リポ PGEl と交感神経フホロックにより著効を示したー症例

( 7 8  )  奈医誌. ( ] .   N a r a  M e d .  A s s . )   42，  7 8 ‑ 8 1 ，平 3

血液透析シャント術後，急性末梢循環不全を呈し，

リポ PGEl と交感神経フホロックにより著効を示したー症例

奈良県立医科大学麻酔科学教室

上 田 康 晴 ， 山 上 裕 章

宮 田 嘉 久 ， 住 田 剛 ， 奥 田 孝 雄

LIPO‑PGEl THERAPY AND  SGB (STELLATE GANGLION BLOCK)  FOR PERIPHERAL V  ASCULAR DISORDERS AFTER SHUNT 

OPERATION FOR HEMODIAL  YSIS 

Y  ASUHARU UEDA ，  HIROAKI Y  AMAGAMI ， 

YOSHIHISA MIYATA ，  TAKESHI SUMIDA and TAKAO OKUDA 

Departm 四 t0 1  A n e s t h e s i o l o g y

Nara M e d i c a l  U n i v e r s i t y  

R e c e i v e d  J  a n u a r y  3 0 ^，  1 9 9 1  

Summa η A   r a r e  c a s e  o f  p e r i p h e a l  v a s c u l a r  d i s o r d e r  i s  r e p o r t e d ，  A 3 0 ‑ y e a r  o l d  man ，  who had u n d e r g o n e  on A‑V  s h u n t  o p e r a t i o n  f o r  h e m o d i a l y s i s  i n  May 1 9 8 3  and was r e o p e r a t

ed i n  J a n u a r y  1 9 8 9 ，  d e v e l o p e d  l e f t  hand swe 1 1 i ng and d u l l  a c h e  i n  February 1 9 8 9 ，  and s e v e r a l   u l c e r s  on t h e  l e f t  hand i n  A p r i l l  1 9 8 9 .  

He was r e f e r r e d  t o  o u r  h o s p i t a l  f o r  f u r t h e r  e x a m i n a t i o n  and t r e a t m e n t  i n  O c t o b e r  1 9 8 9 .   He  was g i v e n  a  one‑month c o u r s e  o f  5μg o f  l i p o ‑ P G E 1  and was m e d i c a t e d  4 0  t i m e s  o f  SGB ，  and t h e r e  was a  s t r i k i n g  c l i n i c a l  i r p r o v e m e n t .   He l e f t  o u r  h o s p i t a l  i n  February 1 9 9 0 .  

PGE1 i s   a  p o t e n t  v a s o d i a l a t o r  an w l l  a s  an i n h i b i t o r  o f  p l a t e l e t  a g g r e g a t i o n .   Because o f   t h e s e  p r o p e r t i e s ，  PGE1 h a s  been u s e d  c l i n i c a l l y   f o r   t h e   t r e a t m e n t  o f   s e v e r a l  v a s c u l a r   d i s o r d e r s  s u c h  a s  R a y n a u d ' s  and B u e r g e r ' s  d i s e a s e .  

But t h e r e  a r e  n o t  any r e p o r t s  i n  J  apan t h a t  PGE1 h a s  been u s e d  f o r  t h e  t r e a t m e n t  o f   v a s c u l a r  d i s o r d e r s  c a u s e d  by A  ‑ V s h u n t  o p e r a t i o n  f o r  h e m o d i a l y s i s .  

Index Terms 

lipo‑PGE1 ，  s t e l l a t e  g a n g l i o n  b l o c k ，  p e r i p h e r a l  v a s c u l a r  d i s o r d e r ，  A‑V s h u n t  o p e r a t i o n  

は じ め に

難治性の末梢循環障害では，しばしば R a y n a u d 現象 や，皮膚潰療が著明となり対策に苦慮することがある.

各種カノレシウム桔抗剤やニコチン酸トコフエローノレなど が広く投与されているが，著明な効果は期待できない.

