Title
尿路結石症 - その治療の変遷 - Dornier Kidney Lithotripter
HM3を用いたESWL
Author(s)
山本, 啓介; 岸本, 武利; 坂本, 亘; 杉本, 俊門; 飯盛, 宏記; 金
澤, 利直; 和田, 誠二; 千住, 將明; 仲谷, 達也; 杉村, 一誠; 前
川, 正信
Citation
泌尿器科紀要 (1989), 35(12): 2093-2098
Issue Date
1989-12
URL
http://hdl.handle.net/2433/116778
Right
Type
Departmental Bulletin Paper
Textversion
publisher
2093
尿路 結石 症 一 その治療 の変遷一
Dornier
Kidney
Lithotripter
HM3
を用い た ESWL
市立伊丹病院泌尿器科(医 長:山 本啓介)
山
本
啓
介
大阪市立大学 泌尿器科学教室(主 任:前 川正信教授)
岸 本
武 利,坂
本
亘,杉 本
俊 門,飯 盛
宏記
金 澤
利 直,和 田
誠二,千
住
將 明,仲 谷
達 也
杉 村
一 誠,前 川
正信
UROLITHIASIS-A
CHANGE
OF THERAPEUTIC
METHODS
EXTRCORPOREAL
SHOCK
WAVE
LITHOTRIPSY
USING
A DORNIER
KIDNEY
LITHOTRIPTER
HM3
Keisuke
YAMAMOTO
From the Department of Urology, Itami Municipal Hospital
Taketoshi
KISHIMOTO, Wataru
SAKAMOTO, Toshikado
SUGIMOTO,
Hiroki
TIMORI, Toshinao
KANASAWA, Seiji WADA,
Masaaki
SENJU, Tatuya
NAKATANI, Kazunobu
SUGIMURA,
and
Masanobu
MAEKAWA
From the Department of Urology, Osaka City University Medical School
The kidney stone of less than 2 cm can be effectively treated by extracorporeal shock wave
lithotripsy (ESWL) using a Dornier kidney lithotripter HM3 without any complication that might
need other therapy. However, in the case of a large kidney stone and ureteral stone, there are
some difficulties in the treatment with ESWL. To obtain better results for these stones with a
Dornier kidney lithotripter HM3, in the patient having a large stone a double-J stent was placed
and ureteral catheter was indwelt for the ureteral stone before ESWL. In some cases high
fre-quency positive pressure ventilation (HFPPV) was applied to make respiratory movement of the
stone minimum. An indwelling double-J stent can significantly decrease the necessity of auxiliary
treatment and the incidence of high fever attack. Manipulation of a ureteral stone with a ureteral
catheter did not facilitate stone disintegration, and also the success rate as compared with in situ
ESWL. HFPPV can decrease the stone movement within 2 mm jduged on the X-ray monitor and
increase the effectiveness of the shock wave on the stone, leading to minimize not only shock
