千 頭 敏 史

奈医誌.(J. 

N a r a  M e d .  A s s . )   4 1

， 

9 9 ‑ 1 1 0

，平

2

慢性腎不全患者の心予備能に関する研究 一一等尺性運動負荷試験による検討一一一

奈良県立医科大学第

l

内科学教室

千 頭 敏 史

NONINV  ASIVE STUDIES O N   CARDIOVASCULAR RESPONSE  T O   ISOMETRIC HANDGRIP EXERCISE IN 

PATIENTS WITH CHRONIC RENAL FAILURE  SATOSHI CHIKAMI 

The F i r s t  D e p a r t m e n t  0 1  I n t e r n a l  M e d i c i n e

， 

Nara M e d i c a l  U n i v e r s i t y   R e c e i v e d  J a n u a r y   3 1 ，  1 9 9 0  

( 9 9  ) 

Summary:  The hemodynamic r e s p o n s e s  t o   i s o m e t r i c  h a n d g r i p ( I H G ) e x e r c i s e  were  s t u d i e d  i n   3 3   p a t i e n t s  w i t h  c h r o n i c  r e n a l  f a i l u r e  i n   c o m p a r i s o n  w i t h   1 5   n o r m a l  s u b j e c t s   ( G r o u p   N).  The p a t i e n t s  were c l a s s i f i e d  b y  serum c r e a t i n i n e ( S c r ) l e v e l :  Group F 1 ;  1 8   c a s e s  w i t h  S c r   2 . 0 ‑ 4 . 9   mg/dl

， 

Group F2;  ^{1 5}   c a s e s  w i t h  S C I

・

5 . 0 mg/  d l  a n d  m o r e .  S t u d i e s  were  c o n d u c t e d  a t  r e s t  and i m m e d i a t e l y

， 

1  a n d   5  m i n u t e s  a f t e r  IHG e x e r c i s e  a t   50%  o f  maximum  v o l u n t a r y   c o n t r a c t i o n   f o r   o n e   m i n u t e

， 

a n d   c o n s i s t e d   o f   s i m u l t a n e o u s   r e c o r d i n g   o f   mechanocardiogram  a n d   e c h o c a r d i o g r a m .   The  r e l a t i o n s   b e t w e e n   c l i n i c a l   d a t a   a n d   hemodynamic i n d i c e s  i n   3 3   p a t i e n t s  w i t h  c h r o n i c  r e n a l  f a i l u r e  were a n a l y z e d .  

( 1 )   At r e s t

， 

s t r o k e  i n d e x ( S I ) was i n c r e a s e d  a n d  l e f t  v e n t r i c u l a r  e j e c t i o n  f r a c t i o n ( E F )   a n d  mean v e l o c i t y  o f  c i r c u m f e r e n t i a l  f i b e r  s h o r t e n i n g ( m  V  c f ) t e n d e d  t o  i n c r e a s e  i n  Group F  1 

a s  compared w i t h  Group  N.  W h i l e  i n   Group F2

， 

c o r r e c t e d  p r e

吃

j e c t i o np e r i o d ( P E P c ) i n ‑ c r e a s e d  and ET  /PEP d e c r e a s e d  a s  compared w i t h  Group  N  ;  b e s i d e s

， 

EF a n d  m  V  c f  t e n d e d   t o   d e c r e a s e   a s   compared  w i t h   Group  F 1 • These  f i n d i n g s   s u g g e s t   t h a t   m y o c a r d i a l   c o n t r a c t i l i t y  d e c r e a s e s  w i t h  a g g r a v a t i o n  o f  r e n a l  f a i l u r e .  

( 2 )   Hemodynamic i n d i c e s  i n   3 3   p a t i e n t s  w i t h  c h r o n i c  r e n a l  f a i l u r e  were c l o s e l y  r e l a t e d   t o  mean b l o o d  pressure(MBP)and S c r .  

( 3 )   IHG e x e r c i s e  r e s u l t e d  i n  a  s i g n i f i c a n t  r i s e  i n  h e a r t  r a t e

， 

MBP

， 

c a r d i a c  i n d e x

， 

EF

， 

mVcf a n d  ET/PEP and a  s i g n i f i c a n t  s h o r t e n i n g  o f  PEPc i n  Group F 1  a n d  F 2 '  w h i c h  showed  l e f t  v e n t r i c u l a r  r e s e r v e .  I n  Group F 2 '  IHG e x e r c i s e  r e s u l t e d  i n  an i n s i g n i f i c a n t  r i s e  i n  S I  a n d   c h a n g e s  i n  PEPc and ET/PEP were l e s s  t h a n  i n  Group  F 1 • Thus

， 

a u g m e n t a t i o n  o f  m y o c a r ‑ d i a l  c o n t r a c t i l i t y  i n d u c e d  by IHG e x e r c i s e  t e n d s  t o  d e c r e a s e  w i t h  a g g r a v a t i o n  o f  r e n a l   f a i l u r e .  

I n d e x  Terms 

i s o m e t r i c  h a n d g r i p  e x e r c i s e

， 

c h r o n i c  r e n a l  f a i l u r e

， 

m e c h a n o c a r d i o g r a p h y

， 

e c h o c a r d i o g r a p h y  

( 1 0 0 )  

_{千 頭 敏 史}

は じ め に

慢性腎不全の病態は腎機能の障害度によって規定され る.

