急性期病院の緩和ケア病棟における管理栄養士による食事調整の分析

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74. DOI: 10.12936/tenrikiyo.23-017 天理医学紀要 2020;23(2):74-78. ✉連絡先：加藤恭郎〒 632-8552 奈良県天理市三島町 200. 天理よろづ相談所病院緩和ケア科 e-mail: [email protected]. 原著. 急性期病院の緩和ケア病棟における管理栄養士による食事調整の分析. 加藤恭郎 1✉，福原真美 2，髙倉美奈子 3，黒田結菜 3，石田優衣 3，清水桂 3，. 清水佐幸 3，尾﨑佐和子 3，梅本裕子 3，森川久恵 3 . 受付 2020/8/13, 受理 2020/10/14, online 公開 2020/12/25. 目的：急性期病院の緩和ケア病棟における管理栄養士による食事調整を分析する．方法：2019年 10月 1日から 2020年 3月 31日までに当院緩和ケア病棟に入院した患者における管理栄養士による食事調整について後方視的に分析した．結果：全例 49例が院内急性期病棟からの転棟例で，在棟日数の中央値は 11日（1–48日）であった．入棟日に食事摂取，意思表示が可能な場合には，管理栄養士が入棟時カンファレンスへの参加と病床訪問での食事調整を行った．管理栄養士による食事調整なし 23例の在棟日数の中央値は 8日（1–32日），転棟時摂取エネルギー量は中央値 0 kcal (0–725 kcal)であった．転棟後に摂取エネルギー量が 100 kcal/日以上改善した例はなかった．管理栄養士による食事調整あり 26例の在棟日数の中央値は 16日（2–48日），転棟時摂取エネルギー量は中央値 365 kcal（0–1,305 kcal）であった．初回の管理栄養士による食事調整は転棟当日が 23例（88.4%）で，残り 3例は転棟後 4–11日であった．管理栄養士による食事調整回数は計 57回で，1回：14例，2回：2例，3回：3例，4回： 6例，6回：1例であり，半数以上の症例が 1回のみであった．管理栄養士による食事調整後に摂取エネルギー量が 100 kcal/日以上改善した例は 26例中 6例（20.7%）であり，管理栄養士による食事調整なし例に比べて有意に多かった（Fisherの正確確率検定，P = 0.024）．結論：摂食不良例が多い緩和ケア病棟においても半数以上に管理栄養士による食事調整が行えていた．その約 2 割に摂取エネルギー量の増加がみられた．緩和ケア病棟ではこれらの栄養士の活動に対する診療報酬はないが，このような状況で行われている管理栄養士による食事調整に即した形での診療報酬も今後検討されることが望まれた. キーワード：緩和ケア病棟，管理栄養士，食事調整. 緒言 . 緩和ケア病棟では 2012 年以降，入院期間が長引くほど診療報酬が下がることになり，以後の在. 棟日数短縮の一因となっている．さらに当院のよ. うな大規模急性期病院では，急性期病棟の在院日. 数の年々の短縮につれて緩和ケア病棟の在棟日数. も短くなりつつある．当院の緩和ケア病棟では終. 末期 4 週間以内の患者がほとんどを占めているが，この時期は摂食量が大きく変化する Fearon の refractory cachexia の時期に相当し，食事による栄養改善は難しいとされている. 1 ．一方，残された. 1 天理よろづ相談所病院緩和ケア科. 2 天理よろづ相談所病院緩和ケア病棟. 3 天理よろづ相談所病院栄養部. 75. 緩和ケア病棟における管理栄養士による食事調整. 天理医学紀要第 23 巻第 2 号 (2020). 予後の間に少しでも食事を楽しめる環境を整えた. いというのも，患者，家族，医療者が共通に願う. ことである．当院では栄養士の協力のもと，緩和. ケア病棟においても管理栄養士による食事調整を. 行ってきた．現状と今後の課題について検討した．. 方法. 2019 年 10 月 1 日から 2020 年 3 月 31 日までに当院緩和ケア病棟に入院した患者，連続 49 例における管理栄養士による食事調整について後方視的. にカルテを分析した．入院経路，年齢，在棟日数，. 退院時の転帰，食種，摂取エネルギー量，管理栄. 養士による食事調整の有無，内容および時期など. の情報を得た．. 統計解析には IBM® SPSS® Statistics Version 22. を用いた．年齢，在棟日数，転棟時摂取エネルギー. 量の比較には Mann-Whitney の U 検定を行った．食事調整後の摂取エネルギー量改善の有無の検定. には Fisher の正確確率検定を行った．本研究は院内倫理委員会の承認（承認番号：第. 1125 号）のもとに行った．. 結果. 全例 49 例が院内の急性期病棟からの転棟例で，他院からの転院例はなかった．年齢の中央値は 75. 歳（46–92 歳）で，在棟日数の中央値は 11 日（1–48. 日）であった．全例が死亡退院の経過をとった．. 緩和ケア病棟入棟日に食事摂取，意思表示が可能. な場合には，管理栄養士が入棟時カンファレンス. へ参加し，病床訪問での食事調整を行っていた．. 管理栄養士による食事調整なし 23 例の年齢中央値は 71 歳（46–92 歳）で，在棟日数の中央値は 8. 日（1–32 日）であった（表 1）．転棟時摂取エネルギー量は中央値 0 kcal（0–725 kcal）であった．転棟の翌日または翌々日に 100 kcal/ 日以上の摂取エネルギー量の改善がみられた例はなかった．. 管理栄養士による食事調整あり 26 例の年齢の中央値は 76.5 歳（46–86 歳），在棟日数の中央値は 16. 日（2–48 日）で，いずれの管理栄養士による食事調整なし群と有意な差はなかった．転棟時摂取エ. ネルギー量は中央値 365 kcal (0–1,305 kcal) で管理栄養士による食事調整なし群よりも有意に多かった．. 