障害 とで比較的強い結 びつ きが認め ら れ るが ( Aki s kal ,1 9 81;Andr ul o ni s , Gl ue c k , St r oe be l ,&Vo ge l ,1 9 8 2;Sol l o f&Mi l l wa r d , 1 9 8 3 ) ,同時に物質依存や 人格障害 も親族 内に多

く確認 されてお り ( Tul i s ,1 9 8 0;Andr ul o ni se t a1 . ,1 9 8 2;Lor a nge r ,01 dham, &Tul i s ,1 9 8 2;

Ba r o n, Gr ue u, As ni s , &Lo r d,1 9 8 5;Lo r a nge r

&Tul i s ,1 9 8 5 ) ,特定の疾患 と BPD との遺伝的 関係がはっき りと兄 いだ されているわけではな い｡ また,子供 で学校不適応が生 じやす いこ と ( Gunde r s o n , Ke r r , &Engl und,1 9 8 0 ) ,父親 に犯罪歴 を有す る者が分裂病患者に比較 して多 いこ と ( We a ve r&Cl um , 1 9 9 3 ) などの報告 も ある.

一方近年 では ,BPD の大脳生理機能 その もの に も関心が向け られ るようになってい る. そこ ではセ ロ トニ ンシステムの失調 とノルエ ピネフ リンの過剰 活性化 ( Si e ve r&Da vi s , 1 9 9 1;de Ve gr a r , Si e ve r , &Tr e s t man , 1 9 9 4 ) や ノルア

ドレナ リンシステムの活動性克進 ( Ye huda , So ut hwi c k,Pe r r y, &°i l l e r ,1 9 9 4;St e i n be r g , Tr e s t ma n, &Si e ve r , 1 9 9 4 ) といった仮説が提 出されてい る.

Cl o ni nge r( 1 9 8 7 ) は,各種 の脳 内神経伝達物質 と気質の特徴 との対応関係 についてモデル を構 築 し,その理論枠組 みか ら DSM‑ I V の人格 障害 全般 を説明 しようとしている.彼は,人が環境 に 適応 しよ うとす る中で明 らか となって くる 4 つ の気質 の次元 を提 唱 してい る.それ らは遺伝 的 であ りかつ それ ぞれが独立 しているとい う. そ の 4 つの気質 は新 奇性 追求 ( no ve l t ys e e ki ng) , 傷害 回避 ( ha r m a voi da nc e ) ,報酬依存 ( r e wa r d de pe nde nc y) お よ び 持 続 性 ( pe r s i s t e nc e ) で あ

る. Cl oni nge r&Svr aki c ( 1 9 9 7 ) はこれ らの気 質のプ ロフ十一ルパ ター ンに よ り各種 人格障害 が説明 され るとしてい る.

新奇性追求の気質次元は単調 さを避け,潜在 的 な報酬 に対す る積極 的 な探索行動 をもた らす

傾 向であるとされ る.傷害 回避 の気質次元は,そ の人に とって敵対的 な意味 を持 つ刺 激や罰,新 奇性,欲求不満 を回避す るため に 自らの行動 を 強 く抑制す る傾 向 とされて い る.た とえて言 う な ら,人間の脳 の中で,新奇性追求はア クセル, 傷害回避 はブ レー キの ような機能 を果 た してい

ると言 うこ とがで きるだろ う.報酬依 存の気質 次元は,報酬 ( 特 に社会的賞賛や感傷,言語的 な おだて)に強 く反応す る傾 向 と定義 されてい る.

よ り くわ し くい えば,報 酬 を得 るこ とにつ な が った行動や,罰 を避け るこ とがで きたような 行動がなかなか消去 されない傾 向 とい うこ とに なる. 最後の持続性の気質次元は,忍耐 と関連す るとされ る. ( Cl o ni nge r , Svr aki c , &Pr z ybe c k , 1 9 9 3 ) .

新奇性追求には神経伝達物質 である ドーパ ミ ンの賦活系が,傷害 回避 には同 じ く神 経伝達 物 質 であ るセ ロ トニ ンの賦 活系が,そ して報酬依 存には ノルエ ピネフ リンの賦活系が それぞれ生 理 的ベー ス としてあ り,それ らの持 続的 な活性 化の レベルは人それぞれ遺伝 的に決定 されてい るとい う. 新奇性追求 につ いては,その ドーパ ミ ン との結びつ きとい う仮説が分子生物学的な事 実 として解 明 されつつ ある ( Be n j a mi n, Pat t e r ‑ s o n , Gr e e n be r g , Mur phy , &Hame r ,1 9 9 6;

Ebs t e n , No vi c, Umans ky , Pr i e l , Os he r , Bl ai ne , Be nne t , Ne ma no v, Ka t s , &Be l make r , 1 9 9 6;Ono , Ma nk , Yo s hi mur a , Mur a ma t s u , Mi z us hi ma , Hi guc hi ,Ya gi , Ka nda,& As ai , 1 9 9 7 ) .これ らの気質 と結びつ いた行動の特徴 は 幼児期 に早 くも明か とな り,その人の生涯 を通 じて変 わ らな い とされ る. ( Cl o ni nge re ta1 . , 1 9 9 3 ) .そ して Cl o ni nge r& Sv r aki c( 1 9 9 7 ) は BPD に関 して,その衝動性や感情不安 定性 な ど の特徴 は,高い新奇性追求傾 向,高い傷害 回避傾 向そ して低 い報 酬依 存傾 向 とい う気質 のプ ロ フィールパ ター ンに よ り,遺伝的に規定 されて いるとの仮説 を示 している.

