岡 山医学会 雑 誌 第117巻 January 2006,pp.211-217
総
説
骨軟部腫瘍診断 と治 療 におけ る近年の進歩
尾〓 敏 文
岡山大学大学院医歯薬学総合研究科 整形外科学 キ ー ワ ー ド:骨 軟 部 腫 瘍,治 療,生 存 率,機 能 再 建 は じ め に 骨 軟 部 腫 瘍 領 域 で は,近 年 のMRIやCTな ど の 画 像 診 断 技 術 の 進 歩,化 学 療 法 の 普 及,切 除 縁 の 概 念 の 普 及,腫 瘍 切 除 後 の 再 建 技 術 の 向 上 に よ り,症 例 の 予 後 や 術 後 機 能 が 大 幅 に 改 善 さ れ て い る.例 え ば,整 形 外 科 の 悪 性 腫 瘍 の 代 表 で あ る骨 肉 腫 で は,1970年 代 に は5年 生 存 率10%代 で あ っ た.当 時,骨 肉腫 を見 つ け れ ば 早 急 に 切 断 す る こ と が 最 善 の 治 療 法 で あ っ た.し か し,患 肢 を切 断 し て も ほ と ん ど の 患 者 さ ん は 肺 転 移 で 死 亡 す る の が 現 実 で あ っ た.と こ ろ が,1990年 代 に は5年 生 存 率 が60%を 越 え,最 近 で は80%に ま で 到 達 し よ う と し て い る.当 院 で も,1990年 ご ろ よ り強 力 な 化 学 療 法 を 多 数 の 腫 瘍 患 者 に 導 入 し,骨 肉 腫 を 中 心 に 多 くの 骨 軟 部 肉 腫 患 者 を救 命 で き た1-5).さ ら に,近 年 は 術 前 に 腫 瘍 の 縮 小 化 を 図 る こ と で 患 肢 温 存 率 も95% 近 くに ま で 上 昇 し た6-8).最 近 は,患 者 さ ん 側 に も骨 肉 腫 は 治 る も の,あ る い は 患 肢 は 温 存 で き る も の と の 認 識 が あ り,も し不 幸 な 転 帰 を と る と問 題 が 起 き る可 能 性 も あ る.近 年 の こ の 領 域 の 進 歩 の う ち で,実 際 に 我 々 が 大 き く関 与 し た も の に つ い て 述 べ た い.画像診断方法の進歩
画 像 診 断 で は,近 年 ダ イ ナ ミ ッ クMRIを よ く用 い て い る.こ れ は,造 影 剤 投 与 後 の 経 時 的 な 腫 瘍 の 造 影 程 度 が 把 握 で き る方 法 で あ る.本 方 法 の 骨 軟 部 腫 瘍 へ の 応 用 は,Erlemannら9)に よ り1990年 に 発 表 さ れ た3). 造 影 の ス ピー ドや 不 均 一 な腫 瘍 内 の 造 影 の 程 度 を 把 握 す る こ とで,臨 床 応 用 で の 利 点 は 多 い.Bloemら10)は, 急 速 立 ち上 が り型 は た い て い のviableな 悪 性 腫 瘍 ま た はactiveな 良 性 病 変 で,緩 徐 立 ち上 が り型 は た い て い の 良 性 腫 瘍 か 低 悪 性 度 の 肉腫 と報 告 し て い る.我 々 の 結 果 も 同 様 で,腫 瘍 全 体 を 対 象 と し たROIの ΔSIの 平 均 値 は 悪 性 腫 瘍 で 良 性 腫 瘍 と 比 較 し有 意 に 高 い 値 で あ っ た(表1)11).悪 性 腫 瘍 で の 各ROIに お け る ΔSI の ば らつ き の 平 均 値 は 良 性 腫 瘍 と比 較 し有 意 に 高 い値 で あ り,悪 性 軟 部 内 部 で の 構 造 の 不 均 一 性 が 評 価 可 能 で あ る.DynamicMRIの 有 用 性 は 腫 瘍 内 の 信 号 変 化 の ス ピー ド を計 測 す る こ と に よ り,信 号 変 化 の ば ら つ き を検 出 しactiveな 腫 瘍 の 領 域 を 同 定 し適 切 な 生 検 部 位 を決 定 す る こ とが も っ と も大 き な役 目 で あ ろ う11).さ ら に,activeな 腫 瘍 領 域 を検 出 す る こ と で 手 術 術 式 の 計 画 を た て る こ と に も役 立 つ.