訪問看護の利用者に対する電子版の包括的BPSDケアシステム®を導入した２症例

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群馬保健学研究　41：36－41，2020

訪問看護の利用者に対する電子版の包括的 BPSDケアシステム

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導入した２症例

内　田　陽　子

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_{，大河原　美　幸}

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_{，中　里　貴　江}

2) （2020 年９月 30 日受付，2021 年１月 15 日受理）要旨　訪問看護を利用して自宅で生活している２名の症例に対して電子版の包括的 BPSD ケアシステム® を１か月導入した。受け持ち看護師が認知症の行動・心理症状（behavioral and psychological symptoms of dementia : BPSD）をもつ２症例に対して，システムを使ってアセスメント，ケア実践，評価について入力をした。それを老年看護の研究者にウェブで送信した。研究者はその情報をもとにアクションプランを送信した。結果，システムで看護師と研究者の送受信は可能であり，各症例は１か月後も自宅での生活が維持できた。キーワード：訪問看護，認知症，BPSD，包括的 BPSD ケアシステム®，電子版 1) 群馬大学大学院保健学研究科　2)訪問看護ステーションきらくな家はじめに　世界的にも人口の高齢化が進み，それに伴い認知症高齢者の数も増加している。わが国では 2025 年には約 700 万人に達する1）ことが見込まれており，認知症高齢者のケアについては早急な課題となっている。 2012 年には厚生労働省がオレンジプラン（認知症施策推進５か年計画），2015 年には新オレンジプラン（認知症施策推進総合戦略）を示し，認知症の人ができる限り住み慣れた地域で自分らしく暮らし続けることの方策を促している。　認知症ケアの困難な点は，認知症の行動・心理症状（behavioral and psychological symptoms of dementia

，以下 BPSD）への対応である。認知症高齢者の BPSD に対するこれまでの研究は，病院に入院してきた認知症高齢者への対応に関するものが多く，訪問看護に関する研究は少ない。在宅療養中の認知症高齢者の家族は BPSD 対応に困惑しており，各専門職が BPSD に高い関心をもつことが重要といわれている2）。訪問看護師に寄せられる認知症高齢者の家族からの相談には，BPSD の対応が困難で，受診も難しく，周囲へ迷惑をかけてしまうなどが報告されている3）。　　内田は認知症の BPSD に対する本人や家族に対するアセスメント，ケア，評価を一体化した包括的 BPSD ケアシステム®（以下，システム）を開発し4），その効果を明らかにした5）6）。システムは在宅ケア機関，施設の事例から検討，病院の認知症での研究から検証と改良を重ねてきた4） 5）6）。　多くの認知症高齢者は自宅で生活している。訪問看護は常勤換算 2.5 人以上で運営される少人数の組織であり，利用者の対応の多くは１人の看護師が行っている。訪問看護の利用者は介護度の重い高齢者や脳血管性疾患や心不全など複数の疾患をもつ者が多いため，訪問看護師自身も BPSD への対応にも困っている状況が推測される。　2020 年のランセット誌には，世界的な COVID-19 の影響で対人接触の減少と物理的距離の確保による BPSD 増悪の懸念が報告され7），技術を活用した遠隔でのケア提供が推進されている8）。今回，研究者はシステムの電子版を開発し，訪問看護を利用している認知症高齢者への適用ができるのかを見出すためのシミュレーション実施を行ったので報告する。