井沢 ( 2 0 0 2 b) は Cl o ni nge r&Svr aki c( 1 9 9 7 )

の仮 説に沿 い,数量化Ⅰ 類理論 を用 いて新奇性追

求傾 向の高 さ,傷害 回避傾 向の高 さおよ び報酬 依 存傾 向の低 さが BPD 傾 向の高 さに対 して有 す る説明力 を検討 した. その結果,心的外傷体 験や両親 の養育態度 な どに くらべ これ らの気質 傾 向は低 い偏相関 しか有 きないこ とが明 らか と なった. こ うした結果 を導 いた要 因 としては, この よ うな生物学的指標 を質問紙 に よ り評価 し よ うとす るこ と自体 に問題 があ るこ と, その質 問紙 である気質 と性格 のための 目録 ( Te mpe r a一 me れtand Char ac t e r I nve nt or y:Cl o ni nge r , Pr z ybe c k, Svr aki c , &We t z e l ,1 9 9 4 ) の 日本語 翻 訳版 ( 木 島 ･斉藤 ･竹 内 ･吉野 ･大野 ･加藤 ･ 北村, 1 9 9 6 ) に翻 訳上 の問題があること, さら に Cl oni nge r& Svr aki c( 1 9 9 7 ) が概 念化 してい る BPD が DSM‑ Ⅰ Ⅴの規定 とずれ て い る こ とな どが あげ られ る.今後, これ らの問題 を解決 し た上 で,精神科サ ンプル を用 いて さらに検討 を 重ねてい く必要がある.

BPD の生物 学的要 因に関す る研 究 か らは さ まざまな仮 説や検証が なされて きてい るが,他 の 多 くの精神疾 患 と同様 に,決定的 な素 因 と呼 べ るよ うな ものは兄 いだ されていない.しか し,

それ らの研究に共通 してい るのは ,BPD が感情 や衝 動 の不統 制 に関連 して い る とい う点 であ る. その指標 として ドーパ ミン, セ ロ トニ ン, ノルエ ピネフ リンお よび ノルア ドレナ リンな ど に焦点が向け られている といえる.今後 は これ らの生理学的指標 とパー ソナ リティ との関連性 が経験的に証 明 され る必要があ る. そ して最終 的 には BPD に特有 な遺伝 子構 造 配列 のパ ター ンが探求 され るこ とになる と考 え られ る.

心理学的要 因

先 に も論 じた ように DSM は現象学的 ･ 記述的 方法 に もとづ いた診断分類体系 であ り‑ , その背 景 に は生 物 学 的精神 医学 の考 えが あ る. した が って, DSM‑ Ⅰ Ⅰ Ⅰ 以降の米国精神 医学 では生物 学的研究 と薬物療法が主流であ り, そ うした傾 向は世 界的に広が りつつ あ る. DSM‑ Ⅰ Ⅴの診断 分類 を力動精神 医学 の観点か らとらえ直そ うと

す る試み もあ るが ( Ga bbar d , 1 9 9 4 ) , そ うした 動 きは少数派に属す る. この よ うな現状 の中で は,心理学的要 因は独立 した因子 としては考 え られず,む しろ生物学的 な背景 を持つ素 因 と, その素 因を何 らかの精神 障害の形 で発現 させ る 環境要 因 との相互作用のプ ロセス として考 える 素 因‑ス トレスモデルが とられ るこ とになる.

BPD の生物学 的 な素 因に関す る研 究 は前節 で概略 した.本節 では, DSM‑ Ⅰ Ⅰ Ⅰ 以後 BPD につ いて とりあげ られた トピックの中で最 も代表的 な 素 因‑ス トレ ス モ デ ル で あ る 心 的 外 傷 ( t r auma) 論 に的 を絞 って まとめ る.

心的外傷論 では BPD と幼児 ･児童期 におけ る 心的外傷 体験 との関連性 に注意が向け られ る.

両者の結 びつ きを検討す る研究 では,心的外傷 として放 置,性的虐待,身体 的虐待,父母 間 も しくは家庭 内暴力の 目撃, 人生早期 におけ る養 育者 との別離 な どを取 り上 げ, こ うした心的外 傷体 験 と BPD との結 びつ きを実証 的手法 に よ り検討 した ものが 多い. He r man , Rus s e l l , &

Tt oc ki ( 1 9 8 6 ) は半構造化面接 に よ り ,BPD の女 性外来患者 1 2 人 を対象に性的虐待体験の有無 に つ いて調査 した.その結果 8 人 ( 6 7 %) が何 らかの 性 的虐待体 験 を報告 した. この結 果 を受 け, He r man&vande rKol k( 1 9 8 7 ) は, BPD と心的 外 傷 後 ス トレ ス 障 害 ( po s t ‑ t r auma t i c s t r e s s di s o r de r: 以下 PTSD と略す)とでは,感情の調 整,衝動 コン トロール,現実検討,対人関係, 自己の統合 といった各側面 におけ る障害が共通 す る点 を指摘 し,虐待体験 ( 特 に性的虐待)が BPD 形成の主要 な要 因であ るとした.

