小児に対する舌下免疫療法初回集団投与の試み

原　著

小児に対する舌下免疫療法初回集団投与の試み

川島佳代子

1）

_{，山本　雅司}

1）

_{，奥野　未佳}

1）

_{，田中　久美}

2）

_{，亀田　　誠}

3） 1）大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター耳鼻咽喉科 2）大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター看護部 3）大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター小児科 舌下免疫療法はその方法の正しい理解と，長期間の継続が求められる治療法であるが，小 児患者に対しては，患児だけでなく保護者も一緒に取り組むことが求められる。今回，舌下 免疫療法を希望する小児に対して，夏休み初期に舌下免疫療法初回集団投与の試みを行った。 夏休みに施行することで，初期の副反応に対して自宅での観察が行いやすいことや，親子で 毎日の服用習慣を確立できることを想定した。また多くの小児患者を効率的に，かつ十分に 指導を行える方法として多職種による集団指導を取り入れた。保護者へのアンケート結果で は集団指導について よかった ややよかった という回答が 78％であり，良好な評価であっ た。2018 年に集団でダニ舌下初回投与を行った小児の継続率は，個別にダニ舌下免疫を開始 した小児と同様に高かった。多職種で取り組んだ小児に対する舌下免疫療法初回集団投与は 効率的かつ有効な手段であると考えた。 キーワード：アレルギー性鼻炎，舌下免疫療法，小児，集団教育，多職種連携アプローチ はじめに アレルギー性鼻炎は，有病率が増加しており， 低年齢化しているとされる1)_{。また，いったん} 発症すると治癒することは難しく，小児期に発 症するとその後長期にわたって罹患することに なる。小児期においては，馬場2)_{によって提唱} されたいわゆるアレルギーマーチのようにアト ピー性皮膚炎や食物アレルギー，気管支喘息に 続いてアレルギー性鼻炎を発症することが多 い。鼻炎症状に対して対症的な薬物療法を受け ているにもかかわらず，耳鼻咽喉科受診時に症 状が安定していない小児も見受けられる。舌下 免疫療法は 2014 年に日本でも保険適用となり， 2018 年には小児にも適用が拡大された。舌下 免疫療法は，薬物療法と異なりアレルギーの自 然経過を修飾できる可能性があるとされ3)_，小 児に舌下免疫療法を行う意義は大きいと考えら れる。当センターは地域におけるアレルギーセ ンターとしての役割を果たしており，2018 年 より小児科と協力し，小児アレルギー性鼻炎に 対する舌下免疫療法導入の体制を構築した。舌 下免疫療法はほとんどの小児と保護者にとって 経験がない治療法であり，導入前に十分な説明 を行うことが求められる。特に導入初期に局所 の副反応が出現する可能性が高く，まれにアナ フィラキシーなどを起こす可能性もあるため， その具体的な対応策についても十分に説明し理 解を得る必要がある。以上をふまえて，保護者 および患児に治療内容および副反応について十 分に理解してもらうことと，効率的な治療導入 を目的として，多職種での舌下免疫療法初回集 大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター耳鼻咽喉科（〒 583–8588 大阪府羽曳野市はびきの 3–7–1）

