特発性・医原性食道破裂に対する Acute Care Surgery
はじめに
食道破裂は早期の診断と適正な治療戦略が求められ，判 断を誤ると致死的となる疾患である。破裂部位が小さく， 縦隔内に限局し全身状態が保たれている場合には保存的治 療の適応となることもあるが，標準治療は手術である1）。 また近年，内視鏡検査および治療件数の増加に伴い医原性 食道破裂の報告も増えてきている2）。今回われわれは，香 川大学医学部附属病院（以下，当院）で経験した特発性・ 医原性食道破裂 6 例について診断や治療および手術成績に ついて検討した。対象と方法
当院消化器外科において 2008 年 7 月〜 2017 年 3 月に手 術を行った食道破裂 6 例を対象とし，診療録を用いて後ろ 向きに調査した。各症例について患者背景，診断，解剖 学的な発生部位，手術時期，手術方法，術後合併症，転安藤 恭久，岡野 圭一，須藤 広誠，浅野 栄介，大島 稔，
岸野 貴賢，藤原 理朗，臼杵 尚志，鈴木 康之
〔要旨〕食道破裂は早期治療と適正な治療戦略が求められ，判断を誤ると致死的となる疾患である。穿孔が縦隔内に限局し ている場合には保存的治療の適応となることもあるが，標準治療は手術である。また近年，内視鏡検査および治療件数の増 加に伴い医原性穿孔も増えている。2008 年 7 月〜 2017 年 3 月の間に香川大学医学部附属病院消化器外科で手術を行った食 道破裂 6 例（特発性：4 例，医原性：2 例）を検討した。下部食道破裂であった 4 例（特発性 3 例，医原性 1 例）に対し開 腹で縫合閉鎖術（fundic patch）を行い，縫合不全を認めなかった。発症後 10 日以上経過していた胸部中部食道破裂（特 発性）と頸部食道破裂（医原性）に対しドレナージ術を行ったが，それぞれ急性呼吸不全（ARDS）および非閉塞性腸管虚 血（NOMI）を合併し，在院死亡となった。救命率は 67％であった。死亡 2 症例においては手術介入の遅延が予後に関連 したと考えられ，さらに高齢かつ重篤な併存疾患があるような症例に対しては，より時期を逸せず外科治療に踏み切る判断 が重要であると考えられる。 〔キーワード〕特発性食道破裂，医原性食道破裂，fundic patch，治療，手術 帰を検討した。術後合併症は，Clavien-Dindo 分類3）（CD grade）で評価した。結 果
症例の内訳を Table 1 に示す。6 例全例が男性であり， 平均年齢は 69.8 歳（58 〜 80 歳）であった。特発性が 4 例 で医原性は 2 例であった。医原性は，心臓外科手術中の経 食道心臓超音波検査による頸部食道損傷が原因の 1 例と， アカラシアに対するバルーン拡張術による下部食道破裂が 1 例であった。他院で保存治療後に転院搬送となった症例 （発症後 11 日）と心臓外科術後の症例（発症後 13 日）は 発症から手術まで長時間が経過しており，ともに在院死亡 の経過となった。また，死亡例はそれぞれ肝障害（Child B） および心疾患の併存疾患があった。 画像診断はすべて CT 検査で行っており（Figure 1）， 縦隔気腫，膿胸，血腫，胸水などの所見より診断された。 術前に膿胸を認めたものは 4 例であった。3 例は内視鏡に よる穿孔部位の診断も併せて行った。破裂部位は，下部食 道が 4 例（67%）ともっとも多く，上部食道が 1 例，中部 食道が 1 例であった。 手術および治療成績に関して Table 2 に示す。自験例 全例に空腸瘻を造設し，栄養管理を行った。下部食道破裂 であった 4 例（特発性 3 例，医原性 1 例）に対し，開腹下 所属：香川大学医学部 消化器外科学 著者連絡先：〒 761-0793 香川県木田郡三木町池戸 1750-1 香川大学医学部 消化器外科学 受付日：2018 年 4 月 2 日／採用日：2018 年 12 月 12 日原 著
特集：胸部・縦隔における ACS の治療戦略
（経食道裂孔アプローチ）で縫合閉鎖術を行い，そのすべ てに fundic patch を付加した（Figure 2）。1 例に術後膿 胸を合併したが縫合不全はなく，術後平均 32.8 日目（18 〜 53 日）に 4 例全例が軽快退院となった。一方，胸部中 部食道破裂（特発性）の Case 1 には T-tube ドレナージ術 を行い，頸部食道破裂（医原性）の Case 5 には上縦隔ド レナージ術を行った。これらはともに発症後 10 日以上経 過しており，それぞれ術後に急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome；ARDS）および非閉塞性 腸 管 虚 血（non-occlusive mesenteric ischemia；NOMI） を合併し，32 日目， 115 日目に在院死亡となった。 死亡例である Case 1 は，発症後 10 日以上にわたり前医 で膿胸の治療が行われ，胸腔ドレーンからの食物残渣がみ られ当院への救急搬送となった。当院への搬送後に緊急で 手術を行うも，その後に ARDS を発症し DIC に至り救命 できなかった。死亡例の Case 5 は，心臓血管外科による 開胸手術の際の経食道心臓超音波検査による壁損傷（手術 既往に頸椎手術があり食道の癒着が影響した可能性）から の食道破裂であった。術後 10 日目の遅発性穿孔による発 症で診断時には敗血症性ショックを呈しており，全身状態 が不良のため初期治療として胸腔ドレナージの保存加療を 選択した。敗血症性ショックは脱したが感染に対しては小 康状態であったため，発症後 13 日目に上縦隔ドレナージ 術を施行した。食道破裂発症後から急性腎不全により血液 透析も必要であった。手術治療後の経過は概ね良好であっ たが，不運にも術後約 1 カ月後に心原性脳梗塞を合併し， さらに約 2 カ月後には NOMI を発症し大腸全摘術を施行 した。その後多臓器不全となり，救命困難となった経緯で Figure 1 Chest-abdominal CT
Computed tomography showed free air around the lower esophagus with mediastinal emphysema and free air in Case 6.
