腎機能障害合併心疾患患者に対する心臓リハビリテーションの腎機能に与える影響

全文

(1)原著. 冠疾患誌 2020; 2: 1-9. 腎機能障害合併心疾患患者に対する心臓リハビリテーションの腎機能に与える影響井場和敏，小林平. ，本間智明，小島輝久，高桑翼，村上嘉章. 1. 1, 2. 1. 1. 1. 1. 【目的】腎機能障害合併心疾患患者に対する心臓リハビリテーションが腎機能に与える影響を検討した．【方法】対象は，当院外来心臓リハビリテーション（以下，心リハ）に参加した 130 例のうち，推定糸球体濾過量（eGFR）が開始時に 60 ml/min/1.73 m2 未満で心リハ 150 日プログラムを完遂した 35 例とした．これらの心リハ開始時と終了時の身体機能指標と血液生化学検査値の変化を比較検討した．さらに，開始時と終了時の eGFR 変化から eGFR 増加群と eGFR 減少群の 2 群に群分けし，開始時における各種指標を比較，酸素摂取量（10.2 ± し eGFR 増減に影響を与える患者因子を検討した．【結果】eGFR（48.2 ± 10.2 → 50.5 ± 12.8 ml/min/1.73 m2） 1.7 → 12.0 ± 2.0 ml/min/kg），6 分間歩行距離（387.9 ± 74.2 → 427.8 ± 84.3 m），握力（29.6 ± 7.6 → 31.7 ± 7.2 kg）は有意に改善した．eGFR 増加群 23 例（65.7%），eGFR 減少群 12 例（34.3%）だった．eGFR 増加群は eGFR 減少群にくらべ開始時の eGFR，握力が高値で，食事療法のアドヒアランスが良好であった．eGFR 減少群は総コレステロール， LDL コレステロールが有意に増加した．【結論】腎機能は包括的心臓リハビリテーションにより改善する可能性がある．また，腎機能変化は心リハ開始時の腎機能および握力，また維持期の栄養管理と関連しており，腎機能改善のためには腎機能，筋力が保たれている早期に心リハを開始し，食事療法を継続することが重要である．. KEY WORDS: cardiac rehabilitation, conservative chronic kidney disease, diet adherence, early exercise therapy. や，中等度から重度 CKD 患者の腎機能を改善させた報告. I．はじめに. があり，心リハがどのような症例に対し有効かはいまだ議論. 一般に慢性腎臓病（chronic kidney disease: CKD）では心血管病変が多いと報告されている. 9）. の余地がある．また，Sato ら. 11）. は身体活動性と腎機能改善. ．CKD 患者では経皮的冠. 効果について報告し，日常生活の身体活動が高いほど腎機能. 1, 2）. 動脈形成術を受けたあとの CKD の stage が進むほど生存率. は改善するとしており，日常生活での管理も重要であること. が低下していくとされており，たとえ心血管病変に対する. を示唆した．CKD の発症と進行には高血圧，高脂血症，糖. 治療が施されたとしても CKD の合併や進行は予後を不良に. 尿病などの生活習慣病は強く関連しているため，日常生活に. する．. おいては運動療法だけでなく，栄養・服薬管理も重要となる．. 3）. 一方，心臓リハビリテーション（以下，心リハ）は運動療. 先行研究. 6, 9）. でも運動療法だけでなく，栄養・服薬指導も介. 法を主体とした包括的チームアプローチにより ADL 改善だ. 入されているがそれぞれの遵守状況の調査はできておらず，. けでなく，虚血性心疾患，心不全患者の死亡率低下や発症を. 運動療法以外の日常生活における因子の影響は検討されてい. 抑制するとの明確なエビデンスが示されている. ．そのた. 4, 5）. ない．. め，心血管病変治療後は心リハの施行が必要とされている．. 従来報告に加え，本検討において運動療法を中心とした栄. 近年，心リハが腎機能に与える影響の報告が散見されるよ. 養，服薬療法の包括的な心リハが腎機能に与える影響が明ら. ．これらの先行研究では心リハにより腎機能. かになれば，心腎関連患者における包括的心リハの重要性が. を改善させる結果は一致している．しかし，腎機能の改善に. より高まり臨床に還元できると考える．今回の目的は包括的. うになった. 6–10）. 影響を与える因子はそれぞれ異なる．心リハ参加頻度年齢，CKD の重症度 8）. ，酸素摂取量. 6, 9）. や，. 6, 7）. が腎機能の変化と. 10）. 心リハが腎機能障害を合併した心疾患患者の腎機能に与える影響を検討することである．. 関連すると報告されており，CKD 重症度との関連においては，初期から中等度の CKD 患者の腎機能を改善させた報告. II．対象および方法. 6）. 2016 年 1 月から 2018 年 3 月に心疾患で入院後，外来心リ JA 広島総合病院リハビリテーション科（〒 738-8503 広島県廿日 2 市市地御前 1-3-3）， JA 広島総合病院心臓血管外科本論文の要旨は，第 4 回日本心臓リハビリテーション学会中国地方地方会，2019 年・岡山にて発表した．著者は理学療法士 2020.2.19 受付，2020.4.5 受理，2020.6.29 J-STAGE 早期公開済 doi: 10.32182/njcoron.20-00006 1. ハに参加希望のあった 130 例のうち，開始時の推定糸球体濾過量（estimate glomerular filtration rate: eGFR）が 60 ml/min/ 1.73 m2 未満で外来心リハ 150 日プログラムを完遂した 35 例を対象とした．外来心リハの自己中断例や 150 日プログラム完遂前に終了となった 72 例と，eGFR 60 ml/min/1.73 m 以上 2. の腎機能正常 23 例は除外した．さらにこれら 35 例を，外来. ─1─. 井場（和文）.indd 1. 2020/09/17 13:49.