S

巴

l d i n

ら

1 )

は 慢 性 腎 不 全 に お け る 糸 球 体 鴻 過 量

(GFR)

と臨床症状を対比して，

GFR

が正常の

50%

以下 になると血清尿素窒素の軽度上昇や貧血を，

30%

以下に なると高窒素血症・貧血・アシドーシスの増悪や電解質 呉常をきたし，さらに

5‑10%

以下になると消化器系，神 経系，筋肉系，心・血管系に関連したいわゆる尿毒症症 状が出現すると述べているが，代償機序により腎機能障 害が高度になるまで無症状に経過することも少なくな い.透析導入時の合併症としては心不全が最も高率であ る

2 )

心不全の成因としては，腎不全の進行に伴う水・

Na

の貯留，高血圧，貧血，電解質異常，アシドーシスとい った内部環境の悪化による容量負荷・圧負荷の影響が考 えられている刷

) 5 )

また末期腎不全に特有な心筋病変と して尿毒症性心筋症

( u r e m i ccardiomyopathy)

の存在 も推測さ

j

守している

6 ) 7 ) 8 )

臨床的にはかかる腎不全末期の 心不全発症を予防することが腎疾患患者の治療管理上き わめて重要であり，そのためには慢性腎不全保存期にお ける腎疾患の病態，心臓に対する容量負荷・圧負荷と心 筋収縮性・心予備能の関係を明らかにする必要がある。

そこで、著者は保存期慢性腎不全患者の心血行動態を心 機図・心エコー図法を用いて非侵襲的に測定し，また等 尺性運動負荷試験に対する諸循環指標の反応動態を観察 して，慢性腎不全保存期における病態・腎機能障害度と 心予備能の関係について検討した.

方 法

1 .  

対象

奈良県立医科大学第l内科および関連病院に通院ある いは入院中の慢性腎不全患者

3 3

例〔男性

2 1

例，女性

1 2

例〕を対象とした

( T a b l e O .

心筋梗塞・糖尿病などの全 身性疾患を有する患者，心エコー図で心のう液貯留の認 められる患者，臨床症状・胸部X線像でうつ血性心不全 を呈する患者は除外した.慢性腎不全は血清グレアチニ ン

( S c r ) 2 . 0mg/dl

以上とし，

S c r  2 . 0 ‑ 4 . 9  mg/dl

の

1 8

例 を軽度腎不全群

(F

，群)，

5 . 0  mg/dl

以上の

1 5

例を高度腎 不全群

(F 2

群〉とした.健常男性

1 5

例を健常群

(N

群〉と

した

2 .  

心機図・心エコー図の記録

左半側臥位，半呼気停止状態において心電図(II誘 導〉・心音図・頚動脈波・心エコー図の同時記録を行った.

心音図は東芝製マイクロフォン

HSM … 4

を胸骨左縁第

2

肋聞に置いて記録した.頚動脈波はフクダ電子社製ピッ

F

アップ

TY‑303

を右総頚動脈上に当てて記録した

. M

モード心エコー図は東芝セクタ式電子走査超音波診断装 置

SSH‑

l1

A

を用い，

2

.4

MHz

のプロープを胸骨左縁第 3肋閉または第 4肋聞に置いて記録した.ピ}ム入射方 向の適否は超音波心断層図法によって確認した.心電 図・心音図・頚動脈波・心エコー図は東芝ラインスキャ ンレコーダ

LSR20‑A

を用い，紙送り速度毎秒

100mm

で同時記録した。

3 .  

等尺性運動負荷試験

等尺性運動負荷試験は，握力計を用いて最大握力を測 定した後，その

50%

強度の運動を

1

分間負荷した。心機 図・心エコー図の記録は安静時(負荷前)，等尺性握力

C

i s o m e t r i c  h a n d g r i p ;  IHG)

負荷直後，

1

分および

5

分 の4時点で行い，それぞれの記録時に水銀血圧計を用い て右上腕動脈血圧を測定した。

4 .  

循環指標の計測

各測定項目の計測には，安定して記録された連続

3

心 拍波形を使用した.

心機図:心拍数

(HR;b e a t s / m i n )

，前駆出時間

(PEP;

msec)

，左室駆出時間

(ET;msec)

を計測し，心拍補正は 教室の補正式

9 )

に従い，前駆出時間の補正値

(PEPc )

，左 室駆出時間の補正値

(ET c)

を算出した。

心エコー図:左室拡張終期径

(Dd;cm)

，左室収縮終 期径

( D s ;cm)

を計測して，左室容積を

T e i c h h o l z

法

10)

V=7.0XD3/(2.

4+

D)

によって求めた.さらに

1

回拍出 係数

( S I ;m

l/

m 2)

，心係数

( C I ;l

/

min/m 2)

，左室駆出分

画 (EF;

%)，左室円周平均短縮速度

(mVcf;c i r c / s e c )

，  全末梢抵抗係数

(TPRI;dynes'sec'cm‑'/m 2)

，心仕事 係数

(CWI;kg  • m/min/m 2)

を算出した.

Table  1 .   Age and s e x  o f  1 5  normal s u b j e c t s  and 3 3   p a t i e n t s  w i t h  c h r o n i c  r e n a l  f a i l u r e  

G r o u p  

A g e ( y )  

N 

F

， 

F 2 

Male F e m a l e  Male F e m a l 巴 Male F e m a l e   20‑29  8  。 3 

l 

4 

l 

30‑39  7  。 2  。 1  5  40‑49  。 。 4  。

l 

。

50‑ 。 。 4  4  2  1  1 5   。 1 3   5  8  7 

T o t a l  

1 5   1 8   1 5   G r o u p  N  ;  n o r m a l  s u b j 巴 c t s( a v  a g e  2 9 . 0  y r s )

， 

G r o u p  F

， ; 

S c r  2 . 0 ‑ 4 . 9  m g j d l  ( a v  a g e  4 5 . 9  y r s )

， 

Group F 2 ;  S c r  5 . 0  m g j d l  a n d  more ( a v  a g e  3 8 . 3  y r s )  

( 1 0 1 )  

群

.F 2

群で増大していた

( P < O . 0

1).

( 2 )  

腎不全背景因子との関係 1)  単相関による検討

慢性腎不全恵者

3 3

例について，心機図・心エコー図か ら求めた循環指標計測値と臨床検査値との単相関を求め

た ( T a b l e3 ) .  

PEPc

は

MBP

および

S c r

と正相関

( p < 0 . 0 5 )

を，

ETc 

は

MBP

と負相関

( P < 0 . 0 5 )

を示した.

