理学療法学 第 42 巻第 4 号 338 はじめに 本邦における呼吸理学療法は，多くの先輩方の努力によって めざましい発展と進歩を遂げ，現在の医療において欠くことの できない地位を築いてきた。約 50 年前に理学療法士が誕生し た際，このような状況になることを誰が想像していたであろう か？ 本邦における理学療法士教育は 1963（昭和 38）年に国立 療養所東京病院附属リハビリテーション学院ではじまったが， 2014（平成 26）年現在では理学療法士養成校は 245 校であり， 年間の養成者数は 13,425 名まで増加している。しかしこれ程 までに理学療法士が増加しているにもかかわらず，理学療法全 体に占める呼吸理学療法の実施割合は少なく，すべての呼吸不 全患者に対して十分な介入ができているとはいい難い現状であ る。その一方で，慢性および急性呼吸不全患者に対する呼吸理 学療法の重要性は現在では高く評価され，診療報酬の算定項目 にもなるなど治療のひとつとして位置づけられている。 そこで本稿では，呼吸理学療法のこれまでの歩みを振り返り ながら，慢性呼吸不全，急性呼吸不全に対する呼吸理学療法の 現状から，その可能性と専門性について述べたい。 本邦における呼吸理学療法の変遷と現在 呼吸理学療法の歴史は予想以上に古く，本邦に理学療法士 が誕生する以前の 1955（昭和 30）年頃には，九州労災病院 をはじめ，全国の国立療養所などにおいて肺結核後遺症，じ ん肺，慢性肺気腫などの患者に対し，実施されていたとさ れ て い る。 ま た 1962（昭和 37） 年 に は『 肺 機 能 療 法：Ling physiotherapy の理論と実際』という書籍が克誠堂出版から出 版されており，これは理学療法士・作業療法士法が制定され， 本邦に理学療法士が誕生した 1965（昭和 40）年より 3 年前で ある。このように，理学療法士が誕生した時期にはすでに呼吸 理学療法が実施されていたわけであるが，これに対して呼吸理 学療法の教育はこの頃から十分に行われていたとはいえず，各 養成校では脳血管障害や運動器疾患に対する理学療法について の教育が長い間主流となっていた。 このような中，1985（昭和 60）年には在宅酸素療法（Home Oxygen Therapy：HOT）が保険適応となり，理学療法の対 象として呼吸不全患者が少しずつ増加するようになった。1990 （平成 2）年には長崎大学の千住秀明先生が日本の理学療法士 としてはじめて『呼吸リハビリテーション入門』1）という書籍 を発刊し，ここから徐々に本邦における呼吸理学療法が発展し ていくこととなった。その後 1996（平成 8）年には日本呼吸器 学会，日本胸部外科学会，日本麻酔科学会の 3 学会合同の呼吸 療法認定士制度が発足し，これをきっかけに呼吸療法分野に関 心が高まったこともあり，毎年多くの理学療法士がこの認定資 格を取得するようになっている。 21 世紀に入り，2001（平成 13）年には日本呼吸器学会と日 本呼吸管理学会（現日本呼吸ケア・リハビリテーション学会） が合同で呼吸リハビリテーションに関するステートメントを発 表し，さらに 2003（平成 15）年には『呼吸リハビリテーショ ンマニュアル─運動療法─』2）が発刊されたことで，呼吸リハ ビリテーション（呼吸理学療法）が呼吸不全患者に対する治療 のひとつとして考えられるようになった。また同時に国内外に おいて，呼吸リハビリテーションの効果に関するエビデンスが 次々と報告されたことを受け，2006（平成 18）年には念願で あった診療報酬の算定項目に『呼吸器リハビリテーション料』 が新設された。これにより，呼吸理学療法が他の疾患に対する 理学療法とようやく同等の位置づけとなった。その後 2007（平 成 19）年には『呼吸リハビリテーションマニュアル─患者教 育の考え方と実践』3）が発刊され，2010（平成 22）年にはこれ まで医師と看護師にしか認められていなかった吸引について， 理学療法士による実施も法的に許可された。2012（平成 24） 年には，『呼吸リハビリテーションマニュアル─運動療法改訂 第 2 版』4）がそれまでの 11 年間に蓄積された国内外の多くの エビデンスを基に改訂され，今日に至っている。 このように呼吸理学療法は，理学療法士が誕生してからの 50 年間の中では，21 世紀に入ってからの 10 数年の間に劇的に 変化し，進歩してきたといえる。 慢性呼吸不全患者に対する呼吸理学療法の変遷と現在 慢性呼吸不全患者に対する呼吸理学療法は，歴史的には肺結 核後遺症やじん肺，肺気腫などの患者に対して実施されてきた が，長い間，これらはごく限られた施設（病院）のみでしか行 われていなかった。しかし現在では，慢性呼吸不全患者の中 でも特に慢性閉塞性肺疾患（以下，COPD）患者に対する理学 理学療法学 第 42 巻第 4 号 338 ∼ 340 頁（2015 年）
呼吸理学療法の専門性と可能性
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玉 木 彰
＊＊大会テーマ
＊Specialty and Possibility of Respiratory Physical Therapy
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兵庫医療大学大学院医療科学研究科リハビリテーション科学領域 （〒 650‒8530 神戸市中央区港島 1‒3‒6）