(2) 冠疾患誌 2020; 2: 1-9. Fig. 1 Target patientʼs flowchart.. Fig. 2 Medical staff intervention of 5-months program.. 心リハ開始時と終了時の eGFR 変化から eGFR が増加した 23. blocker，スタチン，抗血小板薬，抗凝固薬，糖尿病治療薬，. 例（以下，eGFR 増加群）と，eGFR が減少した 12 例（以下，. 利尿薬），外来心リハ参加頻度，定期的に実施される家事以外の運動・活動，1 日に 20 分かつ週に 3 回以上の歩行実施，. eGFR 減少群）に群分けした（Fig. 1）． 35 例の心リハ効果の検討として開始時と終了時で body. 週の平均運動・活動時間，食事療法のアドヒアランス，服薬. mass index（BMI），安静時心拍数，収縮期血圧，拡張期血圧，. コンプライアンスを比較検討した．2 群比較で有意な因子と. 血液生化学検査値，身体機能検査値を比較検討した．血液生. なった連続変数項目と，心リハ開始時と終了時の eGFR 変化. 化学検査値では血清クレアチニン（creatinine: Cr），尿酸値. 量との相関関係を検討した．また，eGFR 増加群と eGFR 減. （uric acid: UA），尿素窒素（blood urea nitrogen: BUN），総コ. 少群で患者因子（BMI，左室駆出率，安静時心拍数，収縮期. レステロール（total cholesterol: TC），HDL- コレステロール. 血圧，拡張期血圧），血液生化学検査値（UA，BUN，TC，. （high density lipoprotein cholesterol: HDL-C），LDL コレステ. TG，HDL-C，LDL-C），身体機能指標（CPX 検査値，. ロール（low density lipoprotein cholesterol: LDL-C），中性脂肪. 6MWD，握力）の変化を開始時と終了時で比較検討した．さ. （triglyceride: TG）を，身体機能検査値では cardiopulmonary. らに，eGFR 増加群と eGFR 減少群それぞれの開始時と終了. exercise test（CPX）による検査値，6 分間歩行距離（6 minute. 時の前後変化量を求め，両群で比較した．外来心リハ参加頻. walking distance: 6MWD），握力を比較した．CPX は嫌気性. 度は 1 週間あたりの平均来院数を算出した．定期的に実施さ. 代謝閾値（AT）での検査値を採用し，VO2/W，心拍数，血圧，. れる家事以外の運動・活動，1 日に 20 分間かつ週に 3 回以. 換気効率（VE/VCO2 slope），仕事率（ΔVO2/ΔLOAD）を評価. 上の歩行実施，週の平均運動・活動時間は心リハ来院時に毎. した．eGFR は Cr 値より 194 × Cr. -1.094. ×年齢. （女性は×. -0.287. 回活動量を聴取し平均値，平均回数を算出した．外来心リハでの有酸素運動は，自転車エルゴメーター（フ. 0.739）の計算式により求めた． eGFR 増加群と eGFR 減少群で患者背景因子（年齢，性別，. クダ電子，Well Bike BE-255）を用い，30～40 分の運動療法. BMI，心疾患，左室駆出率，高血圧，糖尿病，脂質異常，安. を行った．運動強度は，自転車エルゴメーターの運動負荷装. 静時心拍数，収縮期血圧，拡張期血圧，6MWD，握力），. 置による心肺運動負荷試験で測定した AT での心拍数と，. CPX 検査値，血液生化学検査値（UA，BUN，TC，HDL-C，. Borg scale11-13（楽～ややきつい）を指標とした．. LDL-C，TG），内服薬（Ca 拮抗剤，ACE/ARB 阻害薬，beta-. 監視下での外来心リハに加え，ホームエクササイズでの. ─2─. 井場（和文）.indd 2. 2020/09/17 13:49.