ET/PEP

は

MBP

と負相関

( P < O . 0

1)を，

S c r

および尿素窒素

(BUN)

とそ れ ぞ れ 負 相 関

( p < 0 . 0 5 )

を示した。

EF

は

MBP

および

S c r

と負相関

( P < O . 0

1)，

BUN

とも負相関

( P < 0 . 0 5 )

，

S 

‑Na

と正相関

(P<O

^目

0 5 )

を示し，mVcfは

BUN

と負相関

( P < 0 . 0 5 )

を示した.

2 )  

重相関による検討

PEPc

， 

ETc

， 

ET  /PEP

， 

S I

， 

C 1

， 

EF

およびmVcfを それぞれ目的変数とし，

MBP

， 

S c r

，血清総蛋白濃度

(TP)

，ヘマトクリット

( H t )

，

S‑Na

， 

S‑K

および心胸比

(CTR)

を説明変数として重回帰式を求めた.このさい寄 与率の小さい説明変数を順次消法して回帰式を更新し，

A1C

最小基準によって最小回帰式を選択した結果を

T a b l

巴

4

に示した.

PEPc

については

MBP

と

S c r

が，

ETc

については 慢性腎不全患者の心予備能に関する研究

統計処理・各指標の測定値は，平均土標準偏差で示し た.群間比較の検定には分散分析を，対応のある測定値 の差の検定には

S t u d

巴

n t ' s t

検定を用いた.

1 .  

慢性腎不全患者の心血行動態

慢 性 腎 不 全 患 者 と 健 常 者 に お け る

HR

・平均血圧

(MBP)

と，心機図・心エコー図から求めた循環指標の計 測値を

F i g .1

， 

Table 2

に示した.

( 1 )  

腎不全重症度との関係

HR

は

N

群・

F

，群に比して

F 2

群 で 増 加

( P < 0 . 0 5 )

，

MBP

は

N

群に比して

F

，群・九群で上昇

( P < O . O

l)，

F 2

群 でより上昇傾向を示した .

PEPc

は

N

群に比して

F

，群‑

F 2

群で、延長していた

( F

，群;

P<0.05

， 

F 2

群 ;

P<O.0

1). 

ETc 

については

3

群聞に有意の差がなかったが，

N

群‑

F

，群に比して

F 2

群で短縮傾向がみられた .

ET/PEP

は N群に比して

F

，群で低下傾向を示し，

F 2

群で低下してい た

( P < O . O

l).

S I

は

N

群に比して

F

，群で、のみ増加

(P<O.

0 5 )

， 

C 1

は

N

群に比して

F

，群

. F 2

群で増加

( P < O . O

l)を示 した

. N

群に比して，

EF

は

F

，群で増大傾向，

F 2

群で低 下傾向を示し ，mVcfはF，群でのみ増大傾向を示した.

TPR1

は

3

群聞に差がなく，

CW1

は

N

群に比して

F

，

績

成

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(102)  千 頭 敏 史

Tabl

巴

2 . Hemodynamic measurements in normal subjects and patients with  chronic renal failure c l a s s i f i

巴

dby serum creatinine level before and  after IHG exercise at  5 0   %  MVC  for one minute. (mean 土 SD)

Group  I t em  IHG 

N  F

， 

F

， 

B e f o r e   6 3 . 4 士 5 . 6 6 6 . 2 : t 8 . 1   7 5 . 1  +  1 5 . 0 ・

HR  lmmed a f t e r   6 7 . 4 土 7 . 2 t t 7 4 . 1 士 1 0 . 9 t t 8 0 . 9 士 1 6 . 3 竹 b e a

白

/min 1  min a f t e r   6 5 . 1 : t 5 . 5   7 1 . 1  : t 1 2 . 2   7 6 . 5 : t   1 5 . 6 t   5  min a f t e r   6 3 . 1 : t 6 . 0   7 0 . 5 : t l 1 . 3  7 4 . 3 : t 1 5 . 5  

B e f o r e   7 8 . 9 十 7 . 9 1 0 8 . 1 : t 1 7 . 6 "   1 2 0 . 3 : t 1 9 . 3 "  

MBP  lmmed a f t e r  

日

7 . 7 : t 1 0 . 0 t t   1 1 4 . 8 : t 1 9 . 1 t t   1 2 6 . 6 士 1 7 . 0 t t mmHg  1  min a f t e r   8 2 . 6 土 8 . 7 1 1 2 . 7 士 1 7 . 3 t t 1 1 9 . 5 : t 1 7 . 7  

5  min a f t e r   7 9 . 5 士 6 . 7 1 1 0 . 6 士 1 8 . 3 1 1 9 . 8 : t 1 8 . 3   B e f o r e   1 0 3 . l : t 8 . 6   1 1 3 . 2 士 1 6 . 8 ・ 1 2 2 . 7 : t 1 6 . 5 "  

PEPc  lmmed a f t e r   9 5 . 5 士 1 0 . 3 t t 1 0 5 . 2   : t l 5 . 2 t   1 1 8 . 0 : t   1 5 . 9 t   msec  1  min a f t e r   1 0 0 . 6 士 1 0 . 1 1 0 8 . 4 士 1 5 . 5 t 1 1 8 . 5 士 1 3 . 8

5  min a f t e r   1 0 2 . 3 : t l 2 . 1   1 1 4 . 5 : t l 6 . 9   1 2 0 . 8 : t   1 5 . 9   B e f o r e   2 6 4 . 5 : t   7 . 6   2 6 5 . 5 : t 2 1 . 0  2 5 7 . 4 : t 2 0 . 2   ETc  Immed a f t e r   2 6 1 . 0 : t 8 . 3 t   2 6 4 . 2 : t 1 6 . 0   2 6 3 . 7 : t   1 8 . 8 t t   msec  1  min a f t e r   2 6 7 . 7 : t 8 . 6   2 7 2 . 6 士 1 9 . 2 t 2 6 1 . 1 : t   2 1 . 3 t t   5  min a f t e r   2 6 7 . 7 : t 8 . 3   2 6 5 . 9 0 : 1 9 . 9   2 5 9 . 0 : t 2 3 . 3  

