姿勢が骨産道の応形機能に及ぼす影響

J. Jpn. Acad. Mid., Vol. 13, No. 2, pp. 35-42, 2000. 2

原

著

姿勢が骨産道の応形機能 に及 ぼす影響

Effect

on Making

Moulding

of Bony

Birth

Canal

by Woman's

Postural

Change

村 上 明 美(Akemi MURAKAMI)* 要 約 本 研 究 は,姿 勢 が骨 産 道 の応 形 機 能 に及 ぼす 影 響 を明 らか に す る こ とを 目 的 に,妊 婦131名 を対 象 と し,分 娩 時 に重 視 され る体 位 と構 え を統 一 した8姿 勢 で の 大 骨 盤 上 部 の 骨 盤外 計 測 値 を機 能 解 剖 学 的 に 分 析 した準 実 験 的研 究 で あ る。 そ の結 果,(1)蹲 踞 位 で は寛 骨 の蝶 番運 動 に よ り骨 盤 出 口部 が 広 が る,(2)椅 坐 位 開脚 で は仙 骨 尖 の 後 上 方 移 動 に よ り坐 骨 棘 間距 離 が増 加 す る,(3)四 つ這 い位 で は仙 骨 の下 方 移 動 と骨 盤連 結 部 の靭 帯 の 緩 み に よ り骨 盤 諸 径 が 増 加 す る,以 上3点 が明 らか に な っ た｡ した が っ て,産 婦 が 分 娩 経 過 に応 じて 姿勢 を変 え る こ とは,骨 盤 の応 形 機 能 に よ り骨 産 道 が 広 げ られ る た め,児 頭 の骨 盤 通 過 を容 易 に す る効 果 が あ る と考 え られ た。 キ ー ワ ー ド 姿 勢,骨 産 道 の応 形 機 能,準 実 験 的研 究 Abstract

The object of this quosi-experimental study was to clarify the effect on making structural and functional alterations of the bony birth canal by postural change of a woman.

The subjects examined consisted of 131 pregnant women. The data used were collected by external pelvic measurement taken in various postures regarded as important in delivery, and analyzed anatomico-functionally to know a pliability of the bony birth canal. The mor-phological alterations of the pelvis were brought about by change of her posture.

(1) In a squatting posture, the upper part of the pelvis major was decreased in breadth due to the hinge movement of each hip bone which took place about on the ilio-pectineal lines, so that the distance between the right and left ischial tuberosities could be increased. (2) In a sitting posture with the knees apart on a chair, the right and left ischial spines went away from each other, because the weight transmitted to the sacrum by the superimposed part of the vertebral colums tended to cause the sacral apex to rotate backwards. (3) In a four-foot kneelig posture, all diameters of the pelvis minor were increased, because the downward movement of the sacrum occurred in the sacro-iliac joints which were sightly loosened.

*日 本 赤十 字 看 護大 学

(The Japanese Red Cross College of Nursing) 1999年8月31日 受 付

When a woman in labor changes her posture in each period of the delivery, some diame-ters of her bony birth canal are increased by the moulding. If she does so, it can guess that her fetal head go through the bony birth canal more easily.

Key Words postural change, moulding of bony birth canal, quosi-experimental study