団投与を試みた。今回，当センターでの経験に ついて報告し，その取り組みについて検討する。 対象および方法 1，対象 アレルギー性鼻炎と診断され，舌下免疫療法 を希望した小児を対象とした。ただし，アトピー 性皮膚炎および気管支喘息を合併している症例 ではそのコントロールが良好な症例，食物アレ ルギーを合併している症例では，原因食物を除 去しているか，もしくは原因食物の経口免疫療 法を行っていない症例を対象とした。集団投与 は，2018 年 7 月にダニ 2 回，2019 年 7 月から 8 月にダニ 2 回，スギ 2 回の計 6 回施行した。 2，舌下免疫療法初回集団投与の方法 小児科で舌下免疫療法の治療内容について説 明を受けた上で，治療を希望した患児に対し， 耳鼻咽喉科で問診，鼻内所見，鼻汁好酸球検査， 誘発テスト，血清特異的 IgE 抗体検査，呼吸 機能検査を施行した。その後，患児および保護 者に治療内容について文書で説明を行い，同意 を得た上で原則的に集団での初回投与とした。 集団投与は，ダニまたはスギを別の日に設定し， 1 回につき 20 症例を上限として夏休みに入っ てから間もない日程で施行した。初回の集団指 導と投与は，通常の診察室ではなく，患児およ び保護者を全て収容できる多目的室で実施し， 電子カルテおよび血圧計，酸素飽和度計，体温 計を準備した。また，急変時に備え，救急カー ト，搬送用のストレッチャーおよび車椅子も配 置し，多目的室に近接する診療科にも初回集団 投与を行う旨を周知し，有事の際の応援をあら かじめ要請した。毎回医師 1 名，看護師約 10 名， 事務員 2 名体制で施行した。なお集団指導の日 程に合わない症例においては初回個別投与を 行った。 初回集団投与当日は，看護師がそれぞれの患 児の状態確認を行い，さらに医師が投与前に個 別に診察し投与可能かを判断した。その後多目 的室へ移動し，治療内容の説明と初回投与を 行った。まず医師から舌下免疫療法とはどのよ うな治療であるかを説明し，次に看護師から実 際の投与方法や継続上の注意点を講義形式で説 明した。その後，患児と保護者で初回舌下投与 を行った。投与後 30 分間は医師と看護師が見 守り，その経過観察の間には患児や保護者から の質問などにも対応した。事務員はその間に， 自宅での注意事項について配布文書を用いて説 明し，次回の予約の確認などを行った。投与 30 分経過後は，看護師が一人ずつ血圧，酸素 飽和度を測定し，さらに医師が副反応に関して 個別に診察を行い，問題がなければ帰宅とした。 個人情報の保護については，最初の医師の診察 の時に，氏名，電子カルテの ID 番号と紐付け した番号カードを患児と保護者に渡し，それを スタッフ間で共有した。患児は，番号で呼ぶこ ととし，最終診察の際に番号カードを回収した。 患者間違いのリスクを回避する対策としてもこ の番号カードを活用し，薬剤の配布においては， 患児の薬袋の名前表記を看護師と保護者双方で 手差し確認を行ってから薬剤を手渡しした。 3，アンケート調査 この試みの有効性を検証するために，2018 年の 7 月から 8 月に当センターにて，ダニまた はスギの舌下免疫療法を開始し 2 ヶ月経過した 小児（開始時 15 歳以下，集団投与，個別投与 を含む）の保護者 86 名に対して，2018 年 10 月にアンケート調査4)_{を行った。質問は，集団} 投与を受けた感想，良かった点，悪かった点に ついて，あらかじめ設定された項目を選択する 形で行った。アンケートには冒頭に調査の目的 を記載し，同意を得た場合に返送を依頼した。 回答は無記名とした。 4，集団投与および個別投与の継続率 2018 年にダニ舌下免疫療法を開始した小児 において，2019 年夏の時点での継続率を集団 投与群と個別投与群で比較検討した。継続率の 解析は Stat Mate V を用いてχ二乗検定で行っ た。なお本研究は大阪はびきの医療センター倫 理委員会の承認（No. 926）のもと施行した。 結　　果 ダニ集団投与を行った患者数は 2018 年が 33 例（男性 28例女性5例，平均年齢は9.70±2.83）， 2019 年が 45 例（男性 32 例女性 13 例，平均年 齢は 9.67 ± 2.52）の合計 78 例であった。スギ