近年，難治例に対しては，血管拡張作用と血小板凝集抑 制作用を有するプロスタグランディン E lCPGE l)の経 動脈あるいは経静脈投与が行われ，有効性が確認されて

いる

しかし， PGEl には，一度肺循環を通過するご とに 2 / 3 以上が不活性化されてしまうとしづ大きな難点 がある

水島ら

により開発された l i p oPGE1 は ， PGE1 

を静注用脂肪乳剤に封入することによってこの欠点を改

善したものであり，肺で不活性化されにくいばかりでな

く，障害部位の血管内皮細胞に選択的に貧食されやすい

と考えられるため，従来の製剤の 1 / 5 量程度の投与で長

時間の持続的効果を得ることが期待されている.血管痛

も少ないとされており，今後広く用いられるものと思わ

上 回 康 晴 ( 他 4 名) ( 7 9  ) 

れる.

今回我々は，血液透析シャント術後に末梢循環不全を 呈した希な症例に l i p oPGE1 の静注と星状神経節プロ ック(以下 5GB) を併用し著明な症状改善をみたのでこ こに報告する.

症 例

患者: 3 0 才，男性 主訴.左手手背潰湯 既往歴:特記事項なし 家族歴:特記事項なし

現病歴:昭和 5 8 年外傷性腎障害から慢性腎不全とな り，昭和 5 8 年 3 月よりシャント形成術後血液透析(1回 4 時間，週 3 回〉を開始していた.平成元年 1 月，左手 内シャント再形成た所，直後より左手末梢部腫脹と拍動 性のズキズキした痛み，および灼熱感が出現. 2 ヶ月後 より左手手背部に 1 0 数個の潰蕩が形成された.鎮痛薬や 外用処置に抵抗性で，改善傾向を認めないため，平成元 年 1 0 月 2 4 日県立奈良医大麻酔科ベインクリニツグ外来 を受診.受診時所見:上肢血圧左右差なし.左手手背部 全体の腫脹および 1 0 個の潰療を認め，右手に比べ著明に 皮膚温の低下を認めた.さらに左手指先のシピレを訴え，

特に第 5 指では軽度感覚低下が出現していた.痛みは，

ズキズキした断続性・拍動性で，灼熱感を伴っており，

夜間の不眠に悩まされるほどであった.

尚，血液検査の異常は，慢性腎不全以外特に異常を認め なかった. C 出血傾向 e t c . )

<経

経過 C F i g . 1 経過表参照〉このように，シャント形成 後種々の症状を呈しており，ベイン!1 Y ニック外来受診 後より， 4 0 数回星状神経節ブロック(以下 5GB) を行っ たところ， 5GB 開始 1 カ月後より症状の改善を認め，平 成 2 年 2 月には，左手末梢の腫脹は消失し，潰療の減少 および疲痕形成を認め，痛みに関しては，抗欝薬および 非ステロイド性抗炎症薬(以下 N5AID) に反応するほど にまで改善した.

さらにリポ PGE1C アノレフ・ロスタジル) 5μg を 2 0 回 ほど使用した.この使用により 5GB の痛みに対する効 果を延長せしめ，自覚症状に 5GB との相乗効果を認め たと思われる.なお 2 月 2 7 日治療を終了し，現在は N5AID の頓服のみで，日常生活を送っている.

F i g . 2 は，治療開始時の写真である.左手全体の腫脹，

潰蕩形成がはっきりとわかる.

F i g . 3 は，平成 2 年 2 月治療終了直前の写真である.腫 脹がとれ，潰湯の改善治癒がわかる

考察:血液透析シャント術後，一時的に血流が増し浮 腫を呈することはよく言われている.しかしながら，人 工的な A‑Vshunt から，逆に末梢への血流が減少し末 梢循環不全を呈する例もまれに見受けられる.本症例は シャント部に血栓が形成され，シャント形成部より末梢 の血管がつまり，末梢の血管がつまり，末梢循環不全を 呈したと思われる.