B e f o r e   2 . 5 9 土 0 . 2 3 2 . 3 9 : t 0 . 4 7  2 . 1 3 : t 0 . 4 2" 

ET/PEP  Immed a f t e r   2 . 7 6 士 0 . 2 6 t 2 . 5 6 : t 0 . 4 8 t   2 . 2 4 士 0 . 4 4 t 1  min a f t e r   2 . 6 8 : t 0 . 2 7   2 . 5 6 : t   0 . 4 6 t t   2 . 2 0 士 0 . 4 1 5  min a f t e r   2 . 6 6 : t 0 . 3 3   2 . 3 7 : t 0 . 4 5  2 . 1 7 : t 0 . 4 5 

B e f o r e   4 1 . 6 + 7 . 6   5 2 . 2 : t l 3 . 1 '   4 6 . 3 : t 8 . 2   S I   Immed a f t e r   4 3 . 6 : t 7 . 4 t t   5 7 . 2 士 1 3 . 7 t 5 0 . 3 : t   1 0 . 2  

削

1 /

^問2

1  min a f t e r   4 2 . 7 + 7 . 9   5 3 . 8 : t 1 6 . 7   4 7 . 7 : t 7 . 7   5  min a f t e r   4 2 . 0 士 7 . 9 5 1 . 1 : t   1 2 . 8   4 5 . 3 : t 7 . 7  

B e f o r e   2 . 6 l : t   0 . 4 2   3 . 4 7+ 1 . 06"  3 . 4 4 : t   0 . 7 8 ' .   C l   Immed a f t e r   2 . 9 l : t   0 . 4 3 t t   4 . 2 6 士1. 2 4 t t 4 . 0 6 士 1 . 1 2 t t l/min/m'  1  min a f t e r   2 . 7 6 士 0 . 4 9 t 3 . 8 5 土 1 . 4 0 t 3 . 6 8 : t  1 . 0 2  

5  min a f t e r   2 . 6 3 土 0 . 4 4 3 . 6 2 : t  1 . 0 8   3 . 3 4 0 : 0 . 7 2   B e f o r e   6 4 . 2 土 7 . 1 6 7 . 3 土 6 . 3 6 2 . 2 : t l 2 . 8   EF  Immed a f t e r   6 6 . 7 土 6 . 7 t 7 0 . 8 士 6 .

7t

6 6 . 0 : t   1 3 . 3 t  

%  ^{1  min a f t e r   6 4 . 7} 士 6 . 8 6 7 . 6 : t 6 . 6   6 4 . 5 : t l 1 . 7  5  min a f t e r   6 4 . 5 土 7 . 9 6 6 . 9 土 6 . 0 6 2 . 6 : t l 3 . 3  

B e f o r e   1 . 2 9 土 0 . 1 9 1 . 4 5 土 0 . 2 3 1 . 3 4 0 : 0 . 3 0   mVcf  Immed a f t e r   l . 4 l : t 0 . 1 8 t t   1 . 6 1 士 0 . 2 8 t 1 . 4 8 : t   0 . 3 1  t t   c i r c /  s e c   1  min a f t e r   1 . 3 0 : t   0 . 1 8  1 . 4 6 + 0 . 2 5   1 . 4 l : t 0 . 2 9  

5  min a f t e r   1 . 2 6 土 0 . 2 0 1 . 4 4 十 0 . 2 2 1 . 3 3 : t 0 . 3 1   B e f o r e   2 4 7 2 土 4 5 5 2 6 9 1 土 9 2 5 2 9 3 4 0 : 8 4 0   TPRl  lmmed a f t e r   2 4 6 0 土 4 6 7 2 3 8 6 土 9 8 7 t 2 6 8 0 : t   8 8 8 t   d y n e s ‑ s e c ・ 1  min a f t e r   2 4 6 0 土 4 9 7 2 6 4 5 十 1 0 5 3 2 8 2 6 : t   1 1 0 2   c m ‑ ' /

刑 Z

5  min a f t e r   2 4 9 0 士 4 8 7 2 6 9 7 士 1 0 8 3 3 0 2 5 : t 9 7 6  

B e f o r e   2 . 7 6 土 0 . 4 4 5 . 1 8+  1 . 9 3

叫

5 . 6 9 士1. 47"

CWl  lmmed a f t e r   3 . 4 3 土 0 . 4 3 t t 6 . 6 5 : t 2 . 0 6 t t   7 . 0 6 : t  1 . 9 3 t t   k g .

問

/min/

削2

1  min a f t e r   3 . 0 6 士 0 . 5 2 t t 5 . 9 7 : t 2 . 3 8 t   6 . 0 5 : t  1 . 9 1  

5  min a f t e r   2 . 8 0 士 0 . 5 0 5 . 4 5+  1 . 7 7   5 . 4 7 : t 1 . 3 2   A b b r e v i a t i o n s :  lHG; i s o m e t r i c  h a n d g r i p ，  MVC  ;  maximum v o l u n t a r y  c o n t r a c t i o n ，  HR; h e a r t  r a t e ，  MBP  ;  mean  b l o o d  p r e s s u r e ，  PEPc; c o r r e c t e d  p r e ‑ e j e c t i o n  p e r i o d ，  ETc; c o r r e c t e d  l e f t  v e n t r i c u l a r  e j e c t i o n  t i m e ，  S I ;  s t r o k e   i n d e x ，  C l ;  c a r d i a c  i n d e x ，  EF; l e f t  v e n t r i c u l a r  e j e c t i o n  f r a c t i o n ，  m  V  c f ;   mean v e l o c i t y  o f  c i r c u m f e r e n t i a l  f i b e r   s h o r t e n i n g

