目 的 社 内 で 報 告 された2 年 分 の 事 例 書 を 集 計 し インシデント 事 例 の 傾 向 を 把 握 するとともに その 対 策 を 全 調 剤 薬 局 に 展 開 することによって 今 後 の 業 務 のあり 方 を 改 善 する 1 方 法 2005 年 4 月 1 日 か

インシデント事例集計結果

（２００５∼６年度）の分析と対策

中部薬品（株）リスクマネジメントＰＪ

  井口 香  吉田 倫己  隅田 師玄

【目的】

社内で報告された

2年分の事例書を集計し、

インシデント事例の傾向を把握するとともに、

その対策を全調剤薬局に展開することによって今後の業務

のあり方を改善する。

【方法】

2005年4月1日から2007年3月31日までに報告された当社

全調剤薬局（

29薬局）における事例書を以下のように分

類し、その発生頻度を集計した。

 ① 発生日時・曜日・時間帯（午前午後）に関する分類

 ②インシデントの内容による分類 

 ③発見者に関わる分類 

 ④発生時の薬局混雑度に関わる分類 

 ⑤調剤鑑査の有無に関する分類 

 ⑥薬剤交付時での確認に関する分類

１

事例書

エラーランク：★★

店番／店名 ： ○○○○ ／ 月 曜日 午前 午後 11 時頃 ａ.患者本人 ｂ.患者の家族 ｃ.医師 ｄ.薬剤師 ｅ.その他（    ） ａ.通常より閑散 ｂ.通常通り ｃ.通常より多忙（理由    GW連休前の為 ①薬剤師 3 名 ・事務員 2 名 ②欠勤者の有無 0 名 ａ.良 ｂ.やや悪い        ）ｃ.悪い d.その他(            ） 7.年齢  70 歳 8.性別 ａ.男 ｂ.女     9.種別  ａ.新患 ｂ.再来（継続） ａ.あり ｂ.なし 11.患者情報の収集 ａ.できた ｂ.出来なかった ａ.前回と同じ ｂ.変更あり  （ ｂ1.処方医の意図に気付いた ｂ2.不明だった ） ａ.あり    （ 調剤と同じ薬剤師 別の薬剤師 ） ｂ.なし ａ.処方せんと薬剤を同時に患者とともに確認した ｂ.行わなかった ａ.薬剤交付時に記載 ｂ.後になって記載 ｃ.記載なし ａ.患者には危害が現われなかった。 ｂ.患者の予後を注目したが危害は現われなかった。 ｃ.治療が必要となり、一時的に患者に被害が生じた。 ｄ.患者は入院が必要であり、一時的に被害が生じた。 ｅ.その他 ａ.未連絡 ｂ.連絡済（   月   日   午前・午後    時） ａ.未連絡 ｂ.連絡済（   月   日   午前・午後    時） ａ.未連絡 ｂ.連絡済（   月   日   午前・午後    時） ？？？？？薬局 報告日 ○○/△△/□□ 発生（発見）日時 ○○/△△/□□ A．過誤の内容お よび過誤発見時 の状況 1.正しい内容 オルメテック錠10mg 20錠 2.誤った内容 オルメテック錠20mg 20錠 3.過誤発見者 4.発生時の混雑度 5.調剤時の従事者数 6.調剤者の体調 患者様はまだ薬を服用されていなかった。 B．患者情報につ いて 10.薬歴記載 12.処方内容 C．調剤について 13.調剤監査の有無 14.薬剤交付時の確認 15.薬歴記載の有無 ○○/△△/□□ 患者様が規格の間違いを発見され来局。 確認し間違いを謝罪。すぐ正しい薬と交換した。 17.結果（ＦＩＰ分類による） 18.処方医への連絡 19.地区薬会長への連絡 20.薬剤師会への連絡 D．事後対応・経 過・結果および処 置 16.対応・経過 月  日 ａ.患者には危害が現われなかった。 ｂ.患者の予後を注目したが危害は現われなかった。 ｃ.治療が必要となり、一時的に患者に被害が生じた。 ｄ.患者は入院が必要であり、一時的に被害が生じた。 ｅ.その他 ａ.未連絡 ｂ.連絡済（   月   日   午前・午後    時） ａ.未連絡 ｂ.連絡済（   月   日   午前・午後    時） ａ.未連絡 ｂ.連絡済（   月   日   午前・午後    時） ａ.謝罪了解 ｂ.謝罪拒否 ( ｃ.民亊訴訟 ｄ.刑事告訴 ｅ.行政処分)〔後日記入〕 患者様はまだ薬を服用されていなかった。 ○○/△△/□□ 患者様が規格の間違いを発見され来局。 確認し間違いを謝罪。すぐ正しい薬と交換した。 17.結果（ＦＩＰ分類による） 18.処方医への連絡 19.地区薬会長への連絡 20.薬剤師会への連絡 F．再発防止策 _{対   策} 複数規格ある薬剤は必ず規格に丸を付け確認する。監査時にも規格違いには特に注意する。投薬前に必ず前回と規格が変更になっていないか確 認し、投薬時にも患者様と双方で確認する。 21.事後結果 E．過誤の原因 _{原 因 （推定原因も含めて）} 規格に対する不注意と確認不足 今回は通常時より多忙の為、規格の丸付け確認を怠ってしまった。 D．事後対応・経 過・結果および処 置 16.対応・経過 月  日

