｜ 河 ｜ 合 ｜ 塾 ｜ 札 ｜ 幌 ｜ 校 ｜
2017
K a w a ij y u ku s a pporo sch o o l G a k u s e i d ormitory g u i d e
こ こ で の 暮 し が
充実の 施設 全室 個室
通学に 便利
17102
志 望 校 へ の 道 に な る
管理・運営
〒060-0051 札幌市中央区南1条東3丁目11-9 カタギリ1-3ビル1階 TEL 011-233-1234 FAX 011-233-1235
http://www.gakuseikaikan.com 共立の学生会館 検 索
キ リ ト リ
札幌市中央区南1条東3丁目11−9 カタギリ1−3ビル 1F
料金受取人払郵便
0
札幌中央局 承 認
差出有効期間 平成30年 3月31日まで有効
〈切手不要〉
2163
6 0 8 7 8 8
株式会社 共立メンテナンス 札幌支店
河合塾 札幌校担当 行
山折り
河合塾 札幌校
学生寮相談会・特設会場案内
充実した受験生活は 快適な住まいから始まります。見学日時が決まりましたら事前に下記フリーダイヤルまで ご連絡をお願いいたします。
寮見学も随時受付しています。
学生寮を自分の目で見てみよう！
相談会スケジュール
9：30〜15：30
旭 川 3/5
（日）・11
（土）・13
（月）・16
（木）・19
（日）・24
（金）藤田観光ワシントンホテル旭川
函 館 3/8
（水）・12
（日）・20
（月・祝）函館市地域交流まちづくりセンター
室 蘭 3/18
（土）室蘭市中小企業センター
帯 広 3/11
（土）・19
（日）・22
（水）帯広経済センタービル
釧 路 3/12
（日）道東経済センタービル
北 見 3/14
（火）ピアソンホテル
※各会場の住所は、別冊の入塾要項でご確認く ださい。上記日程でのご来場が難しい方は、直接 共立メンテナンスまでお問い合わせください。
開催時間
各会場・全日程いずれも02 03
必要な設備が館内にあるため、自分の部屋を広く使えるほか、掃除の手間もかからな いので勉強や趣味に打ち込めます。また、お風呂や食事、くつろぎの時間を他の寮生 と過ごすことで仲が深まると共に、社会性も自然と身につきます。
生活に必要な家具や備品は、あらかじめお部屋に備え付け。学生寮によってお部屋の タイプもさまざまで、学校からの距離や生活スタイルに合わせて選ぶことが出来ます。
アイロン・掃除機の貸出し を行ってます。また食堂に はトースター・電子レンジを 用意しています。
今では日常生活に欠かせないネット環境 も完備！サポートセンターもあるので初心 者の方も安心してご利用いただけます。
※詳しくは入館申込み後に、契約書類とともに発送します学生 会館ドーミー専用の通販誌「学生会館カタログ」をご覧ください。
設 備
※写真は一例です。
※食事のない日は寮により決まっており、日曜日・祝日・第5土曜日は食事がありません。また、上記以外に、年末年始・夏季等に食事のない日が数日あります。
※札幌共和女子学生会館は設備・利用方法が異なります。詳しくはP08-09をご覧ください。
※施設により仕様が異なります。
寮母の 手作り
栄養士 考案の レシピ
朝夕の食事は寮母が心を込めて手作り。栄養バランスが考 えられたプロの栄養士考案のレシピで、美味しくボリュー ム満点のごはんを毎日味わえます。
頼れる寮長・寮母がしっかりサポート
例えばこんな時……
（病院の手配や付き添い、保護者様への連絡など）
ごはん・味噌汁・
パンはおかわり 自由！
朝食例 （朝食は和食か洋食を選べます。）
和食 洋食
夕食例
和食 洋食
食 事
安 心