， 

TPRI; t o t a l  p e r i p h e r a l  r e s i s t a n c e  i n d e x

， 

CWl; c a r d i a c  work i n d e x .   Compared w i t h  Group N:  *; 

p

く

0 . 0 5

，* * ; 

p<O.0 1 .   Compared w i t h  b e f o r e  lHG e x e r c i s e :  t ;   p

く

0 . 0 5

，

t t ;  p

く

0 . 0 1

慢性腎不全患者の心予備能に関する研究

( 1 0 3 )  

Table 3 .   C o r r e l a t i o n  c o e f f i c i e n t s  between hemodynamic measurements  and  c 1 i n i c a l  data i n  3 3  p a t i e n t s  with c h r o n i c  r e n a l  f a i l u r e   I t

巴

m PEPc  ETc  ET/PEP 

MBP  0 . 3 4

^事

0 . 3 6 *   0

.4

4

堵 本

S c r   0 . 3 6 *   0 . 2 5   0 . 3 8 *   BUN  0 . 2 7   ‑ 0 . 3 1   ‑ 0 . 3 2 *   TP  0

.1

0  0 . 0 2   0 . 0 5   Alb  ‑ 0 . 0 1   0 . 0 5   ‑0

目

0 4 Ht  ‑0

.1

6  ‑0

.1

4  0 . 0 9   S‑Na  0 . 3 0   0

.1

5  0 . 2 9   S‑K  0

.1

2  0 . 2 1   0 . 1 3   CTR  0

.1

3  ‑ 0 . 1 5   ‑0

.1

7 

*  ;  p<O

^目

0 5

，

*  *  ;  p < O . O l .  

Table 4 .   M u l t i p l e  r e g r

巴

s s i o na n a l y s i s  i n  3 3   p a t i e n t s  with c h r o n i c  r e n a l  f a i l u r e   PEPc  = 0 . 2 1 7  MBP

+1.1

0 7  S c r + 8 5 . 1 5 2  

( 0 . 1 5 1 )   ( 0 . 0 9 9 )  

R=0

.4

2 9   P . V . E .  (%)=18

.4 

ETc  =  ‑ 2 . 9 1 7  S c r ‑ 1 . 2 1 2  H t + 3 1 8 . 5 4 8  

( 0 . 0 0 4 )   ( 0 . 0 1 0 )  

R=0

.4

8 1   P . V . E .  (%) = 2 3 . 1   EP/PEP ニ 0 . 0 0 8MBP‑0.026 S c r + 3 . 3 7 8  

( 0 . 0 3 1 )   ( 0 . 1 1 9 )  

R=0.502  P . V .

E. (%) =

2 5 . 2   S I   =  ‑ 0 . 9 0 6  S c r ‑ 3 . 5 6 8  TP+78.617 

( 0 . 0 3 9 )   ( 0 . 0 3 3 )  

R ニ 0

.4

2 5 P . V .

E. 

(%) =18

.1 

C I   =‑0

.1

78TP 十 4 . 7 2 9

( 0 . 2 1 3 )  

R=0.210  P . V . E .  (%)=4

.4 

EF 

二 一

0 . 2 4 0MBP‑0.895 S c r ‑ 2 . 5 3 5  TP

十

1 1 4 . 3 5 9

( 0 . 0 0 6 )   ( 0 . 0 2 1 )   ( 0

^目

0 6 5 ) R=0.634  P . V .

E. 

(%) = 4 0 . 2   mVcf  =  ‑ 0 . 0 0 5  MBP‑O.I O l   TP+0.015 Ht

十

2

.1

8 3

( 0 . 0 5 8 )   ( 0 . 0 4 9 )   ( 0

^目

0 1 8 ) R=0

.4

8 1   P . V .

E. (%)=23.2 

( ) ;  s i g n i f i c a n c e   p r o b a b i l i t y

， 

R; m u l t i p l e   c o r r e l a t i o n   c o e f f i c i e n t

， 

P . V . E . ;  p r o p o r t i o n  o f  v a r i a t i o n  e x p l a i n e d  by  a l l   p r e d i c t o r  v a r i a b l e s .  

ScrとHt

が説明変数として選択され，

PEPc

お よ び

ETc

の両者に対して

Scr

の寄与が大であった.

ET/PEP 

については

MBPとScr

が説明変数として選ばれ，

MBP

の寄与が大きかった.

S 1

については

Scr

とTPが，

C1

については

TP

が説 明変数として選択された.

EF

については

MBP

，Scrお よび

TP

が説明変数として選ばれ，寄与率の最も大きい

S I   C I   EF  mVcf  0 . 2 0   0 . 0 6   0 . 5 1

^{事 *}

0 . 2 5  

‑0

目

2 5 ‑ 0 . 0 7   0

.4

3

事 * 目。

3 2

‑ 0 . 2 3   ‑0

.1

2  ‑ 0 . 3 8 *   ‑0

目

3 2 * 0 . 2 7   ‑ 0 . 2 1   0

.1

1  0

.1

3 

。

目

2 8 ‑ 0 . 3 0   0 . 1 9   0 . 2 5  

‑ 0 . 0 4   0 . 0 5   0

.1

6 

^目。

2 7

。

目

0 3 0 . 0 7   0 . 3 4 *   0 . 2 8  

‑ 0 . 0 2   0 . 0 1   0 . 0 3   0 . 0 5   0 . 0 9   0 . 1 0   ‑0

.1

6  0 . 1 6  

のは

MBP

であった.

mVcf 

については

MBP

，

TP

およ び

Ht

が説明変数として選択され，

Ht

の寄与率が大で、あ った.

2 .  

等尺性握力負荷に対する心脈管反応

IHG

負荷に対する循環指標の反応を

F i g .2

， 

F i g . 3

に， 負荷直後，

1

分，

5

分における計測値を

Table2

に示し

た

( 1 )   HR

および

MBP

HR

は

IHG

負荷直後には

N群

・F，群・F，群の

3

群で増 加したが(P<O.Ol)，負荷後

1

分には

F

，群でのみ増加し ており

(P<0.05)

，他の

2

群では前

f

直に復帰した.