管理栄養士による食事調整の内容としては主食. 種類変更と提供食事量減量が各 6 回，食事形態ダウンと食種制限解除が各 5 回，果物・果物缶追加が 4 回，食事形態アップとゼリー追加が各 3 回，変更なしが 5 回であった（図 1）．. 表 1．管理栄養士による食事調整の有無と患者背景，摂取エネルギー量. 患者背景，摂取エネルギー量食事調整なし. (n = 23) 食事調整あり. (n = 26) P 値. 年齢（歳）：中央値（範囲） 71 (46–92) 76.5 (46–86) 0.237. 在棟日数（日）：中央値（範囲） 8 (1–32) 16 (2–48) 0.074. 転棟時摂取エネルギー量（kcal）：中央値（範囲） 0 (0–725) 365 (0–1,305) <0.01. 100 kcal/ 日以上の摂取エネルギー量の改善（人）：あり／なし 0/23 6/20 0.024. 管理栄養士による食事調整により，100 kcal/日以上の摂取エネルギー量改善が有意に多くみられた．. 図 1. 入院栄養食事指導の内容主食種類変更，提供食事量減量が多かった．. 76 Tenri Medical Bulletin Vol. 23 No. 2 (2020). 加藤 , 他. 初回の管理栄養士による食事調整は転棟当日が. 23例（88.4%）で，残り3例は転棟後4–11日であった．管理栄養士による食事調整回数は計 57 回で，1 回： 14 例，2 回：2 例，3 回：3 例，4 回：6 例，6 回： 1 例であり，半数以上の症例において 1 回のみの訪問となっていた（図 2）．訪問時間は初回が中央値 10 分（5–20 分），2 回目以降は中央値 5 分（2–35. 分）であった．. 管理栄養士による食事調整の翌日または翌々日. に摂取エネルギー量が 100kcal/ 日以上改善したの. は 6 例（20.7%）で，管理栄養士による食事調整なし群に比べて有意 (P = 0.024) に多かった（表 1, 2）．. 考察. 当院の緩和ケア病棟では，在棟日数が短く摂食. 不良例が多いにもかかわらず半数以上に管理栄養. 士による食事調整が行えていた．それらの 2 割に摂取エネルギー量の改善がみられた．とくに提供. 食事量減量という調整が，摂取エネルギー量の増. 加につながった例がみられた点は興味深かった．. 食欲の落ちた患者がほとんどである緩和ケア病棟. 患者において，管理栄養士による個々の患者にあ. わせた対応が患者の心理的負担の軽減などにつな. がった結果と思われた．. 管理栄養士による食事調整あり群となし群との. 図 2. 管理栄養士による食事調整回数在棟日数が限られており，半数以上において訪問は1回のみであった．. 表 2．管理栄養士による食事調整後の摂取エネルギー量改善例. 症例摂取エネルギー量 (kcal). 食事調整内容食事調整前食事調整後. 1 290 1,015 主食種類変更. 2 0 145 ゼリー追加，提供食事量減量. 3 370 925 食事制限解除. 4 725 1,015 食事形態ダウン. 5 462.5 833 食種制限解除，提供食事量減量. 6 360 694 食種制限解除. 食事制限解除，提供食事量減量などにより摂取エネルギー量の改善がみられた．. 77. 緩和ケア病棟における管理栄養士による食事調整. 天理医学紀要第 23 巻第 2 号 (2020). 間に摂取エネルギー量改善例数に有意な差があり，. 管理栄養士による食事調整が有効であったと思わ. れた．ただし本研究は前向き試験ではなく，後方. 視的にカルテ情報を収集しており，両群の背景因. 子，とくに転棟時の摂取エネルギー量に有意な差. がみられており，二群間に有意差があるとの判断. については限界があった．. 緩和ケア病棟において管理栄養士による食事調. 整が行われている施設は限られている．その理由. としては著しく摂食が不良な患者が多いこと，食. 事調整にみあう診療報酬がないことなどがあげら. れる．. 管理栄養士による食事調整に関する診療報酬と. しては，2016 年に入院栄養食事指導料（初回 260 点， 2 回目 200 点）の算定対象にがん患者が追加され， 2018 年には緩和ケア診療加算（1 日につき 390 点）に個別栄養食事管理加算（1 日につき 70 点）が追加された. 2, 3 ．しかし入院栄養食事指導料ついては. 緩和ケア病棟入院料に含まれるため，追加の診療. 報酬を得ることはできない．また個別栄養食事管. 理加算については緩和ケア診療加算の上乗せ加算. Fearon K, Strasser F, Anker SD, et al.: Definition and classif ication of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol 2011;12:489–495. 菊池奈穂子．みんなで緩和ケア緩和ケアの視点で取り組む食事・栄養サポート（解説）．北里医学 2019;49:21– 24. 塩澤信良．2025 年へ向けて管理栄養士がすべきこと - 平成 30 年度診療報酬改定を踏まえて平成 30 年度診療報酬改定が意味するもの管理栄養士に期待される役割と課題（解説 / 特集）．臨床栄養 2018;2:158–166. 小野章．診療報酬早見表 . 東京都 . 医学通信社 ; 2020.. 参考文献. 1.. 2.. 3.. 4.. であり，緩和ケア診療加算は特定入院料である緩. 和ケア病棟入院料を算定している場合には算定で. きないため，個別栄養食事管理加算も緩和ケア病. 棟では算定できないのが現状である 4 ．緩和ケア病. 棟で行われている管理栄養士による食事調整に即. した形での診療報酬も今後検討されることが望ま. れた．. C.O.I. 申告開示開示すべき C.O.I. なし．. 78 Tenri Medical Bulletin Vol. 23 No. 2 (2020). 