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症例

１．症例１の概要

　80 歳代の女性。既往歴は心臓弁膜症，骨粗鬆症をもつ。要介護度１，障害高齢者自立度ランク B，認知症高齢者自立度Ⅲ a，Mini Mental State Examination （以下，MMSE）は 14 点，アルツハイマー型認知症をもつ。Neuropsychiatric Inventory-Questionnaire （以下，NPI-Q）は重症度８点，負担度９点で不安，無関心，異常行動といった BPSD がある。認知症高齢者の健康関連 QOL 評価票短縮版（以下，short QOL-D）の得点は 30 点である。数年前から認知症が出現し，介護保険での居宅サービス（訪問看護，訪問介護）を利用して自宅で 90 歳代の夫と二人暮らしである。訪問看護は 2018 年から週 1 回で開始し，60 分でスキンケアや入浴介助，リハビリなどのケアを受けている。２．症例２の概要　90 歳代の女性。既往歴は糖尿病，うつ病をもつ。要介護度２，障害高齢者自立度ランク B，認知症高齢者自立度Ⅲ b，MMSE は 20 点，混合型認知症をもつ。 NPI-Q は重症度 16 点，負担度 21 点で不安・妄想・介護拒否といった BPSD がある。short QOL-D の得点は 24 点である。７年前に脳出血にて入院し，その後認知症が出現した。介護保険での居宅サービス（訪問看護，訪問介護，デイサービス，ショートステイ）を利用して自宅で認知症の夫と二人暮らしである。訪問看護は 2015 年から週 1 回で開始し，90 分で症状の観察と入浴介助を受けている。３．電子版システムによるケア方法　システムは本研究のための専用の iPad 上で操作し， ID とパスワードで管理されている。BPSD をもつ症例に対して，受け持ち看護師はシステムに組まれているアセスメント 21 項目（BPSD に関する３項目，生活・セルフケア９項目，その人らしさ６項目，介護者の項目３項目）に沿って，症例の状態に合致する番号（０は正常で１から４の順に重度）を入力する。次に，有効なケアとして設定されている欄から実践したケアをチェックする。設定されていないケアで実践したケアについては，その他の欄に自由記載する。これらのデータは受け持ち看護師が訪問した後に入力する。同時に老人看護の研究者にウェブ送信される。すると，研究者が受信したその日のうちにデータアセスメントを行いケアのアドバイスであるアクションプラン（以下，プラン）が看護師に送信される。看護師はそれを確認して，次回の訪問に実践する（図１）。システムの入力や送信は訪問看護実施後，その都度行われた。導入は 2020 年 7 月末から８月末まで行った。サー図１：電子版の包括的 BPSD ケアシステム®_{の運用方法} WEB BPSD

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バーと専用 iPad との通信には，HTTPS（Hypertext Transfer Protocol Secure）を用いることで通信間のセキュリティを確保した。加えて，Virtual Private Network 接続の仕組みを導入して，接続先を限定して，研究分担者と情報の送受信を行った。４．評価方法　システムの導入前，導入１か月後の状態を NPI-Q9）（BPSD の 10 項目で構成，重症度各３点合計 30 点で点数が高いほど重症，負担度は各５点計 50 点で点数が高いほど負担が重い），short QOL-D10）_{（陽性症状６} 項目，陰性症状３項目で構成，最も高い QOL 値は合計 36 点）で評価した。３）倫理的配慮　症例及び家族に対して口頭及び説明書による説明と紙面による同意書を得た。本研究は群馬大学人を対象表１　２症例の訪問毎のアセスメント番号の変化表１）　2症例の訪問毎のアセスメント番号の変化症例１症例２大カテゴリー各項目第1回目第2回目第3回目第1回目第2回目第3回目第4回目 1．BPSD ①笑顔 ②BPSD－心理症状 ③BPSD－行動症状 Ⅱ．生活・セルフケア行動 ①身づくろい ②入浴 ③食事 ④トイレでの排泄 ⑤歩行 ⑥休息・睡眠 ⑦金銭管理 ⑧事故防止 ⑨服薬管理 Ⅲ．その人らしさ ①外見の保持 ②あいさつ ③意思表示 ④コミュニケーション ⑤役割の発揮 ⑥趣味・生きがいの実現 Ⅳ．介護者 ①認知症・障害の受容 ②接し方・介護方法の取得 ③介護者の疲労の様子注：０が正常で１－４数字が多くなっているほど重度な状態を示す症例１についてはお盆休みで訪問回数が1回少なくなっている