MBP 

は負荷直後に

3

群で上昇

(P<O.O

l)，負荷後

l

分には

F

， 群でなお上昇

(P<O.O

l)を示し，

N群

・Fi群で、は前値に復 帰した.

IHG

負荷直後における

HRとMBP

の変化量(ム〉を

Fig.4

に示した.IHG負荷による

MBP

上昇の程度は

N

群に比して

F

，群・

F

，群で小さいのに対して，

HR

増加の 程度はN群に比してF，群・F，群で大きかった.

( 2 )  

心機図指標

PEPc

は

3

群で、負荷直後に短縮し

(N

群;P<O.Ol， 

F

，  群・

F

，群;P<0.05)，その程度は

F

，群が小さい傾向を示

した.負荷後

l

分には

F

，群のみが短縮(P<0.05)を示し，

他の

2

群は前値に戻った.

ETc

はN群では負荷直後に 短縮し

(P<0.05)

，負荷後

l

分で前値に戻った.F，群で、は 負荷直後には有意の変化を示さなかったが，負荷後l分 に延長し

(P<0.05)

，

5

分に回復した.

F

，群では負荷直後 と1分に延長(P<O.Ol)を示し，負荷後

5

分には前イ直に戻 った.

ET/PEP

は

3

群で負荷直後に増大したが

(P<O

0 5 )

，その程度は

F

，群で、小さい傾向がみられた.負荷後

1

分には

F

，群でのみ増大しており

(P<O.O

l)，

N群

・F，群で は前値に復帰していた.

( 1 0 4 )  

千

頭

敏 史

2 01 

竹

i  ^{1 0 1} 私 、よ

1./咽、瀞

F

二三=ごニごこ士了ーー

ι m  

E  O 

‑ 1 0

^L 

^q  ‑ 1 0  

4 . 0 1   1 1  

廿

110ly'?  iit  _u

_』

寸

‑ 2 0  

ト￨よ

r l r

1 0  

' # .   5 

U L L  

i 

υ 

_q 

^寸

^O

‑5 ト

^ム

i

^よ

_{1 . 0   5} 

i : J t   ⁱ²⁰  e  1 . 0  

者句

E E  

寸

‑ 5 0 0  

1 . 0  

匝E 団E E亘

B e f o r e   0  8 e f o r e   0  B e f o r e   0 

T i J T

^官

ei n   m i n   T i m e  i n   π I I n   T i ^{町 、} emmm

F i g .  2 .   Variation o f  hemodynamic measurements i n  normal s u b j e c t s  and p a t i e n t s  with c h r o n i c  r e n a l  f a i l u r e  

c1

a s s i f i e d  by serum c r e a t i n i n

巴

l e v e lb

巴

f o r eand a f t e r  1HG e x e r c i s e .ム;Group 

N

， 

0; 

Group F" ・;

Group F 2 ・ t ; p < 0 . 0 5

， 

t t ;   p < O . O L  

( 3 )  

心エコー図指標

S 1

は

N

群・

F l

群で、負荷直後に増加したが

(N

群

P<

0 . 0 1

， 

F l

群;

P<O

^目

0 5 )

，負荷後

l

分には前値に戻った.

F 2 

群では有意の変化がみられなかった .

C 1

は負荷直後には

3

群で増加しており

(P<O.01)

，負荷後

l

分でも

N

群・

F l

群では増加

(P<0.05)

を示したが，負荷後

5

分には前値に 回復した.

EF

は

3

群で負荷直後に増大し

(P<0.05)

，負 荷後1分に前値に戻った.

mVcf

は

3

群で負荷直後に増大し

(N

群 .

F 2

群 ;

P<O. 

0

 ，1

F l

群;

P<0.05)

， 

3

群とも負荷後

l

分には前値に戻っ た.TPR1はN群では負荷によって有意の変化を示さな かったが，

F l

群・

F 2

群では負荷直後に減少

(P<0.05)

を示 した

.CWI

は

3

群で負荷直後に増大し

(P<O.O

l)，その程

度は

F l

群・

F 2

群で大きかった.負荷後

1

分でも

N

群・

F l

群では増大しており

(N

群;

P<O.Ol

， 

F l

群;

P<0.05)

，  負荷後

5

分に前値に復帰した.

考 察

1 .  

慢性腎不全の重症度と心血行動態

慢性腎不全患者で、は水・

Na

の貯留，貧血，高窒素血症 によって循環血液量の増加と血圧の上昇を招き，容量負 荷・庄負荷の増大をきたすことが知られている.また貧 血による心筋酸素不足，代謝性アシドーシス，電解質異 常は心筋代謝そのものに影響し，二次性副甲状腺機能充 進，

Ca

代謝障害は心筋の収縮性に直接影響する可能性も あるの5/腎機能障害に伴うこれらの病態は腎不全の進行

(105)  慢性腎不全息者の心予備能に関する研究

1 4 0  

什 ‑J

凶 い

1 0 0  

H T U

い

‑ E 

580  z  z 

B A  L . . . . . J  

F

， 

+ T I H

‑ ‑ + T H

凶川

l i

4け

れ ム

且

凶

Q. 

、

、

出 2 . 0

什T

リ υ

引い

i

T h l

円 い ム

日 門

い け

N

ハ ム

LH

川

N

i

い

N i

1 4 0  

B  A 

L . . . . . J  

F， 

日

]N

︒ι

B A  L . . . . . J  

九

+J

Uい

十 パ 凶 い

i

8 0  

+ 十

tt 

6 . 0  

HTリ

れい

]N

¥  E 

3 4 0  

0 

8 0  

T

川

門 い

什 + T

凶 い

什

H n

E 

60 

吉

B  A 

L . . . . . J  

F

， 

B A  L . . . . . J  

巳 什 ‑

ー 川 れ よ

5 : : l

バ

4

刈

0 ³

し J

2 . 0  

; 1 1  

B  A 

F i g . 3 .  Changes i n  hemodynamic m ea s ure m ent s  b e f o r e  a n d  i m m e d i a t e l y  a f t e r  IHG 

e x e r c i s e  i n  n o r m a l  s u b j e c t s  a n d  p a t i e n t s  w i t h  c h r o n i c  r e n a l  f a i l u r e .  B; b e f o r e  

IHG e x e r

cI

s e ，  A; i m m e d i a t e l y  a f t e r  IHG e x e r c i s e .  

t; 

p < 0 . 0 5 ， 

tt; 

p < O . O l .  