(3) 冠疾患誌 2020; 2: 1-9. く質の管理につながる目標を 3 つ設定し，2 回目に遵守状況. Table 1 Patients backgrounds. の確認と再指導する方法で実施した．栄養指導の面談時に，. n=35 (%). 栄養士が 3 つの目標がすべて行えていたと判定した場合，食. Age. 69.9 ± 6.9. Male. 30 (86%). 事療法のアドヒアランス良好と判定した．服薬指導では処方. G3a. 25 (71%). いがあった場合を服薬コンプライアンス不良とした．運動機. G3b. 7 (20%). G4. 3 (9%). された薬の残薬を確認した．服薬指導時に 1 回以上飲み間違. CKD classification. 能評価は退院時，外来心リハ開始 2 ヵ月目，5 ヵ月目に行い，退院時評価を外来心リハ開始時の評価として採用した．統計学的手法として開始時と終了時の各種指標比較は対応. Cardiac disease AMI. 27 (77%). CHF. 6 (17%). CABG. 2 (6%). LVEF (%). 53.5 ± 16.5. Hypertension. 23 (66%). Diabetes mellitus. 13 (37%). Dyslipidemia. 29 (83%). CVD. 3 (9%). PAD. 2 (6%). COPD. 2 (6%). Smoking history. 15 (43%). Resting heart rate. 77.7 ± 12.0. Systolic blood pressure. 127.0 ± 21.5. Diastolic blood pressure. 76.9 ± 12.1. のある t 検定を使用した．eGFR 増加群と eGFR 減少群の比較には記述的統計量には対応のない t 検定を，割合の比較にはχ 検定を使用した．eGFR 増加群と eGFR 減少群の 2 群比 2. 較で有意な因子となった連続変数項目と，心リハ開始時と終了時の eGFR 変化量との相関関係はピアソンの積率相関係数で検討した．また eGFR 増加群と eGFR 減少群の変化量の比較では対応のない t 検定を使用した．いずれも p<0.05 を有意水準とした．なお，すべての統計学的解析は EZR. を使. 用した．EZR は R および R コマンダーの機能を拡張した統計ソフトウェアである．. III．倫理的配慮本検討は後ろ向き観察研究である．JA 広島総合病院倫理委員会の承認を得て実施した（承認番号 17-43）．. IV．結果. Medication Calcium channel blockers. 12）. 5 (15%). ACE-I/ARB. 患者背景を Table 1 に示す．CKD 群における stage の内訳. 20 (57%). Beta-Blocker. は G3a（25 例），G3b（7 例），G4（3 例）であった．心基礎. 19 (54%). Statin. 疾患は急性心筋梗塞後 27 例（77%），心不全後 6 例（17%），. 29 (83%). 冠動脈バイパス後 2 例（6%）であった．併存疾患は高血圧. Anti-platelet drugs. 31 (89%). 23 例（66%），糖尿病 13 例（37%），脂質異常 29 例（83%），. Anti-coagulant. 8 (24%). 脳血管疾患 3 例（9%），末梢動脈疾患 2 例（6%），慢性閉塞. Diabetes drugs. 9 (27%). 性肺疾患 2 例（6%），喫煙歴 15 例（43%）であった．心リ. 11 (31%). ハ参加頻度は週平均 0.8 ± 0.3 回であった．自宅での家事以. Diuretic. CKD: chronic kidney disease, AMI: acute myocardial infarction, CHF: congestive heart failure, CABG: coronary artery bypass grafting, LVEF: left ventricular ejection fraction, CVD: cerebrovascular disease, PAD: peripheral arterial disease, COPD: chronic obstructive pulmonary disease, ACE-Ι: angiotensinconverting enzyme inhibitors, ARB: angiotensin П receptor blocker.. 外の運動や活動は 29 例（83%）で施行可能，このうち 1 日 20 分かつ週 3 回以上の歩行運動実施者は 23 例（66%）だった．運動強度別では Borg scale11（楽である相当）は歩行運動 11 例，グランドゴルフ 1 例，体操 1 例，畑仕事 1 例で計 14 例， Borg scale13（ややきつい相当）は歩行運動 13 例，体操 1 例，日本舞踊 1 例で計 15 例であった．食事療法のアドヒアランス良好は 21 例（60%），服薬コンプライアンス良好は 27 例. ウォーキングを中心とした有酸素運動も推奨指導した．毎回来院時に週単位の運動状況を確認し，適切な運動強度を外来. （77%）だった．内服薬は心リハ開始時から終了時で全例変更はなかった．. 心リハ時に繰り返し指導した．外来心リハ参加者はこのよう. 35 例における心リハ開始時と終了時における各指標の変. な運動療法指導だけでなく，医師，看護師，管理栄養士，薬. 化を Table 2 に示す．eGFR は 48.2 ± 10.2 から 50.5 ± 12.8. 剤師から各専門職の指導を受けるプログラムとした（Fig. 2）．. ml/min/1.73 m2（Fig. 3），VO2/W は 10.2 ± 1.7 から 12.0 ± 2.0. 外来心リハ来院時に毎回看護師による日常生活指導，外来心. ml/min/kg，VE/VCO2 slope は 36.2 ± 5.3 から 34.5 ± 3.9，6MWD. リハ開始 1 ヵ月目と 3 ヵ月目は管理栄養士による栄養指導，. は 387.9 ± 74.2 から 427.8 ± 84.3 m，握力は 29.6 ± 7.6 から. 2 ヵ月目と 4 ヵ月目は薬剤師による服薬指導を行い多職種に. 31.7 ± 7.2 kg へ有意に改善した．血液生化学検査指標では. よる包括的リハビリテーションを行った．栄養指導は管理栄. HDL-C は 46.8 ± 10.4 から 50.2 ± 9.5 に有意に増加した．. 養士が初回介入時に個々応じて，体重，塩分，脂質，たんぱ. eGFR 増加群，減少群での 2 群比較では，eGFR 増加群で. ─3─. 井場（和文）.indd 3. 2020/09/17 13:49.