I緒 言 今 日,臥 位 の分 娩 姿勢 が 一 般 的 で あ るが,そ の 歴 史 は浅 く,西 欧 で 定 着 して 約300年 で あ る1),2)。 わ が 国 で は,1960年 代 以 降 に医療 施 設 で の 出 産 が 主 流 とな る と と もに,仰 臥位 分 娩 が 大 勢 を 占 め る よ う に な っ た3)。 しか し近 年,出 産 へ の 過剰 な 医 療 介 入 が 疑 問 視 され て お り4),6),臥 位 分 娩 の 欠 点 も指 摘 さ れ て き た7)∼9)。出 産 す る女 性 に とっ て も仰 臥 位 が 不 快 で あ る こ とが 明 ら か に さ れ た り10),Balaskasの 「ア ク テ ィブ ・バ ー ス 」 の 考 え 方11)が 共 感 を得 た こ とに よ り,徐 々 に産 婦 が姿 勢 に と らわ れ ず に出 産 で き る施 設 が 増 え つ つ あ る4),12)。C-Barciaが 蹲 踞位 の 分 娩 を 日本 に紹 介 した こ と も,分 娩 姿 勢 を再 考 す る きっか け とな っ た13),14)。 に もか か わ らず,い ま だ多 くの施 設 で仰 臥 位 分 娩 が 定 着 し,女 性 に は屈 辱 的 と もい え る姿 勢 が 分 娩 時 に はや む を え な い と考 え られ て い る。 本 研 究 は,仰 臥 位 に と らわ れ ず 自然 な 出産 を支 援 して い る助 産 婦 の 行 為 を理 論 的 に裏 づ け,実 践 の場 で 活 用 し う る知 識 を明 らか に す る こ とで,今 後 の教 育 や 実践 の 一 助 に した い と考 え る。 II 文 献 検 討 1895年 のX線 発 見 以 降,骨 盤 研 究 は盛 ん に行 わ れ,恥 骨 結 合 の離 開 や仙 腸 関 節 の 動 き,あ る い は 姿 勢 に よ り骨 盤 形 態 が変 化 す る こ とが 明 らか に さ れ た15)∼20)。Russellは,妊 産 婦 の 姿 勢 の 変 化 に 伴 う骨 盤 計 測 値 の 比 較 の 重 要 性 を提 起 し て い る が7),1960年 代 に母 児 に対 す る放 射 線 被 曝 が 問 題 視 され,こ れ らの 研 究 は激 減 す る21)。 産 科 学 で は,主 に分 娩 時 の児 頭 蓋 に 生 じ る変 化 に 応 形機 能 を認 め て きた が,解 剖 学 的 に は骨 産 道 も応 形 機 能 を有 す る こ とは明 白 で,骨 盤 連 結 にお け る変 化 が 骨産 道 の 形 態 変 化 を生 じ させ る。 伊 藤 は,妊 娠 に よ っ て恥 骨 結 合 の 軟 骨 や骨 間 仙 腸 靭 帯 な どの靭 帯 が 柔 軟 に な るた め,分 娩 の 際 に 産 道 が 広 が る こ と を指 摘 して い る22)。 Russellは,放 射 線 学 的 研 究 か ら仙 腸 関 節 の 骨 移 動 に つ い て以 下 の3点 を明 らか に して い る7)。 まず,仙 骨 尖 の後 上 方 移 動 で あ る。 仙 骨 が 上 方 か ら負 荷 を受 け る と,仙 腸 関 節 に お い て 仙 骨 は仙 骨 底 前 上 縁(岬 角)を 前 下 方 に,仙 骨 尖 を後 上 方 に 向 か わ せ る よ うな偶 力 を生 ず る。 この と き仙 腸 関節 の 下部 にお い て は,仙 骨 の 前 面 が 後 面 よ りも 幅 が 広 い た め,仙 骨 は後 方 が 狭 い 楔 形 を呈 して い る 。 よっ て 仙 骨 尖 が 後 上 方 に移 動 す る と,仙 腸 関 節 の 下 部 で楔 と して 働 き(図1),単 に 骨 盤 出 口 部 の前 後 径 が 大 き くな る だ けで な く,必 然 的 に左 右 の坐 骨 棘 間距 離 は増 加 す る。 次 に,仙 骨 の 下 方 移 動 で あ る。 仙 骨 の 横 径 は 関 仙 骨尖 が 後 上 方 に 向 か う と,仙 腸 関 節 下 部 で は 仙 骨 が 楔 と して 働 き,左 右 の寛 骨 は必 然 的 に離 れ る 図1仙 腸 関節 下 部 にお ける仙 骨 の楔 と しての働 き(模 式図) 仙 骨 が 下 方 に移 動 す る と,左 右 の 寛 骨 は必 然 的 に離 れ る 図2 仙 骨の下方 移動(模 式図) 36 日本 助 産学 会 誌 第13巻 第2号(2000.2)