末梢循環不全の治療法は，保存的療法として，低分子 デキストラン・ヘパリン・血栓融解剤の静注・レセノレピ ンの動脈内投与・ PGE1 の静注・ 5GB が，観血的には，

過 表 >

5GB  40

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y  ク 来 受タト

音量

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ヲ妨努勿努勿努努勿珍骨

不 眠 腫 脹 潰 痕 指先の L びれ 嬉 痛

協務妨努努勿~後勿磁勿微微勿~勿勿勿WYA勿~

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U勿勿勿勿勿勿勿勿勿勿勿勿勿勿勿勿勿勿~勿w;，努努初動肝- 防万勿勿勿勿手予必手勿~勿~ff~勿~~均一一

2  3  4  5  6  7  8  9  1 0   1 1   1 2   2  3  (月)

平成元年 平 成2年

F i g .   1 .   P r o c e s s  

血液透析シャント術後，急性末梢循環不全を呈し，

(80  )  リポ PGElと交感神経ブロックにより著効を示した ー症例

F i g .  2 .   Before  m e d i c a t i o T I .  

F i g .  3 .   A f t e r  m e d i c a t i o T I .  

血栓除去術・血行再建術が賞用されている

しかし本 症例のごとく末梢動脈の閉塞では，手術的療法は困難で あり，原疾患が慢性腎不全であることを考慮すると，副 作用がほとんどない神経ブロック療法が最適であり，さ らに O T I es h o t静注のできるリポ PGE l の併用は，水分 管理の上からも問題なく，効果を助長できるものと思わ れた.現実に，血管のれん縮をとり側副血行路改善には 十分な効果があったと思われる.

ブロック療法では，交感神経遮断効果により血管の拡 張，側副血行路形成の促進と同時に除痛効果があるため，

麻薬等の鎮痛薬を使用し副作用に悩まされることもない

し，長時間の点滴の必要もない.上肢の潰療に対する神

経プロックとしては.SGB や胸部交感神経プロックなど

が用いられるが，本症例では. SGBを行った. SGBと

は，星状神経節を含む疎な結合組織内に局所麻酔薬を注

入して，その支配領域である頭・顔・頚部・上肢・上胸

背部にいたる交感神経をブロックする方法である 星状

神経節は交感神経節であって，解剖学的には腹腔神経節

や腹部交感神経節と同列であり，第 6 . 7 頚神経節から

なる下頚神経と第 l胸神経節が癒合したものである. と

きに第 2 胸神経節や中頚神経節を含むことがあり，大き

さはl. 2‑ l . 5  x  0.3‑0.5  x  0 . 2   cm である.このような

上 回 康 晴 ( 他 4 名) (  8 1 )  

解剖学的見地から傍気管法により第 7 頚椎横突起基部上 でブロックする方法をとった 8)9)10)11)12)

また，リポ PGE1 は，本来 PGE1 の血管拡張作用およ び血小板凝集抑制作用を有するが，ターゲット療法のた め従来の PGE1 比べではるかに小量であるにもかかわ らず，十分な薬理効果を発揮すると言われている.本症 例では透析患者であることから水分制限が必要で， o n e   t h o t 静注のリポ PGE1 を使用した.神経ブロック療法と PBF1 の併用による末梢循環不全治療例め報告はあまり 見られないが，各々単独使用での報告は数多く見受けら れる. PGE1 は，血管壁の平滑筋に直接作用働き，水島 ら

日)によれば，病変部血管壁へのリポ製剤 j の集積は 1 0 倍以上，時により 1 0 0 倍以上で，その薬理効果は PGE1 に比べ 1 0 倍以上であったと報告している.このように PGE1 は，交感神経ブロックと作用機序が異なり相乗効 果が期待できる.

さらに，経口血管拡張薬・血小板凝集抑制薬の併別も 相乗効果が得られると考えられるが，検査的に止血・凝 固系の異常を示さなくても，刺針部の出血など臨床上の 出血傾向を示す場合がある.消化器系のポリープなどの 疾患を伴っている場合には出血の危険性を考慮する必要 がある.この点，限定された部位のみの交感神経ブロッ クは安全性が高く，またターゲット療法のために作り出 されたリポ PGE1 も使いやすいと考えられる.