ま た,傾 き か ら化 学 療 法 の 効 果 判 定 も可 能 で あ る12). 平 成17年8月 受 理 〒700-8558岡 山 市 鹿 田 町2-5-1 電 話:086-235-7273 FAX:086-223-9727 E-mail:[email protected] ◆ プ ロ フ ィ ー ル ◆ 現 実 の 医療 の 現場 で は運 動器 疾 患 を扱 う整 形外 科 が 担 う守備 範 囲 は,外 傷,退 行 変 化,腫 瘍,炎 症,代 謝 疾 患, 先 天異 常,骨 系統 疾 患,末 梢 ・中 枢神 経 麻 痺 な どきわ め て広 い もの です.私 は1987年 岡 山大 学 医 学部 医学 科 を卒 業 し,大 学 院 医 学研 究 科 に入 学 しま した.大 学院 時 代 は,癌 源 研 究施 設 生化 学部 門(故 小 田琢 三教 授,現 病 態制 御 科 学専 攻,腫 瘍 制 御 学講 座,分 子生 物 学 分野)に て,骨 軟 部腫 瘍組 織 を材 料 に 当時脚 光 を浴 び始 め てい た癌 遺 伝 子 と癌 抑 制遺 伝 子 の 変異 の解 析 を行 い ま した.そ う した研 究 を通 して,骨 軟 部 腫 瘍 の研 究 に 興味 を引 か れ,そ の後 の主 た る研 究 テー マ は骨 軟 部腫 瘍 の 臨 床 ・基 礎研 究 とな り ま した.そ して,岡 山大 学 医 学部 附 属 病 院 で勤 務 した後,ド イ ツの ミ ュ ンス ター 大 学 で臨 床 トレー ニ ング を5年 余 り受 け ま した.私 の 医師 にな っ て約20年 は,ち ょ うど この 分野 が 大 き く進 歩 した時 期 で す.こ の 分野 は,今 後 さ らに大 きな進 歩 の 可能 性 が あ り ます.今 後 もど ん どん新 しい診 断 ・治療 法 の 開発 に挑 ん で行 き たい と思 い ます.文 献11よ り引用
遺伝子診断
軟 部 肉 腫 は 比 較 的 希 な腫 瘍 で あ る が,多 彩 な 組 織 像 を示 す た め,HE染 色,免 疫 染 色 の み で は 診 断 の 困 難 な 症 例 が 存 在 す る.近 年,い くつ か の 軟 部 肉 腫 に お い て,腫 瘍 特 異 的 な 染 色 体 相 互 転 座 と,こ れ に よ る 融 合 遺 伝 子 の 形 成 が 各 々 の 腫 瘍 の 発 生 ・進 展 に 重 要 な 役 割 を果 た し て い る こ とが 明 ら か に な っ て き た13・14).我々 は 軟 部 肉 腫 臨 床 例 に つ い て,特 異 的 融 合 遺 伝 子 の 発 現 を Reverse Transcriptase-Polymerase Chain Reaction(以 下RT-PCR)に よ り 当科 で1970年 か ら1998年 ま で に 切 除 術 を施 行 し た 軟 部 肉 腫75例 を対 象 に検 索 した15). 生 検 時 あ る い は 切 除 時 採 取 した新 鮮 凍 結 材 料 よ り,total RNAを 抽 出 し た.滑 膜 肉 腫18例 に つ い て は,ホ ル マ リ ン 固 定 パ ラ フ ィ ン 包 埋 組 織 か ら もtotal RNAを 抽 出 し た.滑 膜 肉 腫,Ewing肉 腫,粘 液 型 脂 肪 肉腫,明 細 胞 肉 腫 各 々 に 特 異 的 な 融 合 遺 伝 子SYT-SSX,EWS-FLI 1/ERG,FUS-CHOP,EWS-ATF 1に つ い て, 切 断 点 を は さ み,プ ラ イ マ ー を 設 定 し た.PCR産 物 は 直 接 シ ー クエ ン ス 解 析 を行 い,塩 基 配 列 を確 認 し た. 病 理 組 織 学 的 に 滑 膜 肉腫 と診 断 さ れ て い た18例 中17 例(94%)で,SYT-SSX融 合 遺 伝 子 が 検 出 さ れ た. ま た 診 断 が 滑 膜 肉 腫 以 外 で あ っ た 軟 部 肉 腫57例 中3例 で,SYT-SSX融 合 遺 伝 子 が 検 出 さ れ た.