姿勢が骨産道 の応形機能に及ぼす影響 図3 寛 骨 の蝶番 運動(模 式図) 節 の下 部 よ りも上 部 の ほ うが 大 き いた め,仙 腸 関 節 で は上 述 した 仙 骨 尖 の 後 上 方 移 動 とは別 に,仙 骨 は下 方 へ 向 か う楔 と して も作 用 す る。 仙 骨 が 下 方 に左 右 寛 骨 間 に割 り込 む よ う に移 動 す る と,左 右 の 寛 骨 間 距 離 は増 加 し,そ の 結 果,骨 盤 入 口部 の横 径 と斜 径 は増 加 す る(図2)。 最 後 に,寛 骨 の 蝶 番 運 動 で あ る。 児 頭 が 骨 盤 出 口部 に 達 す る と左 右 の 坐 骨 結 節 は離 れ,反 対 に左 右 の腸 骨 稜 が 接 近 す る。 また 恥 骨 結 合 部 で は,単 純 に左 右 の 恥 骨 間 に離 開 が 生 じ るの で は な く,寛 骨 全 体 に 揺 り椅 子 を揺 らす よ う な運 動 が 起 こ る。 す な わ ち,大 骨 盤 上 部 の 幅 が 広 が る と骨 盤 出 口部 の幅 は狭 くな り,反 対 の 大骨 盤 上 部 の 幅 が 狭 くな る と骨 盤 出 口部 は広 が る よ うな,ほ ぼ 分 界 線 を運 動 軸 とす る寛 骨 の 蝶 番 運 動 で あ る(図3)。 III本 研 究 の 目 的 本 研 究 は妊 婦 を対 象 に,分 娩 時 に 重 視 され る身 体 各 部 の位 置 関 係 を統 一 した8姿 勢 で 大骨 盤上 部 の 外 計 測 を行 い,機 能 解 剖 学 的分 析 に よ り姿 勢 が 骨 産 道 の 応 形 機 能 に及 ぼ す影 響 を 明 らか に す る こ とを 目的 とす る。 IV 用 語 の 定 義 姿 勢:人 間工 学 的 に は 「姿 勢(posture)」 は 「体 位(position)」 と 「構 え(attitude)」 と い う2 つ の概 念 で 構 成 さ れ る。 「体 位 」 は身 体 全 身 の 重 力 方 向 に対 す る 位 置 関 係 を,「 構 えじ は身 体 各 部 の 相 対 的 位 置 関 係 を表 す23),24)。分 娩 時 に は重 力 との位 置 関 係 以 外 に,体 幹 前傾,股 関 節 に お け る 大 腿 屈 曲 な ど身 体 部 分 の相 対 的 位 置 関 係 を重 視 す る こ と が 多 い た め,本 研 究 で は 「姿 勢」 を 「体 位 」 と 「構 え」 とい う観 点 で と らえ る。 骨 産 道 の 応 形 機 能:「 骨 産 道 の 応 形 機 能 」 とは, 骨 盤 連 結(左 右 の 仙 腸 関 節 と恥 骨 結 合)に お い て,骨 移 動 や軟 骨 お よび靭 帯 の 柔 軟 化 に よ り骨 産 道 の形 態 に変 化 を もた らす働 き を い う。 V 研 究 方 法 研 究 デ ザ イ ン は,基 準 姿 勢 を設 定 して い る こ と (control),対 象 者 が 姿 勢 を さ ま ざ ま に 変 化 さ せ る こ と(manipulation)か ら,準 実 験 的 研 究 で あ る。 1.対 象 者 の 選 択 基 準 とサ ン プ リン グ 方法 対 象 者 は,分 娩 各 期 の 姿 勢 を 自 由 に過 ごせ る東 京 近 郊 の1助 産 院 で 出 産 予 定 の 妊 婦 で あ る。 本 来 で あ れ ば,分 娩 時 の 姿 勢 が 骨 産 道 の応 形 機 能 に及 ぼ す 影 響 を明 らか にす るた め に は,対 象者 を産 婦 とす る こ とが 望 ま し いが,産 婦 の場 合,統 一 した 諸 姿 勢 で 骨 盤 外 計 測 を行 う こ とは困 難 で あ るた め,今 回 は妊 婦 の み を対 象 者 とす る。 研 究 参加 へ の依 頼 は,人 権 擁 護 を前 提 と した 倫 理 的 配 慮 の も と,妊 婦 健 診 に来 院 した 妊 婦 に研 究 の 主 旨 を十 分 に説 明 し,同 意 を得 る。 対 象 者 の選 択 基準 は,(1)今 回 の妊 娠 経 過 が 順 調 な妊 婦 で あ る こ と,(2)指 定 した 姿 勢 が 負 担 な く とれ る こ と,(3) 四 肢 の 運 動 障 害 や 機能 障 害 が な い こ とで あ る。 サ ンプ リング は,妊 娠 各 期 を網 羅 す るた め に非 確 立 標 本抽 出 の割 当標 本 抽 出 法 を用 い,標 本 数 は検 出 力 の 分析 に よ り131名 を算 出 した。 2.デ ー タ収 集 期 間 平 成9年8月 よ り平成10年5月 まで で あ る。 3.デ ー タ収 集 方法 分 娩 時 に重 視 され る 身体 各部 の 位 置 関 係,す な わ ち体 位 と構 え を統 一 した8姿 勢 を保 持 して い る 妊 婦 に大 骨 盤 上 部 の骨 盤 外 計 測 を行 う。 同 時 に対 象 者 の年 齢,分 娩 既 往 歴,妊 娠 週 数,身 長 を情 報 と して収 集 す る。 骨 盤 外 計 測 法 は測 定 の精 密 性 に欠 け る とい う指 摘 は あ る が,簡 便 で安 全 無 害 で あ り,ス ク リー 二 日本助 産 学会 誌 第13巻 第2号(2000.2) 37