Akira Tamaki, PT, PhD: Department of Rehabilitation Science, Graduate School of Health Science, Hyogo University of Health Sciences
キーワード：呼吸理学療法，慢性呼吸不全，急性呼吸不全 Japanese Physical Therapy Association
呼吸理学療法の専門性と可能性 339
療法は，薬物療法と並んで重要な治療のひとつであることが Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease（GOLD） のガイドライン5）にも明記されている。このように現在では COPD に対する呼吸リハビリテーションとして運動療法が中 心となっているが，15 年程前までは“呼吸リハビリテーショ ン = 腹式呼吸指導”といった考え方が主流であり，またそれ 以外の内容もリラクセーション，排痰法，胸郭可動域運動，呼 吸介助手技などのいわゆる“徒手的技術”を用いた治療が中心 であった。このことは，現在でも“呼吸理学療法（呼吸リハビ リテーション）＝呼吸介助手技”などの誤ったイメージが根強 く残っている原因にもなっていると考えられる。しかし，1997 （ 平 成 9） 年 Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR
evidence-based guidelines6）が発表され，この中で今では常識 となっている下肢筋力トレーニングがもっとも効果が高く，こ れらを含んだリハビリテーションは呼吸困難を軽減させるとい うことが科学的な分析から明らかにされた。これにより，それ までの徒手的治療中心の理学療法から，患者の身体機能を高め るための積極的な運動療法へとパラダイムシフトする大きな きっかけとなった。そして現在では，慢性呼吸不全に対する呼 吸理学療法は，COPD だけでなく，肺結核後遺症，間質性肺炎 などの患者に対しても，筋力トレーニングや全身持久力トレー ニングなどの運動療法が中心のプログラムとなり，その効果も 数多く示されている。 COPD に対する呼吸理学療法 呼吸理学療法の対象となる疾患や病態は非常に多いが，なか でも COPD はもっとも多い対象疾患であるといえる。COPD は『タバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入曝露することで 生じた肺の炎症性疾患である。呼吸機能検査では正常に復する ことのない気流閉塞を示す。気流閉塞は末梢気道病変と気腫性 病変が様々な割合で複合的に作用することにより起こり，進行 性である。臨床的には徐々に生じる体動時の呼吸困難や慢性の 咳，痰を特徴とするが，これらの症状に乏しいこともある』と ガイドライン7）において定義されている。2001 年に実施され た NICE スタディー8）において，COPD は全国に 530 万人い ると推定されているが，実際に厚生労働省が把握している総 患者数は 22 万人であり，500 万人以上の方が COPD に罹患し ていることに気づいていないのが現状である。また本邦では COPD による死亡者数は年々増加傾向にあり，死亡順位は全 体では第 9 位，男性では第 8 位となっている9）。このように， COPD 患者は今後も呼吸理学療法の対象疾患として増加するこ とが予想されている。 先に述べたように，COPD に対する呼吸理学療法の中心は 運動療法である。そして運動療法を効率よく実施するために は，患者の重症度に応じて呼吸練習，リラクセーション，胸郭 可動域運動，排痰法などのコンディショニングを実施する。そ して運動療法を中心としたプログラムによって，運動能力の改 善，呼吸困難の軽減，健康関連 QOL の改善，入院回数や入院 日数の減少，不安・抑うつの軽減，増悪による入院後の早期回 復などの効果に関するエビデンスが明らかとなっている5）。こ のように運動療法が中心のプログラムの効果が推奨されている が，近年では Physical Activity（身体活動性）が注目されてお り，COPD 患者において身体活動性が高いものほど生命予後が よく10），また死亡率を予測する因子としては，呼吸機能より も身体活動レベルや 1 日の歩数の方が関連していることが明ら かにされている11）。したがって最近では，COPD 患者の身体 活動量を高めるための様々な取り組みがなされている。 以上のように，COPD に対する呼吸理学療法については多く のエビデンスが明らかになっているため，今後も運動療法を中 心としたプログラムおよび，身体活動性を高めるような介入が 主流となると思われる。しかしながら我々が臨床で行っている コンディショニングなどは，未だにそのエビデンスが明確とは なっていないものも数多くあるため，今後はそれらの効果を検 証していく必要がある。 急性呼吸不全患者に対する呼吸理学療法の変遷と現在 外科手術後や人工呼吸管理中などの急性呼吸不全患者に対す る理学療法については，従来は発生した無気肺や排痰困難に対 する処方が中心であった。つまりなんらかの呼吸器合併症が発 生してからの介入であり，予防的にかかわるというものではな かった。