wave dose but also side effects from shock wave exposure.
(Acta Urol. Jpn. 35: 2093-2098, 1989)
Key words: ESWL, Double-J stent, Ureteral catheter, High freguency positive pressure ventilation
緒
言
ESWLは 上 部 尿 路 結 石 症 に 対 す る 手術 療 法 の 中 で 最 も 侵 襲 が 少 な く,Dornierkidneylithotripter HM3を 用 い た わ れ わ れ の経 験 か ら も,長 径2cm以 下 の腎 結 石 は最 も よい適 応 で あ ろ うと思 われ る.こ れ ら の症 例 では ほ とん ど苦 痛 な くstonefreeと な る こ とが 可 能 で あ る.し か し大 きな 腎 結 石,尿 管 結 石,呼 吸 性 移 動 が 大 きい 患 者 な どで は まだ 問題 が 残 され て い る.そ こで,こ れ らに 対 しわ れ わ れ の 行 って きた 方 法 の 有 効 性 お よび 問 題 点 につ い て検 討 した い.ESWLの
臨床 成 績
Table1にESWL開 始 後2年 間 の 臨床 成 績 を示 し た.残 石が あ って も,そ の長 径 が4mm以 下 で 自排 可 能 と考 え られ る ものを 成 功 例 に いれ る と,成 功 率 は 腎結 石 ・尿 管結 石 で それ ぞれ87.1%,90。0%で あ っ た.こ れ を,腎 結 石 で 大 き さ別 にみ た もの をTable22094 泌 尿紀 要35巻12号1989年
Table1.ResultsofESWL(asofAug.3!,87)
Renatstone Ureteralstone Table3.Feverattackinaweekafterthe firstsessionofESWL (≧38.0℃)(〈38.0℃) Stonefree Passable $ucceSS「ate Requiredother treatments 328!521(62.9%〉 1261521(24,2%} 87.1% 381562(6.7%) 151!200(76,0%) 28/200(14.0%) 90.O% 17/213(8.o%) withdouble冒Jstent17 .5%22.5%40.0% (n=40) withoutdouble-Jstent20 .5% (n=112) 17.9% 38.4% Requiredanother ESWL 1201562(21,4%) 41!213(19.2%) Table2.ResultsofESWLforrenalstone
(asofAug.31'87,521patients)
≦10㎜ ≦20mm≦30rnrn>30㎜staghornTo㎞ Stonefree Possabile (≦4mm) Success rate Requiredother treatment 75(85.2%}168{70,9%)54〔62。1%)6Cre,6%)25(28.4%)328〔63.0%) 12(13.5%)59{24.9%)19(21、8%)10(47.6%》26(29.5%}126(24,296) 98.8%95,8%83,9%76.2%57.9%87.2% O{O%) 4〔1.6%}5〔5,2%}3〔13.5%)26{27.4ラ6}孝38{6.8%} !器蜜二審 蹄 、 ・…3%・24・ …%・ 25〔25,8%)11〔50ラ6)56(58.9%}120〔21.4%) *TUL261PNSll.Nephrectony1 に示 した.明 か に 結 石 が 小 さ いほ ど成 績 は 良好 で,長 径2cm以 下 を ま とめ る と成 功 率 は 約97%に 上 昇す る.こ れ らの症 例 で は 同 時 に,併 用 療 法 もほ とん ど必 要 とせ ず,2回 以 上 のESWLを 必 要 とす る 割 合 も 8.6%と 減 少 した.治 療 の対 象 と した 腎 結 石 を 大 きさ 別 に 分類 す る と,最 も よい 適 応 で あ る長 径2cm以 下 の 症例 は62%を 占め た.し か し,残 る38%の 大結 石 で はstonestreetに よ る尿 路 通 過 障害 を起 こ し,併 用 療 法 を 必要 とす る可 能 性 が 多 くな っ て くる. 腎 結 石 に 対 す るdouble-Jstent留 置 Stonestreetを 形 成 し て も 自 排 す る こ と が 多 く,無 症 状 の 場 合 は 経 過 観 察 可 能 で あ る が,場 合 に よ っ て は urosepsisを 合 併 しTUL,PNSな ど に よ る 尿 路 通 過 障 害 の 郷 除 を 必 要 とす る.