この見解 以降,心的外傷体験 と BPD との結 び

つ きを検討す る研究が増加 した.心的外傷体験

の カテ ゴ リー別 に BPD と他 の精神 疾 患 とで体

験 頻 度 を比 較 した研 究 結 果 を ま とめ た の が

Ta bl e lであ る.各研究 で比較 の対象 とされた群

の属性 が異 な るため結 果 の一般 化 はで きない

が,概 して どの心的外傷体験のカテ ゴ リーにお

いて も BPD 群 での体 験率 が 高 い. また,井 沢

( 1 9 9 9 ) は心的外傷体験 として身体 的虐待,両親

境界性 人格障害の形成に関す る生物‑心理社会的モデルの理論的検討 Tabl e 1 BPD 患者における心的外傷体験率

He r mane ta l . 半構造化面接 女性 BPD( 1 2 ) / 8 人 ( 6 7%) ( 1 9 8 6)

He r mane ta l . 半構造化面接 女性 BPD( 21 ) / 1 4 人 ( 6 7%) / 1 5 人 ( 71 %) / 1 3 人 ( 6 2%) / ‑ ( 1 9 8 9 ) 非 BPD 外来 ( 2 3 ) 6 人 ( 2 6%) 9 人 ( 3 9%) 7 人 ( 3 0%) She ar e re ta l . 半構造化面接 女性 BPD( 4 0) / 1 6 人 ( 4 0%) /

( 1 9 8 9)

ws t e ne ta l . ケー ス記録 の 思春期女性 BPD( 2 7 ) / 1 4 人 ( 5 2%) / ( 1 9 9 0 ) 評 定 非 BPD 思 春 期 女 性 4 人 ( 2 2%)

( 2 3 )

Ogat ae ta l . 半構造化面接 BPD 入院 ( 2 4 ) / 1 7 人 ( 71 %) / ( 1 9 9 0 ) 非 BPD 抑 う つ 入 院 4 人 ( 2 2%)

( 1 8 )

Byr ne ta l . 構造化面接 BPD 外来 ･入院 ( 1 5 ) / 1 3 人 ( 87 %) / ( 1 9 9 0 ) 分裂病患者 ( 1 4 ) 4 人 ( 2 9%) par i se ta l . 半構造化面接 女性 BPD( 7 8 ) / 5 5 人 ( 71 %) /

( 1 9 9 4 a) 非 BPD 女性 ( 7 2 ) 3 3 人 ( 4 6%) par i se ta l . 半構造化面接 男性 BPD( 61 ) / 2 4 人 ( 4 5%) / ( 1 9 9 4 b) 非 BPD 男性 ( 6 0) 1 5 人 ( 2 5%)

1 4 人 ( 51 %) / 6 人 ( 2 6%)

1 0 人 ( 3 7%) / 3 人 ( 1 3%)

1 0 人 ( 4 2%) / 4 人 ( 1 7%) / 6 人 ( 3 3%) 1 人 ( 6%)

5 人 ( 3 3 %) / 7 人 ( 4 6%) / 6 人 ( 4 0%) / 1 人 ( 7%) 6 人 ( 4 2%) 1 人 ( 7%) 5 7 人 ( 7 3%) / ‑

3 8 人 ( 5 3%) 4 0 人 ( 6 6%) / ‑ 3 5 人 ( 5 8%)

*l

BPD 群 ( 人数 )/対照帯 ( 人数)

*2

BPD 群 での体 験者数 ( %)/対照群 での体 験者数 ( %)

間の暴力 目撃,両親 との別離 をとりあげ,過去 におけ るこれ らの心的外傷 体 験 が現在 の BPD 傾 向の高 さに統計的に有意 な効果 を有す ること を兄いだ､ してい る. こ うした結果 は He r ma n&

va nde rKol k( 1 9 8 7 ) の主張 を裏付け ると考 えら れ るが,一方でこ うした主張に一定の留保 を求 め る見解 も出されている.

Gunde s o n&Sa bo( 1 9 9 3 ) は,症 状,知 覚 の障 害,対象関係,大脳生理機能 な どの諸側面にお け る BPD と PTSD の類似性 を検討 している.そ の結論 として, BPD の形成 において虐待 は重要 な因子に違 いはないが,それは BPD に特異な も のではな く,む しろその ような心的外傷体験 に よって引 き起 こされた心理的衝撃 を軽視 ･無視 す る生 活環境 に よって BPD の形成 が促 進 され るとの見解 を提 出 している.また ,Pa r i s( 1 9 9 4 ) は,多 くの研究 で性的虐待体験 と BPD との結び つ きが認め られているこ とを取 り上 げなが ら, 米国におけ る一般 人 口調査 では BPD の有病率 ( 2%) よ りも性 的虐待体 験率 の方がず っ と高い

こ と( 女 性 で 2 7% , 男 性 で 1 6% :Swar t z , Bl az e r ,Ge or ge , &Wi nf i e l d,1 9 9 0 ) を指摘 し,性 的虐待 が BPD 患者 だけに見 られ る特殊 な体 験 ではない と述べ ている. そ してむ しろ性的虐待 の 深 度 や 加 害 者 が複 数 に わ た る こ とな どが BPD と関連 してい るのではないか としてい る.