加藤 , 他. Favorable effects of dietary intervention by registered dietitians in the palliative care unit: A report from an acute care hospital. Purpose: To evaluate the effects of dietary intervention by registered dietitians (RDs) for patients admitted to the palliative care unit (PCU). Methods: We retrospectively reviewed the clinical records of patients who were admitted to the PCU between October 1, 2019 and March 31, 2020. For patients who were able to eat and express their will, RDs participated in the staff meeting at admission and visited the patients’ bedside to arrange their daily diet. Results: A total of 49 patients were examined. All patients were transferred to the PCU from acute care wards in our hospital and the median duration of PCU stay was 11 days (range, 1–48 days). Of the 49 patients, no RD visit was recorded for 23 whose median duration of PCU stay was 8 days (range, 11–32 days). Their dietary energy intake at admission ranged between 0 to 725 kilocalories per day (kcal/ day), with a median value of 0 kcal/day. No patient had an increase in energy by 100 kcal/day or more during the PCU stay. On the other hand, the remaining 26 patients were visited by RDs on the day of admission (23 patients [88.4%]) or 4–11 days after admission (3 patients). The median duration of PCU stay was 16 days (range, 2–48 days) and the median dietary energy intake at admission was 365 kcal/day (range, 0–1,305 kcal). In total, they received dietary intervention by RDs 57 times: once for 14 (53.8%) patients, twice for 2, and 3 times or more for 10. Of note, 6 (20.7%) of the 26 patients had an increase in dietary energy intake by 100 kcal/day or more during the PCU stay and this effect was significant compared with the non-intervention group (Fisher’s exact test, P = 0.024). Conclusion: More than half of the PCU patients whose nutritional states were generally impaired received dietary intervention by RDs and a significant fraction had an increase in dietary energy intake during their PCU stay. Currently, dietary intervention by RDs in PCUs is not remunerated; however, we recommend that these activities be acknowledged and formally covered by the medical service fee system.. Key words: palliative care unit, registered dietitians, dietary intervention. Yasuro Kato1, Mami Fukuhara2, Minako Takakura3, Yuina Kuroda3, Yui Ishida3, Kei Shimizu3, Sayuki Shimizu3, Sawako Ozaki3, Yuko Umemoto3, Hisae Morikawa3. 1Department of Palliative Care, Tenri Hospital; 2Palliative Care Unit, Tenri Hospital; 3Department of Nutrition, Tenri. Hospital