そ こ で 術 後 の 尿 路 通 過 障 害 を 軽 減 す る た め 術 前 にdouble-Jstentを 留 置 し た. stent留 置 の 対 象 と した の は 結 石 の 長 径 が2cmを 超 え,円 滑 な 自 排 が 望 め な い と 判 断 し た 男 子27例,女 子 13例 で あ る.こ れ を 無 処 置 で 治 療 し た 長 径2c田 を 超 え る 腎 結 石 症 例112例 と 比 較 し た.対 象 症 例 は 両 群 と も,初 治 療 例 と し た.使 用 したstentの 材 質 は 大 多 数 がc-flexで あ る, Table3に 術 後1週 間 の 問 の 発 熱 の 頻 度 を 示 し た.発 熱を 起 こす 頻 度 に は 大 きな 差 は 認 め な か った. これ はstent留 置 群 で は 尿 路通 過 障害 を 起 こす こ と が 少 な い と 考 え,1回 のESWLで 大 量 の 結 石 を 破 砕 す る 傾 向 が あ った ため で あ る と 思 わ れ る.し か し stent留 置 に よ り比 較 的 高熟 を起 こす 頻 度 は 少 な く, ESWLに 引 き続 い て 併 用 療 法 を 必 要 と した 症 例 は な か った. 続 い て,stent留 置 に よるdemeritを 検 討 した い. 良 好 な 位 置 に 挿入 され て い たに も関わ らず 挿 入 後1∼2 週 間 で3例 に 上部 尿路 へ の上 昇 を認 め た.排 尿 時側 腹 部 の痛 み を 訴 えVURを 示 唆 した ものが1例 あ った ・ 尿管 鏡 に て 尿 管 全 体 の 浮 腫 状 の炎 症 を1例 確 認 した が この 症 例で は そ の 後 の 観 察 で炎 症 の 軽 快 を認 め た.そ ほか 肉眼 的 血 尿 お よび 膀 胱 刺 激 症 状 を 認 め た.double-Jstentは6ヵ 月程 度 は 留 置 可能 で あ る とい わ れ て い る が,比 較 的 長 期 間 留 置乏し たstentを 抜 去 後観 察 し て み る と,部 分 的 な 閉 塞(Fig.1)や 結 石 ・結 晶 の 付 着 を 留 置 期 間 が長 くな る に つれ て 多 く認 め た(Table 4).stentを 核 と した 結 石 形 成 は4例 に 認 め た.腎 内 のstentに 付着 した結 石 はESWLで 破 砕 す る こ とが 必 要 で あ った.今 回 は 治療 施 行 中 の 症 例 が 多 く成 績 お びstentに よ り排 石 が促 進 され るか ど うか に つ い て は 明 か に で きな か った.1988年4月 以 降は 全 例 カ テ ーテ ル操 作 な しでESWL を 施 行 しカ テ ー テル 留置 群 と成 績 を 比 較検 討 した. 対 象 と した 症 例 を結 石 の 大 き さ別 にTable5に 示 した.カ テ ー テ ル非 留 置群 では 小結 石 が 少 な く長 径 3cmを 超 え る症 例 が や や多 い 結 果 とな った 。 Table5.S五zeofuretcralstone Fig・1・x-rayfilmoftheindwelleddouble-J catheter
Table4.conditionofdouble-Jstentfor
long-termuse
≦10mm≦20mm≦30mm withcatheter withoutcatheter 51 145 24.4%69.4% 9 36 13 6.2% 9 16.了%66.7%16.7%period obstructionf stonecrust ormationformation ≦3month (n=6) ≦6month (n冨8) >6month (n=8) 16.了% 37.5% 87.5% 16.7% 25.0% 12,5% 33.3% 50.0% 75.0% (upwardmigretion3case)
尿 管 結 石 に対 す る カ テ ー テ ル留 置