毎日できたて！手作りご飯 お部屋 家具付きだからラクラク。
自分だけの空間を楽しもう。
環境・設備ももちろん充実
寝具・家電のリース・レンタルも行っております 24時間使い放題のネット回線
便利な貸出し
キッチンコーナー
食堂 ランドリールーム
食事は寮母が一食一食手作り。ごはんを手渡すときの 寮母がかける一言に元気をもらう学生も多く、その心 遣いがごはんの味をさらに美味しく感じさせます。
温かい料理は温かく、冷たい料理は冷たいままにご用 意。食事の仕上げは皆さんが食堂に来てから行うので、
いつでも出来たての美味しさです。
すべて各寮で手作り 家庭のように出来たて
留守のときは宅配物・
郵便物をお預かりします。 体調不良の時も
しっかりサポートします。
家具・備品が必要な 揃っています！
見守ります！皆さんを
何かと不安なはじめての一人暮らしは、私たち寮長・寮母にお任せください！
ときには皆さんの悩みにも耳を傾けます。
学 生 寮 「ド ー ミ ー」 の 特 徴
ドーミーご利用者の声
学生寮ドーミーの”こんなところが良い”を入寮者に聞いてみました
地下鉄の駅やコンビニが近くにあり、とても便利です。また、落ち着い た雰囲気の部屋や夕食の取り置きなどもでき、自分のペースで勉強に 取り組むことができます。寮長・寮母さんはわからないことがあったら 親切に対応して下さり、快適に生活を送ることができます。
朝倉 由香
さん 〈北海道旭川東高等学校出身〉アサ クラ ユ カ
勉強に集中できる静かな環境にありながら、目の前に駅があり、学校ま でのアクセスがよく、寮長、寮母さんのサポートのもと、不安なく快適な 寮生活を送ることができました。
平石 諒
さん 〈北海道室蘭栄高等学校出身〉ヒラ イシ リョウ
学生寮の各施設には、それぞれご利用いただける時間帯や 注意事項があります。入館されているみなさんが、気持ちよ く安全に施設を利用していただくために必要なものです。
みなさんにご協力をお願いいたします。
日曜日、祝日、第5土曜日及び夏季・年末年始5日間、年度 末7日間は、管理者業務及び食事業務をお休みとさせてい ただきます。
定休日
外泊は本人届けにより可。
外 泊
車両の持ち込みは禁止です。自転車は許可制となります。
車 両
｜施｜設｜利｜用｜案｜内｜
6 9 12 15 18 21 23時間外でも緊急時の対応をします。
管 理 室 の 受 付 7：00〜21：00
※ドーミー琴似2は門限がありません。
開門前に外出する場合は、前日までにご連絡ください。やむをえない事情で閉 門に遅れる場合も、事前にご連絡ください。
開 門 ／ 閉 門 6：30開門 23：00閉門
食事は食堂にてお召し上がりください。
食 事 7：00〜8：30 18：00〜22：00
全自動洗濯機（無料）と乾燥機（無料）をご利用できます。
ランドリールーム 8：30〜22：00
※札幌共和女子学生会館に関してはお問い合わせください。
男 女 学生寮
［共有施設］
●食堂●男女別ランドリールーム
ドーミー大通南
札幌市中央区南1条東3丁目11-9 住 所
鉄筋コンクリート造6階建 建 物
120名 ※女性フロアあり 定 員
室内設備 ガスFF暖房機／電話（IP電話）／ベッド（マ ットレス付き）／机／イス／クローゼット／
カーテン／照明器具／2ドア冷蔵庫／IHキ ッチン／バスルーム／シャワー付トイレ 交 通 河合塾札幌校までのアクセス
最寄り駅までのアクセス
※居室により若干仕様が異なる場合がございます。
専有面積／18.20㎡（約11帖）
間 取 図