井沢 ( 2 0 0 2 b) で も,心的外傷体 験 よ り両親 の養 育態度 の偏 りの方が BPD 傾 向の高 さに対 して 影響力の強いことが検証 されてい る.

また,心的外傷が人の生理機能 に及ぼす影響 につ いて もか な り明 らかになって きてい る. ス

トレスを受 け ると,交感神経の賦活系 ( 特 にア

ドレナ リン シス テ ム)の 活 性 化 お よび視 床 下

部 一下垂体 一副腎皮質系 ( HPA 系)の活性化が

生 じるが,心的外傷体験者では交感神経の機能

は克進 してい る一方 ,HPA 系は機能抑制状態に

なってい るとい う( 加藤 ,2 0 0 1 ) . これは,心的

外傷体験直後に HPA 系が一旦活性化 し,ノルエ

ピネフ リン とコーチ ソルの機能が克進 して過覚

醒の状態や解離 を含む侵 入思考 な どの症状が生

じた後,時間 を経 て ノルエ ピネフ リン とセ ロ ト ニ ンの受容体 の減少 と再 取 り込みが起 こ り, 回 避行動が顕著 にな る とい う一連 のプ ロセスの結 果 を示 して い る もの 思 わ れ る ( Fl a nne r y , 1 9 9 2 ) .

したが って,前 節 で 引用 した研 究 の うち, BPD の特徴 としてセ ロ トニ ン シス テ ムの失 調 とノルエ ピネフ リンの過剰 活性化 ( Si e ve r &

Davi s , 1 9 91;deVe gr are ta1 . , 1 9 9 4 ) や ノル ア ドレナ リンシステムの活動 性 冗進 ( Ye huda e ta1 . ,1 9 9 4;St e i nbe r ge ta1 . , 1 9 9 4 ) を指摘 し てい る諸研 究 は心的外傷 を受 けて間 もない時期 の状 態 を, また ノルエ ピネ フ リンの機能低下 を BPD の特徴 として挙 げ て い る Cl o ni nge r( 1 9 9 7 ) の指摘 は心的外傷 か ら一定 の時間が たった状 態 をそれ ぞれ示 してい る もの と考 え るこ とが で き る. さらに, うつ病者 ではデ キサ メゾン抑制検 査 で非抑制 の者が 多いのに対 し,心的外傷体 験 者 では逆 に過抑制 の者が 多 く,海 馬ステ ロイ ド 受容体 の機 能克進 が想定 され て い る. MRI( 核 磁気共鳴画像 )を用 いた研 究 では,心的外傷体 験 者 におけ る海 馬の体積減少が報告 されてお り, この こ とも心 的外傷体 験直後 に ノルエ ピネ フ リ ン とコー チ ソル及 び海 馬ステ ロイ ドの機能が冗 進 し,結果 として海 馬神 経細胞が壊死 した こ と を示 してい る( 加藤 ,2 0 01 ) . この こ とは, BPD におけ る気分易変性や それに伴 う短期 記憶 の障 害及 び解離 な どの症状 と関係 してい る もの と推

測 され る. ､

BPD に関 す る心 的外 傷 論 は 1 9 8 0 年代 後 半 に 米 国で注 目され, 9 0 年代 半 ば までに 多 くの研 究 が な され た.我が国ではアル コー ル依 存症者 の 子供 の PTSD 問題 として Bl ac k( 1 9 8 1)が紹 介 さ れ たの を機 に主 に社会精神 医学 の観 点か らの導 入が行 われ, 9 0 年代 後 半 に"ア ダル トチ ル ドレ ン" 現象 としてブー ム化 した とい う経緯 が あ る.

また ,BPD との関連 につ いては ,BPD を複雑 型 PTSD とみ な す 見 解 も 出 さ れ て い る ( He r ‑ man,1 9 9 2; 西洋 ,1 9 9 9 ) . しか し,心的外傷 の カテゴ リー は多岐にわた り, また体 験 の深度 の

客観 的 な測定 も困難 であ り,実証 的研 究 を行 う には限界が あ る.今後 は心的外傷 の生理 的 メカ ニ ズムに関す る生物学的研 究が積 み重 ね られて い くもの と考 え られ る.

社会 的要 因

BPD の形成 に関す る社 会 的要 因 と して まず 取 り上 げ られ るのは家族環境 であ る.家族及 び 親族 内におけ る精神病理 とい った遺伝 的問題 に つ いては生物学的要 因の節 で ま とめ た. ここで は家族関係や両親 の養育態度 な どにつ いて ま と め る.