こ れ ら3例 の 当 初 の 病 理 組 織 学 的 診 断 は 悪 性 間 葉 腫,末 梢 神 経 悪 性 腫 瘍,分 類 不 能 肉腫 で あ っ た.RT-PCRの 結 果 を ふ ま え,病 理 組 織 学 的 再 検 討 を行 っ た 結 果,3例 全 て 滑 膜 肉 腫 へ 診 断 が 変 更 さ れ た.脂 肪 肉腫16例 中,粘 液 型 脂 肪 肉 腫 の9例 全 例 でFUS-CHOP融 合 遺 伝 子 が 検 出 さ れ た.Ewing肉 腫 に つ い て は,4例 中2例 でEWS -FLI 1 ,1例 でEWS-ERG融 合 遺 伝 子 が 検 出 さ れ た. ま た,明 細 胞 肉腫 の1例 でEWS-ATF 1融 合 遺 伝 子 が 検 出 さ れ た.こ れ ら の 融 合 遺 伝 子 は,他 の 軟 部 肉 腫 で は検 出 さ れ な か っ た.新 鮮 凍 結 材 料 で 融 合 遺 伝 子 が 検 パ ラ フ ィ ン 包 埋 組 織 か ら もSYT-SSX融 合 遺 伝 子 の 検 出 が 可 能 で あ っ た. 近 年,い くつ か の 軟 部 肉 腫 に お い て,染 色 体 相 互 転 座 に よ る 融 合 遺 伝 子 の 形 成 と そ の 役 割 が 明 ら か に な っ て き た.融 合 遺 伝 子 の 検 出 は 各 軟 部 肉 腫 に 特 異 的 で あ り,滑 膜 肉 腫,粘 液 型 脂 肪 肉 腫,Ewing肉 腫 に お い て 90%以 上 で腫 瘍 特 異 的 融 合 遺 伝 子 が 検 出 さ れ る と報 告 さ れ て い る.我 々 の 検 討 で は,病 理 診 断 とRT-PCRに よ る分 子 生 物 学 的 診 断 の 結 果 と は ほ ぼ 一 致 し,補 助 診 断 と して 有 用 で あ る こ とが 確 認 され た.滑 膜 肉腫,Ewing 肉 腫 各1例 に つ い て,特 異 的 融 合 遺 伝 子 が 検 出 さ れ な か っ た.陰 性 例 に つ い て は,他 に こ れ ま で 明 ら か に な っ て い な い 融 合 遺 伝 子 が 存 在 す る 可 能 性 も あ る.本 法 は 補 助 的 診 断 法 と し て 更 に 有 用 な 手 段 とな る と考 え ら れ る. 比 較 ゲ ノ ム ハ イ ブ リ ダ イ ゼ ー シ ョ ン(CGH)法 我 々 は,CGH法 を 用 い,軟 部 肉腫 症 例 の 遺 伝 子 ・染 色 体 変 異 の 研 究 を行 っ て き た(図1)16-20).多 数 の 軟 部 肉 腫 の 遺 伝 子 ・染 色 体 変 異 の 解 析 を 重 ね る事 に よ り, 腫 瘍 発 生 の メ カ ニ ズ ム の 解 明 だ け で な く,新 し い 診 断 方 法 や 新 し い 治 療 方 法 の 開 発 を 目 的 とす る.-80℃ に 冷 凍 保 存 さ れ て い る,悪 性 末 梢 神 経 鞘 腫(MPNST)19), 滑 膜 肉 腫(図2)20),脂 肪 肉 腫21)の3種 類 の 腫 瘍 を対 象 に,遺 伝 子 ・染 色 体 変 異 をCGH法 に よ り解 析 し た. 得 ら れ た 結 果 と,腫 瘍 の 病 理 組 織 学 的 特 徴 や 臨 床 経 過 等 を比 較 検 討 し た.MPNSTと 滑 膜 肉腫 症 例 に 対 し て は,マ イ ク ロ ア レ イCGH法 を 追 加 し,変 異 遺 伝 子 の 特 定 を行 っ た. MPNST:8症 例 でCGHを 行 い,変 異 が 高 頻 度 で あ っ た5症 例 で マ イ ク ロ ア レ イCGHを 追 加 し た.高 頻 度 にgainが 認 め られ た の は3q13-26,5p13-14, 12 q11-23で あ っ た.高 頻 度 にlossが 認 め られ た の は 1 p31,10p, 11 q24-qter, 16,17で あ っ た. マ イ ク ロ ア レ イCGHに よって EGFR, CDK6, MSH2, KCNK1, DDX15, DAB2, LAMA3のgainと, EGR1, CDH1, CTSB, GATA3, GLTSCR2, SULT2A 1の lossが 認 め ら れ た.