２

名前の確認不足と思い込み。

カウンターに座った際、服薬指導前にしっかりとフルネームで名前の確認。

患者様に聞こえていたか確認するため､表情や返事にも注意をはらう。

患者様にお出しする時、もう一度の確認をしそびれた。

監査時、服薬指導の時、お渡しする時もう一度処方箋と照会する。

ご夫婦のお薬を確認する時に、一週間分を少しずらした所に置いた。

患者様にお薬をお渡しする時にもう一度確認。

監査時の注意不足。

監査する時にしっかり錠数を確認する。

確認不足の為、見落としてしまった。

確認の徹底。

集中力が足りなかったかもしれない

確認不足の為、見落としてしまった。

確認の徹底。

慌てて入力したため小数点の，を入力したと思いこんでしまった。

慌てずに入力すること・一度入力してからの二度チェックを忘れない。処方

確認者も流れで見ないでしっかりみる。

原因

対策

1

発生日

曜

日

午

前

午

後

数

量

・

日

数

・

服

薬

時

点

ま

ち

が

い

2 050405 火

1

730

患者違い

4

4 050411 月

1

103

28日分と入力すべきところを11日分

と入力

₃

5 050412 火

1

103 ﾊﾟﾝｶﾏ14日分のところを7日分で調剤

1

1

6 050412 火

1

ﾃﾞﾊﾟｽ168錠のところを84錠で調剤

1

1

8 050414 木

1

729

ﾎﾞﾝｱﾙﾌｧ軟膏をﾎﾞﾝｱﾙﾌｧﾊｲ軟膏で調

_剤

2

9 050418 月

1

103

ﾍﾙﾍﾞｯｻｰR28錠のところを26錠で調

_剤

1

1

10 050422 金

1

729 ﾃﾞﾊﾟｽ1mgをﾃﾞﾊﾟｽ0.5mgで調剤

2

11 050427 水

1

105

ﾍﾟﾘｱｸﾁﾝ散1%0.2ｇのところをﾍﾟﾘｱｸﾁﾝ

_{散1%.2ｇで入力}

3

内容

店舗

事例

No

発生日時

ｴ

ﾗ

ｰ

ﾗ

ﾝ

ｸ

データベース 

（一部抜粋）

 