また実際の介入内容について 2000 年以前に発刊され た書籍や文献を精査すると，体位変換，呼吸介助，体位排痰 法，部分呼吸練習，胸郭モビライゼーション，シルベスター法 などの，いわゆる徒手的技術を用いたものが主流であった。す なわち，従来の急性期呼吸理学療法は，目の前で起こっている 問題に対する対処が中心であり，患者の長期的アウトカムを考 慮した介入はできていなかった。また 2000 年に Stiller が報告 した Physiotherapy in intensive care という review12）におい て，ICU における呼吸理学療法は急性肺葉無気肺の改善など に効果があり，障害部位を上にした体位変換が有効であると いうエビデンスが示された。この review は急性呼吸不全に対 する理学療法の有効性を示す重要な論文となり，その後はこ の結果を参考とした介入が実施されるようになった。しかし， 21 世紀に入り，急性期病院は徐々に変化し，様々な問題点が 出現してきた。たとえば 2003 年頃より，診断群分類包括評価 （DPC）が導入されるようになり，入院日数の短縮が求められ るようになった。また理学療法も日数制限が決められるように なったため，患者は十分な回復が得られないまま回復期病棟へ 移る，あるいは退院しなければならなくなった。すなわち，こ れまでのような固定化しつつある障害に対する“受け身的に追 いかける医療”では対応できなくなってきたのである。した がって，急性期呼吸理学療法では，早期から身体機能改善をめ ざして廃用性症候群を予防し，できる限り機能回復した状態で 回復期や在宅へつなぐことが必要となり，“超急性期”からの 理学療法の重要性が高まった。その後，人工呼吸管理中の患者 を含め，急性呼吸不全に対する早期離床の有効性を示す多くの 報告がなされたことで，現在では早期から積極的な介入が実施 されるようになり，人工呼吸管理中であっても座位，立位，さ らには歩行なども実施する施設が増えてきた。このような中， 2013 年に Stiller が 13 年ぶりに ICU における理学療法に関す る systematic review の update13）を発表した。この論文では， 人工呼吸管理中の患者に対するルーチンな呼吸理学療法の有効
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理学療法学 第 42 巻第 4 号 340 性を示すエビデンスは明確ではないものの，早期からの段階的 な離床などの介入は安全に実施でき，早期介入は ICU 入室期 間，入院期間などの短縮をもたらし，ICU の理学療法士は早期 からの段階的な離床を優先して実施すべきであると結論づけて いる。さらに ICU 滞在患者の長期身体機能予後に関して有効 な介入はなにかという systematic review14）では，様々なデー タベースから Randomize control trial（RCT）のみを抽出して 吟味した結果，ICU 患者の長期的身体機能予後を改善すると認 められるのは理学療法以外にはないと述べられている。 このように急性呼吸不全に対する呼吸理学療法については， 慢性呼吸不全に対するものに比べるとその有効性が十分示され ているとはいえないものの，可及的早期から，十分なリスク管 理のもとに段階的な離床を進めていくことが患者の機能的予後 を改善すると考えられる。 10 年後を見据えた呼吸理学療法の課題 現時点で 10 年後の呼吸理学療法で求められることを想像す ることは容易ではないが，現状の問題点や改善すべき課題から 考えて，以下に述べたい。 まず慢性呼吸不全に対する呼吸理学療法では，すでに記した ように COPD 患者数は今後も増加することが予想されるため， 主要な対象者になると考えられる。これまでの多くの介入研究 によって，COPD に対する呼吸理学療法が生命予後に与える効 果についてはレベル B5）となっている。しかし COPD の生命 予後に与える様々な因子（呼吸困難，栄養状態，運動耐容能， 身体活動性など）は呼吸理学療法によって改善できるものが多 い。したがって，今後は COPD に対する呼吸理学療法が生命 予後に与える効果を明らかにしていくことが必要であると思わ れる。また現在の医療情勢から考えると，病院での入院や外来 による呼吸理学療法の継続には限界があるだろう。したがっ て，今後は地域・在宅で継続できる慢性呼吸不全患者に対する 呼吸理学療法システムの構築が急務であると思われる。 一方，急性呼吸不全に対する呼吸理学療法について，集 中治療領域の超急性期における介入を取り上げて考えてみ ると，現在もっとも重要とされているのは早期離床（early mobilization）である。しかし今後この領域で理学療法士に求 められるのは，早期離床を進めるまでの段階において，たとえ ば人工呼吸器に関する詳細な知識と，患者の病態に応じた設定 の変更やグラフィックモニターから読み取る介入方法の検討な ど，現段階から一歩踏みこんだ介入ができる能力であると考え る。すでに米国では 50 年以上前から呼吸療法士（RRT）が活 躍しており，人工呼吸療法において医師から全面的に任されて いる存在となっている。今後，本邦の理学療法士が人工呼吸器 を操作できるようになるためには法的な整備が必要となるため 容易なことではないが，少なくとも現時点から来たる時期に備 え，それらに対応できるだけの能力を身につけておくべきであ ると思われる。