尿 管 結 石 は 腎結 石 に比 べESWLに よる 破砕 はや や 困難 で あ り,破 砕 効 率 を あ げ るた め に 尿 管 カ テー テ ル の挿 入 が行 わ れ る.カ テ ー テ ル挿 入 の 目的 は,結 石 を 腎 内 に押 し戻 す こ と,結 石 と尿 管 壁 の 間 に 空 間 を 作 る こ と,お よび結 石 の モ ニタ ー上 で の位 置 確 認 を 容 易 に す る こ とで あ る.わ れ わ れ は,粘 膜 麻 酔 下 に カ テー テ ル を 留 置 し,先 ず20kvの 電圧 で1,000回 程 度 の 衝 撃 波 を 照 射す る 方法 を と った.破 砕 状態 が 良 好 な 場 合 に は この ま ま続 行 し,不 十 分 な場 合 に は カ テ ー テ ルか ら 生理 食 塩 水 を 用 手 注 入 し 衝 撃 波 を 照 射 し た.と こ ろ で,患 者 の 希 望 が あ りカテ ーテ ル留 置 な し で 数 例 に ESWLを 施 行 した.そ の 際 の 破 砕 状態 が悪 くない た め Table6. 第1回 目 のESWL後1ヵ 月 の 時 点 で の 成 績 を Table6に 示 した.長 径lcm以 下 で は 未 処 置群 が や や 良 好 で,2cm以 下 で は カテ ーテ ル留 置 群 が やや 良 い 成 績 を示 した.全 体 では2cmを 超 え る症 例 が 多 い未 処 置 群 が成 績 は不 良 で あ るが,群 間 に 有 意 差 は 認 め ない 。 まだ症 例 数 も少 な くさ らに 検討 す る こ とが 必 要 であ るが,予 想 す るほ どカ テ ー テル留 置 は 有 効 で は ない の で は な いか と考 え て い る.尿 管 結 石 に対 す る治 療 方 針
尿 管結 石 で1回 のESWLで 破 砕 で きた のは 約80% の症 例 で あ った.1回 で破 砕 で きなか った 症例 のそ の 後 の 治療 をTable7に 示 した.2回 目のESWLで 成 功 す る 割 合 は3L5%で あ った 。結 石 が 縮 小傾 向を 見 せ,ESWLが 有 効 で あ る と 判 断 した 場 合3回 目の ESWLを 施 行 して い る.そ の際 の 成 功 率 は50%で あ った.従 って2回 目以 降 のESWLの 成 功 率 は37%と な り,1回 目の成 功 率 の半 分 近 くに下 降す る.こ れ ら の非 成 功 例 の 後 で 行 ったTUL所 見 では,い わ ゆ る impactedstoneな い しは結 石 直 下 の ポ リー プの 存 在 な どが あ る場 合が 多 数 を 占 めた.以 上 か ら尿管 結 石 に 対 しては,先 ず無 処 置 でESWLを 施 行 し,成 功 し Resultatonemonthafterthe丘rstsessionofESWL forureteralstonewithandwithoutstentcatheter ≦10mm≦20mm≦30mmtotal withcathstone freewithoutcath withcathpassable (≦4mm)withoutcath withcathsucces ratewithoutcath 58.8%38.6%15.4% 66.7%30.6% 23.5% 22.2% 24.8% 30.6% 42.1% 31.5% 23.1%24.4% 11.1%25.9% 82.4%63.4%38.5%66.5% 88.9%61.2%11.1%57.4%2096 Table7. 泌 尿紀 要35巻12号1989年
Fateofureteralstoneafter2session
ofESWL(54patients)
Table8. Success Failure stonefree18 .5% passable (≦4mm) tetal ・3rdsessionofESWL11 .1% (successrate50%) 13.O%●TUL 31.5%●TUしscheduled ・unknown 24,1% 20,8% Resultatonemonthafterthefirst sessionsofESWLunderHFPPV stonef「ee passable (≦4mm) successrate kidneystoneureteralstone (swcount1430)(swcount1615) 44,8%41.7% 44.8% 89.6% 20.8% 62.5% 13.0% なか った もの はTULな どの 他 の 方 法 に 切 り替 え る 方 が よい の で は な い か と考 えて い る. Ne.ofpetients結 石 の 呼 吸性 移 動