滑 膜 肉 腫:14例 (8例 がmonophasic, 8例 がSYT
-SSX1)
を対 象 と し た.10例 に 変 異 が 認 め られ,平 均 変 異 数, high-level gain数 共 に, monophasic に 多かBone and Soft Tissue Tumors:尾 崎 敏 文
図1 Ewing肉 腫 の 染 色 体 ・遺 伝 子 変 異 のcomparative
genomic hybridization法 に よ る 解 析
1p34に 著 明 な 遺 伝 子 増 幅 を 認 め る(マ イ ク ロ ア レ イCGHに よ
りL-mvcと 判 明).文 献16よ り 引 用.
図3 Multiplex fluorescence in situ hybridization of the malignant fibrous histiocytoma
染 色 体 変 異 が 多 数 出 現 し て い る. 1 10 19 2 11 20 3 12 21 4 13 22 5 14 6 15 7 16 8 17 9 18
図2 骨 肉 腫 のComparative genomic hybridization
染 色 体 の 右 の 線 が コ ピ ー 数 の 増 加(太 い 線 は 高 度 の 増 加),左 側 が コ ピ ー 数 の 減 少.文 献17よ り 引 用.
a b
図4 a大 腿 骨 近 位 部 悪'性 腫 瘍 切 除 後 の ポ リプ ロ ピ レ ン メ ッ シ ュ を 用 い た 軟 部 組 織 の 再 建
は1q22-31,12q14-15,18q,に 認 め ら れ た.コ ピ ー 数 の 変 化 は,SYT-SSX1と-SSX2問 で 有 為 な 差 は 認 め ら れ な か っ た.3個 以 上 の 変 異 を 有 す る 症 例 は,有 意 に 予 後 不 良 で あ っ た.ま た,12q13-22のgainを 有 す る 症 例 は 予 後 不 良 で あ っ た.マ イ ク ロ ア レ イCGHに よ り,EGFR,PDGFRA,FGFR1,HRAS,SAS,MDM2 の 変 異 が 認 め ら れ た.EGFR,FGFR1,SAS,MDM2 等 のgainはmonophasicに の み 認 め ら れ た. 脂 肪 肉 腫:15例 中14例 に 変 異 が 認 め ら れ た.Gainの 方 がlossよ り も 多 か っ た.高 頻 度 にgainが 重 複 し た 部 位 は1q22-24,7q12,9q34,12q14-q24,21q22で あ っ た.Lossは,9p,6qter,16qterで 重 複 し て い
た.high level gainは1q,12q,1p,3p,7qで 認
め ら れ た.12q13-24gainはwell differentiated type に の み 認 め ら れ た.再 発 腫 瘍 は(平 均 変 異 数6.1),原 発 腫 瘍(2.2)よ り も 高 度 な 変 異 を 示 し た. 各 腫 瘍 に 特 徴 的 な,遺 伝 子 ・染 色 体 変 異 が 認 め ら れ た.MPNSTに お け る 変 異 は 他 の 腫 瘍 よ り 高 頻 度 に 出 現 し,DAB2とEGFRのgainや,CDH1の10ssが 好 発 す る.滑 膜 肉 腫 で は,monophasicはbiphasicよ り も 遺 伝 子 ・染 色 体 変 異 の 点 か ら 不 安 定 で,PDGFRA, EGFR,FGFR1,SAS,MDM2等 のgainが 高 頻 度 に 出 現 す る.脂 肪 肉 腫 とMPNSTで は,予 後 因 子 不 明 で あ っ た が,滑 膜 肉 腫 で は,変 異 数 と 数 個 のgainが 予 後 と 関 係 あ っ た. M−HSH 骨 軟 部 肉腫 で は 腫 瘍 特 異 的 な 染 色 体 転 座 の み な らず, 多様 な 染 色 体 異 常 が 観 察 さ れ る.