※費用の詳細／●入館手続き費用：既納の「入館費（礼金にあたります）」は返金されません。「保証金（敷金にあた ります）」は契約期間満了後、返金いたします。ただし、既納の保証金は中途退館者には返金されません。「年間管 理費」は共有施設の諸費用、一般管理費の1年分です。ただし、既納の年間管理費は返還されません。●館費：朝・
夕2食付きの室料です。払込方法は指定口座から自動引き落としとなります。月払い・半年払い・年払いのいずれ かを申込時に選択してください。●その他の費用：「通信設備料」にはユニバーサル料が別途必要です。（現行月額 3円）。退寮時に居室内のクリーニング費用（33,000円（税別））が別途必要です。
◆河合塾札幌校までの定期代 ※地下鉄利用の場合 定期代1ヶ月
4,940
円 ※平成29年1月現在 地下鉄東西線「バスセンター前」駅 ▶ 地下鉄南北線「さっぽろ」駅◆河合塾札幌校まで 所要時間 徒歩 約
25
分地下鉄東西線
「バスセンター前」駅 6番出口すぐ 地下鉄各線
「大通」駅 徒歩 約12分 主な駅までの乗車時間
「大通」駅まで1分
「さっぽろ」駅まで4分
入 館 費 保 証 金 年 間 管 理 費
月 払 い 半 年 払 い 年 払 い 通 信 設 備 料
（1ヵ月）
ガ ス 料 金 電 気 料 金
50,000円 192,000円
79,800円 476,500円 948,500円
ガス会社との直接契約（都市ガス）
電力会社との直接契約 料金表（1年契約）
食 事 込
130,000円
入館手続費用館 費その他費用
基本料金￥3,600円（税別）＋電話通話料金
※使用の有無にかかわらず発生いたします。
04 05
男 子 学生寮
［共有施設］
●食堂 ●キッチンコーナー ●大浴場
●24時間利用プライベートシャワー ●冷蔵庫
●ランドリーコーナー ●コミュニティースペース
ドーミー琴似2
札幌市西区琴似1条7丁目1-1 住 所
鉄筋コンクリート造 地下１階〜地上４階建 建 物
66名 定 員
室内設備 電話（IP電話）／無線LAN／ベッド（マット レス付）／机／椅子／クローゼット／カーテ ン／電気スタンド／TV端子／エアコン（冷 暖房）
交 通 河合塾札幌校までのアクセス 最寄り駅までのアクセス
※居室により若干仕様が異なる場合がございます。
専有面積／洋室8.97㎡
間 取 図
◆河合塾札幌校までの定期代 ※地下鉄利用の場合 定期代1ヶ月
5,920
円 ※平成29年1月現在 地下鉄東西線「琴似」駅 ▶ 地下鉄南北線「さっぽろ」駅◆河合塾札幌校まで 所要時間 約
20
分（徒歩含む）JR函館本線
「琴似」駅下車 徒歩約15分 地下鉄東西線
「琴似」駅 徒歩約5分 主な駅までの乗車時間
「さっぽろ」駅まで約12分
「大通」駅まで約11分
男 女 学生寮
［共有施設］
●食堂●男女別ランドリールーム
ドーミー野幌
江別市野幌町50-10 住 所
鉄筋コンクリート造5階建 建 物
75名 定 員
室内設備 電気（蓄熱式）暖房機／インターネット接続 端子／電話（IP電話）／ベッド（マットレス付 き）／机／イス／クローゼット／本棚／カー テン／照明器具／電気スタンド／TV端子／
ミニ冷蔵庫（1ドア）／キッチン（電熱式コン ロ）／バス・トイレセパレート／オール電化 交 通 河合塾札幌校までのアクセス
最寄り駅までのアクセス
※居室により若干仕様が異なる場合がございます。
専有面積／18.60㎡
間 取 図
◆河合塾札幌校までの定期代 ※JR利用の場合 定期代1ヶ月
8,540
円 ※平成29年1月現在 JR函館本線「野幌」駅 ▶ JR「札幌」駅◆河合塾札幌校まで 所要時間 約
25
分（徒歩含む）JR函館本線
「野幌」駅下車 徒歩約1分
主な駅までの乗車時間
「札幌」駅まで約20分