つ ぎ に 衝 撃 波 の 的 中 率 に つ い て 検 討 す る.Fig.2に レ ン トゲ ン モ ニ タ ー 上 の 結 石 の 呼 吸 性 移 動 を 示 し た. 】ヨ 【FPPV(highfrequencyposltivepressureventi-1atiOn)は,高 頻 度 人 工 呼 吸 の 一 種 で あ り換 気 回 数 を 1分 間60回 以 上 に 上 昇 さ せ1回 換 気 量 を 解 剖 学 的 呼 吸 死 腔 程 度 に 減 少 させ る 呼 吸 管 理 法 で あ る.硬 膜 外 麻 酔 で の 自 由 呼 吸 で は 平 均3cm近 い 呼 吸 移 動 を 認 め る が,日 野 ら1)の 方 法 に よ るHEPPVに よ り結 石 の 呼 吸 移 動 は 平 均2mmと ほ と ん ど消 失 し た. 40mm 30mm 20mm 10mm GeneralGeneralEpidural (HFPPV)(IPPV) 62patients62patients125patients Fig.2.Rangeofstonemovementon theX-raymonitor 第1回 目のESWLにHFPPVを 使 用 した症 例 の 術 後1ヵ 月 回の 成 績 をTable8に 示 した.尿 管結 石 では,硬 膜 外 麻 酔下 で も呼 吸 性 移 動 は比 較 的 少 な く, 成 績 に は 差 異 を 認 め なか った.腎 結 石 では 部 分 破 砕 を 目指 した もの は 含 め て い ない が,成 功率 は89.6%に 上 昇 して い る,衝 撃 波 数 は 腎結 石 ・尿 管 結 石 共 に約100 回減 少 した.さ らに 腎結 石 に 対 す る 効果 を 検 討 す る た め に,大 き さ別に1ヵ 月 後 の 成 績 を 検討 す る と,成 功 率 は10mm以 下 で100%o,20mm以 下 で80%と, 同様 に 成 績 を 求 め た硬 膜 外 麻 酔 群 の88.3%,68.3%を 29 24 上 回 り特 に 小 結石 で 有 効 で あ った.以 上 よ り,高 頻 度 人 工 呼 吸 の応 用 は,衝 撃 波 の結 石 へ の 的 中 率 を 上 昇 させ,照 射 す る衝 撃 波 数 を 減 少 させ る こ とが 可 能 で あ る と考 え る.考
察
ESWLは 現在 では 上部 尿路 結 石 症 の 外 科 的 治療 法 の 第 一選 択 と い って も過 言 で は な い.特 に,長 径2 cm以 下 の腎 結 石 で は 成 功 率 も高 く併 用 治療 もほ と ん ど必 要 とせ ず,最 も よい 適 応 で あ る とい うこ とが で き る.し か し珊 瑚 状 結 石 を 含 む 大 きな 腎結 石 お よび 尿管 結 石 で は まだ 若 干 の 問 題 が 残 され て い る.大 き な 腎結 石 で は産 生 され る 砂 の量 が 多 い ため,stonestreetの 形 成 に よ り潜 在 す る 腎 孟 腎炎 が増 悪 し,urosepsisを 併発 す る こ とが あ る.こ の発 生を 減 少 さ せ る た め, double。Jstentの 術 前 留 置 を 試 み た.治 療 中 の 症 例 が 多か った た め,短 期 的 効果 を術 後 の発 熱 お よび 尿路 閉 塞解 除 の た め の 併 用 療法 の 必要 性 の 有 無 で 検 討 し た,発 熱 に 関 して は 高 熱 を きたす 頻 度が 減 少 す る傾 向 を 見せ た が 有 意 差 は 認 め な か った.し か し,留 置 群 では stentの 有 用 性 を 考 慮 し大 き く破砕 す る傾 向 に あ った に も関わ らず,保 存 的 治療 法 で対 処 可能 で あ りTUL -PNSな どの 併 用療 法 を必 要 と しなか った こ とか ら stent留 置 の有 効 性 が 示 唆 され る. Libbyら2)は,stentの 留 置 群 と非 留 置 群を 結 石 の サ イ ズ 別で 比 較 し,合 併症 お よび 併用 治療 の有 無 を検 討 して い る.結 石 が 大 き くな れ ば,stent留 置 群 で有 意 に これ らの 頻 度 が 減 少 した と報 告 して い る.ま た, stent留 置が 破 砕 片 の 自排 を 障 害 しな い と して お り, 大 結 石 症例 に は積 極 的 にstent留 置 を 試 み て 行 き た い.し か し,ESWL後 は細 か い砂 がstent内 を通 過 す る た め 閉 塞 し易 く,結 石 自排 が 延 滞 す る場 合 は 速 や か なTULな どに よ る結 石 片 の 除 去 が 必 要 で あ る と 考 え る. Muellerら3)は,尿 管 結 石 が 破 砕 され に くい の は , 最 初 に 結石 の外 側 に 形 成 され た 破 片 が 以 後 の 衝 撃 波 の伝 達 を阻 害 す るた め と 説 明 し て い る.こ の た め ESWL前 に カ テ ーテ ル を 用 い 結 石 を 腎 内 に 戻す こ とが必 要 で,ま た戻 せ な くて もカ テ ー テル 留 置 に よ り破 砕効 率 が上 昇す る と報 告 した.