DSM‑ Ⅰ Ⅰ Ⅰ 以後, BPD の家族 に見 られ る特徴 を 包括的に ま とめ たのが Gunde r s o ne tal . ( 1 9 8 0 ) であ る.そこでは BPD の家族 の記述的特徴 とし て夫婦 間の役割転倒,配偶 者の出生家族 に対す る忠誠心 が強 い こ と( 夫婦生 活 を犠 牲 に した両 親へ の備 給) ,夫婦 間の結 びつ きが強 いゆえに子 供 に適切 な注意 ･支援 を向け られ ない こ と,両 親 におけ る不 貞,両親 が親類や家政婦 な どを養 育者 として巻 ぎ込む こ と,家族 は本 人 + きょう だい vs 両親 とに分裂 していた り, きょうだい+

両親 vs 本 人,本 人 +一方の親 vs 他 方の親 に分裂

していた りす るこ と,互 いに敵対す るよ うな複

数 の養育パ ター ンに さらされ るこ と,物理 的精

神 的 な無視,過干渉の親/不干渉 の父 とい う養

育パ ター ンが存在す るこ と,母親 が家庭 で母親

役割 を とれ ない こ と,家庭 内のルー ルに よる強

制が乏 しい こ と( 放任) ,両親 が親役割 を とるこ

とに不快感 を抱 いてい るこ と,子供 を慢性的欲

求不満 であ る とみ なす こ と, きょうだいの うち

あ る者 を良い子,あ る者 を悪 い子 に分 け るこ と,

不適切 な罰の与 え方,放 置 と過干渉 の一定周期

での交代,潜伏期 には子供 を良 い子 とみ なすが

思春期 にはい る と悪 い子 とみ なす とい うパ ター

ンが存在 す るこ と,両親 が家庭 をか え りみずに

仕事 に没頭 して しま うこ と, 父親 (もし くは両

親)の仕事 の不連続性, な ど合計 して 7 2 項 目に

上 る特徴 を提示 してい る.こ うした研 究 は BPD

の家族 の問題 を多面 的 に と らえて は い る もの

境界性人格障害の形成 に関す る生物一心理社会的モデルの理論的検討 の,内容が 多様化 しす ぎてお り, BPD の家族 に

特殊化 した特 性 の把 握 に は あ ま り有効 では な い. この研究以後 は,無数 にある家族 に まつ わ る変数 の うちいずれかに焦点 を絞 った実証研究 がなされ るこ とになった.

それ らの研究 では,両親が子供 の情動 の状態 を理解 で きず感情統制 を教 え られないこ とや, 子供の感情‑ の反応性 を欠 くこ と ( Fe l dma n&

Gut t man,1 9 8 4 ) ,家族 システムの凝集性が低 い こと ( Ogat ae ta1 . ,1 9 9 0; Fe l dma n, Ze l ko wi t z , We i s s , & Vo ge l , 1 9 9 5 ) ,家族 内での感情表現が 乏 しいこ とや 問題が生 じた場合 の家族の対処 ･ 問題解決能力が低 いこ と ( Wal l e r ,1 9 9 4 ) な どが 指摘 されてい る. また,両親 の養育態度 を測定 す る" 両親 との きず な尺度 ( Pa r e nt al Bo ndi ng Sc al e: 以下 PB Iと略す, Pa r ke r , Tupl i ng , &

Br o wn,1 97 9 )" を用 いた調査研 究 も多 くな され ている. PB I は,両親の養育態度 を" 世話 ( c a r e ) "

と" 過保護 ( o ve r pr ot e c t i o n) "の 2 因子 に よって 把握す るものであ り,被験者が 1 5 オ以前の 自分 の両親 の養 育 態度 を 自己記 入式 で評定 す る.

BPD につ いては両親 の養育態度 として," 世話 の乏 しき" ,"強度の過保護"とい うパ ター ンが 多 くの研究で兄 いだされてい る ( Pa r i s& Fr a nk , 1 9 8 9; Byr ne e t a1 . , 1 9 9 0; Zwe i g‑ Fr a nk &

Pa r i s ,1 9 91; To r ge r s e n& Al na e s ,1 9 9 2 ) . ま た,生物学的要 因や心的外傷 体験 よ りも" 世話の 乏 しき"が BPD の形成 に相対的に最 も高 い説明 力 を有す る とい う結果 もあ る( 井沢, 2 0 0 2 b) .

しか し," 世話の乏 しき" ,"強度の過保護"と い うパ ター ンは実証研究 を行 う上 では有効 であ るが,臨床的観点か らす ると大雑把す ぎるとい う難点があ る. そこで, そ うした養育パ ター ン の内容 をよ り具 体 的 に考 察 す る必要 が 出て く る.ここではそ うした試みの 1 つ として, Li ne ‑ han( 1 9 9 3 ) の BPD 形成 に関す る理論 を取 り上 げ

る.

Li ne ha n( 1 9 9 3) は個体要 因 と両親 の養育態度 の双方が相互 に影響 しあいつつ変容 を繰 り返す 過程 か ら BPD が形成 され る とし,それ を弁証法

的 ･経 過 的 モ デ ル ( di al e c t i c al t r a ns ac t i onal mode l )と名付 けてい る.個体 要 因 として Li ne ‑ ha n( 1 9 9 3) は感情の非統制 ( dys r e gul a t i o n) をあ げている. それは以下の項 目に細分化 され る.

( 1 ) 感情的脆弱性

a. 高い感受性 :感情的な反応 を引 き起 こ す刺激に対す る開催 が低 い.

b. 感情の強烈 さ :感情的 な反応の性質が 極端 であ る.