表1 測 定時 の姿勢 図4 統 一 す る構 え ン グ と して の価 値 が 高 い こ とか ら,倫 理 的 考 慮 に 基 づ き測 定 方 法 と して骨 盤 外 計 測 を選択 した 。 1)測 定 用 具 と測 定 時 の姿 勢 測 定 用 具 は,Martin 骨 盤 計 を用 い,目 盛 の 部 分 に拡 大 し た分 度 器 を貼 付 して 一 目盛0.2cmの 計 測 が 可 能 とな る よ う設 定 した。 姿 勢 は 諸 文 献2),9),13),25)から産 道 へ の 影 響 が 指 摘 され て い る体 幹 と大 腿 の位 置 お よ び重 力 との関 係 か ら,体 位 と構 え の統 一 が 可 能 な8姿 勢(表 1,図4)を 定 め,各 姿勢 で側 結 合 線 ・棘 間 径 ・ 第2斜 径 を計 測 す る。 計 測 時 に は対 象 者 の 体 側 や 大 腿 に,指 定 した 角度 を有 す る定規 を当 て,一 定 の 姿 勢 を保 持 す る。 2)測 定 の 手 順 妊 婦健 診 終 了 後 に大 骨 盤 上 部 の骨 盤 外 計 測 を行 う。 計 測 の 信 頼 性 を高 め るた め,筆 者 と経 験5年 以 上 の 助 産 婦 が 交 互 に計 測 し,そ の平 均 を計 測 値 とす る。 計 測 値 の 差 が 一 目盛(0.2cm)以 上 の 場 合 に は,両 者 で 計 測 部 位 を 再 確 認 し,再 計 測 す る。 4.分 析 方 法 骨 盤 は そ の形 態 が 複 雑 な た め 骨 盤 入 口 の面 積 を 正 確 に 把 握 す る の は難 しい。 しか し,大 骨 盤 上 部 に お け る側 結 合 線 ・棘 間 径 ・第2斜 径 は 同一 平 面 上 に あ り,側 結 合 線 と棘 間径 を2辺 と し,第2斜 径 を対 角 線 とす る台 形 の 面 積 脚注)を求 め る こ と は 可能 で,大 骨 盤 上 部 の面 積 と各 径 線 の 値 の変 化 か ら間接 的 に 姿 勢 を変 え た と きの骨 産 道 の変 化 を推 測 で き る。 本 研 究 で は骨 盤 外 計 測 後 に 「指 定 し た姿 勢1∼ 7の 棘 間 径 ・第2斜 径 ・大 骨 盤 上 部 の 面 積 と基 準 姿勢0の 該 当 値 との 差(以 下,そ れ ぞ れ を棘 間 径 差 ・斜 径 差 ・面 積 差 とす る)」 を求 め,そ の値 の 変 化 か ら骨 産 道 の 応 形 機 能 を推 測 す る。 な お,側 結 合 線 は 同 一 寛 骨 の上 前 腸 骨 棘 と上 後 腸 骨 棘 の間 の 直 線 距 離 を計 測 して い る た め,姿 勢 を変 え て も値 は常 に一 定 で,応 形 機 能 は も とも とな い。 分 析 手 順 を以 下 に示 す。 ① 骨 盤 外 計 測 に よ っ て 得 ら れ た値 か ら 「棘 間 径 差 」 「斜 径 差 」 「面 積 差 」 を算 出 す る。 ② 項 目 ご と に記 述 統 計 の分 析 を行 う。 ③ 姿 勢 と 「棘 間 径 差 」 「斜 径 差 」 「面 積 差 」 との 関 係 をみ るた め に,一 元 配 置 分 散 分 析 を行 う。 ④ 「棘 間 径 差 」 「斜 径 差 」 「面 積 差 」 と妊 娠 期 間 と 側 結 合(X),棘 間 径(Y),斜 径(Z)と して 台 形 の 面 積(S)を 求 め る と, S=(Y2+Z2-X2) √(X+Y+Z)(X+Y-Z)(X-Y+Z)(-X+Y+Z)/4Y2 の 式 で 求 め る こ とが で き る 。 38 日本助 産 学会 誌 第13巻 第2号(2000.2)