(4) 冠疾患誌 2020; 2: 1-9 Table 2 Patients index at the first and last visit of 150 days supervised cardiac rehabilitation program First visit. Last visit. P value. BMI (kg/m ). 23.5 ± 3.0. 23.8 ± 3.0. 0.15. Resting heart rate. 77.7 ± 12.0. 72.5 ± 11.6. <0.001. 2. Systolic blood pressure (mmHg). 127.0 ± 21.5. 125.1 ± 20.4. 0.47. Diastolic blood pressure (mmHg). 76.9 ± 12.1. 73.5 ± 10.5. 0.061. 6MWD (m). 387.9 ± 74.2. 427.8 ± 84.3. <0.001. 29.6 ± 7.6. 31.74 ± 7.2. <0.001. 10.2 ± 1.7. 12.0 ± 2.0. <0.001. Grip strength (kg) AT for CPX VO2/W (ml/min/kg) Heart rate. 95.2 ± 14.9. 99.3 ± 12.5. 0.07. Systolic blood pressure (mmHg). 153.1 ± 30.3. 158.4 ± 27.4. 0.2. VE/VCO2 slope. 36.2 ± 5.3. 34.5 ± 3.9. <0.01. ΔVO2/ΔLOAD. 7.1 ± 1.4. 8.2 ± 6.9. 0.5. 48.2 ± 10.2. 50.5 ± 12.8. 0.0058. 6.5 ± 1.5. 6.2 ± 1.7. 0.28. Laboratory data eGFR (ml/min/1.73 m ) 2. UA (ml/dl). 19.2 ± 5.9. 20.2 ± 5.9. 0.16. TC (ml/dl). BUN (ml/dl). 156.5 ± 27.3. 158.6 ± 27.0. 0.59. TG (ml/dl). 119.9 ± 51.1. 129.3 ± 46.5. 0.3. HDL-C (ml/dl). 46.8 ± 10.4. 50.2 ± 9.5. 0.0013. LDL-C (ml/dl). 91.4 ± 24.1. 90.3 ± 21.9. 0.76. BMI: body mass index, 6MWT: 6 minute walking distance, VO2/W: anaerobics threshold oxygen consumption, eGFR: estimate glomerular filtration rate, UA: uric acid, BUN: blood urea nitrogen, TC: total cholesterol, TG: triglyceride, HDL-C: high density lipoprotein cholesterol, LDL-C: low density lipoprotein cholesterol.. Fig. 3 eGFR changes at the first and last visit of cardiac rehabilitation.. 開始時の eGFR が有意に高く，開始時の握力も有意に高かっ. BMI，BUN，TC，LDL-C が増加した．eGFR 増加群と eGFR. た．開始時の eGFR と eGFR 変化の相関関係，および開始時. 減少群の開始時と終了時の変化量の比較を Table 5 に示す．. の握力 eGFR 変化の相関関係を Fig. 4 に示す．また，食事療. eGFR 減少群で BMI（eGFR 増加群 : 0 ± 1.0 kg/m2，eGFR 減. 法のアドヒアランス良好例は eGFR 増加群が有意に多かった. 2 ，TC（eGFR 増加群 : -4.0 ± 少群 : 1.0 ± 1.2 kg/m ，P=0.014）. （Table 3）．eGFR 増加群と eGFR 減少群の開始時と終了時の. 21.0 ml/dl，eGFR 減少群 : 15.5 ± 18.0 ml/dl，P=0.025），LDL-C. 各種指標変化を Table 4 に示す．eGFR 増加群と eGFR 減少群. （eGFR 増加群 : -7.9 ± 22.1 ml/dl，eGFR 減少群 : 11.6 ± 16.2. ともに身体機能指標は有意に改善した．血液生化学検査値変. ml/dl，P=0.015）の増加率が有意に高かった．. 化では eGFR 増加群では HDL-C が増加し，eGFR 減少群では，. ─4─. 井場（和文）.indd 4. 2020/09/17 13:49.