３

インシデント発生件数（曜日別） 

受付枚数

ｲﾝｼﾃﾞ

ﾝﾄ

月

200,057

34 0.017% 1件 / 6252枚

火

193,641

35 0.018% 1件 / 6455枚

水

163,113

33 0.020% 1件 / 5625枚

木

156,400

32 0.020% 1件 / 5793枚

金

200,982

24 0.012% 1件 / 9136枚

土

126,722

18 0.014% 1件 / 7454枚

日

3,792

3 0.079% 1件 / 1264枚

計 1,044,707

179

発生率

0.000%

0.005%

0.010%

0.015%

0.020%

0.025%

月

火

水

木

金

土

イ ンシ デント発生率（曜日別）

４

インシデント発生件数（午前/午後別）

インシデント発生率（午前/午後別）

39%

61%

受付枚数

ｲﾝｼﾃﾞﾝ

ﾄ件数

午前 649,607

89 0.014% 1件 / 8016枚

午後 395,100

83 0.021% 1件 / 5004枚

不明

7

計 1,044,707

179

発生率

不明6件あり

５

インシデントの内容による分類

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

数

量

・

日

数

・服

薬

時

点

ま

ち

が

い

用

法

ま

ち

が

い

規

格

ま

ち

が

い

剤

形

ま

ち

が

い

不

要

薬

の

渡

し

異

物

混

入

用

量

ま

ち

が

い

必

要

薬

の

不

渡

し

薬

袋

・

薬

情

記

載

ﾐ

ｽ

疑

義

紹

介

漏

れ

併

用

注

意

未

確

認

薬

品

ま

ち

が

い

患

者

ま

ち

が

い

過

去

副

作

用

未

確

認

禁

忌

未

確

認

インシデント 内容と発生件数（全179件）

過誤レ

ベル

ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄ内容

発生

件数

1

数量・日数・服薬時

点まちがい

43

用法まちがい

4

規格まちがい

31

剤形まちがい

5

不要薬の渡し

0

異物混入

4

用量まちがい

17

必要薬の不渡し

10

薬袋・薬情記載ﾐｽ

35

疑義紹介漏れ

9

併用注意未確認

0

薬品まちがい

15

患者まちがい

7

過去副作用未確認

2

禁忌未確認

3

185

計

2

3

4

5

６

数量・日数・服薬時点まちがいの事例

事例

No

事例 

17

_{ﾘﾄﾞﾒｯｸｽｺｰﾜ軟膏5gのところをﾘﾄﾞﾒｯｸｽｺｰﾜ軟膏10gで調剤}

43

_{ﾃﾙﾈﾘﾝ1mg 3T 7日分（21錠）のところを11錠で調剤}

46

ﾀｹﾌﾟﾛﾝOD15mg1錠28日分のところを14日分で調剤

65

_{ﾚﾐｶｯﾄ2C、ｴﾊﾞﾐｰﾙ1T、ﾗﾝﾄﾞｾﾝ0.5T14日分（ODP）を12日分で調剤}

74

ｴﾝｼｭｱﾘｷｯﾄﾞ500mg56日分のところを250ｍｌ 56日分で調剤

77

ODPでﾍﾙﾍﾞｯｻｰR100が夕食後で分包すべきところを昼食後で調剤

106

ｱﾝﾀﾞｰﾑｸﾘｰﾑ10g＊2本のところを4本で調剤

130

ﾌﾞﾛﾁﾝ液10ml、単ｼﾛｯﾌﾟ4ｍｌ、精製水100ml 7日分のところ1日分で調剤