られる.

慢性腎不全保存期の患者を対象とした著者の成績で は，軽度腎不全群・高度腎不全群とも健常群に比して平 均血圧の上昇，心係数の増加がみられた.全末梢抵抗係 数は軽度腎不全群・高度腎不全群とも健常群との聞に差 がなかった.すなわち慢性腎不全保存期の症例は高拍出 状態を呈しており，それが血圧の上昇，心仕事量の増大 をひき起こしていると考えられる.また軽度腎不全群と 高度腎不全群はともに心拍出量が増加しているが，

1

回 拍出量は軽度腎不全群で、のみ有意に増加しており，心拍 数は高度腎不全群でのみ増加していた.すなわち軽度腎 不全群の高拍出状態はl回拍出量の増加により，高度腎 不全群のそれは心拍数の増加による可能性が考えられ

る

( 2 )  

心筋収縮性

1 9 6 7

年に

B a i l e y

ら

6 )

が尿毒症性心筋症

( u r e m i c c a r .   d i o m y o p a t h y )

の概念を提唱して以来，尿毒症に特有の 心機能低下病態があるとする報告もみられるが叫引こ の尿毒症における心筋収縮性の問題は今日なお議論の多 いところであり，今後解明すべき重要な課題の

1

つとい える.

L e w i s

ら同は尿毒症を伴う慢性腎不全患者

1 4

例 について左室収縮時相を検討し，正常血圧群では健常群 と差がなかったが，高血圧群においては

PEP

の軽度延 長と

ET/PEP

の低下が認められたとして，これらの心 機図異常は最小血圧の上昇によるものと述べている.教 室の

I s h i k a w a

ら同は慢性糸球体腎炎

7 0

例を臨床病型 別

1 8 )

に分類して心機図所見を検討し，腎不全型では

PEP

の延長，

ET

の短縮，

ET/PEP

の低下が認められたこと から，心筋収縮性の低下があると推測し，これら心機図 異常に関与する因子として血圧上昇と腎機能低下を挙げ ている.斎藤

12)

はまだ心木全を伴わない慢性腎不全患者 について，

PEP

の延長と

ET/PEP

の低下を認め，これら の変化は心筋収縮性の低下によるという.西牟田

1 9 )

は慢 性腎不全患者

2 0

例を

C c r

値によって

3

群に分け，心エ コー図を用いて心機能を検討し，

C c r 1 0  m

l/

min

以下の 高度腎不全群では左室駆出分画の低下があり，腎機能の 低下とともに心ポンプ機能の低下を招くとしているが，

mVcfについては健常群との聞に有意の差を認めていな

今回の著者の成績では，健常群に比して，

PEPc

が軽度 腎不全・高度腎不全の両群で延長し，

ET/PEP

が高度腎 不全群で低下しており，

I s h i k a w a

ら

1 7 )

，斎藤

1 2 )

の成績と 一致していた.腎不全患者における

PEP

の延長は等容 収縮時間の延長によるとする報告

1 7 )

があり，今回の心機 図異常は心筋収縮性の低下を示唆する所見と考えられ

史 敏 頭

5  15 

F i g .  4 .   Changes i n  h e a r t  r a t

巴

andmean b l o o d   p r e s s u r e  b e f o r e  and i m m e d i a t e l y  a f t

巴

r IHG e x e r c i s e   i n   normal s u b j e c t s  and  p a t i e n t s  w i t h  c h r o n i c  r e n a l  f a i l u r e  c

1

a s .   s i f i e d   by serum c r e a t i n i n e   l e v e 1.ム;

GroupN ，  0;  Group F " ・ ^{GroupF 2 ・}

千

。 1 0   ム HR b e a t s / m i n   ( 1 0 6 )  

5  15 

1 0   4

旬 ︑

E E

仏国豆寸

とともに代償機転の破綻をきたし，心血行動態の異常が 顕在化すると推測される.したがって慢性腎不全患者の 管理にあたって，腎機能が低下しはじめたならば早期か ら心血行動態を精密に観察し，異常の発現を見逃すこと のないよう注意する必要がある.

腎機能評価の臨床指標としては通常クレアチニンクリ アランス値

( C c r )

すなわち

GFR

，または

S c r

が用いられ る.アメリカ心臓協会腎部門では腎機能障害の重症度を

GFR

と

S c r

を対比させて分類し，

S c r  5 . 0  mg/dl

以上は

GFR

が正常の

20%

以下に相当するとしている

1 1 ) . S

巴

l d i n

ら

1 )

の病期分類では腎機能代償不全期にあたり，高窒素 血症・貧血・アシドーシス・電解質異常などの内部環境 の悪化が促進される時期にあたる.著者は腎機能指標と して

S c r

を用い，

S c r  2 . 0 ‑ 4 . 9  mg/dl

を軽度腎不全，

S c r   5 . 0 m g / d l

以上を高度腎不全として，両群の心血行動態 について健常群を対照として検討した.

