Title
硬性尿管鏡による経尿道的尿管結石摘出術の検討
Author(s)
竹内, 秀雄; 郭, 俊逸; 上田, 眞; 松田, 公志; 野々村, 光生; 西
尾, 恭規; 西村, 一男; 飛田, 収一; 大石, 賢二; 岡田, 裕作; 吉
田, 修
Citation
泌尿器科紀要 (1987), 33(12): 2027-2031
Issue Date
1987-12
URL
http://hdl.handle.net/2433/119389
Right
Type
Departmental Bulletin Paper
Textversion
publisher
2027 〔泌 尿 紀要33巻1'2号1987年12月〕
硬性尿管鏡 による経尿道的尿管結石摘 出術 の検討
京 都 大学 医 学 部 泌 尿 器科 学 教 室(主 任:吉田 修教 授) 竹 内 秀 雄 ・郭 俊 逸・上 田 眞 ・松 田 公 志 野 々村 光 生 ・西 尾 恭 規 ・西 村 一 男 ・飛 田 収 一 大 石 賢 二・ 岡 田 裕 作 ・ 吉 田 修TRANSURETHRAL
URETEROLITHOTRIPSY
USING
A RIGID
URETHEROSCOPE
Hideo TAKEUCHI,
Yih Junne Kuo, Makoto UEDA, Tadashi MATSUDA,
MitSUO NONOMURA,
Yasunori NISHIO, Kazuo NISHIMURA,
Shuichi HIDA,
Kenji OISHI, Yusaku OKADA and Osamu YOSHIDA
From the Department
of Urology,
Faculty
of Medicine,
Kyoto
University
(Director:
Prof. O. Yoshida)
Eighty patients with ureteral stones underwent
transurethral
ureterolithotripsy
using a rigid
ureteroscope.
In 68 of the patients (85%), the stones were removed successfully. Most of the 12
failures were removed by a percutaneous approach.
The main complications of transurethral
ure-terolithotripsy were high fever (35%), ureteral injury (10%) and ureteral stricture (1.6%).
Ureteroscopic procedures are thought to be useful in stone removal and diagnostic evaluation
of abnormality
of upper urinary tract.
Key words:
Rigid ureteroscope, Transurethral
approach, Ureteral stone removal
緒
言
近 年 上 部 尿 路 結 石 の 治療 法 は著 しい変 化 を とげ て き た.す なわ ち従 来 のopensurgcryに 代 わ り経 皮 的 ア ブ ロ ーチ,経 尿道 的 ア プ ロー チ よ り結 石 を摘 出す る 方 法,経 皮 的 腎 砕 石 術(PNL),経 尿道 的 尿管 砕 石 術 (TUL)が 盛 ん に行 なわ れ る よ うに な って きた.わ れ わ れ もPNLは1984年3月 よ り,TULは,1984 年9月 よ り積 極 的 に 取 り組 み,ほ ぼ満 足 な 成 績 を 得 て い る.PNLに つ い て の 成績 はす でに 報 告 した がD, 今 回は 硬 性 尿 管 鏡 を 用 い た経 尿道 的 上 部 尿 路 結石 摘 出 術 の治 療 成 績 お よび 問題 点 に つ い て 検 討 した の で報 告 す る.対 象 お よ び 方 法