142

ﾛｷｿﾆﾝ錠60mg3T、ｵﾊﾟﾙﾓﾝ錠3T、ﾑｺｽﾀ錠3T分3毎食後7日分（各21錠）のところｵﾊﾟﾙﾓﾝのみ42錠で調剤

146

ﾍﾟﾘｱｸﾁﾝ散１%0.2g、ｱｽﾍﾞﾘﾝ散10%0.2g、ﾑｺﾀﾞｲﾝ細粒50%0.4g 5日分のところ4日分で調剤

７

規格まちがいの事例

対象薬品

正しい規格

まちがえた規格

7

パキシル錠

10mg

20mg

64

パキシル錠

20mg

10mg

10、66

デパス錠

1mg

0.5mg

51

デパス錠

0.5mg

1mg

15

レスプレン錠

30mg

10mg

19

モービック錠

5mg

10mg

20

プロトピック軟膏

0.03%

0.10%

26

バファリン

81mg

330mg

27

アモキサンCap

25mg

10mg

41

マイクロファインプラス31G5mm

5mm

8mm

44

キプレス錠

チュアブル5mg

10mg

49

ブロプレス錠

12mg

2mg

73

ユリノーム錠

25mg

50mg

80

サイレース錠

2mg

1mg

87

ラックビー

微粒

1%

102

レンドルミン

錠

D錠

104

アスベリン

散

ドライシロップ

109

アレロック錠

2.5mg

5mg

110

ビ・シフロール錠

0.5mg

0.125mg

111

リンデロン

VGクリーム

Vクリーム

116

エストリール錠

100γ0.1mg

100γ1mg

132

メインテート錠

2.5mg

5mg

141

オルメテック錠

10mg

20mg

158

ミリカレット点鼻液50μg

28噴霧用

56噴霧用

161

フルナーゼ点鼻薬

25

50

174

ゾビラックス錠

200mg

400mg

事例

事例No

８

用量まちがい（分包数）の事例

事例

No

事例 

22

ﾑｺｻｰﾙ0.4ｇ，ﾍﾟﾘｱｸﾁﾝ散1%0.2ｇの混合1日3回のところ1日2回で分包した

24

ｲｿﾐﾀｰﾙ0.2g・ﾌﾞﾛﾊﾞﾘﾝ 0.4g/分2×14日分のところをｲｿﾐﾀｰﾙ0.2g ･ﾌﾞﾛﾊﾞﾘﾝ0.4g/分1×14日分

で調剤

53

ﾊﾟﾝﾄｼﾝ散20%1.5gのところを3.0gで調剤

60

ｾﾌｧﾗﾝﾁﾝ末0.1%分2、14日分（28包）のところをｾﾌｧﾗﾝﾁﾝ末0.1%分1、14日分（14包）で調剤

92

ﾊﾟｾﾄｼﾝ細粒3.5g、ｱｽﾍﾞﾘﾝｼﾛｯﾌﾟ6ml混合の水剤、分3、4日分 目盛り12回分のところを目盛9回

分で調剤

113

ｻﾞｼﾞﾃﾝ0.5g1日2回朝夕食後14日分（28包）のところを14包で調剤（倍量投与）

133

ﾘｽﾊﾟﾀﾞｰﾙ錠1ｍｇ1錠 分2朝夕食後のところを2錠分2朝夕食後で調剤し調剤

153

ｱﾃﾞﾎｽｺｰﾜ顆粒100mg3包分3 28日に 1回2包と書いた紙を添付してしまった

155

ｻﾞｼﾞﾃﾝｼﾛｯﾌﾟ 1.5ｍＬ 分2 朝夕食後 5日分のところを疑義紹介なしで15ｍｌで調剤（処方箋の

まちがい）

164

タミフルDS ３ｇ 1日２回 3日分を9包で分包し調剤

170

クラリスD.S .0.9ｇ ムコサールD.S 0.5ｇ 分3 5日（15包）を9包で調剤

173

ﾍﾟﾘｱｸﾁﾝsy 2ml、ｱｽﾍﾞﾘﾝsy3ml、ﾑｺﾀﾞｲﾝsy 6ml、3×N 5日分のところを3日で服用するよう指

示してしまう（液瓶の3日のところに印を打つ）

９

レセコン入力まちがいの事例

 