Perforation of the lower esophagus was diagnosed.
Table 1 Characteristics of patients with esophageal ruptures
Case Age/Sex comorbidity Cause of rapture Site of rapture
Symptom Time from onset to operation
Diagnostic Tool
CT Findings
1 78 /M Chronic Kidney Disease Alcoholic liver failure
Spontaneous Mt /R Chest back pain 11 days CT Pleural effusion
pneumothorax Empyema
2 68 /M None Spontaneous Lt /L Chest Pain 6 hrs CT
Endoscope Pleural effusion pneumothorax Empyema Pneumomediastinum 3 64 /M Gastric ulcer Mental disorder
Spontaneous Lt /B Abdominal pain 6 hrs CT
Endoscope
Pleural effusion pneumothorax Empyema Pneumomediastinum
4 58 /M None Spontaneous Lt /L Chest Pain 8 hrs CT Pleural effusion
pneumothorax Empyema Pneumomediastinum
5 80 /M Congestive heart failure Atrial Fibrillation Hypertension
Iatrogenic (Transesophageal echo)
Ut /R Septic shock 13 days CT
Endoscope
Pleural effusion Pneumomediastinum
6 71 /M Esophageal achalasia Iatrogenic (Balloon dilatation)
Lt /L Abdominal pain 16 hrs CT
Endoscope
Pleural effusion Pneumomediastinum
Figure 2 Intraoperative findings
A 25-mm linear perforation （arrow） was detected on the left side wall of lower thoracic esophagus in Case 6.
The perforation was sutured and covered with gastric fundus （arrowhead）.
Ut: upper thoracic esophagus, Mt: middle thoracic esophagus, Lt: lower thoracic esophagus R: right, L: left, B: behind
あった。 手術施行例の救命率は 67％であった。さらに救命例 4 例と死亡例 2 例を比較すると，死亡例は高齢（78 歳，80 歳） であり，下部食道以外の部位の破裂であり，手術介入の遅 延（手術時期：発症後 11 日，13 日）があり，さらに肝障 害および心疾患の併存疾患を有していた。一方，救命症例 4 例は 58 〜 71 歳と相対的に若く，重篤な併存疾患はなく， すべて下部食道破裂であり，発症後 16 時間以内に手術さ れていた（Table 1，2）。
考 察
食道破裂は，特発性破裂，異物による損傷，内視鏡処置 に関連する医原性損傷などさまざまな原因で発生する4）。 特発性食道破裂は，嘔吐などに伴う急激な食道内圧上昇 で食道壁全層の損傷をきたす比較的まれな疾患であり，そ の好発部位は解剖学的な原因で下部食道左壁が 84% と多 く，次いで胸部中部食道右側が 9% とされる。解剖学的な 原因として，下部食道の筋層が胃と比較して脆弱であるこ と，下部食道には神経および血管が壁外から進入するため 先天的に脆弱な部位が生じていること，下部食道左壁は輪 状筋の櫛状欠損がみられる場合があること，下部食道左 側のみが周囲結合織の支持を欠いていることなどがあげら れ5），自験例でも下部食道破裂が 67% と多い傾向にあった。 医原性食道破裂の原因としては，上部消化管内視鏡検査， アカラシアや狭窄に対してのバルーン拡張，大動脈手術な どがあげられる。自験例では，経食道エコーによる損傷と アカラシアに対するバルーン拡張による 2 例であった。医 原性穿孔の場合には早期診断がなされ，前処置による汚染 が軽度であることから保存加療を選択されることもある が，全身状態を慎重に観察して悪化傾向があれば躊躇せず に手術治療を選択すべきである。 本疾患は，発症から時間が経過した症例の成績はとくに 不良であり，発症後 24 時間以内に適切な治療を開始でき るかどうかが予後に影響する6）7）。Case 1 では，前医での 早期診断が遅れていたため早期手術介入ができなかった。 Case 5 では，食道破裂発症時に敗血症性ショックおよび 心臓血管外科術後のため全身麻酔をかけられない状態で あった。そのため手術介入が遅れてしまい，さらには術後 に脳梗塞や NOMI による合併症が予後に大きく関連した。 一方，救命し得た 4 例は発症後 16 時間以内で手術を施行 されており，食道破裂において早期診断および早期手術介 入の判断が予後に影響する可能性が示唆された。早期診断 に関して千野ら8）は，胸部 CT 検査が単純 X 線検査では 明らかではない軽度の縦隔気腫，胸水，気胸といった異常Table 2 Surgical treatment and outcome of patients with esophageal ruptures