( 1 )  

循環動態

慢性腎不全保存期における心拍出量について，斉藤

12)

は心不全のない慢性腎不全患者

( S c r き 3 . 0mg/d

l)

5 5

例 の循環動態を

imp

巴

d a n c ec a r d i o g r a p h

を用いて検討し，

血圧の上昇，心係数の増加がみられるが，全末梢抵抗に は健常群との聞に差がみられなかったとして，心拍出量 の増加が血圧上昇のl因であると述べている.また，透 析導入直前の慢性腎不全患者において，心拍出量が増加 しているにもかかわらず肺動脈毛細管圧の上昇を伴う症 例があり，心機能の低下が考えられるとする報告叫もみ

慢性腎不全患者の心予備能に関する研究 (107) 

る.

mVcf

は健常群に比して軽度腎不全群で増大傾向を 心疾患において心機能の障害が軽度の場合には，代償 示し，高度腎不全群では軽度腎不全群より低下傾向を示 機転が働くために安静時には臨床症状がなく，運動負荷 した.左室駆出分画は健常群に比して軽度腎不全群で増 によってはじめて心機能の低下を発見できることが少な 大傾向を，高度腎不全群で低下傾向を示し，腎不全の進 くない.運動負荷試験の方法として，日常の臨床では自 行とともに心筋収縮性の低下することを示唆している. 転車エノレゴメータ法， トレッドミノレ法などの等張性運動

( 3 )

腎不全背景因子の影響 負荷と，

h a n d g r i p

法による等尺性運動負荷が用いられて 保存期慢性腎不全患者の心血行動態には，前述のよう いる.等張性運動負荷は運動耐容能の評価に用いられ，

に多彩な背景因子が複雑に関与している可能性が考えら 等尺性運動負荷は体動がないために心機図・心エコー図 れる.そこで著者は慢性腎不全患者の臨床検査値と循環 による心機能評価に適する方法とされる

20)2

1)

指標とがどのような関係を示すかについて検討した.単

IHG

負荷が心血行動態におよぼす影響は，健常者では 相関でみると，

PEPc

と

ET/PEP

は血圧および

S c r

と相 血圧の上昇が特徴的所見であり叫

²³⁾

，心拍数・心拍出量の 関し，

ETc

は血圧と相関した.これら心機図異常に関与 増加もみられる

24)25)

血圧上昇の機序についてはいまだ する要因としては高血圧が重要であり，腎機能の低下も 明らかでないが，心拍数の増加は主として副交感神経の 関係すると考えられる.

1

回拍出係数と心係数は臨床検 急速な除去によるとされている

²⁰⁾²⁶⁾ IHG

負荷による

1

査値との聞に有意の相関関係を示さなかった.左室駆出 回拍出量の変化は，健常者では軽度増加

²¹⁾

，不変

²⁵⁾

，軽度 分画は血圧，

S c r

， 

BUN

， 

S‑Na

と相関しており，

mVcf 

減少

24)27)

とさまざまであるが，心疾息患者では減少す は

BUN

と相関していた.つまり慢性腎不全保存期の心 る叫

²⁷⁾

全末梢抵抗は健常者

²⁵⁾

矧および高血圧性心疾 筋収縮性に関与する要因としては，高血圧が重要であり， 患

2 刷 9 )

では変化せず，高齢者

30)

および虚血性心疾患

28)

で 腎機能の低下も関与するものと考えられる. は増大するとされている.

S t

巴

f a d o u r o s

ら

3

1)は健常者を つぎに，単相関による検討において心機能異常に関係 対象として心エコー図で観察し，

IHG

負荷では左室駆出 があると考えられた臨床検査値が，どのような組合せで 分画・

mVcf

に変化を認めなかったと述べているが，谷 慢性腎不全患、者の心機能に関与しているかを知るため， 口

²

1)は定滑車重量負荷法を用い左室駆出分画・

mVcf

の 重相関分析による検討を行った.

PEPc

および

ET/PEP

増大を認めたとしている.

については血圧と

S c r

が関係しており，寄与率は

PEPc

著者の成績によると，健常者は

IHG

負荷によって心 については

S c r

が，

ET/PEP

については血圧が最も大で 拍数の増加，平均血圧の上昇，心係数の増加，心仕事係 あった.

ETc

については

S c r

と

Ht

が寄与し，寄与率は 数の増大をきたし，心予備能が動員されることを示した.

S c r

が大きかった.すなわち

PEPc

の延長および

ET/

全末梢抵抗係数は不変であったにもかかわらず，

PEPc  PEP

の低下には血圧の関与が大きく，慢性腎不全患者に と

ETc

が短縮し，

ET/PEP

は増大，

1

回拍出係数は増 おける血圧管理の重要性が示された.また

ETc

の短縮に 加，左室駆出分画・

mVcf

は増大した.この成績は

S t

^阻

S c r

と

Ht

が寄与していたことは，心収縮期時相の指標

e f a d o u r o s

ら

³¹⁾

と異なり，谷口

²¹⁾

と一致するものであ である

ETc

と腎不全の重症度との関連が強いことを示 り，

IHG

負荷によって心筋収縮性の増大することを示唆 しており，興味深い. している.

IHG

負荷による心脈管反応の回復過程につい 心エコー図から求めた

1

回拍出係数については

S c r

ては，心拍数と血圧の速やかに回復することが知られて と血清総蛋白濃度が寄与し，心係数には血清総蛋白濃度 いるが，著者の成績では，心係数の増加と心仕事係数の が関係していた.左室駆出分画については血圧，

S c r

およ 増大が負荷後

l

分でもなお持続していた.その他の循環 び血清総蛋白濃度が寄与し，寄与率は血圧が最も大であ 指標は回復が速やかで，心拍数・平均血圧などは負荷後 った.

mVcf

には血圧，血清総蛋白濃度およびHtが寄与

1

分には前値に復帰していた.

し，

Ht

の寄与が大であった.つまり，高血圧と

S c r

の増 (2)  慢性腎不全の重症度と心予備能

加が心筋収縮性に関与する因子であることが示唆され 渡辺ら叫は，慢性腎不全患者を対象として自転車エル る.また血清総蛋白濃度と

Ht

が各循環指標と相関した ゴメータ法による運動負荷を行い，腎不全群

( S c r ;3

.1  が，慢性腎不全患者における低蛋白血症は軽