(5) Fig.Fig. 4 4. 20 10. 30 20. 40 30. 50 40. eGFReGFR. 60 50. 70 60. 70. p =0.009 p =0.009 r=0.44 r=0.44. 14 14 12 12 10 10 8 8 6 6 4 4 2 2 0 0 -2 0 -2 0 10 -4 -4 -6 -6 ΔeGRR. ΔeGRR. 14 14 12 12 10 10 8 8 6 6 4 4 2 2 0 0 -2 0 -2 010 -4 -4 -6 -6 ΔeGFR. ΔeGFR. 冠疾患誌 2020; 2: 1-9. (a). 1020. 2030. 3040. 4050. 5060. 60. p=0.011 p=0.011. r=0.44 grip strength grip strength r=0.44 (b). Fig. 4 a: Association between eGFR at first visit and ∆eGFR. b: Association between grip strength at first visit and ∆eGFR.. A AB B. eGFR 増加群と減少群の 2 群比較では開始時握力にも差を. V．考察. 認め，eGFR 減少群において有意に低い結果となった．握力. 本検討は心リハが腎機能を改善させる先行研究と同様に，. は，総合的な筋力の指標とされている. ．CKD 患者は腎機. 16）. eGFR は 48.2 ± 10.2 ml/min/1.73 m から 50.5 ± 12.8 ml/min/. 能障害の進行により，身体機能や運動耐容能が低下し. 1.73 m へ有意に増加し腎機能が改善する結果が得られた．. 身体機能低下は死亡率との関連も報告されている. しかしながら腎臓リハビリテーションガイドラインでは保存. 能障害を合併した心疾患患者の腎機能改善効果を得るために. 期 CKD 患者における運動療法は提案されているが，生命予. は，腎機能低下と身体機能低下の悪循環に陥る以前に運動療. 後や腎予後の改善につながる確固たるエビデンスは現在のと. 法を中心とした心リハを開始することが望ましいと考えられ. ．そのため，本検討は心リハの腎予. る．Sato らの報告においても腎機能改善例はベースラインで. 2. 2. ころ示されていない. 13）. ，. 17）. ．腎機. 18）. ．また，腎機能改. 後改善効果という点で，検討の蓄積のために意義があると考. の身体機能が高く，本検討と一致する. える．本検討が先行研究と異なる点は，監視下の理学療法に. 善例では日常生活での身体活動レベルが高く 1 日平均 7,102. 加え，食事療法のアドヒアランス，服薬コンプライアンスを. 歩，3METs の運動時間は 56.8 分と報告している. 調査している点で異なる．また日常生活における活動状況も. では eGFR 増加群と eGFR 減少群は日常生活のおける身体活. 調査しており，監視下運動療法の頻度だけでなく，日常生活. 動量は同程度であり，身体活動量が腎機能変化に与える影響. における身体活動，栄養管理，服薬管理を包括的に検討して. は少なく，開始時の身体機能が腎機能に与える効果が強かっ. いる点である．. たと考える．. 11）. ．本検討. 11）. 開始時にどのような特徴の CKD 症例に対し心リハが効果. eGFR 減少群においては身体機能が開始時に低かったこと. 的か検討するため，eGFR 増加群と eGFR 減少群に群分けし. に加え，TC，LDL-C が有意に増加し，変化量においても. 開始時における指標を検討した．開始時 eGFR，開始時握力. eGFR 増加群と比較して有意に増大していた．Toyama ら 10）. に有意差を認め，また eGFR の変化量と開始時 eGFR，およ. は eGFR 変化量と TG 変化は負の相関，HDL-C 変化は正の相. び開始時の握力は正の相関を示した．eGFR 増加群では開始. 関を認めたことを報告しており，腎機能悪化と脂質関連指標. 時 eGFR が高く，初期から中等度の CKD 患者の腎機能を改. の悪化が関係するという本検討と一致する．食事療法のアド. ．腎機能. ヒアランス良好例は eGFR 増加群で有意に多く，eGFR 減少. 善させたとの先行研究と類似した結果となった. 6, 10）. は心不. 群において栄養管理不十分という結果となった．心リハ外来. 全ラットモデルにて運動介入による腎機能改善効果を示し. 参加頻度や，前述した日常生活における身体活動，服薬状況. た．運動により腎臓における一酸化窒素合成酵素（nitric. は 2 群で有意差を認めなかったため，脂質関連指標の悪化は. oxide synthase: NOS）活性が改善したことを報告している．. 栄養管理不十分によるものと考えられた．今回は，服薬コン. CKD の進行に伴い血管内膜の石灰化および壊死性成分が増. プライアンスは 2 群で有意差を認めなかった．本検討では服. 加することが示されており，CKD ステージの進行に伴い石. 薬コンプライアンス良好，不良のみの検討であり，飲み忘れ. ．NOS 活性は血管保護作用に関与. の頻度や薬剤までは検討できていない．服薬管理が不十分の. するが，このように CKD ステージの進行に伴い血管病変は. 場合は腎機能に悪影響を与えることも考えられるため，今後. 進行するため運動介入による血管保護作用が乏しくなり，腎. のさらなる検討が必要と考えられる．. 改善のメカニズムはまだ不明な点も多いが，Ito ら. 灰化成分が有意になる. 14）. 15）. 機能が改善しない可能性はある．. 心リハにより腎機能を改善させるためには，腎機能，身体. ─5─. 井場（和文）.indd 5. 2020/09/17 13:49.