1984年9月 よ り1986年12月 ま で の2年4ヵ 月 間 に80 例 の 上 部 尿 路 結 石 に 対 してTULを 試 み た.84年 は5 例,85年 は26例,86年 は49例 で あ っ た.そ の 内 訳 は 腎 結 石2例,尿 管 結 石78例 で,男49例,女31例,年 齢 は 19歳 ∼70歳 平 均45歳,上 部 尿 路 の 特 殊 な 条 件 と し て は 単 腎4例,す で に 腎 痩 を 造 設 し て あ る も の(PNLと の 併 用,機 能 回 復 の た め の 腎 痩)6例,同 側 尿 管 切 石 の既 往 の あ る もの6例 で あ った.結 石 の 大 き さ と 部 位 はTablelに 示 す と お りで あ る. 経 尿 道 的 尿 管 砕 石 術 の 手 技 は 施 行 当 初 か ら 少 し ず つ 変 化 し て い る が,現 在 は 次 の 通 りで あ る. 硬 膜 外 麻 酔 下 で 軽 い 砕 石 位 を と る.膀 胱 鏡 に て 患 側 尿 管 口 よ り ガ イ ド ワ イ ヤ ー を 結 石 よ り上 部 に 挿 入 し, こ れ を ス テ ン トに して 尿 管 拡 張 ブ ジ ー(ボ リエ チ レ ン 製,CookUrological)を12Frま た は14Frま で 拡 張 す る.こ れ で 拡 張 の 困 難 の と き は 尿 管 拡 張 バ ル ン (BARD社 製)12Fr,15Frを 併 用 す る.尿 管 の 拡 張 に 余 裕 の あ る と き は さ ら にpcelaway(Cook Urological)を 留 置 す る.つ い で ガ イ ド ワ イ ヤ ー に 沿 っ て 尿 管 鏡 を 挿 入 す る.挿 入 した 段 階 で 狭 窄 な ど で 上 部 に 進 め な い と き は 尿 管 鏡 を 通 し て 尿 管 鏡 拡 張 バ ル ン (3Pr,バ ル ン径15Fr)を 用 い,直 視 下 で 拡 張 す る. あ る 程 度 結 石 に 近 づ い た ら バ ス ケ ・.トカ テ ー テ ル ま た2028 泌 尿 紀要33巻12号1987年 Tahle1.Sizeandlocationofthecalculi. location 5122(mm)low ureter middle upper kidneytotal(%)
<10
ios<zo
?zo
20 ユ4 1 io 7 2 6 15 3 0 1 1 36(95) 37(46) 7(9) 35(44) 19(24) 24(30) z(2) 80(100) Table2.Successrate Table3.Causeoffailure locationureter resultlowermiddleupper kidney complete incomplete failure 2G 7)33
2 12 4)16
3 14 5)19
5 technicalfailure ureteralstricture ureteralkink displacementintocalyces largestone 3 2 1 9 2 z 94 12 success rate(%) 8479 0ver-all 0 85 a は 尿 管バ ル ンを 尿 管 鏡 を 通 して結 石 の 上 部 に挿 入 し結 石 が逃 げ な い よ うに 留 置 し,尿 管 鏡 を結 石 直 下 ま で挿 入 す る.そ して 超音 波 に て砕 石 す る.こ の 間 の操 作 中 は で き るだ け 灌 流 を少 な く,ま た とき ど き透 視 に て状 況 を 確 認 す る.結 石 が 小 さ い場 合 あ るい は 小 さ くな れ ぽ バ ス ケ ッ トカテ ー テ ルに て 把 持 し摘 出 す る.砕 石 後 J-catheterを 留 置 し手術 を終 了す る.J-catheterは 2,3日 後 抜 去 す る.硬 性 尿 管 鏡 はWolf社 製(11.5 Fr)ま た はStorz社 製(12Fr)を 用 い た.成
績