姿勢が骨産道 の応形機能に及ぼす影響 表2 各姿 勢 での平 均骨盤外 計測値 N=131 の 関 係 をみ るた め に,姿 勢 ご とに ピ ア ソ ンの 積 率相 関 係 数 を求 め,相 関 関 係 を分 析 す る。 統計 処 理 につ いて は統 計 ソ フ トSPSS/PCを 使 用 し,有 意 差 の 判 定 は0.05を 有 意 水 準 とす る。 VI結 果 1.対 象 者 の 特 徴 研 究 参 加 に 同 意 の 得 ら れ た136名 の う ち,全 姿 勢 で の 計 測 が 可 能 で あ っ た131名 を 対 象 と し た 。 対 象 者 の 特 徴 を以 下 に 示 す 。 平 均 年 齢 は29.0±4.3歳,平 均 身 長 は158.8± 5,3cmで あ っ た 。 分 娩 既 往 歴 は0回 産 が45名 (34.4%),1回 産 が58名(44.3%),2回 産 が25 名(19.1%),3回 産 が3名(2.2%)で あ っ た 。 妊 娠 週 数 は15週 未 満 が11名(8.4%),15週 以 降20 週 未 満 が12名(9.2%),20週 以 降25週 未 満 が24名 (18.3%),25週 以 降30週 未 満 が25名(19.1%), 30週 以 降35週 未 満 が34名(25.9%),35週 以 降 が 25名(19,1%)で あ っ た 。 2.骨 盤 外 計 測 値 お よ び,そ れ ら の 「基 準 姿 勢 0」 の 該 当 値 と の 差 「基 準 姿 勢0」 を 含 む8姿 勢 の 骨 盤 外 計 測 値 (側 結 合 線 ・棘 間 径 ・第2斜 径)と 大 骨 盤 上 部 の 面 積(側 結 合 線 と 棘 間 径 を2辺,第2斜 径 を 対 角 線 と す る 台 形 面 積)の 平 均,指 定 し た 「姿 勢1 ∼7」 の 「基 準 姿 勢0」 の 該 当 値 との 差(棘 間 径 差 ・斜 径 差 ・面 積 差)の 平 均 を 表2・ 表3に 示 す 。 各 姿 勢 の 平 均 骨 盤 外 計 測 値 で は,値 が 最 も 大 き か っ た の は,棘 間 径 は 「姿 勢5(椅 坐 位 開 脚)」 の23.49±1.54cm,斜 径 は 「姿 勢7(四 つ 這 い 表3 各姿勢 での計 測値 ・面積 と 基 準姿勢0の 該当値 との差 N=131 位)」 の22.42±1.25cm,大 骨 盤 上 部 の 面 積 は 「姿 勢7(四 つ 這 い 位)」 の250.80±27.38c㎡ で あ っ た 。 値 が 最 も小 さ か っ た の は,棘 間 径 は 「基 準 姿 勢0(直 立 位)」 の22.97±1.51cm,斜 径 は 「姿 勢 6(踵 鋸 位)」 の21.62±1.11cm,大 骨 盤 上 部 の 面 積 は 「姿 勢6(蹲 踞 位)」 の233.35±23.92㎝2で あ っ た 。 各 姿 勢 の 基 準 姿 勢0と の 差 の 平 均 で は,差 の 大 小 を 絶 対 値 で は な く正 負 の 符 号 を 含 め て 比 較 す る と,最 も大 き か っ た の は,棘 間 径 差 は 「姿 勢5 (椅 坐 位 開 脚)」 の0,53±0.63cm,斜 径 差 は 「姿 勢 7(四 つ 這 い 位)」 の0.15±0.79cm,面 積 差 は 「姿 勢7(四 つ 這 い 位)」 の2.51±16.33cm2で あ っ た 。 最 も 小 さ か っ た の は,棘 間 径 差 は 「姿 勢1 (立 位 開 脚)」 の0.13±0.31cm,斜 径 差 は 「姿 勢6 (蹲 踞 位)」 の-0.65±0.67cm,面 積 差 は 「姿 勢6 (蹲 踞 位)」 の-14.95±15.82c㎡ で あ っ た 。 3.姿 勢 と 骨 産 道 の 応 形 機 能 姿 勢 と 「棘 間 径 差 」 「斜 径 差 」 「面 積 差 」 との 関 係 を み る た め に,指 定 し た7姿 勢 と棘 間 径 差 ・斜 径 差 ・面 積 差 の 一 元 配 置 分 散 分 析 を行 い,す べ て 日本 助 産学 会誌 第13巻 第2号(2000.2) 39