C. 感情のベー スラインへ の回帰の遅 さ : 一度生 じた感情反応が長 く続 く.

( 2) 感情調整の失敗

a. 激 しい反応 をあお るような状況 を弁別 し回避す るこ とがで きない.

b. 感情の回避 :感情の発散 を制止す る.

( 3) 生物学的基質

a. 辺縁系活性化誘 因刺激に対す る開催 が 低 い .

b. 感情障害系 ･性格的偏 りの遺伝 的負因 が存在す る.

一方,環境的要 因 としては主に両親 に よる養 育態度 に焦点 を絞 り,その特徴 をまとめてい る.

BPD に特 徴 的 な養 育 態 度 は不 当化 す る環 境 ( i nval i da t i nge nvi r onme nt ) と名付 け られ てい る.それは" 私 的な経験 につ いての コ ミュニケー シ ョンが気 ま ぐれかつ不適切 で , 極端 な反応 で 満 たされているような環境"と定義 され, 具体 的 に以下の ような特徴が あげ られてい る.

( 1 ) 子供が 自分 の経験 についてなす描写や分析 を"それは間違 ってい る"とラベ ル付 けす る.

( 2) 子供 に感情 を押 さえ込む よう教 える. しか もそれは一貫 してお らず, あ る時は感情の爆発 を罰 し, またあ る時はそれ を受け入れ るとい う 形 で子供 の感情抑制一爆発 の両極化 を間歓 強化 す る.

( 3 ) 子供 の不快 な経験の原因を, その子供の性 質やパー ソナ リティに帰属す る.

( 4 ) 子供 のかか える問題 を単純化 し,"たい した

こ とではない"と片づ け, 具体 的な対処方法 を教

えない.

( 5) 自己統制 と業績的達成 に価値 をお き･ , それ を子供 に強要す る.

( 6 ) 性別 に関す る不 当化

a. 性 的 ･身体 的虐待.

b. 両親 の子供 の感 情 表 出模 倣 (ミラ リン グ)の失敗.

C. 性別 にマ ッチ しない子供 の能 力 を認め ない.

上記 した個体 要 因 と両親 の養育態度 を因果 モ デ ル として ま とめ た もの を Fi gur e lに示 す.

Li ne han( 1 9 9 3 ) の モデルは個 々の要 因が 明確 に 規定 されてお り理解 しやす いが,社会環境要 因 を両親 の養育態度 に限定 してい る点が特徴 的 で あ る. BPD 形成 におけ る社会 的要 因に関す る研 究 では 多 くが家族 ･親族 内の要 因 を取 り上 げて い るが, よ りマ クロな レベ ルの社会 的要 因につ いての考察 も数 は少 ないが なされてい る.

Mi l l on( 1 9 87 b) は BPD を形成す る社会文化 的 要 因につ いて,社会学習理論 を基盤 に しなが ら 論 を展開 してい る. それは,社会 システムの さ まざまな レベ ルにおけ る関連要 因 を羅列 的 に ま とめ た ものだが, 多様 な側面 に 目を向けてい る 点 で評価 で きる.そ こでは BPD を形成す る社会

辺縁系活性化誘因刺激に対する開催 の低さ ‑ 1う 感情障害･ 性格的偏りの遺伝負因

感情を活性化する刺激開催の低さ‑ ‑ 一 ･ 一 ･ 一 ･ 一 ･ 一 >

感情反応の極端さ

感情のベースライ二 二 :二 二二二;

感情誘因発生状況の弁別困難 感情の制止

子供が自らの経験に対 して なした ラベル 付け を間違って いるものとして不当化 する

ある時は感情の制止 を要求 し,あ る時は 感情の 爆発を許 容することで子供の 感情の 両極化 を間敬 強化 子供の不快な体験を子 供自 身の性 質に帰 属する 子供の問題を単純化 し,具体 的な 対処方 法を教えな い

自己統制と業績的達 成に価値 を置 き子供 に強要する 性差にそぐわない子 供の性質 を不 当化す る

的要 因 を" 社会 習慣 の分割 ･ 拡散"と" 修復 的 で凝 集的 な社会 的習慣 の減退"の 2 つ に分 け,それ ら

をさらに細か く下位分類 してい る.

" 社会 習慣 の分 割 ･拡散"は,制度的拘束力の 低下,家族構造 の分裂化 をその主要 な要 因 とし て含 み, さ らにそれ らに次 ぐ副次的要 因 として テ レビに よる" 境 界例 的 な" 役割 モデルの継続的 提示,"境 界的精神構造"をさ らに強化す る薬物 の蔓延 といった社 会 病 理 的要 因 を指 摘 して い る.

" 修復 的で凝集的 な社会 的習慣 の減退"には, 宗教 な どの伝統的制度の減退や社会移動 の増加 に よる地域 レベ ルの結集力の減退,養育的 な代 理者の減少,社会 的ア ノ ミー状 況 ( 特 に Me r t on

( 1 9 5 7 ) の社会構造理論 におけ る退行 的逸脱行動 の増加 を促 す よ うな価値観 の内面化 の弱体化 と 合 法的 な価値達成手段 の剥奪 され た状況) ,社会 的強制 力の低下が含 まれ る.