事例

No

事例

4

28日分と入力すべきところを11日分と入力

11

ﾍﾟﾘｱｸﾁﾝ散1%0.2ｇのところをﾍﾟﾘｱｸﾁﾝ散1%.2ｇで入力

13

ｵﾌﾛｷｻｼﾝ点眼5mlと入力すべきをｵﾌﾛｷｻｼﾝ点眼56mlと入力

34

ﾔｸﾊﾞﾝ20をﾔｸﾊﾞﾝ40で入力

薬袋、薬情、手帳もそのまま印刷される

48

ﾜｰﾌｧﾘﾝ2錠をﾜｰﾌｧﾘﾝ1錠と入力

薬袋、薬情もそのまま印刷される

50

ｱﾚｼﾞｵﾝ20mgのところをｱﾚｼﾞｵﾝ10mgで入力

薬袋、薬情もそのまま印刷される

57

ﾐﾄﾞﾘﾝM5ml両目1日1回寝る前をﾐﾄﾞﾘﾝM5ml両目1日4回朝昼夕寝る前と入力 薬

袋、薬情もそのまま印刷されるも服薬指導は1日1回と説明（処方箋からまちがって

いた）

83

ﾕｰｴﾌﾃｨE顆粒2包1日2回朝夕14日分のところを1日3回毎食後14日分で入力 薬袋

にそのまま印字される。（処方箋から分3になっていた）

85

ｱｰｶﾞﾒｲﾄｾﾞﾘｰ20%14日分のところを21日分で入力

88

ｼﾞﾙﾃｯｸ10mgのところを5mgと入力する

薬袋、薬情、手帳もそのまま印刷される

１０

薬品まちがいの事例

事例

No

薬品まちがいの事例 

14

ﾍﾞｻﾞﾃｰﾄSR（200 ）2T 14日分をﾍﾞｻﾞﾄｰﾙSR（200） 2T 14日分で調剤

32

ﾌｪﾉﾊﾞｰﾙ散10%のところをﾌｪﾉﾊﾞﾙﾋﾞﾀｰﾙ散10%で調剤

58

ﾂﾑﾗ猪令湯7.5ｇ28日分（84包）の中に真武湯が14包入っていた

61

ｸﾞﾛｽﾊﾟｰﾙｼﾛｯﾌﾟをﾋﾞｸﾛｯｸｽｼﾛｯﾌﾟで調剤

78

ｸﾗﾘｽ50mg 6錠 分3のところをｸﾗﾘﾁﾝ 6錠 分3 （9歳の患者に投薬）

79

ｸﾞﾙｺﾊﾞｲ（100）3T、ﾒﾙﾋﾞﾝ3T毎食前30日分のところをｸﾞﾙｺﾊﾞｲ（100）3T、ﾍﾞｲｽﾝOD

（0.2）3T毎食前30日分で調剤。Drのｵｰﾀﾞﾘﾝｸﾞﾐｽに気が付かず

95

ﾌｫﾙｾﾆｯﾄﾞ錠をﾌﾟﾙｾﾞﾆﾄﾞで調剤

149

ｱｽﾍﾞﾘﾝ、ｸﾗﾋﾞｯﾄ、ﾄﾗﾝｻﾐﾝ、ﾒｻﾄﾞﾘﾝ顆粒のところをPL顆粒、ｸﾗﾋﾞｯﾄ、ﾄﾗﾝｻﾐﾝ、ﾒｻﾄﾞﾘ

ﾝ顆粒で調剤

172

ｸﾞﾗﾝﾀﾞｷｼﾝ錠50mg 3T 14日分のところをｸﾞﾘﾁﾛﾝ錠 3T 14日分で調剤

178

ﾌﾟﾚﾄﾞﾆｿﾞﾛﾝ錠5mg「ﾀｹﾀﾞ」のところをﾌﾟﾚﾄﾞﾆﾝ錠5mg（塩野義）で調剤

179

ﾒｺﾊﾞﾗﾐﾝﾄｰﾜ500のところﾒﾘｽﾛﾝ6mgで調剤

１１

インシデント発見者による分類

過誤発見者（全179例）

50%

1%

31%

18%

患者本人

（家族含む）

医師

薬剤師

その他

事務

ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄ 発見

者

患者本人

（ 家族含む）

医師

薬剤師

そ の他

事務

事例数

8 9

2

5 5

3 3

１２

インシデント発生時の混雑度による

分類

インシデント発生時の混雑度

（全179例）

5%

58%

34%

3%

閑散

普通

多忙

不明

ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄ発生

時の混雑度

閑散

普通

多忙

不明

事例数

9

1 0 4

6 1

5

１３

調剤鑑査の有無

調剤監査の有無（全179例）

16%

64%

2%

18%

調剤と同じ薬剤師

調剤と別の薬剤師

なし

不明

調剤監査

の有無

調剤と 同

じ 薬剤師

調剤と 別

の薬剤師

なし

不明

事例数

2 8

1 1 5

3

3 3

１４

患者様とともに確認したか？

患者とともに確認の有無（全179例）

55%

34%

11%

患者とともに確認

なし

不明

交 付 時

の 確 認

患 者 と と も

に 確 認

なし

不明

事 例 数

9 9

6 1

1 9

１５

【 まとめ 】

  社 内 全 調 剤 薬 局 に お け る 2 年 間 の 総 受 付 処 方 箋 枚 数 は

1,044,707枚であり、そのうち報告された事例書総件数は179件であっ

た（発生率：0.017%、1枚/5836枚）。

 発生日時・曜日・時間帯による分類では午後に発生する確率が

高いことが判明した。特に午後に多くの処方箋を受ける薬局では

注意が必要であり、その対策が望まれる。

 インシデントの内容は数量まちがい、レセコン入力ミス、薬品の規

格まちがいに関する確率が圧倒的に高かった。

 発見者分類では患者本人（家族を含む）による発見が最も多く、

服薬指導時における患者への薬剤確認の重要性が示された。しか

し閑散時にも患者への薬剤の確認がされていない事例が4例見ら

れ、さらには薬剤監査が行われていない事例も3例見られ、改めて

「調剤基準書」に記載されているＳＯＰの徹底を図る必要がある。

１６

【 対策 】

これらの結果を踏まえ、当ＰＪでは新たな試みとし

て、インシデント事例が発生したときにその内容を

精査し、レベルに合わせて

 ☆

「

Warning」

 ☆

「

Caution」

 ☆

「

Information」

の

3段階のレポートを発行し、全薬局への展開を図

る事とした。

１７

ﾘ

ﾘ

ﾘ

ｽ

ｽ

ｽ

ｸ

ｸ

ｸ

ﾏ

ﾏ

ﾏ

ﾈ

ﾈ

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ｰ

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ｼ

ｼ

ｼ

ﾞ

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ﾒ

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ﾝ

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ﾄ