(6) 冠疾患誌 2020; 2: 1-9 Table 3 Comparison of various index values at first visit between eGFR increase group and decrease group eGFR increase group (n=23) (%). eGFR decrease group (n=12) (%). P value. 69.2 ± 7.6. 71.3 ± 5.6. 0.42. 24.0 ± 2.8. 22.2 ± 2.9. 0.12. 21 (91%). 9 (75%). 0.31. AMI. 19 (83%). 8 (67%). 0.4. CHF. 3 (13%). 3 (25%). 0.39. Age 2. BMI (kg/m ) Male Cardiac disease. CABG. 1 (3%). 1 (3%). 1. LVEF (%). 56.2 ± 15.3. 48.3 ± 18.3. 0.19. 15 (65%). 8 (67%). 1. Hypertension Diabetes mellitus. 8 (35%). 5 (42%). 0.73. Dyslipidemia. 19 (83%). 10 (83%). 1. Patient parameter Resting heart rate. 77.4 ± 13.1. 78.2 ± 10.0. 0.86. Systolic blood pressure (mmHg). 121.8 ± 28.7. 129.8 ± 16.7. 0.3. Diastolic blood pressure (mmHg). 74.8 ± 16.3. 78.0 ± 9.5. 0.45. 6MWD (m). 397.5 ± 75.3. 365.4 ± 70.7. 0.29. 31.6 ± 8.0. 26.2 ± 5.8. 0.048. 10.1 ± 1.8. 10.4 ± 1.6. 0.78. Grip strength (kg) AT for CPX VO2/W (ml/min/kg) Heart rate. 95.3 ± 17.1. 95.0 ± 10.4. 0.97. Systolic blood pressure (mmHg). 146.0 ± 28.2. 166.5 ± 31.5. 0.13. VE/VCO2 slope. 36.1 ± 6.2. 36.4 ± 3.1. 0.9. ΔVO2/ΔLOAD. 7.1 ± 1.6. 7.2 ± 0.9. 0.87. eGFR (ml/min/1.73 m ). 52.1 ± 7.2. 40.8 ± 11.1. <0.001. UA (ml/dl). 6.5 ± 1.7. 6.5 ± 1.1. 0.94. Laboratory data 2. 18.1 ± 5.1. 21.2 ± 7.6. 0.14. TC (ml/dl). BUN (ml/dl). 159.0 ± 28.1. 151.4 ± 26.2. 0.48. TG (ml/dl). 118.5 ± 53.1. 122.6 ± 49.5. 0.83. HDL-C (ml/dl). 48.6 ± 11.6. 43.0 ± 5.9. 0.16. LDL-C (ml/dl). 94.1 ± 86.1. 86.5 ± 20.8. 0.41. Calcium channel blockers. 3 (14%). 2 (16.7%). 1. ACE-I/ARB. 15 (65%). 5 (42%). 0.16. Medication. Beta-Blocker. 13 (57%). 6 (50%). 0.74. Statin. 19 (83%). 10 (83%). 1. Anti-platelet drugs. 20 (87%). 11 (92%). 1. Anti-coagulant. 6 (27%). 2 (17%). 0.68 0.22. Diabetes drugs. 4 (18%). 5 (42). Diuretic. 5 (21.7%). 6 (50%). 0.13. Home exercise. 18 (78%). 11 (92%). 0.64. Appropriate unsupervised rehabilitation Exercise time (minutes/week). 14 (61%). 9 (75%). 0.48. 170.6 ± 146.1. 162.1 ± 118.7. 0.86. Diet adherence. 17 (74%). 4 (33%). 0.031. Medication compliance. 17 (74%). 10 (83%). 0.69. BMI: body mass index, VO2/W: Anaerobics Threshold oxygen consumption, 6MWT: 6 minutes walking test, eGFR: estimate glomerular filtration rate, UA: Uric acid, BUN: Blood urea nitrogen, TC: Total cholesterol, TG: Triglyceride, HDL-C: high density lipoprotein cholesterol, LDL-C: low density lipoprotein cholesterol, AMI: acute myocardial infarction, CHF: congestive heart failure, CABG: coronary artery bypass grafting.. ─6─. 井場（和文）.indd 6. 2020/09/17 13:49.

(7) 冠疾患誌 2020; 2: 1-9 Table 4 Cardiac rehabilitation effects in eGFR increase and decrease group. BMI LVEF (%) Resting heart rate Systolic blood pressure (mmHg) Diastolic blood pressure (mmHg) 6MWD (m) Grip strength (kg) AT for CPX VO2/W (ml/min/kg) Heart rate Systolic blood pressure VE/VCO2 slope ΔVO2/ΔLOAD Labo data 2 eGFR (ml/min/1.73 m ) UA (ml/dl) BUN (ml/dl) TC (ml/dl) TG (ml/dl) HDL-C (ml/dl) LDL-C (ml/dl). eGFR increase group (n=23) First visit Last visit P value 24.0 ± 2.8 24.0 ± 2.6 0.91 56.1 ± 15.3 58.5 ± 12.9 0.059 77.4 ± 13.1 70.9 ± 11.1 0.0011 129.8 ± 16.7 123.7 ± 17.1 0.037 78.0 ± 9.5 72.6 ± 8.9 0.01 397.5 ± 75.3 433.8 ± 88.4 0.0089 31.57 ± 8.0 32.9 ± 7.4 0.017. eGFR decrease group (n=12) First visit Last visit P value 22.2 ± 3.2 23.2 ± 3.8 0.02 48.3 ± 18.3 50.7 ± 19.7 0.16 78.2 ± 10.0 75.6 ± 12.4 0.38 121.8 ± 28.7 127.3 ± 26.3 0.27 74.8 ± 16.3 75.2 ± 13.4 0.89 365.4 ± 70.7 413.9 ± 76.9 0.017 26.2 ± 5.8 29.7 ± 6.7 0.007. 