については 2018 年にはすべて個別投与を行い， 集団投与は 2019 年の 30 例（男性 24 例女性 6 例， 平均年齢は 9.60 ± 2.50）であった。また 2018 年にダニの個別投与を行ったのは 43 例（男性 27 例 女 性 16 例， 平 均 年 齢 は 9.37 ± 2.18）， 2019 年は 10 例（男性 6 例女性 4 例，平均年齢 は 11.9 ± 2.47）の合計 53 例で，スギの個別投 与は 2018 年が 39 例（男性 25 例女性 14 例，平 均年齢は 10.40 ± 2.68）で，2019 年は 14 例（男 性 6 例女性 8 例，平均年齢は 10.42 ± 1.80）の 合計 53 例であった（表 1）。6 回の集団投与お よび個別投与した症例すべてにおいてアナフィ ラキシー反応を生じた症例はなく，集団初回投 与で患者間違いは発生しなかった。集団初回投 与 1 回の所要時間は約 1 時間 30 分であった。 一方外来診療での個別初回投与では，概ね 1 時 間を要していた。 2018 年に舌下免疫療法を行った患児の保護 者に対して 86 件にアンケートを発送し，59 件 から回収できた（回収率 68.6％）。回答のあっ た 59 件において開始した抗原はダニ 37 件，ス ギ 22 件であった。また集団初回投与で開始し た件数は 45 件，個別初回投与は 14 件であった。 集団初回投与を行った保護者の感想は， よ かった ややよかった が 78％， ややよくな かった よくなかった が 2％であり，概ね良 好な評価であった（図 1）。 次に，集団初回投与の良かった点については， 同じ治療を行う子どもさんがおられて安心し た という意見が多かった。 子ども同士共感 表 1 舌下免疫療法の集団初回投与および個別初回投 与の患者背景 集団初回投与 個別初回投与 2018 ダニ 33 43 年齢（平均値± SD） 9.70 ± 2.83 9.37 ± 2.18 性別（男 / 女） 28/5 27/16 2019 ダニ 45 10 年齢（平均値± SD） 9.67 ± 2.52 11.9 ± 2.47 性別（男 / 女） 32/13 6/4 2018 スギ 0 39 年齢（平均値± SD） 10.40 ± 2.68 性別（男 / 女） 25/14 2019 スギ 30 14 年齢（平均値± SD） 9.60 ± 2.50 10.42 ± 1.80 性別（男 / 女） 24/6 6/8 図 1 集団による舌下免疫療法初回投与を行った感想 図 2 集団での舌下免疫療法初回投与の良かった点

ができる 子どものやる気がでた という回 答は少数であった。（図 2）。逆に集団初回投与 の悪かった点については， 待ち時間が長い との回答が圧倒的に多かった（図 3）。 2018 年集団初回投与でダニ舌下免疫療法開 始した 33 症例と，同年に個別初回投与でダニ 舌下免疫療法を開始した 43 症例の 2019 年夏に おける継続率を比較検討した結果，集団初回投 与群の継続率は 90.9％で，個別初回投与群の継 続率（95.3％）と同様に高い継続率を示した（表 2）。 考　　察 小児への舌下免疫療法の施行については，開 始時期，開始後の学校生活への影響を考慮する 必要がある。アナフィラキシーを増悪させる促 進因子として，運動，急性感染症，旅行および 非日常的な活動が挙げられ5)_{，服用時間の設定} にも注意が必要となる。学校のある期間に治療 を開始すると，体育の時間や学校行事への配慮 が必要であると考えた。また長期間の継続が必 要な治療であるため，親子で毎日の服用を習慣 づけてもらう必要があり，自宅での副反応の観 察が行いやすく，比較的時間の余裕があり親子 で取り組みやすい夏休みを治療導入に利用する こととした。我々が舌下免疫療法を希望する全 ての小児に対して，夏休み初期に個別初回投与 を行うことは時間的に難しく，集団初回投与を 検討した。 アンケートによる保護者の感想としては，よ かった ややよかった が 78％であった。逆に， ややよくなかった は 2％， よくなかった と回答した保護者はいなかった。医療側の効率 性を考えた取り組みであったが，患者側の保護 者からも概ね良好な評価が得られた。よかった 点として， 同じ治療を行う子どもさんがいる と安心 という回答が多数を占め，この点から も集団初回投与の意義はあると考えた。 子ど も同士共感ができる 子どものやる気がでた という回答は少数で，保護者の満足度は高い結 果となったが，子どもにとってのメリットを評 価した保護者は少なかった。今回保護者へのア ンケートを用いて，集団初回投与の試みを検証 したが，患児自身がどう感じたかは不明であり， 回答可能な年齢の患児へのアンケートも今後検 討すべきである。その他の保護者の意見として， 丁寧に説明していただきよくわかった との 回答もあり，多職種の様々な立場から説明を 行ったことが，患児・保護者の理解を深められ たのではないかと考えた。治療の継続率につい ては，集団初回投与群と個別初回投与群で有意 な差を認めなかった。舌下免疫療法は長期間継 続を要する治療法であり，継続率については今 後も検証が必要であるが，今回の結果からは， 集団での初回投与開始が継続状況に悪影響を及 ぼすことはないと考える。 一方悪かった点として，待ち時間が長かった との回答が多かった。投与前の個別診察と患者 間違いを防ぐための確認作業に時間を要した。 実際の所要時間は個別初回投与と比較し，30 分程度の差であるが，集団初回投与においても 個別診察は必要であり，診察の待ち時間の有効 活用については今後改善の余地があると考えら れた。 段取りが悪かった 質問がしにくかっ た との意見は少数であり，患者側からも集団 図 3 集団での舌下免疫療法初回投与の悪かった点 表 2 2018 年にダニ舌下免疫療法を開始した小児に おける 2019 年夏の時点での継続率 2018 年に ダニ舌下 開始 2019 年 8 月時点 で継続 継続率 （％） 集団投与 33 30 90.9 （N.S.） 個別投与 43 41 95.3