※費用の詳細／●入館手続き費用：既納の「入館費（礼金にあたります）」は返金されません。「保証金（敷金にあた ります）」は契約期間満了後、返金いたします。ただし、既納の保証金は中途退館者には返金されません。「年間管 理費」は共有施設の諸費用、一般管理費の1年分です。ただし、既納の年間管理費は返還されません。●館費：朝・
夕2食付きの室料です。払込方法は指定口座から自動引き落としとなります。月払い・半年払い・年払いのいずれ かを申込時に選択してください。●その他の費用：「通信設備料」にはユニバーサル料が別途必要です。（現行月額 3円）。退寮時に居室内のクリーニング費用（33,000円（税別））が別途必要です。
※費用の詳細／●入館手続き費用：既納の「入館費（礼金にあたります）」は返金されません。「保証金（敷金にあた ります）」は契約期間満了後、返金いたします。ただし、既納の保証金は中途退館者には返金されません。「年間管 理費」は共有施設の諸費用、一般管理費の1年分です。ただし、既納の年間管理費は返還されません。●館費：朝・
夕2食付きの室料です。払込方法は指定口座から自動引き落としとなります。月払い・半年払い・年払いのいずれ かを申込時に選択してください。●その他の費用：「通信設備料」にはユニバーサル料が別途必要です。（現行月額 3円）。退寮時に居室内のクリーニング費用（26,000円（税別））が別途必要です。
居室イメージ 外観
エアコン
居室イメージ 外観
食堂
暖房機 本棚
イス 机
引出し バスルーム ベッド
トイレ
深夜電力温水器
☎ 冷蔵庫付 クローゼットキッチン
至札幌 JR函館本線
セイコーマート サンクス 通 旭
JRバス停（野幌駅前）
北海道銀行 北洋銀行
野幌駅南口 北口
ドーミー野幌
イオン
ベッド エアコン
机☎
入 館 費 保 証 金 年 間 管 理 費
月 払 い 半 年 払 い 年 払 い 通 信 設 備 料
（1ヵ月）
電 気 料 金
50,000円 184,000円
52,300円 313,800円 627,600円 電力会社との直接契約
料金表（1年契約）
食 事 込
80,000円
入館手続費用館 費その他費用
基本料金￥3,600円（税別）＋電話通話料金
※使用の有無にかかわらず発生いたします。
入 館 費 保 証 金 年 間 管 理 費
月 払 い 半 年 払 い 年 払 い 通 信 設 備 料
（1ヵ月）
電 気 料 金
30,000円 184,000円
49,800円 297,500円 592,000円 電力会社との直接契約
料金表（1年契約）
食 事 込
77,000円
入館手続費用館 費その他費用
基本料金￥3,600円（税別）＋電話通話料金
※使用の有無にかかわらず発生いたします。
ドーミー琴似2
琴似駅
イオン
JR函館本線
2017年4月リニューアルオープン！！（入居日は4月1日以降となります。）
女 子 学生寮
［共有設備］●サウナ付き大浴場 ●個室シャワールーム ●キッチンルーム ●ランドリールーム ●ピアノ室 ●図書コーナー ●スタディルーム
札幌共和女子学生会館
そ の 他 学 生 寮 （学生寮「ドーミー」とは仕様や利用方法、契約内容が異なります。） 詳細に関してはお問い合わせ頂きご確認ください（0120-20-8521）
札幌市東区北9条東1丁目1-8 住 所
鉄筋コンクリート造11階建 建 物
335名 定 員
室内設備 電話機／ベッド／ベッドマット
／机／イス／クローゼット／
本棚／カーテン／照明器具／
ミニ 冷 蔵 庫（ 1ドア ）／イン ターホン
専有面積／A1タイプ 8畳、 A2タイプ 6.5畳、 B1タイプ 6.5畳、 B2タイプ 5畳 間 取 図