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とする医学系研究倫理審査委員会審査の承認（HS2020 -025），利益相反の審議承認を受けて行った。５．症例１の実際　BPSD は「時にある」，生活・セルフケア行動は見守りや部分的な介助のレベルであり，介護者は軽度の疲労の様子が入力された（表１）。夫からは「嫌なことを思い出させないように接している」との発言があった。スキントラブルがあったので，声かけを工夫しながら本人のペースで入浴と排泄介助を行った。訪問毎のアセスメント入力レベルは状態の維持ができていたので，プランは現状のスキンケア実行と観察に努めるように送信した（表２）。結果，１か月後の NPI-Q 重症度は 10 点，負担度 11 点，QOL-D は 26 点であった。システム運用上のトラブル（送受信等）はなかった。６．症例２の実際　BPSD は毎日ある状態であった。生活・セルフケア行動では食事やトイレ，歩行は準備すればできるレベルであるが，入浴は全介助であった（表１）。介護者はかなりの疲労がみられた。プランでは BPSD の原因の探索から始まり，糖尿病をもっていたので訪問時間を空腹感が出現しない 11 時から 10 時に変更したり，入浴時には水分補給に努めたり，訪問時に疲労の訴えが強い場合はベッドか椅子で少し休息をとってから入浴の声かけを行うといった体調を整えるプランを送信した（表２）。結果，専門医との薬剤調整は調査期間中には受診できなったため実施できなかったが，その他のプランはすべて実施された。１か月後の NPI-Q 重症度・負担度は変化なし。QOL-D は 22 点であった。システム運用上のトラブルはなかった。考察　今回，電子版システムを訪問看護に導入したが，運用上のトラブルは発生しなかった。訪問毎にリアルタイムに看護師から症例の状態が伝えられ，研究者も早急にプランの送信ができた。過去の研究で，病院の認表２）送信されたアクションプランプラン名（目標）実践の有無具体的プラン症例１１．スキントラブル改善プラン ○ ・基本は洗浄、乾燥 ○ ・軟膏は抗炎症作用があるので効果を観察 ○ ・痒みはないか確認、あれば真菌の可能性 ○ ・パンツやパッドの重なりで蒸れていないか確認２．現状維持プラン ○ ・皮膚の状態や全身状態、認知機能等の観察に努める症例２１．BPSD改善プラン ○ ・訪問を11時から10時にする（11時は空腹感で疲れやすいのではないか）（BPSDが軽減して笑顔が見られる） ○ ・日頃「苦しい」と何度も言っていることから体調の探索をする ○ ・体調不良の原因として考えられるのは空腹感、便秘がある２．BPSDプラン ○ ・本人には受診は根本的な治療のためだけでなく、体調確認のために行くことを伝える（定期的な健康診断）（受診をスムーズにでき体調不良を整える） ○ ・受診は待ち時間がないように、医院に事前に電話して受診 ○ ・前の日に受診の準備をして、当日は急かさないようにする ○ ・受診の朝は本人の好物を一緒に食べてご機嫌な時を作り、受診を誘導する × ・認知症の専門医院の受診で薬剤の調整を図る３．BPSDの原因追及 ○ ・原因1：身体変調その1‐血糖値が高い、もしくは低い（BPSDの原因を明らかにする） ○ ・対応1：食事量、空腹感、だるそうにしているか観察、間食摂取 ○ ・原因2：身体変調その2‐脱水 ○ ・対応2：水分（水、ゼロカロリーのイオン飲料）を入浴援助の前後に促す ○ ・原因3：身体変調その3‐熱中症 ○ ・対応3：体温測定、顔色、体表深部の熱感、室温測定と冷房の設定確認、水分補給 ○ ・原因4：身体変調その他、低酸素や高血圧、低血圧、低栄養 ○ ・対応4：パルスオキシメーター、バイタル、毎回訪問時の体重測定 ○ ・原因5：うつ状態 ○ ・対応5：温かい見守り、声かけ ○ ・原因6：精神不安定、私を見てほしいというメッセージ ○ ・対応6：少しの反応や言動からニーズを読み取り、本人に確認する４．心地よい入浴プラン ○ ・入浴までの誘導はすぐに入浴ではなく、挨拶、体調観察から本人の目を見ながら手をさすり話を聞く（自宅で入浴ができる、笑顔が見られる） ○ ・ご機嫌になったところでその流れで入浴に誘う、入浴室や着替えの準備を見せ何をするか声をかける(以下の声掛け） ○ ・本日は暑いですね、ひと汗流しましょうか。お風呂気持ちいいですよと心地よさを強調 ○ ・手際よく、かつ、声をかけながら、負担ないように洗体、洗髪 ○ ・入浴後は、さっぱりしましたね、私も嬉しいですと肯定的な声かけをする ○ ・どうしても拒否する場合は無理強いをせずに、手浴から始めて入浴又は清拭に誘う ○ ・休憩をとり、窓の開閉や脱水予防のための水分補給（水分をいつでもとれるように準備）に努める５．デイサービスに行ける ○ ・焦ったり行かせるという雰囲気をこちらが持っていないか注意する。以下は声かけの工夫例（無理強いでなくデイサービスに行くことができる、長女様のご負担が軽減できる） ○ ・お母さん、本日はデイサービスの日だけど、気持ち良いお風呂やご飯も用意されているようだよ ○ ・行きたくないなら行かなくてもいいよ、準備だけしておこうか ○ ・いつもの職員の方が来られたようよ、お母さんが行くと皆が嬉しいと言っているよ ○ ・帰りたくなったら職員の方から家に電話してもらうから安心して行ってきたらどうかしら *受け持ち看護師が実施したものに〇、実施できなかったものは× 表２　送信されたアクションプラン