10.1 ± 1.8 95.3 ± 17.1 146.0 ± 28.2 36.1 ± 6.2 6.8 ± 1.9. 11.4 ± 1.9 98.3 ± 14.6 156.1 ± 29.9 34.7 ± 4.3 7.1 ± 1.6. 0.0018 0.29 0.054 0.072 0.51. 10.4 ± 1.6 95.0 ± 10.4 162.5 ± 31.5 36.4 ± 3.1 6.4 ± 1.6. 13.1 ± 1.7 101.1 ± 7.6 162.8 ± 22.9 34.1 ± 3.2 7.2 ± 0.9. 0.0013 0.12 0.59 0.058 0.19. 52.1 ± 7.2 6.6 ± 1.6 18.0 ± 5.1 159.0 ± 28.1 118.5 ± 53.1 48.6 ± 11.6 94.1 ± 25.8. 56.7 ± 8.7 6.1 ± 1.7 18.3 ± 5.0 155.0 ± 22.8 120.3 ± 46.6 51.8 ± 10.5 86.1 ± 16.7. <0.001 0.16 0.77 0.41 0.84 0.013 0.12. 40.8 ± 11.1 6.5 ± 1.1 21.3 ± 7.1 151.4 ± 26.2 122.6 ± 49.5 43.0 ± 5.9 86.5 ± 20.8. 38.6 ± 11.0 6.5 ± 1.8 23.8 ± 6.0 166.0 ± 34.2 146.3 ± 43.1 46.9 ± 6.3 98.1 ± 28.7. <0.001 0.97 0.027 0.031 0.25 0.065 0.038. BMI: body mass index, VO2/W: anaerobics threshold oxygen consumption, 6MWD: 6 minutes walking distance, eGFR: estimate glomerular filtration rate, UA: uric acid, BUN: blood urea nitrogen, TC: total cholesterol, TG: triglyceride, HDL-C: high density lipoprotein cholesterol, LDL-C: low density lipoprotein cholesterol.. Table 5 Comparison of change from baseline between eGFR increase group and decrease group. BMI (kg/m2) LVEF (%) Resting heart rate Systolic blood pressure (mmHg) Diastolic blood pressure (mmHg) AT for CPX VO2/W (ml/min/kg) Heart rate Systolic blood pressure (mmHg) VE/VCO2 slope ΔVO2/ΔLOAD 6MWD (m) Grip strength (kg) eGFR (ml/min/1.73 m2) UA (ml/dl) BUN (ml/dl) TC (ml/dl) TG (ml/dl) HDL-C (ml/dl) LDL-C (ml/dl). eGFR increase group (n=23) Amount of change (%) 0 ± 1.0 0±4 2.4 ± 5.7 7 ± 15 －0.7 ± 14.2 －8 ± 10 －6.1 ± 13.2 －4 ± 10 －5.4 ± 9.3 －6 ± 12 1.3 ± 1.3 3.1 ± 10.8 10.1 ± 18.7 －1.5 ± 2.9 0.3 ± 1.7 36.3 ± 57.5 1.3 ± 2.3 4.6 ± 3.7 －0.5 ± 1.5 0.3 ± 4.4 －4.0 ± 21.0 1.8 ± 40.6 3.1 ± 5.2 －7.9 ± 22.1. 14 ± 13 4 ± 12 8 ± 13 －3 ± 7 8 ± 25 10 ± 15 5±8 9±7 －6 ± 21 4 ± 25 －1 ± 12 7 ± 31 8 ± 12 －4 ± 20. eGFR decrease group (n=12) Amount of change (%) 1.0 ± 1.2 4±5 2.3 ± 5.4 5 ± 11 3.4 ± 20.9 －3 ± 12 6.0 ± 17.8 7 ± 15 0.5 ± 11.6 3 ± 16 2.7 ± 1.5 6.1 ± 9.9 －3.8 ± 18.8 －2.3 ± 2.9 0.7 ± 1.4 48.4 ± 48.2 3.5 ± 3.7 －2.3 ± 1.7 －0.02 ± 1.3 2.5 ± 3.4 15.5 ± 18.0 23.7 ± 64.5 3.9 ± 5.9 11.6 ± 16.2. 27 ± 17 7 ± 11 －1 ± 11 －6 ± 8 18 ± 33 14 ± 13 14 ± 14 －6 ± 4 －1 ± 18 16 ± 24 10 ± 13 32 ± 51 10 ± 14 14 ± 22. P value 0.014 0.99 0.50 0.029 0.11 0.029 0.51 0.11 0.50 0.56 0.59 0.048 <0.001 0.39 0.14 0.025 0.25 0.72 0.015. BMI: body mass index, VO2/W: anaerobics threshold oxygen consumption, 6MWD: 6 minutes walking distance, eGFR: estimate glomerular filtration rate, UA: uric acid, BUN: blood urea nitrogen, TC: total cholesterol, TG: triglyceride, HDL-C: high density lipoprotein cholesterol, LDL-C: low density lipoprotein cholesterol.. ─7─. 井場（和文）.indd 7. 2020/09/17 13:49.