※料金は一例です。詳しくはお問い合わせください。
※水道光熱費は、年間管理費に含まれます。
※別途、暖房費冬期間10月〜3月迄、各月7,500円をお 支払いいただきます。
※入館費は、1年契約を原則とし、更新する場合はその 都度32,400円をお支払いいただきます。
（4月1日〜翌年3月20日を1年と致します）
※2015年8月改定
原則／女性以外の訪問者は居室への入室不可（お父様 は9：00〜17：00） 門限／23：00 駐輪場施錠時間
／23：00 帰省・外泊・遅延／所定の届けを事務所に 提出（予備校生の帰省以外の外泊は不可） 食事時間
／朝食6：45〜9：00・夕食17：30〜20：00 大浴場利 用時間／大浴場6：00〜10：00・15：00〜23：30（土日 祝は12：00〜） 個室シャワー利用時間／24時間使用 可能 面談時間／9：00〜22：00 ご家族・ご友人の 宿泊／22：00までにお手続き願います（予備校生の友 人の宿泊は不可） 休館日／8月13日〜16日（内3日 間）、12月30日〜1月3日
※休館日は入室不可となります。
居室イメージ
B1タイプ B2タイプ ※居室により若干仕様が
異なる場合がございます。
ベッド
トイレ
冷蔵庫 洗面所
机 本棚
クローゼット
ベッド
冷蔵庫
机 本棚
クローゼット
入館時の費用
A1タイプ
（6.5畳+1.5畳） A2タイプ
（6.5畳） B1タイプ
（5畳+1.5畳） B2タイプ
（5畳）
料 金 表 部 屋
50,000円〜
52,000円 39,000円〜
41,000円 43,000円〜
45,000円 30,000円〜
32,000円 毎月の室料
入館費 97,200円
年間管理費 187,920円 162,000円 178,200円 155,520円
食 費
食券の場合 月決めの場合 単品メニュー
朝食400円／夕食550円
朝夕（日曜なし）21,000円／朝夕（毎月）24,000円 400円〜
学 生 の 毎 日 に 、 心 強 い サ ポ ー ト 食 事
一人暮らしをしていると、外食やコンビニのお弁当 などについつい頼りがち。平日はもちろん、土・日 曜や祝日にも栄養バランスが整った手作りの食事 がとれるのは、共和女子学生会館の大きな魅力の 一つです。
部 屋
広さと間取りによって大きくA・Bの2つの部屋タイ プに分かれています。すべてのお部屋に、ベッドや1 ドア冷蔵庫など、一人暮らしに必要な家具・家電を 完備。入館したその日から快適に過ごすことがで きます。（入館日は4月1日以降となります。）
館内施設
サウナ付き大浴場のほか、24時間使用できる個室シャ ワールーム、キッチン、ランドリールームなどを完備。
防音完備のピアノ室、図書コーナー、スタディルームな ど、学びや趣味のための施設・設備も充実しています。
セキュリティ
常駐の警備員と受付スタッフが外来者をチェック。全フロアに自動火災報知設備、消火設備、非常通報器などを完備 しており、最新かつ万全の防犯・防災システムで、万一のときにもみなさんを守ります。
札幌駅 ●中央郵便局
●北九条
小学校 ●イーズカフェ ●ローソン
●サンクス
さっぽろ駅 北12条駅
さっぽろ駅 地下鉄南北線 地下鉄東豊線 創成川
北13条東駅
札幌共和女子学生会館 交 通
河合塾札幌校までのアクセス 最寄り駅までのアクセス
◆河合塾札幌校まで 所要時間 徒歩約
10
分地下鉄東豊線
「北13条東」駅 徒歩約5分 地下鉄南北線・東豊線
「さっぽろ」駅 徒歩約8分 地下鉄南北線
「北12条」駅 徒歩約8分
「札幌」駅北口 徒歩約7分函館本線
地下鉄JR