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定看護師が訪問看護師に対して遠隔看護支援システムの有効性が報告されている11）。今回は電子版システムを導入して初めて訪問看護の症例を報告した。今後は本システムによる症例を重ねることで，実用性の検証をする必要がある。　今回は BPSD をもつ２症例であったが，症例１について送信したプランは現状維持のプランであった。認知症は徐々に悪化していく病気のため状態維持は成果の意義があると考えた。症例２については BPSD の原因を探索するプランであった。症例１は同居家族が認知症をもたない夫であり，症例２は認知症をもつ夫であった。看護師は症例２に対しては夫からの情報収集やケアの協力については困難な状況があった。そのため，症例２に対しては，看護師が捉える情報から BPSD の原因を探索し，血糖値の変動，脱水などを仮説にして対応するプランを送信した。BPSD については原因探索が要となるが，それを追求することは難易度が高い12）。一人で訪問し，限られた時間でケアを提供し，１件が終わると次の訪問宅に移動することの多い看護師に対して BPSD の原因や有効なケアを明確にしていくことは容易ではない。有効なケアをリアルタイムに提示できる電子版システムは看護師を助けるものになると考える。快刺激は脳によい刺激を与え，認知症高齢者への BPSD も軽減，介護者にも影響を与える良循環をもたらす13）。今回の症例は体調を整えながら入浴ケアをいかに心地よいものにするかが鍵となった。今回，明らかな BPSD の改善には至らなかったが，QOL は比較的高いレベルに保たれた。住み慣れた自宅で生活ができていたことが影響していると考える。　今回のシミュレーションの結果から電子版システムは自宅で複数の疾患を抱え，かつ BPSD をもつ高齢者に適応の可能性が見えてきた。また，システムを汎用することにより，訪問看護師の対応力が高まっていくのではないかと考える。今後の課題　今回は２症例の報告に留まり，今後は症例を重ねてシステムの実用性の検証が必要である。謝辞：症例をまとめるにあたり，ご協力いただきましたご本人様，ご家族様，瀧澤様に心より感謝申し上げます。なお，本研究は外部資金（下田工業共同研究費）で行われた。文献１．厚生労働省．2020．資料 2「認知症施策推進総合戦略～認知症高齢者等にやさしい地域づくりに向けて～（新オレンジプラン）https://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-12304500-Roukenkyoku-Ninchishougyak utaiboushitaisakusuishinshitsu/02_1.pdf（2020 年 8 月 18 日検索）２．今福恵子，見城道子，大杉紘徳，山下香枝子．在宅における「行動障害および精神症状」を有する認知症高齢者の支援に関する専門職連携の在り方について．日本保健医療福祉連携教育学会学術誌・保健医療福祉連携 2012；5（1）：11-20．３．堀田純子，南部清美，野田富士子，寺本沙織．BPSD を有する認知症高齢者の家族介護者が訪問看護に求める家族支援．精神看護 2020；50：94-97．４．内田陽子．“ 包括的 BPSD ケアシステム ” の開発．認知症ケア研究誌 2018；2：17-26．５．内田陽子，小山晶子，岩澤史織，中村希里，清水みどり，松井彩花，井上裕美子，佐々木菜生，河端裕美，瀧澤清美，髙橋陽子．病院患者への包括的 BPSD ケアシステム ® の有効性．認知症ケア研究誌 2020；4：12-18．６．小池彩乃，内田陽子，鈴木峰子，津金澤理恵子．重度の BPSD をもつ患者に対するアクションプラン―包括的 BPSD ケアシステム®_{の実践研究―.THE KITAKANTO} MEDICAL JOURNAL 2020；70：131-141．