また超急性期から介入するためには，集中治療 領域で使用される薬剤に関する知識が必要になってくる。集中 治療領域では循環作動系，呼吸系，神経系，ルーチンに使用さ れる薬剤などがあり，様々な効果や副作用などが認められる。 したがって，理学療法士にもこれらの薬剤に関する知識が不可 欠であることはいうまでもない。このように呼吸理学療法の専 門性をより高めるためには，現在の理学療法士の業務範囲を拡 大し，この分野に携わる他職種（看護師や臨床工学技士など） に取って代わられることのない能力を有することが必要であ り，それが呼吸理学療法の可能性を広げることにつながるので はないかと考える。 おわりに 呼吸理学療法の歴世的変遷も踏まえて，慢性呼吸不全および 急性呼吸不全患者に対する呼吸理学療法に関する最近の話題に ついて紹介した。呼吸理学療法の効果に関する様々なエビデン スが明らかとなってきていることで，今後ますますその重要 性は高まってくるものと予想される。しかし今後も社会や患 者のニーズに十分応えるためには，我々理学療法士は常に Art と Science のバランスを考え，Art（手技）にこだわり過ぎず， それぞれの治療の意味や効果などをしっかりと検証していく姿 勢が必要であると思われる。そして臨床現場では目の前に起 こっている問題を解決するだけでなく，患者の機能的予後（ア ウトカム）を想定した急性期からの介入を意識することが大切 であろう。 文 献 1） 千住秀明：呼吸リハビリテーション入門．神陵文庫，兵庫，1990． 2） 日本呼吸管理学会，日本呼吸器学会，他（編）：呼吸リハビリテー ションマニュアル─運動療法─．照林社，東京，2003． 3） 日本呼吸ケア・リハビリテーション学会呼吸リハビリテーション 委員会，日本呼吸器学会ガイドライン施行管理委員会，他（編）： 呼吸リハビリテーションマニュアル─患者教育の考え方と実践─． 照林社，東京，2007． 4） 日本呼吸ケア・リハビリテーション学会呼吸リハビリテーション 委員会ワーキンググループ，日本呼吸器学会呼吸管理学術部会， 他（編）：呼吸リハビリテーションマニュアル─運動療法─（第 2 版）．照林社，東京，2012．
5） Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2014 GOLD website (www. goldcopd.com)．
6） ACCP/AACVPR Pulmonaly Rehabilitation Guidelines Panel: Pulmonaly Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Guidelines. Chest. 1997; 112: 1363‒1396.
7） 日本呼吸器学会 COPD ガイドライン第 4 版編集員会（編）：COPD （慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン（第 4 版）．
メジカルレビュー社，東京，2013．
8） Fukuchi Y, Nishimura M, et al.: COPD in Japan: the Nippon COPD Epidemiology Study. Respirology. 2004; 9: 458‒465. 9） 厚生労働省：人口動態統計 2013．http://www.mhlw.go.jp/toukei/
saikin/hw/jinkou/kakutei13/（2015 年 5 月 21 日引用）
10） Garcia-Aymerich J, Lange P, et al.: Regular physical activity reduces hospital admission and mortality in chronic obstructive pulmonary disease: a population based cohort study. Thorax. 2006; 61: 772‒778.
11） Waschki B, Kirsten A, et al.: Physical Activity Is the Strongest Predictor of All-Cause Mortality in Patients With COPD: A Prospective Cohort Study. Chest. 2011; 140: 331‒342.
12） Stiller K: Physiotherapy in intensive care: Towards an Evidenced-Based-Practice. Chest. 2000; 118: 1801‒1813.
13） Stiller K: Physiotherapy in intensive care: an updated systematic review. Chest. 2013; 144: 825‒847.
14） Calvo-Ayala E, Khan BA, et al.: Interventions to Improve the Physical Function of ICU Survivors: A Systematic Review. Chest. 2013; 144: 1469‒1480.
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