従 来 のG-bandで は 複 雑 な 染 色 体 異 常 を示 す 腫 瘍 で は 判 定 が 困 難 な こ と が 多 い.こ の 問 題 点 を解 決 す る た め にM-FISH(Multi-co1or Fluorescence In Situ Hybridization)法 が 近 年 開 発 さ れ,多 くの 癌 種 で 検 査 が 試 み ら れ て い る22).M-FISHはFISHの 技 術 を 応 用 し,染 色 体 番 号 ご とに 色 分 け し た プ ロ ー ブ を ハ イ ブ リダ イ ズ し,染 色 体 異 常 を 視 覚 的 に 捉 え る こ との で き る 手 法 で あ る.手 術 ま た は 生 検 時 に 採 取 し た17例 の 骨 軟 部 肉 腫(骨 肉 腫2,軟 骨 肉 腫1,Ewing肉 腫3,悪 性 線 維 性 組 織 球 腫4,滑 膜 肉 腫2,末 梢 神 経 悪 性 腫 瘍1,脊 索 腫1)よ りprimary cultureを した サ ン プ ル お よび6例 の 骨 軟 部 肉 腫 細 胞 株 (Ewing肉 腫2,骨 肉 腫3,滑 膜 肉腫1)を 対 象 にG -bandお よ びM-FISHを 施 行 し た.さ ら に,当 科 で G-band,M-FISHで 何 らか の 染 色 体 異 常 が 検 出 さ れ た の はprimary cu1tureの11/17例(64.7%)で あ っ た.細 胞 株 で は6例 全 例 に 変 異 を 認 め た.M-FISH で 検 出 さ れ た 染 色 体 異 常 で 最 も頻 度 が 高 か っ た の は 染 色 体 転 座 で あ り,染 色 体 異 常 の 検 出 さ れ た11例 の 腫 瘍 サ ン プ ル と細 胞 株6例 全 例 に 検 出 さ れ た.特 に 骨 肉 腫 細 胞 株 で は 多 様 な 染 色 体 転 座 が み られ た.ま た,そ れ に 対 応 し てCGHで も多 様 な 変 異 が 観 察 さ れ た.数 的 異 常 は 腫 瘍 細 胞 株 お よ びMFHに 多 く認 め ら れ た(図 3). Ewing肉 腫 の3例,滑 膜 肉 腫 の2例 で,M-FISHに て 染 色 体 転 座 が 検 出 さ れ ず,正 常 核 型 で あ っ た.こ の う ち2例 のEwing肉 腫 で 樹 立 し た 細 胞 株 で は,特 徴 的 な染 色 体 転 座 が み つ か っ た.ま た,RT-PCRを 行 っ た と こ ろ3例 のEwing肉 腫 でEWS-FLI1,1例 の 滑 膜 肉腫 でSYT-SSXが 検 出 さ れ た.以 上 の こ と よ り, 染 色 体 異 常 が 検 出 さ れ な か っ た 症 例 の な か に は,pri-mary culture時 に 正 常 細 胞 が 優 位 に な り,偽 陰 性 とな っ た もの が 含 まれ て い る と考 え られ る.M-FISHとCGH の 比 較 で はM-FISHで 見 ら れ る染 色 体 の 数 的 な 異 常 がCGHで も検 出 さ れ て い た.部 分 的 な 増 幅 の 場 合 に はM-FISHで は 増 幅 部 位 が 特 定 で き な い が,CGHを 行 う こ とで 増 幅 部 位 の 特 定 が 可 能 で あ る.一 方 で,CGH で は 相 互 転 座 が 判 別 で き な い が,M-FISHを 同 時 に 行 う こ とで 判 定 可 能 で あ っ た.M-FISHは 染 色 体 異 常 を 視 覚 的 に 捉 え られ る 有 用 な 検 査 法 で あ る が,正 常 細 胞 の 混 入 等 の サ ン プ リ ン グ エ ラ ー に は 注 意 が 必 要 で あ る. 骨 軟 部 肉 腫 に 対 し て,M-FISH,G-band,CGHを 併 用 す る こ と で,全 染 色 体 領 域 に お い て 染 色 体 変 化 が 検 出 可 能 で あ る.