初回投与は効率的に行われ，かつ参加しやすい 状況であると感じられている。 集団投与法で懸念されるのは安全性と個人情 報の保護に関してである。舌下免疫療法は，ダ ニ，スギともに概ね軽度ではあるが副反応が多 い治療法であり，また投与を予定している小児 は他のアレルギー疾患を合併していることが多 く，初回投与時にアナフィラキシーが発生する リスクがあると考えられた。今回の 6 回の施行 においてアナフィラキシーの発生はなかった が，今後も副反応が発生すると想定し準備を行 うことが重要である。個人情報の保護について は，「個人情報が守られていなかった」という 回答が少数であった点については，本治療方法 についての個人情報対策が参加者の意識の面で は効を奏していると考えられた。 集団指導の有用性は，今まで多くの疾患で報 告されている。糖尿病において，Deakin ら6)_は， 2 型糖尿病患者の自己管理戦略のためのグルー プトレーニングは，空腹時血糖値，ヘモグロビ ン A1c（HbA1c）などの検査値および糖尿病の 知識を改善し，収縮期血圧，体重，および糖尿 病治療薬を減らすことにより効果的であると報 告している。国内での糖尿病ガイドライン7)_に おいても，集団教育と個別教育はどちらも糖尿 病治療に有効であるとし，集団教育は，通常教 育に比して概ね HbA1c，空腹時血糖，体重， ウエスト径，中性脂肪を有意に減少させ，糖尿 病に関する知識を向上させることが示されてい ると記載されている。このことから糖尿病教室 などの集団指導は，実際に多くの医療機関で行 われている。耳鼻咽喉科領域では，めまいに対 する集団入院リハビリテーションが行われてお り，五島ら8)_{は主に高齢者での心理的効果の改} 善が認められたと報告している。アレルギー疾 患についても，疾患を理解し正しく治療を行う ことを目的とした集団教育が行われている。特 に小児においては，長期間罹患することが多く， 患児自身が治療内容を正しく理解する必要があ るため，アドレナリン自己注射薬投与指導など については看護師を中心とした多職種での集団 教育の取り組みも報告されている9)_{。今回の小} 児に対する舌下免疫療法における集団初回投与 の取り組みは，新しい手法ではないが，効率的 かつ保護者の評価も良好であったことから有効 な手段と考えられた。今後は患者である子ども 自身の評価も検討すべきと考える。 おわりに 小児のアレルギー性鼻炎患者に対し，夏休み を利用して集団での舌下免疫療法の初回投与を 行った。多職種で役割を分担して施行すること で効率的であり，保護者の満足度も高く，個別 初回投与と比較して遜色がない結果であった。 今後も引き続き改良を重ねながら施行していく 予定である。 本論文の要旨は第 14 回日本小児耳鼻咽喉科 学会（2019 年 5 月福岡）で口演した。 謝　　辞 舌下免疫療法集団初回投与にご協力いただき ました大阪はびきの医療センター小児科の各先 生，看護部，薬剤部，事務局に深謝いたします。 利益相反に該当する事項：なし 文　　献 1) 鼻アレルギー診療ガイドライン作成委員会：鼻ア レルギー診療ガイドライン―通年性鼻炎と花粉 症―2016 年版．ライフサイエンス社；2015: 8–13. 2) 馬場 実：【小児アレルギーの全て】アレルギーの 基礎 アレルギーマーチ．小児科診療 1998; 61(4): 481–485. 3) 「ダニアレルギーにおけるアレルゲン免疫療法の手 引き」作成委員会：ダニアレルギーにおけるアレ ルゲン免疫療法の手引き（改訂版）；2018: 2. 4) 川島佳代子，奥野未佳，山本雅司：舌下免疫療法 を開始する患児の保護者に対する意識調査．耳鼻 免疫アレルギー（JJIAO） 2020; 38(2): 29–36. 5) Anaphylaxis 対策特別委員会：アナフィラキシーガ イドライン．メディカルレビュー社；2014: 10. 6) Deakin T, McShane CE, Cade JE, et al.: Group based