表4 姿勢別 の 「棘間径 差」 の多重比較 表5 姿 勢別 の 「斜 径差」 の多重比較 に お い て 有 意 差 を 認 め(F=7.980,p=.000) (F=25.859,p=.000)(F=26.688,p=.000), さ ら に多 重 比 較 を行 っ た。 棘 間 径 は 「姿 勢4(椅 坐 位 開脚)」 「姿 勢5(椅 坐 位 開脚 前 傾)」 が 「姿 勢1(立 位 開 脚)」 「姿 勢 2(立 位 開 脚 前 傾)」 「姿 勢6(蹲 踞 位)」 よ り も 有 意 に増 加 して い た(表4)。 斜 径 は 「姿 勢6(蹲 踞 位)」 が 他 の す べ て の 姿 勢 よ り も有 意 に減 少 し て い た(表5)。 「姿 勢1 (立 位 開 脚)」 「姿 勢3(単 純 椅 坐 位)」 「姿 勢6 (蹲踞 位)」 で は 「斜径 差 」 の 平 均 が 負 の 値 を示 し て お り,こ れ らの 姿勢 で は 骨盤 斜径 は小 さ くな る 傾 向 が あ っ た。 大 骨 盤 上 部 の 面 積 は 「姿 勢6(蹲 踞 位)」 が 他 の す べ て の 姿 勢 よ り も有 意 に 減 少 して い た(表 6)。 「姿 勢1(立 位 開 脚)」 「姿 勢3(単 純 椅 坐 位)」 「姿 勢6(蹲 踞 位)」 で は 「面 積 差 」 の 平 均 が 負 の値 を示 して お り,こ れ らの姿 勢 で は大 骨 盤 上 部 の 面 積 は狭 くな る傾 向 が あ っ た。 4.妊 娠 期 間 と骨 産 道 の 応 形 機 能 表3に 示 す 指 定 さ れ た7姿 勢 別 の 「棘 間 径 差 」 「斜 径 差 」 「面 積 差 」 と妊 娠 期 間 との相 関(表 7)を み る と,「 姿 勢6(蹲 踞 位)」 に の み 「斜 径 表6 姿勢 別 の 「面積差 」 の多重比較 表7 棘 間径差 ・斜径 差 ・面積 差 と 妊娠 期 間との相 関 N=131 P<.01 差 」(γ=-.255;p<.01)と 「面 積 差 」 (γ=-.241;p<.01)に 低 い 負 の 相 関 を 認 め た が,他 の 姿 勢 で は相 関 は な か っ た 。 VII考 察 1.姿 勢 と骨 盤 連 結 の 変 化 既 述 の 骨 盤 連 結 の変 化 か ら本 結 果 を考 察 す る。 蹲 踞 位 で は,大 骨 盤 上 部 の 骨 盤 外 計 測 値 と基 準 姿 勢(直 立 位)の 該 当値 との 差,す な わ ち棘 間 径 差 ・斜径 差 ・面 積 差 が 他 の 姿 勢 に比 べ 小 さ い傾 向 に あ り,斜 径 差 ・面 積 差 は,む し ろ負 の変 化 を し や す い特 徴 が あ った 。 棘 間径 差 や 斜 径 差,あ るい は面 積 差 が 負 の値 を 示 す場 合,寛 骨 の 蝶 番 運 動 に よっ て 大 骨 盤 上 部 が 狭 くな り,反 対 に小 骨 盤 下 部 は広 が った と解 釈 で き る。 した が って,蹲 踞 位 で は寛 骨 の 蝶 番 運 動 が 生 じ,大 骨 盤 上 部 は狭 くな りや す く,反 対 に小 骨 盤 下 部 は広 が りや す い と考 え られ る。 椅 坐 位(特 に開 脚 時)で は,棘 間 径 の増 加 が大 き く,同 姿 勢 の 斜 径 お よ び面 積 の 変 化 は蹲 踞 位 以 外 の他 の 姿勢 と ほぼ 同 様 で あ っ た 。 こ の よ うな 椅 坐 位 で の 変 化 は,体 重 を支 え る と 40 日本助 産 学 会誌 第13巻 第2号(2000.2)