b 1'ig.1a;Arightretrogradepyelographyshows branchedrenalstone(arrow)inthe uppersegmentofbifidpelvis. h;Residualstone(arrow)isseenin theuppercalycesaftertransurethral stoneremovalusingrigiduretero・ scope. TULの み に て完 全 に摘 出 した もの を完 全除 去 例 , 小結 石 の残 存 を 認 め る も 自排 可能 の もの を不 完 全 除去 例,尿 管 鏡 が 結 石 まで 到達 で きな か った り,結 石 が 腎 孟 に逃 げ た りして 砕 石 で き な か っ た もの を失 敗 例 とす る とTable2に 示 す ご と くで あ る.完 全除 去例,不 完 全除 去 例 の 成 功 例 は80例 中68例 で,成 功 率 は85%で あ った.下 部 尿 管 で は35例 中2例 不成 功 で成 功 率94%, 中 部尿 管 で は19例 中3例 不 成 功 で84%,上 部尿 管 で は 24例 中5例 不 成 功 で79goで あ り,上 部 に な るに つれ 少 しずつ 成 績 は 悪 くな って い る. 腎結 石 の2例 は 上 腎 杯 に は まった 結 石 で,試 み に 行 な った もので あ る(Fig.1)・ な お1回 目の操 作 で結 石 に到 達 で きな か った り,残 石 が あ っ た りし2回 行 な っ た 例 は12例 で,こ の うち8例 で成 功 した ,ま た 摘 出手 段 は ほ とん ど超 音 波 砕 石 で あ った が,バ ス ケ ッ トカテ ー テル や鉗 子 を 主 体 と した もの は13例 で あ る. 不 完 全 除去 例17例 中11例 は 入 院 中 また は退 院 後 自排 が確 認 され た.他 は 経 過 観 察 中 で あ る . 不 成 功 の 原 因 はTable3の とお りで あ る.技 術 的 に問 題 が あ った のは3例 で,施 行 当初 の例 で あ り,2例 が尿 管 に 挿入 で きず,も う一 例 は 結 石 に到 達す る も砕竹 内 ・ほ か:経 尿 道 的 尿管 結 石 摘 出術 ・硬性 尿 管 鏡 石 で きな か った.尿 管 狭 窄 のた め 結 石 に到 達 で き なか った もの は2例 で,ガ イ ドワイ ヤ ーが結 石 よ り上 部 に 上 が らず 尿 管 の 屈 曲 の例1例,操 作 時 に 腎 に逃 げ て し ま った もの4例,大 き な腎 結 石 の2例 な どで あ った. 不 成 功 例 の 処 置 はTable4の とお りで,経 皮 的 に PNLに 切 り替 え摘 出 した も の(腎 結 石 の 合併 例 を含 む)7例,バ ス ケ ッ トカ テ ー テル で 摘 出 した もの1例 で,1例 初 期 の,退 院を 急 ぐ例 で 尿 管 切 石 を行 な った 経 過 観 察 の3例 の うち1例 は 自排 を 期 待 し後 に 自排 し,1例 は 心 疾 患 の 合併 で断 念 し,1例 は 高度 の尿 管 狭 窄 の合 併 で 尿 管拡 張 を施 行 し,操 作 中 に 腎 に逃 げた もの で,doubleJ-catheterを 留 置 し,今 後 尿管 へ の 落 下 を 待 って再 度 行 な う予 定 であ る. 合 併 症 はTable5の ご と くで あ る.処 置 後 多少 の 血 尿 は ほ とん どの 例 で み られ るが,特 に 問 題 とは な ら ず,最 も多 い 合 併症 は 発熱 で あ った.80例 中28例(35 %)に み られ,特 に 処 置 前 尿路 感 染 が あ った もの は有 意 に発 熱 が み られ た.な お術 前抗 生 剤 の投 与,術 後 尿 管 にJ-catheterの 留 置 は 初 期 の例 で は 行 な わず,発 熱例 は初 期 の 例 で 多 くみ ら れ た.Fig.2の ご と く, 尿管 を 損 傷 し,尿 の 濫 出 を み た もの は8例 で あ り,∫-catheterの 留置 で特 に 問 題 はみ られ な か った.術 後 の尿 管 狭 窄 は2例 に み られ,現 在 経 過 観 察 中 で あ る. VURは 初 期 の 例 で 調 べ た が認 め られ な か った. 摘 出 され,分 析 され た結 石 の成 分 はTable6の と お りで,カ ル シ ウ ム結石 が最 も 多か った.