(8) 冠疾患誌 2020; 2: 1-9. 機能が低下していない早期のリハビリテーションが効果的であり，さらに維持期の栄養管理が重要な要因になると考えられた．本検討の限界は症例数が少ないこと，retrospective であること，男性の割合が高く特に握力測定では性差の調整ができなかったこと，非監視下での運動状況では歩数計や活動量計. effects on functional capacity, quality of life, and clinical outcome. Circulation 1999; 99: 1173–1182 6）Takaya Y, Kumasaka R, Arakawa T, et al: Impact of cardiac rehabilitation on renal function in patients with and without chronic kidney disease after acute myocardial infarction. Circ J 2014; 78: 377–384 7）板垣篤典，櫻田弘治，加藤祐子，他：積極的な外来心臓リハビ. で定量的な評価が行えていないこと，食事療法のアドヒアラ. リテーションの腎機能に及ぼす影響．心臓リハビリテーション 2017; 23: 32–37. ンスの判定に判定者のバイアスがかかること，食事療法のア. 8）Iso Y, Kitai H, Kowaita H, et al: Association of aging with glomeru-. ドヒアランス・服薬コンプライアンスの判定が終了時に行え. lar filtration changes in cardiac rehabilitation participants with chron-. ていないこと，eGFR 値を Cr 値より推定したが Cr 値は筋肉量に左右されており eGFR 値に誤差が生じている可能性があることが考えられる．. ic kidney disease. Int J Cardiol 2015; 187: 283–285 9）Hama T, Oikawa K, Ushijima A, et al: Effect of cardiac rehabilitation on the renal function in chronic kidney disease — Analysis using serum cystatin-C based glomerular filtration rate. Int J Cardiol Heart Vasc 2018; 19: 27–33. VI．結論. 10）Toyama K, Sugiyama S, Oka H, et al: Exercise therapy correlates. 腎機能障害を合併した心疾患患者の心リハ効果について検. with improving renal function through modifying lipid metabolism in. 討した．腎機能は包括的な心リハにより改善する可能性があ. patients with cardiovascular disease and chronic kidney disease. J. る．また，腎機能変化は心リハ開始時の腎機能および握力，栄養管理と関連しており，腎機能改善のためには食事療法を徹底し，腎機能，筋力が保たれている早期の心リハが効果的である．. Cardiol 2010; 56: 142–146 11）Sato T, Kohzuki M, Ono M, et al: Association between physical activity and change in renal function in patients after acute myocardial infarction. PloS One 2019; 14: e0212100 12）Kanda Y: Investigation of the freely available easy-to-use software ʻEZRʼ for medical statistics. Bone Marrow Transplant 2013; 48:. 利益相反. 452–458 13）日本腎臓リハビリテーション学会（編）：腎臓リハビリテーショ. 本検討に関して，開示すべき利益相反はない．. ンガイドライン．南江堂，2018; 56–59. 文献. 14）Ito D, Ito O, Mori N, et al: Exercise training upregulates nitric oxide. 1）Iseki K: Chronic kidney disease in Japan from early predictions to current facts. Nephron Clin Pract 2008; 110: c268⊖c272 2）Iseki K: Chronic kidney disease in Japan. Intern Med 2008; 47: 681⊖689 3）Inaguma D, Tatematsu M, Shinjo H, et al: Relationship between renal function at the time of percutaneous coronary intervention and prognosis in ischemic heart disease patients. Clin Exp Nephrol 2007; 11: 56⊖60 4）Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, et al: Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004; 116: 682–692 5）Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, et al: Randomized, controlled trial of long-term moderate exercise training in chronic heart failure:. synthases in the kidney of rats with chronic heart failure. Clin Exp Pharmacol Physiol 2013; 40: 617–625 15）Kono K，Fujii H，Nakai K，et al: Composition and plaque patterns of coronary culprit lesions and clinical characteristics of patients with chronic kidney disease. Kidney Int 2012; 82: 344–351 16）Rantanen T, Era P, Kauppinen M, et al: Maximal isometric muscle strength and socioeconomic status, health, and physical activity in 75-year-old persons. J Aging Phys Act 1994; 45: 206–220 17）平木幸治，井澤和大，渡辺敏，他：保存期 CKD 患者の身体機能特性と運動療法．心臓リハビリテーション 2016; 22: 33– 38 18）Roshanravan B, Robinson-Cohen C, Patel KV, et al: Association between physical performance and all-cause mortality in CKD. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 822–830. ─8─. 井場（和文）.indd 8. 2020/09/17 13:49.

(9) 冠疾患誌 2020; 2: 1-9. The Effectiveness of Supervised Cardiac Rehabilitation for Conservative Chronic Kidney Disease Kazutoshi Iba1, Taira Kobayashi1, 2, Tomoaki Honma1, Teruhisa Kojima1, Tsubasa Takakuwa1 and Yoshiaki Murakami1 1 2. Department of Rehabilitation, JA Hiroshima General Hospital. Department of Cardiovascular Surgery, JA Hiroshima General Hospital. Objective: To evaluate the effectiveness of supervised cardiac rehabilitation for conservative chronic kidney disease（CKD） . Method: We surveyed 35 patients with renal dysfunction who completed 5 months of a cardiac rehabilitation program. We compared changes in eGFR, oxygen consumption, 6-minute walking distance, and grip strength at the beginning and end of cardiac rehabilitation programs. And so, we examined the related factors of eGFR change. Results: Oxygen consumption, 6-minute walking distance, grip strength and eGFR after 5 months of the program were significantly improved（oxygen consumption: 10.2 ± 1.7 → 12.0 ml/min/kg, 6-minute walking distance: 387.9 ± 74.2 → 427.8 ± 84.3 m，grip strength: 29.6 2 ± 7.6 → 31.7 ± 7.2 kg, eGFR: 48.2 ± 10.2 → 50.5 ± 12.8 ml/min/1.73 m ）. After 5 months of the program, 23 patients （65.7%）were improved in the renal function. The factors related to eGFR improvement were high eGFR and grip strength before the 5-month program and diet adherence in this period. Conclusion: The renal function of CKD patients might be improved by comprehensive cardiac rehabilitation. We recommend strict nutrition management and early exercise therapy for CKD patients. KEY WORDS: cardiac rehabilitation, conservative chronic kidney disease, diet adherence, early exercise therapy 冠疾患誌 2020; 2: 1-9. ─9─. 井場（和文）.indd 9. 2020/09/17 13:49.

(10)