今 後,こ れ ら の デ ー タ を 元 に解 析 を進 め て い く予 定 で あ る. 滑 膜 肉 腫 に 対 す るHDAC inhibitorの 効 果 滑 膜 肉 腫 は 比 較 的 若 年 に 発 症 す る軟 部 肉 腫 で,積 極 的 な 治 療 を行 な っ て も5年 生 存 率 は75%と 予 後 不 良 な 肉 腫 の 一 つ と し て 知 られ て い る23).滑 膜 肉 腫 は,全 症 例 の95%以 上 に18番 染 色 体 のSYT遺 伝 子 とX染 色 体 の SSX遺 伝 間 に 転 座 を 生 じて お り,転 座 遺 伝 子SYT-SSXを 形 成 す る.オ リジ ナ ル と な るSYT遺 伝 子 は そ のN末 端 に 転 写 活 性 蛋 白 で あ るp300が 結 合 し24),C末 端 に も転 写 活 性 物 質 で あ るBRM蛋 白 が 結 合 す る と報 告 さ れ て お り,い ず れ も ヒ ス トン ア セ チ ル 化 に 関 与 す
Bone and Soft Tissue Tumors:尾 崎 敏 文 る と考 え られ て い る 蛋 白 で あ る25).ま た,転 座 遺 伝 子 の C末 端 を 形 成 す るSSX遺 伝 子 は そ のC末 端 部 が ヒ ス トン と結 合 す る こ とが 報 告 さ れ て い る.ま た,転 座 遺 伝 子 のC末 端 を 形 成 す るSSX遺 伝 子 は そ のC末 端 部 が コア ヒ ス トン と結 合 し,転 写 抑 制 へ と働 き か け る こ とが 報 告 さ れ て い る26).著 者 ら は,yeast two-hybrid systemを 用 い てSYT蛋 白 が ピ ス トン脱 ア セ チ ル 化 酵 素HDAC1,HDAC2を 標 的 遺 伝 子 に 誘 導 す る mSin3Aと も結 合 す る こ と を 報 告 し た27).こ れ は,従 来 か ら考 え ら れ て い たSYTの 転 写 活 性 作 用 とは 逆 の 機 能 も持 つ こ と を促 す.こ れ ら の 事 か らSYT-SSX転 座 遺 伝 子 が ヒ ス トン ア セ チ ル 化 機 構 を 介 して の 癌 化 に 深 く関 与 し て い る と考 え,SYT-SSXを 発 現 す る滑 膜 肉 腫 細 胞 株 に 対 し て ピ ス トン 脱 ア セ チ ル 化 阻 害 剤 (FK228:藤 沢 薬 品 株 式 会 社 よ り提 供)の 腫 瘍 増 殖 抑 制 効 果 に つ い て 検 討 し た. 分 子 遺 伝 学 教 室 との 共 同 研 究 と し てSYT-SSX発 現 滑 膜 肉腫 細 胞 株 と 非 発 現 軟 部 肉 腫 細 胞 株 にHDAC阻 害 剤(FK228)を 作 用 させ る こ とで お こ る反 応 をin vivo, in vitroで 評 価 し,SYT-SSXの 滑 膜 肉腫 に お け る腫 瘍 化 と ヒ ス トン ア セ チ ル 化 との 関 係 を検 討 し た28).使用 した 滑 膜 肉 腫 細 胞 株 はSYT-SSX発 現 株 がHS-SY2, YaFuss,SYO-1で,非 発 現 株 と して 軟 部 肉 腫 細 胞 株 CRL7440,HTB93を 使 用 し た.HS-SY2,YaFussの 二 者 は 転 座 遺 伝 子SYT-SSX1を 発 現 し,SYO-1が SYT-SSX2を 発 現 し て い る.各 細 胞 株 毎 にFK228処 理 に よ る 細 胞 増 殖 能 はMTT-assayで 検 討 し た.in vivoで の 検 討 は ヌ ー ドマ ウ スxenograftで も っ と も 増 殖 能 力 が 強 か っ たSYO-1を 用 い た.MTT assayの 結 果,SYT-SSX非 発 現 細 胞 株 で あ るCRL7440と HTB93はFK228に よ る増 殖 抑 制 を あ ま り受 け ず,SYT -SSX発 現 細 胞 株 で あ るHS-SY2 ,YaFuss,SYO-1 の3者 は48時 間 処 理 で 著 し い 増 殖 抑 制 を受 け る こ とが 分 か っ た.