７．Gill Livingston Jonathan Huntley Andrew Sommerlad et al. Dementia, pevention,intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commision https://www.ncbi.nim. nih.gov/pmc/articles/PMC7392084/（2020 年 11 月 10 日検索）８．中西三春．COVID-19 と認知症ケア，国際社会の動向とランセット報告，日本版 BPSD ケアプログラムの普及について．週間医学界新聞，第 3393 号，2020；3．９．松本直美，池田学，福原竜司，他：日本語版 NPI-D と NPI-Q の妥当性と信頼性の検討．脳と神経 2006；58 （9）： 785-790 .

10．Terada S, Oshima E, Ikeda C, et al：Development and evaluation of a short version of the quality of life questionnaire for dementia. International Psychogeriatrics 2015; 27 (1) : 103-110, . 11．井上里恵 , 藤原奈佳子 , 郷良淳子．病院に勤務する認定看護師が訪問看護師のケアの質を補完する遠隔看護支援システムの有効性の検証．日本看護研究学会雑誌 2019； 42（2）：195-210． 12．内田陽子 , 短期間で改善しやすい認知症ケアのアウトカム評価に影響する因子－看護学生の実習前後の評価分析から－．認知症ケア学会誌 2011；10（1）：11-19． 13．山口晴保 , 佐土根朗，松沼記代，山上徹也．認知症の正しい理解と包括的医療・ケアのポイント　快一徹！脳活性化リハビリテーションで進行を防ごう　第３版．東京：協同医書出版社，2016：182．

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Two cases introducing the Holistic BPSD Care System

®

Electronic Version for home-visit nursing users.

Yoko Uchida

1)

_{, Miyuki Okawara}

1, 2)

_{, Takae Nakazato}

2)

The Holistic BPSD Care System® Electronic Version was introduced for one month with two patients living at home who used home-visiting nursing. Assessment, care practices, and evaluations were entered using the system by the nurse in charge for the two patients, who had behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD). This information was sent online to geriatric nursing researchers. Researchers sent an action plan to the nurse based on this information. As a result, both nurses and researchers were able to interact in the system, and both patients were able to maintain life at home even after one month.

Keywords: home-visit nursing, dementia, BPSD, the Holistic BPSD Care System®, Electronic Version

1) _{Graduate School of Health Sciences，Gunma University} 2) _{Visiting nurse home care agency “Kiraku”}

訪問看護の利用者に対する電子版の包括的BPSDケアシステム®を導入した２症例