姿勢が骨産道の応形機能に及ぼす影響 い う骨 盤 の 重 要 な機 能 に関 連 す る と考 え られ る。 骨 盤 は脊 柱 か ら伝 わ る体 重 を支 持 し,直 立 位 で は 負荷 を股 関 節 を経 由 し て大 腿 骨 に伝 達 す るが,坐 位 で は 負 荷 を 坐 骨 結 節 に伝 え る22)。つ ま り,椅 坐 位 で は,本 研 究 で指 定 した 他 の 姿 勢 に比 べ 両側 の 坐 骨 結 節 に大 き な 負荷 が加 わ り,坐 骨 結 節 が 動 き に くい。 よ っ て,坐 骨 結 節 間距 離 が 変化 す る骨 盤 の 運 動(仙 骨 の下 方 移 動 や寛 骨 の蝶番 運 動)は 起 こ りに く く,坐 骨 結 節 に加 わ る負荷 と は関 係 の な い仙 骨 尖 の後 上 方移 動 が生 じや す い と考 え る。 椅 坐 位 で,し か も開脚 や 前傾 した場 合,上 方 か ら仙 骨 に加 わ る 負荷 が仙 骨 底 の 前 縁 を よ り前 下 方 へ と向 か わせ る た め,仙 骨 尖 の後 上 方移 動 が 他 の 姿勢 に比 べ顕 著 に起 こ りや す く,棘 間 径 の 有 意 な 増 加 を認 め た と考 え られ る。 四 つ這 い 位 で は,他 の 姿 勢 に比 べ て 棘 間 径 差 ・ 斜 径 差 ・面 積 差 の どれ もが 増 加 して い た 。 四 つ這 い位 は,両 側 上 下肢 の4点 で体 重 を支 え るた め,骨 盤 に加 わ る負 荷 は上 肢 で 体 重 の 約40% (左 右 各 約20%),下 肢 で 体 重 の 約60%(左 右 各 約30%)で あ る26)。つ ま り,骨 盤 に 加 わ る 負 荷 が他 の 姿 勢 に比 べ て は るか に小 さい た め に仙腸 関 節 や 恥 骨 結 合 は 可 動 性 を 増 す と考 え られ る。 ま た,妊 娠 に 伴 い 恥 骨 結 合 で は上 恥 骨 靭 帯 や 恥 骨 弓 靭 帯 が,仙 腸 関 節 で は骨 間 仙 腸 靭 帯 や 前 後 の 仙腸 靭 帯 が緩 み や す い状 況 にあ り,特 に骨 間 仙腸 靭 帯 が緩 む こ とに よ り仙 骨 は 下 方 に移 動 す る。 した が っ て 四 つ這 い位 で は,恥 骨 結 合 や 仙腸 関 節 の 靭帯 が緩 み,仙 骨 が 下 方 移 動 す る こ とで 骨 盤 諸 径 が 増 加 した と考 え られ る。今 回検 討 した 姿 勢 で は,四 つ這 い 位 の 骨 産 道 が 最 も応 形 性 に 富 む とい え よ う。 2.妊 娠 と骨 産 道 の応 形機 能 の 関 連 妊 娠 に よ り骨 盤 連 結 の動 きは 滑 らか に な り,そ の 原 因 に は諸 説 が あ る21)。本 研 究 の 妊 娠 期 間 と 各 姿 勢 の 棘 間 径 差 ・斜 径 差 ・面 積 差 との 関 係 で は,蹲 踞 位 にの み妊 娠 期 間 と斜 径 差 ・面積 差 に低 い負 の相 関 を認 めた 。 負 の相 関 で あ るの は,寛 骨 の蝶 番運 動 に よ る もの と考 え る。 以 上 の結 果 は,蹲 踞 位 に の み妊 娠 期 間 と骨 産 道 の応 形 機 能 に相 関 関 係 が あ る ので は な く,蹲 踞 位 にお け る骨 産 道 の 変 化 が 最 も大 きい た め に確 認 で きた 関 係 で あ る と考 え る。 骨 盤 外 計 測 法 に よ る骨 産 道 の 形 態 変 化 の 推 測 で は,微 細 な骨盤 形 態 の 変 化 の 把 握 は 難 し く,骨 盤 外 計 測 法 の 限 界 と い え る。 しか し,蹲 踞 位 にお い て妊 娠 期 間 と骨 産 道 の 応 形 機 能 に相 関 関 係 を認 め た こ とは,妊 娠 が 骨 産 道 の 応 形 機 能 と関 係 が あ る こ とを示 して い る。 3.骨 産道 の応 形機 能 を活 か した産 婦 の 姿 勢 と分 娩 の 経 過 骨 産 道 の 形 態 の 特 徴 か ら,分 娩 の際 に児 頭 の骨 盤 通 過 が 最 も容 易 とな る に は,児 頭 の 矢 状 縫 合 が 骨 盤 入 口部 で は骨 盤 横 径 に,骨 盤 潤 部 で は骨 盤斜 径 に,骨 盤 出 口部 で は 骨 盤 前 後 径 に一 致 す る のが 望 ま しい 。 また,骨 盤 入 口部 で 骨 盤 横 径 を,骨 盤 潤部 で 骨盤 斜径 を,骨 盤 出 口部 で 骨 盤 前 後 径 を増 す 骨産 道 の 応形 機 能 を活 用 で きれ ば さ らに容 易 と な る。 本 研 究 で は,(1)蹲 踞 位 は,寛 骨 の 蝶 番 運 動 に よ り大 骨 盤上 部 が 狭 くな りや す く,反 対 に骨 盤 出 口 部 が 広 が りや す い,(2)椅 坐 位 開 脚 は,仙 骨 尖 の後 上 方 移 動 に よ り左 右 の 坐 骨 間 距 離 が 増 加 しや す い,(3)四 つ這 い位 は,仙 骨 の 下 方 移 動 と骨 盤 連 結 部 の靭 帯 の緩 み に よ り骨 盤 諸 径 が 増 加 しや す い と い う3点 が 導 き出 され た 。 上 述 した3姿 勢 と胎 児 の 分 娩 機 転 に関 与 す る骨 盤 径 との 関連 に つ い て検 討 す る と,四 つ 這 い位 で は 寛骨 間 が離 れ る た め骨 盤 入 口 部 の 横 径 と骨 盤 潤 部 の 斜径 は増 し,骨 盤 連 結 部 の 靭 帯 が 緩 む こ とか ら骨盤 出 口部 の 前 後径 も増 す と考 え られ る。 椅 坐 位 開脚 で は仙 骨 尖 が後 上 方 に移 動 す る こ とに よ り 骨 盤 出 口部 の 前後 径,お よび 骨 盤 潤 部 の 斜 径 が 増 す と考 え られ る。 蹲 踞 位 で は 寛 骨 の 蝶 番 運 動 に よ り骨盤 出 口部 の 前 後 径 が 増 す と考 え られ る。 つ ま り,骨 盤 入 口部 の横 径 が 増 す の は四 つ這 い 位,骨 盤 潤部 の斜 径 が増 す の は四 つ 這 い位 と椅 坐 位 開脚,骨 盤 出 口部 の 前 後 径 が 増 す の は四 つ這 い 位 と椅 坐 位 開脚,お よび 蹲 踞 位 で あ る。 これ らの 姿 勢 の 特 性 に よ っ て もた らさ れ る骨 産 道 の 応 形機 能 は,分 娩 各 期 の 経 過 に,す な わ ち 胎 児 の分 娩 機 転 に 活 用 す る こ とが で きる。 分 娩 第I 期 の始 め に は 四 つ 這 い 位 を とる と骨 盤 入 口部 の横 径 が増 す た め,分 娩 第1期 の 後 半 に は 四 つ 這 い 位 や 椅 坐 位 開 脚 を と る と骨 盤 潤 部 の 斜 径 が 増 す た 日本 助産 学 会誌 第13巻 第2号(2000.2) 41