そ れ ぞ れ の 細 胞 株 で のIC50を 示 す(表2). In vivoの 検 討 で は,FK228を0mg/kg,1.6mg/kg,3.2 mg/kgの 濃 度 で 四 日 ご と計 三 回 静 脈 内 投 与 し た.結 果, FK228治 療 群 で 著 明 な 増 殖 抑 制 効 果 が 見 ら れ た.ま た, 投 与 後24日 間 ま で 腫 瘍 体 積 を 計 測 し た が,投 与 終 了 後 よ り急 激 に 増 殖 が 増 す よ う な こ とは 無 か っ た.こ の 結 果 よ り,我 々 はSYT-SSXと 分 化 増 殖 の メ カ ニ ズ ム に HDACが 深 く関 与 して い る と思 わ れ る結 果 を 得 た.こ の 結 果 は,将 来,同 薬 剤 を 臨 床 応 用 し て い く際 に 投 与 前 か ら の 遺 伝 子 診 断 の 重 要 性 を 認 識 させ られ る もの で 表2 FK228処 理 し た 各 肉 腫 細 胞 株 のIC50 FK228,48時 間 処 理 後 文 献28よ り改変 あ る と思 わ れ る. 現 在FK228を 用 い た 第2相 臨 床 治 験 が 米 国 に て 行 な わ れ て い る が,そ れ に 先 だ っ て 行 な わ れ た 第1相 臨 床 治 験 で は 投 与 量 依 存 性 に,る い そ う,吐 気,嘔 吐,血 小 板 減 少,白 血 球 減 少 を 認 め,さ ら に 心 電 図 上 でST/T 波 の 平 坦 化 が 一過 性 に 認 め られ た29).こ れ ら の 副 作 用 を 回 避 す る た め に は 可 能 な 限 りの 低 濃 度 で 用 い られ な け れ ば な ら な い.ま た,HDAC抑 制 剤 は 標 的 とす る 因 子 が 限 定 さ れ て い る た め,対 象 と す べ き疾 患 の 条 件 を 決 定 す る こ と で,臨 床 の 場 に 用 い る 際 に は 前 も っ て の 標 的 遺 伝 子 診 断 が 将 来 的 に 重 要 に な る で あ ろ う. 再 建 手 術 の 進 歩 治 癒 率 の 上 昇 と と もに,最 近 は 患 肢 機 能 に つ い て も よ く話 題 に な る.1980年 以 前 は 病 理 や 病 態 生 理 学 的 な 分 野 が 腫 瘍 研 究 の 中 心 で あ っ た が,1980年 代 後 半 よ り 化 学 療 法 が 主 体 と な り,1990年 代 は 整 形 外 科 的 な再 建 手 術 が ク ロ ー ズ ア ップ さ れ る よ う に な っ た.再 建 方 法 は,人 工 関 節 や 生 物 学 的 な 再 建 方 法 な ど様 々 な 方 法 が 行 わ れ る が,ど の 方 法 も 利 点,欠 点 を 有 す る.当 科 の 特 徴 的 な 再 建 方 法 は,鎖 骨 を用 い た 上 腕 骨 再 建 方 法 で あ るClavicula pro humero法8),大 規 模 な 骨 盤 ・仙 骨 切 除 と再 建30),大 腿 骨 近 位 ・脛 骨 近 位 ・上 腕 骨 近 位 置 の ポ リプ ロ ピ レ ン メ ッ シ ュ を用 い た 人 工 股 関 節 置 換 術 (図4)6,7),Rotationplasty,加 温 骨+2重 プ レ ー トを 用 い た 大 腿 骨 骨 幹 部 の 再 建,血 行 付 腓 骨 移 行 術 を 用 い た 脛 骨 再 建 方 法 な ど で あ る.特 に,上 腕 骨 悪 性 腫 瘍 切 除 後 に 肩 鎖 関 節 を 中 心 に 鎖 骨 を上 腕 骨 側 に 回転 し て 用 い る術 式"clavicula pro humero法"の 成 功8)は,新 聞 や ニ ュ ー ス で も 取 り上 げ ら れ た. 再 建 方 法 は,人 工 関 節 や 生 物 学 的 な 再 建 方 法 な ど様 々 な 方 法 が 行 わ れ る が,ど の 方 法 も利 点,欠 点 を有 す る. こ こ 数 年 は,形 成 外 科 医 の 協 力 の も と さ ら に 高 度 な 再 建 が 行 な わ れ て い る.一 方,骨 盤 や 仙 骨 な ど の 悪 性 腫 瘍 に 関 して は,解 剖 学 的 な 問 題 や,化 学 療 法 の 感 受 性