結 石 の種 類 に よ り砕 石 の 難 易 は特 に なか った が,尿 酸 含 有結 石 でや や困 難 で あ った.こ の 例 は 先 にESWLを 受 け て お り,部 分 的 に壊 れ て いた が 全 体 と して形 は そ の ま まで あ った.シ ス チ ソはバ ス ケ ッ トカ テ ーテ ルに て 摘 出 さ れ た もの で あ る. な お 手 術時 間 と して は1回 の操 作 あた り約2時 間 を 要 した. Table4.Salvageprocedure. PNL basket opensugery follow spontaneous discharge 7 1 1 3 1 Table5.Complication. 2029 Fever(>38°C) infected sterile Extravasation stricture
8/13/
20/67/
28(35°,0) 8(10) 2(3)考
察
髪 毎 *P<0.05塾
!膨繭
,i蓼 『 髪欝
轡
釜.『..イ Fig.2.AnIVPshowedlefthydronephrosisdue tothelowerureteralstrictureoneday aftertransurethralureterolithotripsy. Extravasation(arrow)fromleftupper ureterwasalsoseen. Table6.Compositionofthestones. 新 しい術 式 の導 入 に 際 して,そ の 手 技 や 適 応 は順 次 変 化 して くる.尿 管 結 石 に対 して 施 行 当 初 は下 部 の比 較 的や さ しい 結 石 よ り始め,順 次 中 部,上 部 の 難 しい も の に適 応 を 拡 げて い った.導 入 の84年 は わ ず か5例 で,尿 管 結 石 の 多 くは先 に 導入 したPNLに て 行 な い,本 格 的 にTULを 施 行 した の は85年 の 半 ば で あ った,そ の頃 よ りTULの 適 応 は尿 管 結 石 す べ て を 対 象 と した.し た が って治 療 成 績 も この こ とを考 慮す る必 要 が あ る が,他 の 報告2-6)と 比 べ や や 良 い結 果 で あ り,特 に 上 部 尿 管 結 石 の成 績 は満 足 の い くもの で あ った, CaOxand/orCaP CaOx CaOx十CaP CaP MAPand/orCaC UAandCaOx Cystine 13 11 6 30 3 1 1 CaOx:calciumoxalate CaP:calciumphosphate(apatite) MAP':magnesiumammoniumphosphate CaC:carbonateapatite UA:uricacid 不 成 功 例12例 の うち 大 きな 腎結 石 を除 く10例 に つ い て 砕 石 が 不 可能 か ど うか 振 り返 り考 えて み る と,尿 管 狭 窄 の あ る もの は尿 管 鏡 下 で の バ ル ンに よ る拡 張 で 尿2030 泌 尿紀 要33巻12号1987年 管 鏡 の 挿 入 は 可能 であ る し,尿 管 のr;曲 例 は 結 石 よ り 上 部 に ガイ ドワイ ヤ ーが 上 が らな か った 例 で あ る が, これ に は 最近 軟性 の ガ イ ド,ラ ジ フ ォー カス(テ ル モ 社 製)を 用 い,ほ と ん どす べ て上 部 に 通 過 可能 で あ る. 腎 に 逃 げ た例 は尿 管 鏡 挿 入時 灌 流 液 を 入れ 過 ぎた り, バ ス ケ ッ トカテ ー テル また は尿 管 バ ル ンを結 石上 部に 上 げ ず に砕 石 し,途 中 で逃 げ た もの で あ る.逃 げ ない よ うにす る の は確 実 に 結 石 上部 に パ ス ケ ッ1・カ テ ー テ ルを 挿 入 す る こ とが 重要 で あ る と思 わ れ る.し か しパ ス ケ ッ トカテ ー テ ルの 上 が らない 例 もあ り,こ の 場 合 に は 灌 流液 の流 れ に 注 意 しつ つ 周 辺 よ り割 り始 め,バ ス ケ ッ トカ テ ー テル の 通 る ス ペ ー スを 造れ ば うま くい く場 合 が あ る.