Case Surgical approach
Size of rapture (mm)
Operation procedure Operation time (min) Bleeding (ml) Leakage Postoperative Complications (CD grade) Postoperative Hospital stay (day) Outcome Cause of death
1 Thoracotomy unknown T-tube drainage
Jejunostomy
270 792 ARDS (V) 32 Death ARDS
2 Laparotomy 15 Suture closure, Fundic patch, Drainage Jejunostomy 127 50 None 18 Survive 3 Laparotomy VATS (R/L) 30 Suture closure, Fundic patch, Drainage Jejunostomy 327 482 None 30 Survive
4 Laparotomy 50 Suture closure, Fundic patch, Drainage Jejunostomy 178 11 Empyema ( a) 53 Survive 5 Superior mediastinotomy
unknown Superior mediastinal drainage
Jejunostomy
131 0 intestinal obstruction ( b) NOMI (V)
115 Death NOMI
6 Laparotomy 25 Suture closure, Fundic patch, Drainage
Jejunostomy
209 15 None 30 Survive
VATS: video-assisted thoracic surgery CD grade: Grade of Clavien-Dindo Classification
所見が明らかになる点で本症の診断にきわめて有用である と報告している。Figure 1 の axial でも食道壁の途絶が確 認できる。臨床症状としては，胸部痛および上腹部痛が主 訴となる場合が多く，一時的に敗血症の症状を伴うことも ある。Case 5 のような上部食道の穿孔例では，胸痛や腹 痛は認めなかった。このような症状を認めた場合には本疾 患を疑い，CT 検査を実施し，気胸，胸水貯留や縦隔気腫 の有無を確認すべきであり，胸水穿刺で胸水の性状を調べ ることも早期診断の一助となる。 治療に関しては，発症から 24 時間以内であれば手術が 第一選択とされている1）が，保存的治療で軽快した症例報 告も散見される。保存的治療の適応は，Cameron9）らの報 告によれば，①縦隔内限局型，②食道内へのドレナージが 良好，③ sepsis を伴わない，という 3 条件を満たす症例 とされている。保存的加療の基本は，絶食，胃管を食道穿 孔部近傍に留置することによる減圧，抗菌薬投与，栄養を 含めた全身管理である5）。厳重な経過観察と，状態の増悪 時には直ちに外科的治療を行える態勢が必須である。 外科的治療の基本は，局所の洗浄とデブリードマン，穿 孔部の確実な閉鎖，適切なドレナージである。食道破裂部 位が広範囲にわたる症例や，Case 1 のように穿孔部の挫 滅や炎症が高度な症例では，一期的な縫合閉鎖が困難であ り，T チューブによるドレナージや食道抜去などが選択 される10）。また，食道破裂の部位によって手術アプローチ の仕方が異なるため，画像診断によって穿孔部位の評価 を行い，アプローチ法を決定する。術前に下部食道破裂の 診断が正確についた場合には開腹下（経食道裂孔アプロー チ）で縫合閉鎖が可能であり，fundic patch の付加は術後 縫合不全の予防に有効であると考える。さらに開腹手術の 利点として，術後栄養管理目的の空腸瘻や減圧目的の胃瘻 造設を容易に行うことができる点があげられる11）。われわ れは全例に空腸瘻を造設し，術後の十分な栄養管理を行っ た。このような術式を選択できることで下部食道破裂の手 術成績が良好であった可能性がある。問題点として，経食 道裂孔アプローチでは胸腔内穿破している症例に対して胸 腔内洗浄が不十分になることが懸念され，自験例でも 1 例 に膿胸の術後合併症を認めた。胸腔内への汚染が認められ る場合には，良好な視野を得るために横隔膜を十分に切開 することが重要である。また近年では，腹腔鏡および胸腔 鏡手術が増えており，食道破裂に対する鏡視下手術の報 告例も散見される12）13）。ゆえに，自験例の Case 3（Table 2）のように CT 検査での画像診断で胸腔内汚染が強い場 合には，腹腔内からの手術に加えて VATS（video-assisted thoracic surgery）での洗浄を行うことが低侵襲かつ有効 な手段になると思われる。 本疾患は敗血症の経過をたどり，術後に呼吸器合併症を 伴うことが多く，術後の全身管理が必要となる。基礎疾患 を有する症例では術後管理が難渋するため，より注意が必 要となる。
結 論
特発性・医原性食道破裂において，早期診断および早期 手術介入の判断が予後に影響する可能性が示唆された。 文 献1）Sutcliffe RP, Forshaw MJ, Datta G, et al: Surgical management of Boerhaave’s syndrome in a tertiary oesophagogastric centre. Ann R Coll Surg Engl 2009; 91 （5）: 374-380.