尚，本症例においても副作用の出現はなかった.

結語:慢性腎不全のため血液透析シャント術後，急性 末梢循環不全を呈したまれな症例を経験した.多発性潰 蕩ならびに消炎鎮痛薬にてコントローノレできるまでにな った.故に， SGB とリポ PGE1 の併用は，末梢循環不全 に非常に有効であり，かっ副作用はほとんどないものと 思われる.

文 献

1)山間闘士，奥田正治，宮坂信之，佐藤和人，西岡久 寿樹:進行性全身性硬化症 CPSS) に合併した肺線

維症に対するプロスタグラ

ディン E1CPGE 1)の 動脈血酸素分圧の改善効果について.現代医療 1 9: 

1 1 9 4 ‑ 1 1 9 7 ，  1 9 8 7  

2 )   C l i f f o r d ，  P .  C . ，  Martin ，  M. F .  R . ，  Sheddon ，  E .   J . ，  Kirby ，  J .  D. ，  B a i r d ，  R .  N. and  D i e p p e ，  P .  A . :   Treatment  o f   v a s o s p a s t i c   d i s e a s e   with  p r o s t a g r a n g i n E l .   B r .   Med.  J .   2 8 1 :   1 0 3 1 ‑ 1 0 3 4 ，  1 9 8 0 .  

3 )   Baron ，  M. ，  S k r i n s k a s ，  G . ，  Urowitz ，  B .   and  Madras ，  P .   N.:  P r o s t a g r a n d i n E l   t h e r a p y   f o r   d i g i t a l  u l s e r  i n  s c l e r o d e r m a .   C a n .   Med.  A s s .   J  1 2 6 :  4 2 ‑ 4 5 ，  1 9 8 2  

4 )   G o u l b ，  M. ，  Z4a ，  P . ，  Matsuno ，  M. and Horton ，  R .  :  Metabolism o f  p r o s t a g r a n d i n s  AI and E l  i n   man.  J .   C l i n .  I n v e s t .  5 6 :  1 4 0 4 ‑ 1 4 1 0 ，  1 9 7 5   5 )   Mizushima ，  Y. ，  Yanagawa ，  A. and Hoshi ，  K . :  

P r o s t a g r a n d i n  E1 i s   more e f f e c t i v e ，  when i n c o r ‑ p o r a t e d  i n   l i p i d   m i c r o s p h e r e s ，  f o r  t r e a t m e n t  o f   p

r i p h e r a l v a s c u l a r d i s e a s e   i n   man.  J .  Pharm

Pharmaco l .   3 5 :  6 6 6 ‑ 6 6 7 ，  1 9 8 3 .  

6 )   Baker ，  R .   J .  :  S e v e r e  i s c h e m i a  o f  t h e  hand f o l l o w ‑ i n g  r a d i a l   a r t e r y  c a t h e t e r i z a t i o n .   S u r g e r y  8 0 :   4 5 1 ，  1 9 7 6  

7 )   T i n d a l l ，  J .   P . :  M e d i c a l  u s e s  o f  i n t r a a r t e r i a l  i n j e c ‑ t i o n s  o f  r e s r p i n e .   A r c h .   Dermato l .   1 1 0  :  2 3 3 ， 1 9 7 4 .   8 ) 若杉文吉:星状神経節ブロック.整・災害. 2 2

1 1 3 7

‑ 1 1 4 4 .  1 9 7 9  

9 )若杉文吉:星状神経節ブロック.ベイングリニック 4  :  1 2 0 ‑ 1 2 3 ，  1 9 8 3  

1 0 ) 西尾四郎:ベインクリニツグの実際 ( 2 )B u e r g e r 病.

逓信医学 2 7

1 7 ， 1 9 7 5  

1 2 ) 塩谷正弘.ベインクリニックの実際 ( 2 )B u e r g e r 病.

逓信医学 2 8

1 7 ， 1 9 7 6  

1 3 ) 水島 裕:動脈硬化にミサイノレ療法.総合臨床 3 7: 

425~427 ，

1 9 8 8 .