Mi l l on( 1 9 8 7 b) の考 察 は,社 会 学 的 な観 点 か らす れ ば さ ま ざ ま な社 会 病 理 理 論 ( Me r t on ( 1 9 5 7 ) の緊張理論, Mat z a( 1 9 6 4) の漂 流理論,

‑ シカ ゴ学 派 の都 市生 態学理 論 な ど)のエ ッセ ン ス を折衷 した ものにす ぎず,一貫性 のあ る理論

生物学的基質

感情脆弱性

感情調整の失敗

不当化する環境

Fi gur el

Li nehan ( 1 9 9 3 ) に基づ く BPD 形成に関する個体 一社会的要因の因果モデル

境 界性 人格 障害 の形成 に関す る生物一心理社会 的 モデルの理論 的検討 とはいい得 ないが ,BPD のケー スに接 したこ と

のあ る者 に とってはそれ な りの リア リテ ィを持 つ もの として写 る. Mi l l on( 1 9 8 7 b) の考 察 を図 式化 した もの を Fi gur e2 に示す.

また,我が国の研 究の 中に もマ クロな社会要 因を扱 った ものが い くつか あ る. その 中で実証 的な方法 に よ り理論 の裏付 け を試み た もの とし て町沢 ( 1 9 9 0 ) が あげ られ る.

町沢 ( 1 9 9 0 ) は境 界例 の病理 を形作 る生物学的 基底要 因 として衝動性 をあげ, それが 自傷行為 などの問題行動 を引 き起 こす と同時に, そこに 都市化や 高度情報社会化 とい う社会 的要 因が作 用す るこ とで, 同一性 の拡散や慢性的空虚感 と いった特性が副次的 に形成 され る とい うモデル を提 示 して い る. モデ ル を図式化 した もの を Fi gur e3 に示す.

町沢 ( 1 9 9 0 ) は このモデルに従 って都市 と農村 とでデー タを取 り, BSI に よ り測定 され た高校 生の境 界性得 点の比較 を行 い,都 市群 で有意 に 高い境 界性得 点 を兄 いだ してい る. しか し,都

市/ 農 村 とい う生活環境 の区分 に理 論 的背景 を 欠 き,両者 を区別す るため に用 い られてい る指 標 もマ クロな人 口統計指標 であ り,町沢 ( 1 9 9 0 )

自身が指摘 してい る高度情報化 な どの現代 的 な 社会 的要 因に関す る指標が分析 に含 まれていな い. しか し, とか く個 人臨床 的 な観点か らの論 考 が優 勢 であ る我が国の境 界例論 の 中で,境 界 例 を社会病理 的 な視 点か らとらえた調査研 究 で あ る とい う点 で,町沢 ( 1 9 9 0 ) の研究 は先駆 的 で あった といえる.

以上 ,BPD 形成 におけ る社会 的要 因 として家 族 に関す る諸側 面,両親 の養育態度,社会文化 的 な背景 につ いて先行研 究 をレビュー した. こ れ らの諸研 究 はそれ ぞれ両親,家族,地域,社 会,文化 といった次元の異 な る問題 を取 り扱 っ てお り結果や考察 も多様 であ る. しか し, それ らの研 究 を通 して見 えて くる問題 は ,BPD の形 成 の背景 にあ る社会 的文脈 が不連続 で一貫性 を 欠 くこ とであ り,生存のための保護 的機能 を有 す る社会集 団 としての コ ミュニ テ ィが拡散 して

Fi gur e2

M川on ( 1 987) に基づ く BPD 形成に関する社会的要因の因果モデル

bor de r l i ne うつ病 分裂病 ̲ 神 経症

脳波 異常 ( ?) その他

Fi gur e3

町沢 ( 1 9 9 0 )によるBPD 形成の個体一社会的要因モデル

い る とい う状態 であ る. Gunder s one tal . ( 1 980) が あげてい る 7 2 の BPD 家族 の特徴 は,いずれ も 何 らかの形 で家族関係 におけ る分裂 ･拡散や矛 盾 を示唆 してい るし,一連 の PBI 研究 に よる" 世 話の乏 しき" ,"強度の過保護"とい う養育パ ター ンやLi ne han( 1 9 93) の理論 も,両親 の養 育 態度 におけ る非一貫性 を示 してい る といえる.また, Mi l l on( 1 987 b) や 町沢 ( 1 9 90) の考 察 は同様 の傾

ち 向 を社会 ･文化的 レベ ルで論 じた もの と位 置づ け るこ と

で きる.

この ように考 えて くると ,BPD ^{の問題 として}

その社会 的存在 の次 元 にお け る矛盾や 逆 説 と いったテーマが浮かび上が る. BPD 者の言説は 逆説に満 ちてい るし( 例 えば"面接 を断 りたいの で面 接 して くだ さい"といって くる よ うな場 令) , その存在様式 自体 が逆説的であ る ( " 死ぬ ことを生 き甲斐 に しなが ら生 きてい る"). この 問題 につ いては別稿 で考察 したいが, この よう な逆説的な社会的存在 の様式が,不連続 で矛盾 に満 ちた社会環境の中で学習 された可能性があ

分 離体 験 欠損家族 崩壊 家庭 劣悪 な養 育条件

る. ‑ 今後 はこの ような社会的矛盾 と BPD の症状

‑ 特徴 につ いて さらに考察 を深めてい く必要があ る.