ま た 腎 に逃 げ た 時 で もバ ス ケ ッ トを う ま く使 えば 捕 獲 す る こ とが で きた りす る,実 際2例 で 逃 げ た結 石 を 捕 獲砕 石 した. 合 併症 と して は 発 熱 が高 頻 度 に み られ た が,こ れ の 多 くは初 期 の 例 で,感 染例 で は 高頻 度,非 感 染 で も と きに み られ,操 作 中 の 腎孟 内圧 の 上 昇,細 菌 汚 染 や 尿管 鏡 操作 後 の尿 管 浮腫 に よる閉 塞 の ため と考 え られ た. そ の た め後 の症 例 で はsingleJ-catheterを ル ー チ ンに 留 置,術 前 後 に抗 生 剤 投 与 を行 な い,そ の結 果 発 熱 例 は激 減 した7).尿 管 損傷 で は 尿濫 出例 は1割 に み られ た が,高 度 の もの はな く,singleJ-cathetcrの 留 置 のみ で 軽 快 した.尿 管 断 裂 はわ れ わ れ は 経験 な い
が,Kaufmana),桑 原 ら9),Weinberg3),寺 地io)の報
告 が あ り,最 も重大 な注 意 す べ き合 併 症 で あ る.こ れ を 防 ぐに はや は り無 理 を しな い こ と,繊 細 に 操作 す る こ と,orientationを 常 に つ け る こ と な どで あ ろ う. 特 にバ ス ケ ッ トカテ ー テル を 用 い る場 合 に は よ り注 意 深 く操 作 す る こ とが必 要 で あ る.そ の他 の 合 併症 と し て は 尿管 狭 窄 が み られ たが,わ ずか で あ った.こ れ は 尿 管壁 の損 傷,尿 温i出後 のfibrosisに よる ため と思 われ る.Biestcr11>ら の報 告 もあ り,十 分 に 注意 す べ きで,そ の 後 の経 過 とと もに 今 後 さ らに 検 討 され るべ きで あ ろ う. 尿 管 鏡 で の砕 石 はPNLと 異 な り,繊 細 で 結 石 成 分 に よ り砕 石 困 難 の もの もあ る と推 察 され る が,こ の 80例 の 集 計 で は砕 石 ま た は 摘 出困 難 の もの は な か っ た.し か し,尿 酸,シ スチ ソ,蔭 酸 カ ル シ ウ ム(1水 化 物)な どは そ の構 築 上 砕 石 はや や 困 難 と思わ れ,大 き な結 石 で は こ の こ とを 考 慮 してお く必 要 が あ る.不 成 功 の 場 合 に はPNLに 切 り替 え る こ と も必 要 で あ ろ う. 最 後 にTULの 適 応 に つ い て で あ る が,上 部 の尿 管 結 石 の場 合 議 論 の あ る と ころ で あ る.わ れ わ れ は 尿 管 結 眉 す べ て を そ の 適応 と して い る が,WeinUecg ら3)は 上 部 尿管 結 石 に 対 して は 行 な って い な い.米 国 で は 上 部 尿 管 結 石 に対 して はESWLやPNLが 一 般 的 の よ うで あ る.ESWLは と もか くPNLと TULど ち ら を選 ぶ か に は 各 々術 者 の 技術 の 問 題 もあ るが,PNLの わ ず か で も腎 機 能 障 害 の あ る こ とを 考 え る と,TULの 方 が 良 い か と思 わ れ る.結 石 が 逃 げ や す いか ど うか,砕 石 しや す いか ど うか,尿 管 狭 窄 な な いか ど うか を考 慮 し,TULを まず 試 み,不 成 功 の とき 引 き続 きPNLを 行 な うの が 良 い か と思 わ れ る. 以 上TULの 治 療 成 績 に つ い て 述 べ た が,十 分 注 意 して行 なえ ば,合 併 症 も少 な く非 常 に 有 用 な結 石摘 出法 で あ り,今 後 ます ます 施 行 され る もの と思 われ る.さ らに 結 石 だ け で な く尿 管腫 瘍 の術 前 診 断 や 治療 に も尿 管 鏡 操 作 が 行 な わ り始 め て お り2312),今 後 泌 尿 器 科 医 に と って必 須 の技 術 とな る もの と思わ れ る.