め,分 娩 第II期 に は 四 つ這 い位 や 椅 坐 位 開 脚,あ るい は蹲 踞 位 を とる と骨 盤 出 口部 の 前 後 径 を増 す た め,児 頭 は骨 盤 を通 過 しや す くな る。 さ ら に,蹲 踞 位 は寛 骨 の蝶 番 運 動 に よ り,四 つ 這 い位 は恥 骨 結 合 の 靭 帯 が緩 む こ と に よ り,恥 骨 下 角 が 拡 大 し,恥 骨 結 合 下 方 の 無 駄 な 空 間 (deadspace)が 減 る た め,児 頭 の 第3回 旋 は よ り前 方 で 行 わ れ,会 陰 に加 わ る力 は減 少 し,会 陰 裂 傷 の 予 防 に もつ なが る。 VIII結 論 姿勢 が骨 産 道 の 応 形 機 能 に及 ぼ す影 響 を明 らか に す る こ と を 目的 に,妊 婦 を対 象 に体 位 と構 え を 統 一 した8姿 勢 で の 骨 盤 外 計 測 値 の機 能 解 剖 学 的 分 析 に よ る準 実験 的 研 究 を行 っ た結 果,(1)蹲 踞 位 で は骨 盤 出 口 部 が 広 が る,(2)椅 坐 位 開脚 で は坐 骨 棘 間距 離 が増 加 す る,(3)四 つ 這 い位 で は骨 盤 諸 径 が増 加 す る,以 上3点 が 導 き出 され た。 これ に よ り,産 婦 が 分 娩 経 過 に応 じて姿 勢 を変 え る こ と は,骨 産 道 の 応 形 機 能 を活 用 で き,児 頭 の骨 盤 通 過 を容 易 にす る と考 え られ た。 謝 辞 本研究 にご理 解 ・ご協 力 をいた だいた助 産院 ベ ビー ヘ ル シ ー 美 蕾 院 長 瀬 井 房 子 先 生 を は じめ助 産 婦 の 方 々,快 く対 象 とな っ て くだ さった 妊 婦 の 方々 に深 く感 謝 し,心 か ら御 礼 申 し上 げ ま す。 また,解 剖 学 的 見地 か ら詳細 にわ た りご指 導 を賜 わ りま した元 日 本 赤十 字 看護 大 学 教授 森 本 岩太 郎 先生,研 究 計画 の 段 階か ら論 文 作成 に至 る まで 丁寧 な ご指 導 と励 ま し を賜 わ りま した 日本 赤十 字 看護 大 学 教授 平 澤 美恵 子 先生 に心 よ り感 謝申 し上 げ ます。 本 論文 は,1998年 度 日本 赤十 字 看護 大 学 看 護 学 研 究科博 士後期 課程 にお け る博 士論 文 の一部 を抜 粋 し, 加 筆 した もので あ る。 文献 1)江 口勝人,米 沢優,関 場香;分 娩体位の変遷,永 井 宏,兼 子和彦,江 口勝人編,分 娩体位 と分娩管理, 1-12,金 原出版。1995、

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