BPD 形成 に関す る生物 一心理社 会 的 モテリレ構 ノ築 の試み

前章 で は DS M‑ Ⅰ I I 以後 の BPD 形 成 要 因 に関 す る研究 を生物学的,心理学的及 び社会的要 因 別 に ま とめ簡単 な考察 を行 った. ここでは先行 諸研 究 の結果 を もとに して BPD 形成 に関す る 生物 ‑心理社会的モデルの構築 を試み る.

生物学的要 因 としては まず遺伝 負因が想定 さ れ る.具体 的には,感情障害系 ･性格 的偏 りの 傾 向 と,神経伝達物質機能の偏 り(ドーパ ミン･

セ ロ トニ ン系 の失調, HPA 系 ･ア ドレナ リン 系 ･ 海 馬ステロイ ドの活動性克進)及びその帰結 ( 海馬神経細胞の損傷 とノルエ ピネフ リン･ セロ

トニ ン機能の低下)が考 え られ る.

心理学的要 因 としてはさまざまな心的外傷体

験が主要 な要 因 として考 え られ る.

境界性 人格障害の形成 に関す る生物一心理社会的モデルの理論的検討 また,社会 的要 因 としては,家族 ･両親 の養

育態度 ･地域 ･社会 ･文化 な どの文脈の不連続 性が想定 され る. それは両親 の養育態度,家族 関係,社会文化的背景 といった下位 カテ ゴ リー に分かれ, そのカテゴ リー は相互 に重複 してい ると考 え られ る.

また,上 に まとめ た生物学的,心理学的及び 社会的要 因 もそれぞれ重複 しあっている と考 え られ る. さらに 3つの要 因が重複す る中核的 な 問題 として, Li ne han( 1 9 9 3 ) の指摘す る感情脆 弱性 と感情調整 の失敗が位 置づ け られ ると考 え る.以上 を Fi gur e 4 に示す.

今後の課題

DSM‑ Ⅰ Ⅰ Ⅰ 以後 に な され た BPD に関す る研 究 は膨大 な数 にのぼ り, その全容 を把握す るこ と は難 しい.本研究は 1 9 8 0 年代か ら現在 に至 るま での BPD 研究の中で,その時代 その時代 で特 に

注 目 を浴 び た トピック を追 う とい う形 で レ ビュー を行 った. したが って,診断法や心理学 的要 因な どの最新の知見につ いては レビュー し

きれていない とい う問題点が ある.特 に,薬物 療法や行動療法,認知行動療法 な ど,症状 に特 化 した治療法が開発 されてい る今 日では診断の 重要性が増 してお り ,BPD につ いて も他 の人格 障害や DSM の第Ⅰ 軸疾 患か らの判別性 を高め る 必要性がある.また, BPD とい う疾病概念が大 衆化 して きてい るとい う問題 もあ り,一般 人 口 におけ る"自称 ボー ダー日 や=リス トカ ッタ ー り

らの判別性 を高め る必要 もある.

さらに,本研究で提示 した BPD 形成に関す る モデルは上記の ような限界のあ るレビュー に基 づ いてい る上 に, あ くまで理論的仮説であ り, 暫定的な ものである. また,各要 因は重複 して お り,共分散構造分析 な どを適用 で きるような 明確 な因果 モデルではない. そのため,実証研

Fi gur e4

BPD 形成に関する生物一心理社会的モデル

究 を行 って い くため に は さ らに モデル を洗練 し,諸変数の位 置づ け を明確化す る必要がある.

最後 に, このモデルの臨床実践におけ る意義 と限界につ いて も言及 してお きたい.本 モデル はBPDの形成要 因に関す る諸領 域 につ いて ま とめ た ものであ るが, それは直接臨床実践に役 立つ ものではない. しか し,BPD に対す る今後 の治療的介入においては,本研究でまとめた諸 領域 を視野に入れ るこ とは不可欠である と考 え る. したが って生物学的,心理学的及び社会的 諸要 因のアセス メン トではここで提示 したモデ ルが何 らかの指針 になるのではないか と考 えら れ る.

また,具体 的な治療的介入 として,生物学的 要 因には薬物療法が,心理学的要 因には危機介 入や心的外傷 に関す る心理療法の諸技法が, そ して社会 的要 因には家族へ の介入や地域資源 と の連携づ くりお よび新 しい資源の開発,社会制 度の活用や制度 その ものへ の働 きかけな どが考 え られ る. この ようなさまざまな実践が考 え ら れ るが,特 に 3 領域が重複す る感情的脆弱性や感 情調整 の失敗 を扱 う技法 としてLi ne han( 1 9 93) の弁証法的行動療法 ( di al ect i calbehavi ort her ‑ apy) が注 目され る.弁証法的行動療法はBPD の 問題行動 に焦点 をあて治療者 との弁証法的過程 の中で1 9 の ステ ップ を段階的に経過す る中で 自 傷行為や衝動性,感情の不統制 な どの問題 を解 決 してい くとい うプ ログラムか ら成 り立 ってい る.具体 的な治療構造 につ いては井沢 ( 200 0) に まとめ られている.今後 は弁証法的行動療法 を 中心 に した 3 領域 それ ぞれにおけ る治療的介入 の充実がの ぞまれ る.

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