館則（抜粋）
※寝具等リースもあります。
お問い合わせください。
外観
08 09
申込み方法
気になる学生寮があれば 見学してみましょう。
※見学なしでもお申込みいただけます。
※札幌共和女子学生会館は方法が異なり ますのでお問い合わせください。
希望の学生寮が決まったら…
入寮申込書送付 1
このパンフレットに付いている「入寮申込 書」に必要事項を記入の上、切手を貼らず にポストに投函します。申込書到着後、担 当者より確認のご連絡を差しあげます。
契約書類一式が届く 2
入寮契約書や入寮手続き書類、振り込み 用紙などが届きます。中身を確認し、入 寮手続きをはじめましょう。（契約書類 は担当より連絡後発行となります）
入寮費用納入、
入寮契約書返送 3
入寮に必要な費用を期限までに最寄りの 民間金融機関より振り込みます。契約書類 等は必要事項を記入した上で返送します。
引っ越しの 準備をしましょう 5
学生寮には、日常生活に必要な家具はす べて備え付けられています。布団など身 の回りのものだけでOKです。
入寮、新しい生活を はじめましょう！
6
入寮当日は「入寮証明書」を忘れずに持 参してください。
入寮証明書、
入寮予定日連絡 ハガキが届きます 4
3月30日以降なら、いつでも入寮可能で す。入寮日が決まったら、「入寮予定日連 絡ハガキ」に記入して、ポストに投函しま す。「入寮証明書」は入寮日まで大切に保 管してください。（ドーミー琴似2及び札幌 共和女子学生会館は4月1日以降入寮可）
●お預かりいたします個人情報について
入寮申込書にご記入いただきました皆様の個人情報に関しま して、個人情報の適正な取り扱い、管理、維持に努めて参りま す。なお、お申し込みいただきました個人情報は、ご本人の承 諾なしに学生寮（ドーミー）の各入寮申込み目的以外の使用及 び第三者に提供することはありません。
●入寮申込のキャンセルについて
入寮の申込をキャンセルされる場合は、お早めに学生寮事務 局までご連絡ください。入寮手続きが完了している場合には 所定のキャンセル料がかかります。
河合塾札幌校への 入塾を決めたら！！
キ リ ト リ
◀折り返し線
会 館 名 第一希望 第二希望
ドーミー大通南 ドーミー野幌 ドーミー琴似2
館 費
支払方法 月払い 半年払い 年払い
以下の項目○で囲んでください。
札幌共和女子学生会館へ申込希望の方は 0120-20-8521へお問い合わせください。
平成 年 月 日
入 寮 申 込 書
必ず「テープ」で3箇所お留めください。
氏名 生年月日
T E L 出 身 校
河合塾札幌校 入学手続コース
コース 学籍番号 住所 フ リ ガ ナ
平成 ・ 昭和 年
立 高校 （西暦） 年卒
月 日男 ・ 女
〒 ‒
氏名
T E L 住所
フ リ ガ ナ 続 柄
〒 ‒
会 館 名 第一希望 第二希望
ドーミー大通南 ドーミー野幌 ドーミー琴似2
館費
支払方法 月払い 半年払い 年払い
以下の項目○で囲んでください。
平成 年 月 日 入 寮 申 込 書 必ず「テープ」で3箇所お留めください。
折り返した部分
テープで留めます︒ 3箇所を
①
③
②
キミも先輩に 続こう！！
【学生寮生の地区別出身高校】
札幌東高校 札幌西高校 札幌南高校 札幌手稲高校 札幌開成高校 札幌藻岩高校 小樽潮陵高校 小樽桜陽高校 岩見沢東高校 滝川高校 芦別高校
深川西高校 滝川西高校 札幌平岸高校 石狩南高校 札幌英藍高校 札幌光星高校 立命館慶祥高校 札幌新陽高校 北星学園余市高校 北嶺高校
道央エリア
●旭川医科大学
●小樽商科大学
●帯広畜産大学
●北見工業大学
●釧路公立大学