腎 内に 結 石 を戻 す こ と が で きれ ば破 砕 が 容 易に な るの は 明か で あ る が,衝 撃 波 が 腎 に集 中 され れ ば尿 細 管 周 囲 の 出 血 を 主体 とす る 障害 が 報 告 され て お り4)衝撃 波 数 は 減 少 させ る こ とが 可能 で あ るが,尿 管 での 衝 撃 波 の 照 射 との 利 害 は 明 か で は な い,さ らに,わ れ わ れ は 粘 膜 麻 酔 下 で レン ト ゲ ン透 視 な しで カ テ ー テ ル挿 入 を 行 った が 結 石 を 腎 に 押 し戻 す こ とが で きた の は 数%に 留 ま った,Evans ら5)も レ ン トゲ ン透視 下 にESWL前 の カ テ ー テル 挿 入 を試 み て い るが 長 径1cm以 上 の結 石 では 腎 内に 押 し戻 せ た の は38%で あ り成 功 率 は決 して 良 くな い.カ テ ー テル挿 入 前 に麻 酔 をか け透 視 下 に カ テ ー テ ル操 作 をす る こ とは 必ず し も全 施 設 で 可能 で は な く,ま た レ ン トゲ ン被 曝,カ テー テ ル に よる 尿管 穿孔 も無 視 で き な い.さ らにFethnerら6)の 成 績 では,腎 内へ 戻 せ な か った 際 の カテ ー テ ル留 置 効 果 は認 め て い な い.逆 に Rassweilerら7)はinsituESWLを88例 に 施 行 し 75%の 破砕 率 を報 告 して い る.従 って,尿 管 結 石 に対 して は,ま ず 無 処 置 でESWLを 施 行 し,レ ン トゲ ン 透過 性 結 石 を 含む 透 視 上 位 置 決 め が 困 難 な症 例 お よび 1回 目のESWLで 破砕 が 不 十 分 であ った 症 例 に の み カ テー テ ル挿 入 を 行 う方 法 が良 い ので は ない か と考 え る. 衝 撃波 の 生体 に 対 す る 作 用 が 種 々報 告 さ れ て い る4,8・9),飯盛 ら4)に よれ ぽ,腎 に衝 撃 波 を 集 中 させ る と出血 ・浮 腫 を認 め,99mTc・DTPAを 用 い たreno-scintigraphyで は 照 射 後血 管 相 で のRIの 集 積 遅延 お よび 排 泄 相 で のRIの 排 泄遅 延 を 認 め,こ れ は4 週 間 後 に消 失 した と動物 実 験 で報 告 して い る.術 後3 年を 経 過 した われ わ れ の42例 の臨 床 的 検 討 で は,術 後 総 腎機 能 の 改 善 を認 め血 圧 の上 昇 は 認 め て お らず衝 撃 波 の 生体 に対 す る 障 害 は 可逆 的 な もの で あ る と考 え ら れ る.し か し これ らは 衝 撃波 の 直 接 作 用 で あ る と考 え られ,投 与量 に よ って は非 可逆 的 とな る可 能性 も否 定 で きな い.Williamsら10)は 照 射 腎 の機 能 低下,高 血 圧 症 の 発 生 を示 唆 し,今 後 の検 討 の 必 要 性 を指 摘 して い る.い ずれ に せ よ衝撃 波 が 生 体 に 対 し無 害 で は ない こ とは事 実 で あ り,使 用 衝 撃 波 数 の 軽 減 を 図 る こ とが 必要 で あ る と考 え る.こ のた め 有 効 衝 撃波 数 を上 昇 さ せ,総 衝 撃 波 数 を減 少 させ る こ とが 特 に 出 血性 素 因を もつ 患 者,腎 機 能 障害 の 強 い患 者 ・小 児 な どで は 考 慮 さ れ る べ きで あ る.高 頻度 人 工 呼 吸は 結 石 の 呼 吸性 移 動 を著 明 に 減 少 させ る ことが 可 能 で あ り・ 特 に 日野 ら1) のHFPPVは 特 別 の装 置 を 必 要 とせ ず従 来 の 回 路 お よび麻 酔用 人 工 呼 吸器 を 用 い て 施 行 可 能 で あ り有 用 で あ ろ うと思 わ れ る.
結
語
1.長 径2cmを 超 え る腎 結 石 に対 す るESWL前 のdouble-Jstent留 置 は併 用 療 法 を 減 少 させstone streetに よる尿 路 通 過 障 害 軽減 に有 効 で あ った. 2・ 尿 管 結 石 に 対 す る術 前 の カ テ ー テル操 作 は,全 症 例 に対 して有 用 で あ る と い え ず,レ ン トゲ ンモ ニ ター 上位 置 決 め が 困 難 で あ る結 石 も し く は 第1回 の ESWLで 十 分 破 砕 で きな か った 症 例 に 適応 で あ る と 考 え る. 3.高 頻 度 人 工 呼 吸 は 衝 撃波 の 結石 へ の的 中 率 を 上 昇 させ 出血 性 素 因 を 有す る患 老 ・小児 な どで は 特 に有 用 で あ る.文
献
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