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P

P

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J

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&

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薬

薬

薬

事

事

事

ｾ

ｾ

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ﾝ

ﾝ

ﾝ

ﾀ

ﾀ

ﾀ

ｰ

ｰ

ｰ

緊

緊

緊

急

急

急

情

情

情

報

報

報

（

（

（

I

I

I

-

-

-

1

1

1

）

）

）

WARNING

070801

【経過状況】

原因 １

1 日３ｃｐに気をとられ、分３と勘違いしてしまう。

２ 監査時においても、同様に３ｃｐに気をとられ分２を見落とし包数を

数えてしまう。

3

基準書に書かれている粉砕、ｃｐを外す時のルールがされていなかった

。

経過

【今後の対策】

１．カプセルの外し、錠剤の粉砕時とも、全量・1 日量の計量は必ず行い記録

２．処方箋コピーには、ﾋﾟｯｷﾝｸﾞ数・分包包数の記載を行う

３．分包時、ヒートの耳を残し、コピーに張り残す

４．薬歴簿の注意事項見逃し対策として、色付きのクリアファイルに薬歴を入れてから

薬歴ファイルにはさむ

【確認方法】

ﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄ PJ 員、P-AMG、 薬事センター員が臨店時に確認

【参照資料】

調剤基準書の粉砕のルールを再度読み直す事

カプセルを外し散薬として分包の指示において

分２を分３で調剤（免疫抑制剤）

１８

ﾘ

ﾘ

ﾘ

ｽ

ｽ

ｽ

ｸ

ｸ

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ﾏ

ﾏ

ﾏ

ﾈ

ﾈ

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ｰ

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ｼ

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ﾒ

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P

P

_P

J

J

J

&

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薬

薬

薬

事

事

事

ｾ

ｾ

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ﾝ

ﾝ

ﾝ

ﾀ

ﾀ

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ｰ

ｰ

ｰ

緊

緊

緊

急

急

急

情

情

情

報

報

報

（

（

（

C

C

_C

-

-

-

1

1

1

）

）

）

Caution

061212

【経過状況】

65 歳女性・56 歳女性 2 名の方にネオーラルカプセルとリバロ錠が処方

されていたが、併用禁忌に気付かずそのまま投薬してしまう。

後日気がつき

Dr に報告、次回受診時に処方変更となる。

患者様に健康被害はなかった。

【今後の対策】

１． 薬品棚に併用禁忌の薬を記載する。

【確認方法】

ﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄ PJ 員、P-AMG、 薬事センター員が臨店時に確認

【添付ファイル】

併用禁忌薬 ネオーラルカプセル・リバロ錠

疑義紹介せず投与

１９

ﾘ

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ｽ

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ｸ

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ﾏ

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急

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情

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報

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1

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Information

061204

【経過状況】

当初、バルトレッックスの錠剤が処方されたが、錠剤が飲めないと言う事で

ドライシロップ製剤に変更してもらうが、あせっていた為、換算ミスを起こし

投与してしまう。

【今後の対策】

１． 添付文書の用法容量の再確認を必ず行う。

２． 必ず患者の体重、年齢を聞き取る。

３． 計算後、適正容量か換算表なども用い確認を行う。

４． 入力・散薬台・監査台に換算表を設置

【確認方法】

ﾘｽｸﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄ PJ 員、P-AMG、 薬事センター員が臨店時に確認

【添付ファイル】

参考資料（各店使いやすいよう加工してもらって構いません）

ドライシロップの換算ミスによる倍量投与・計算ミ

スによる事例

小児薬用量

抗生剤・ウイルス剤

薬用量

２０