●札幌医科大学
●北海道教育大学
●北海道大学
●室蘭工業大学
●弘前大学
●岩手大学
●東北大学
●埼玉大学
●横浜国立大学
●静岡大学
●新潟大学
●金沢大学
●名古屋大学
●大阪大学
●神戸大学 他 函館中部高校
函館工業高校 江差高校 室蘭栄高校 室蘭清水丘高校 室蘭東翔高校 苫小牧東高校 苫小牧西高校 上ノ国高校 伊達緑丘高校
市立函館高校 遺愛女子高校 函館大付属有斗高校 函館大妻高校 函館白百合学園 函館大付属柏稜高校 函館ラ・サール高校 北海道栄高校 海星学院
道南エリア
学生寮ドーミーに入寮していた皆さんが合格した大学
国公立大学
●札幌国際大学
●千歳科学技術大学
●天使大学
●藤女子大学
●北海道医療大学
●北星学園大学
●北海道科学大学
●北海学園大学
●酪農学園大学
●岩手医科大学
●北里大学
●芝浦工業大学
●東京農業大学
●東京理科大学
●中央大学
●日本大学
●法政大学
●明治大学
●早稲田大学
●立命館大学 他 私立大学
青森高校 弘前高校 八戸高校 青森山田高校 五所川原高校 盛岡第二高校 盛岡第三高校 盛岡北高校
秋田南高校 能代工業高校 湯沢高校 静岡学園高校 宮崎大宮高校 池田学園高校
道 外
旭川東高校 旭川西高校 旭川北高校 富良野高校 名寄高校 美深高校 留萌高校 羽幌高校 天塩高校
稚内高校 浜頓別高校 旭川凌雲高校 旭川東栄高校 士別翔雲高校 旭川藤女子高校 旭川龍谷高校 旭川実業高校
道北エリア
北見北斗高校 北見柏陽高校 網走南ヶ丘高校 遠軽高校 釧路湖陵高校 釧路江南高校 根室高校 中標津高校 別海高校 釧路明輝高校
道東エリア
帯広柏葉高校 帯広三条高校 帯広工業高校 清水高校 帯広緑陽高校 帯広大谷高校 帯広北高校 帯広南商業高校
十勝エリア
札幌共和女子学生会館へ申込希望の方は 0120-20-8521へお問い合わせください。
氏名 生年月日
T E L 出 身 校
河合塾札幌校 入学手続コース
コース 学籍番号 住所 フ リ ガ ナ
平成 ・ 昭和 年
立 高校 （西暦） 年卒
月 日男 ・ 女
〒 ‒
氏名
T E L 住所
フ リ ガ ナ 続 柄
〒 ‒
会 館 名 第一希望 第二希望
ドーミー大通南 ドーミー野幌 ドーミー琴似2
館費
支払方法 月払い 半年払い 年払い
以下の項目○で囲んでください。
平成 年 月 日 入 寮 申 込 書 必ず「テープ」で3箇所お留めください。
入館者・保護者記入欄が隠れるように折り返し部分を折ります︒
札幌共和女子学生会館へ申込希望の方は 0120-20-8521へお問い合わせください。
氏名 生年月日
T E L 出 身 校
河合塾札幌校 入学手続コース
コース 学籍番号 住所 フ リ ガ ナ
平成 ・ 昭和 年
立 高校 （西暦） 年卒
月 日男 ・ 女
〒 ‒
氏名
T E L 住所
フ リ ガ ナ 続 柄
〒 ‒
会 館 名 第一希望 第二希望
ドーミー大通南 ドーミー野幌 ドーミー琴似2
館費
支払方法 月払い 半年払い 年払い
以下の項目○で囲んでください。
必ず「テープ」で3箇所お留めください。
個人情報保護のため﹁折り返し部分﹂を﹁テープ﹂でお留めください︒
平成 年 月 日 入 寮 申 込 書 札幌共和女子学生会館へ申込希望の方は 0120-20-8521へお問い合わせください。
入館者名
氏 名
生 年 月 日
T E L
出 身 校
河合塾札幌校 入学手続コース
コース
学籍番号
住 所
フ リ ガ ナ
平成 ・ 昭和 年
立 高校 （西暦） 年卒
月 日 男 ・ 女
〒 ‒
印
氏 名
T E L 携 帯 電 話
住 所
フ リ ガ ナ 続 柄
〒 ‒
印 保護者名