2）松谷毅，野村務，萩原信敏，他：食道破裂，穿孔の診断と 治療における戦略と工夫；食道破裂・穿孔の検討．日腹部救 急医会誌 2015；35（1）：61-65.
3）Dindo D, Demartines N, Clavien PA: Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004; 240 （2）: 205-213.
4）Brinster CJ, Singhal S, Lee L, et al: Evolving options in the management of esophageal perforation. Send to Ann Thorac Surg. 2004; 77 （4）: 1475-1483. 5）本城裕章，宗田真，宮崎達也，他：食道破裂，穿孔の診断 と治療における戦略と工夫； 手術療法を施行した食道穿孔お よび特発性食道破裂症例の検討 . 日腹部救急医会誌 2015； 35（1）：29-34. 6）幕内博康，島田英雄，千野修，他：食道良性疾患の手術； 特発性食道破裂に対する手術．手術 2010；64（4）：479-486.
7）Biancari F1, D’Andrea V, Paone R, et al: Current treatment and outcome of esophageal perforations in adults: systematic review and meta-analysis of 75 studies. W World J Surg 2013; 37 （5）: 1051-1059.
8）千野修，幕内博康，田仲曜，他：特発性食道破裂の治療方 針と胸腔ドレナージ法に関する臨床的検討．日腹部救急医会 誌 2004；24（4）：717-725.
9）Cameron JL, Kieffer RF, Hendrix TR, et al: Selective nonoperative management of contained intrathoracic esophageal disruptions. Ann Thorac Surg 1979; 27（5）: 404-408.
10）Ojima H, Kuwano H, Sasaki S, et al: Successful late management of spontaneous esophageal rupture using T-tube mediastinoabdominal drainage. Am J Surg 2001; 182 （2）: 192-196. 11）高橋一臣，水野豊，原田ジェームス統，他：経食道裂孔 アプローチにより縫合閉鎖した特発性食道破裂 8 例．手術 2015；69（2）：175-179. 12）井出隆太，鈴木崇久，漆原貴，他：特発性食道破裂に対し て腹腔鏡下食道穿孔部修復・縦隔ドレナージ術を施行した 1 例．日内視鏡外会誌 2017；22（3）：327-332. 13）山下眞一，諸鹿俊彦，亀井美玲，他：胸腔鏡手術を行った 特発性食道破裂の 2 例．日臨外医会誌 2010；71（2）：360-363.
Acute care surgery for spontaneous and iatrogenic
esophageal perforation
Yasuhisa Ando, Keiichi Okano, Hironobu Suto, Eisuke Asano, Minoru Oshima,
Takayoshi Kishino, Fujiwara Masao, Hisashi Usuki, Yasuyuki Suzuki
Department of Gastroenterological Surgery, Kagawa University
Esophageal rupture can be fatal and requires prompt treatment. Surgery is the standard treatment, but conservative treatment may be possible if the perforation is confined to the mediastinum. The incidence of iatrogenic perforation has also increased with the increasing use of endoscopic examination and treatment. This study evaluated 6 cases （spontaneous: 4, iatrogenic: 2） of esophageal rupture treated at our department between July 2008 and March 2017. Open suture closure combined with gastric fundus patching was applied in 4 cases （spontaneous: 3, iatrogenic: 1） of lower esophageal rupture. No leakage developed in these cases. Drainage was performed in individual cases of mid-thoracic spontaneous esophageal rupture and iatrogenic cervical esophageal rupture ＞ 10 days after onset. However, both patients died, one because of acute respiratory distress syndrome and the other because of nonocclusive mesenteric ischemia. Surgical rescue was achieved in 4 （67%） cases in this series. With regard to the 2 deaths, these patients were delay of surgical intervention, as well as coexisting diseases and older. Such patients should undergo surgical treatment without delay.