き な 手 術 に 対 す る 反 省 期 に 入 っ て い る.手 術 以 外 の 方 法(粒 子 線 治 療 やinternal targeted radiotherapy)
も普 及 し始 め て い る.ま た,国 内 で も,骨 軟 部 腫 瘍 の 治 療 で 大 規 模 な 臨 床 研 究 を行 い,前 向 き の 論 拠 を 出 す 傾 向 に あ る. 今 後 の 展 望 当 大 学 は,骨 軟 部 腫 瘍 の 中 四 国 地 区 の セ ン ター 的 役 割 を 果 た し て き て お り,現 在 約2,000例 以 上 の 手 術 症 例 を 蓄 積 分 析 し た 臨 床 研 究 を進 め て い る.さ ら に,摂 氏 -80℃ の 冷 凍 庫 内 に 保 存 し て い る 骨 軟 部 腫 瘍 組 織 は, 私 が 集 め 始 め た1987年 か らす で に1,000検 体 を超 え る. こ の よ う な 状 況 下 で,腫 瘍 組 織 を用 い た 基 礎 研 究 や, 整 形 外 科 的 な 腫 瘍 切 除 と再 建 手 術 の 開 発 を行 っ て い る. 最 近 ま で 日本 の 骨 軟 部 腫 瘍 の 治 療 は,各 施 設 が ば ら ば ら に行 っ て い る の が 現 状 で あ っ た.し か し,従 来 の よ う な 各 施 設 が そ れ ぞ れ の 治 療 方 法 で こ の 領 域 のrare cancerに 対 応 す る よ う で は,世 界 レ ベ ル の 臨 床 研 究 に は とて も追 い つ か な い.近 年,骨 軟 部 腫 瘍 の 治 療 で 大 規 模 な 臨 床 研 究 を行 い,前 向 き の 論 拠 を 出 す 傾 向 に あ る.現 在 当 科 で 進 行 中 の 治 験 は,厚 生 労 働 省 班 会 議 に よ る 「高 悪 性 度 非 円 形 細 胞 軟 部 肉 腫 に 対 す るIfos-famide,Adriamycinに よ る化 学 療 法 の 第II相 臨 床 試 験(JCOG0304)」,日 本 医 師 会 治 験 促 進 セ ン タ ー の 主 催 す る 国 内初 の 医 師 主 導 型 治 験 で あ る 「再 発 あ る い は 治 療 抵 抗 性 のc-kitあ る い はPDGFR陽 性 肉腫 に 対 す る イ マ チ ニ ブ 第II相 試 験 」,そ の 他 「高 悪 性 度 骨 ・軟 部 腫 瘍 に お け る 漢 方 薬 十 全 大 補 湯 の 有 用 性 の 検 討 無 作 為 比 較 対 照 試 験 」,「横 紋 筋 肉 腫 患 者 に 対 す るVAC療 法 の 有 効 性 お よ び 安 全 性 の 評 価 第II相 試 験 」,「限 局 性 ユ ー イ ン グ 肉腫 フ ァ ミ リー 腫 瘍 に 対 す る 集 学 的 治 療 法 の 第II相 臨 床 試 験 」 な ど で あ る.そ し て,整 形 外 科 の 各 施 設 は,局 所 の 治 療 方 法 や 再 建 技 術 で 競 争 す る 時 代 に 入 っ て い る.私 は 骨 軟 部 腫 瘍 チ ー ム を 率 い て 骨 軟 部 腫 瘍 の 治 療 と研 究 を 続 け,岡 山 か ら世 界 に 情 報 を発 信 し て い き た い 考 え て い る. 文 献
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