結
語
1984年9月 よ り1986年12月 まで の間 に80例 の 経 尿 道 的 尿 管砕 石術(TUL)を 施 行 した 。 そ の 結果 1)68例(85%)に 砕 石 摘 出 で きた. 2)失 敗 例 は腎 に 逃 げ た もの,尿 管 狭 窄 な どで あ っ た. 3)合 併 症 は発 熱,尿 盗 出,尿 管 狭 窄 な どで あ った. 4)TULは 比 較 的 安 全 で,有 用 な 治療 法 と考 え ら れ た.文
献
1)川 村 寿 一 。上 田 眞 ・野 々 村 光 生 ・西 村 一 男 ・西 尾 恭 規 ・飛 田 収 一 ・大 石 賢 二 ・東 義 人 ・岡 田 裕 作 ・竹 内 秀 雄 ・吉 田 修:最 近1年 間 に お け る 上 部 尿 路 結 石 に 対 す る 経 皮 的 破 砕 摘 出 治 療 の 成 績 (経 尿 道 的 尿 管 操 作 を 含 む)泌 尿 紀 要31=2183∼ 2192,1985 2)Lyon)JD,HuffmanJLandBagleyDH Ureteroscopyandureterorenoscopy .Urolo-gy,suppl.5,23:2934,1984 3)WeinbergJJ,AnsongKandSmithAD Complicationsofureteroscopyinrelationto experience:reportofsurveyandauthorex-perience.JUrol137:384.385,1987 4)ShultzA,KristensenJK ,BildeTandEld-rupJ:Ureteroscopy:resultandcomplica -Lion. ,JUrol137;865.866,1987 5)棚 橋 善 克 ・桑 原 正 明 ・神 部 広 一 ・千 葉 裕 。黒 須 清 一 ・影 山 鎮 一 ・沼 田 功 ・折 笠 精 一=経 尿 道 的 尿 管 結 石 破 砕 法(第1法)日 泌 尿 会 誌77:1082 ^-1088 ,1986 6)川 村 直 樹 ・西 村 泰 司 ・秋 元 秋 太:硬 性 尿 管 鏡 に よ る 経 尿 道 的 尿 管 結 石 摘 出 術 .泌 尿 紀 要32=533∼ 539,1986竹 内 ・ほ か:経 尿 道 的 尿 管 結 石 摘 出術 ・硬性 尿管 鏡 7)竹 内 秀 雄 ・上 田 眞 ・松 田 公 志 ・野 々 村 光 生 ・飛 田 収 一 ・大 石 賢 二 ・東 義 人 ・岡 田 裕 作 ・川 村 寿 一 ・吉 田 修'経 皮 的 腎 砕 石 術(PNL)お よ び 経 尿 道 的 尿 管 砕 石 術(TUL)に み ら れ る 発 熱 に つ い て.泌 尿 紀 要33:1357∼1363,1987 8)KaufmanJJ:Ureteralinjuryfromureteric stonemanipulation.Urology23:267--269, 1984 9)桑 原 正 明 ・折 笠 精 一 ・棚 橋 善 克 ・神 部 広 一 ・黒 須 清 一 ・影 山 鎮 一:電 気 水 圧 衝 撃 波 に よ る 尿 路 結 石 破 砕 一 硬 性 尿 管 鏡 に よ る 経 尿 道 的 破 砕,摘 出 に つ い て.臨 泌39:59∼64,1985 2031 10)寺 地 敏 郎 ・寺 井 章 人 ・ 町 田 修 三 ・竹 内 秀 雄=内 視 鏡 的 腎 尿 管 結 石 手 術 に お け る 尿 管 損 傷.泌 尿 紀 要 33:2020^-2026,1987 11)BiesterRandGillenwaterJYComplica-tionsfollowingureteroscopy.JUrol136 380--382,1986 12)StreemSB,PontesJE,NovickACand MontieJE:Ureteropyeloscopyintheeva-luationofuppertractfillingdefects.JUrol 136:383.385,1986 (1987年7月4日 迅 速 掲 載 受 付)