training for self-management strategies in people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2005; 18(2): CD003417. 7) 日本糖尿病学会：糖尿病ガイドライン．南江堂； 2019: 107–128. 8) 五島史行，山本修子，進藤彰人，他：高齢者と若 年者におけるめまい集団入院リハビリテーション による治療効果の比較．2014; 68(4): 175–181. 9) 林真紀子，泉田純子，石井由美，他：アドレナリ ン自己注射薬（エピペン）処方を受けている小学

生へのアレルギーキャンプでのシミュレーション 教育の取り組み．日本小児臨床アレルギー学会誌 2017; 15(3): 382–386. 原稿受理 2020 年 6 月 20 日 別刷請求先： 〒 583–8588 大阪府羽曳野市はびきの 3–7–1 大阪府立病院機構 大阪はびきの医療センター 耳鼻咽喉科  川島佳代子

Group administration trial of initial dose of sublingual

immunotherapy in children

Kayoko Kawashima1)_{, Masashi Yamamoto}1)_{, Mika Okuno}1)_{, Kumi Tanaka}2)_{, Makoto Kameda}3)

1) Department of Otorhinolaryngology, Osaka Habikino Medical Center, Osaka Prefectural Hospital Organization

2) Department of Nursing, Osaka Habikino Medical Center, Osaka Prefectural Hospital Organization 3) Department of Pediatrics, Osaka Habikino Medical Center, Osaka Prefectural Hospital

Organization

With sublingual immunotherapy, the therapeutic method should be properly understood and con-tinued long-term, but with pediatric patients this needs to be done by patients and parents together. We conducted a group administration trial of the initial dose of sublingual immunotherapy early during summer vacation in children who wanted sublingual immunotherapy. We assumed that if the first dose was given during summer vacation, home observation for side effects during the early period would be easier, and the parent and child could establish the habit of taking the medicine every day. Multidisciplinary team used group instruction to efficiently and adequately instruct many pediatric pa-tients simultaneously. This approach was highly rated on a questionnaire given to parents, with 78% re-sponding that the group instruction was “Good” or “Fairly good.” In children who received their first dose of sublingual immunotherapy for mite allergy as a group in 2018, the continuation rate was high, similar to that of children who started the same therapy individually. Initial group administration of sublingual immunotherapy for children using a multidisciplinary approach is thought to be an efficient and effective method.

Key words: allergic rhinitis, sublingual immunotherapy, pediatric, group education, multidisciplinary