<症例報告>末梢血幹細胞移植術を施行した再発急性白血病の1女児例 利用統計を見る

山梨医大誌9（3），／19∼124，1994

末梢血幹細胞移植術を施行した再発急性白血病の1女児例

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抄録：再発した小児血色1三白1阻病の症例に，山梨県内では初めて自家末梢血幹細胞移植術（PBSCT） を施行した。症例は，1988年7月，3歳時に急性白玉血王病を発症した女児である。東京小児がん研究 グループTCLSG11プロトコールで完全寛解となり，以後順調に経過し1992年1月治療を終了し た。しかし，！993年6月，17ヶ月後に骨髄再発を来した。TCCSG L92・13 pllot high riskプロトコー ルで治療し，同年7月に完全寛解となったが，化学療法単独では治癒は困難と考え，PBSCTを併 用した超大量化学療法を計印した。強化療法後の骨髄回復期にG℃SFを投与し，造」疵の最盛期に 血球分離装置を用いて末梢血幹細胞の採取を：二度行った。採取した1．3×1010（5。0×108／Rg）の 単核球に凍害防止処理を行い，一80。Cで凍結保存をした。その約半数， CFU−GMとして1．0× 106／kgの1虹液幹細胞を含む単核球を用い， PBSCTを施行した。前処1巌はMCVAC法（MCNU， Ara−C， VP−／6， CPM）をday−8から行い， day−3に無菌室に収容した。移植した細胞の壷漿は 1順調で造1段目能は速やかに回復し，day14に末梢∬IL中の白血球数が1，000／μ1以上， day16に1食し小板 数が10万／μ1以上となった。重篤な合併症や副作用は認められず，移植後7ヶ月を経過した現在， 血液学的に再発の徴候は認められていない。PBSCTは，難治性急性白．lflL病や15｝∫発急性白血病の cure oriented therapyの膚力な手段の一つとして有望視されているが，本症例に於いても治癒が期 待される。 キーワード 末梢∫1旺幹細胞移植術，難治性急性三厩L病，MCVAC療法 1 はじめに  小児急性白∫負し病の治療成績は化学療法の改良 により飛躍的な向上がみられており，過去に あった“不治の病”のイメージは払拭されよう

としている。しかしながらbiphenotypic

leukemia，染色体転座を有するものの一部，乳 児白血病，再発症例等では，いまだに予後は著 しく不良であり，通常の化学療法では治癒は望 み難い。今回我々は，急性白血病を発症し，治 療を終了した17ヶ月後にblphenotyp呈。 ieuke一 miaとして骨髄再発をきたした一女児例を経験 した。この症例に対しcure oriented therapy として，二次寛解を導入した後に，超大量化学 療法と自家末梢血幹細胞移植術（peripheral bloocl stem ce1Rransfusめn， PBSCT）を施行し た。現在移植後7ヶ月を経ているが，再発の徴 候は認められず全身状態も良好である。小児白 jm病の治療にPBSCTを行った県下初の症例で あり，ここに若干の文献的考察を加えて報告す る。 E 症 例 〒409−38山梨県中巨：摩郡玉穂町下河東mO ’受イ寸 ：1994年6ノ弓 1 日 受理：1994年6月30田 症例は現在9歳の女児である。！988年7月，

120 飯 島 純，他 3歳時に，発熱，出血傾向と肝脾腫を主訴に当 科を受診し，急性白血病と診断された。芽球は， FAB分類L1で， HLA−DR陽性， CD19陽性， CDIO陰性，骨髄単球系抗原陰性のacu於un− classified leukemiaに分類された。東京小児白 一疽L病研究グループのTCLSG−11ハイリスク群 プロトコールで治療を行い完全寛解となり，良 好な経過をたどり1992年1月に治療を終了し た。その後は外来で経過を観察していたが， 1993年6月初旬から左回の関節痛と遷延する 380Cの発熱が出現したため，原疾患の再発を 疑い6月！4日入院となった。  入院時には，眼瞼結膜と口唇が貧血様であっ た他には，リンパ節腫脹や肝脾腫等の異常な身 体所見は認めなかった。検査所見では，末梢血 白血球数が！2，200／μ∠で，そのうちの6％が芽 球であった（表1）。Hbが10．6g〃∠と軽い貧 i匿を認めたが，」飢小板数は正常だった。IflL液生 化学ではしI）Hが1026 U／∠と高値であった。 ig93年6月15日に施行した骨髄穿刺では， N／ C比の大きいlympho blas重oid cellが有核細胞 の90％以上を占めていた。この細胞はペルオキ シダーゼ陰性，非特異的エステラーゼ陰性で， 表面マーカーの検索では，HLA−DR陽性， CD19陽性に加え，骨髄単球系抗原のCD33が 表1．入院時検：査所見 末梢」倉L 生化学 WBC 12，2×103／μ∠（芽球6％） Hb   lO．6   g／4∠ Plt 2／2×103／μ∠ CRP  1．4 mg／4∠BUN   13 mg／4∠ GOT  22  1U〃Crt難   0．4 mg／4∠ GPT   13  1U〃Fe    154 μg／4∠ LDH  1026 1U〃Ferrldn 189 ng／m∠ 陽性であり，biphenotypic leukemiaに分類さ れた。 【移植経過】  1993年6月17日から東京小児がん研究グルー プのTCCSG L92．！3超高危険群プロトコール に従い治療を開始した（図1）。同年7月に完 全寛解となったことを確認したが，化学療法単 独では治癒が困難であると判断し，また家族内 にHLAの一致する適切なドナーが見つからな かったため，PBSCTを併用した超大量化学療 法を計画した。通常のプロトコールの強化療法 後の骨髄回復期に，G−CSF 5μg／kg／dayを持 続点滴で連日静脈内投与し，造血の最盛期に末 梢∬既小細胞（peripheral blood stem cell， PBSC） を採取した。採取は血球分離装置（CS3000， 〔経過表1】 6／17／1993 7／21 9／3 _10／25 11／19   11／25  12／16 PS：L 60m》sqm 》》

VVVVVV

TTTT

lllmllllllllll1111 ㊥ ㊧ ↓↓↓

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↓↓↓［］コBBBBB

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II llll L：LLLL

命織

G−CSF

BBBBB

LLL：LL

命

BSC

采取

G−CSF

V：VCR 15mg／sq搬， T：THP−ADR 20mg／sqm，1：L−Asp 6，000U／sqm， ▽：MIT 5叫ンsqm， ↓：Ara−C 2g／sqm×2／d， 恥VP46150mg／sqm， B：BH−AC 150mg／sqm， L：レAsp l O，000U／sqm， 鞠：MTX 12．5mg， HDC 25mg， Ara−C 25mg i．￡．       図1．PBSC採取までの経過

再発急性白血病に対する末梢血幹細胞移植術 121 Fenwall社）を用いて1993年1！月伯lf猛球数 ユ5，ユ00／μ4拍1小板数36万／μのとユ2月 （白」血． 三舅ミ数21，800／μ∠， IfrLノ」、孝反数22．4ブ5／μ， Z） ウこ2回 行った。処理した血液は一回につき体重1kg あたり160m∠だった。採取した（PBSCを含む） 単核球数は合計でL3×！010（5．0×108／kg）で

あり，そのうちのCD34陽性細胞は約4％の

5．0×108（2．0×107／kg）で， granulocyte− macrophage colony forlning幅t（CFU．GM） は約0．4％にあたる4．6×107（1．8×io6／kg）で あった。CD34陽性細胞は，間接蛍光抗体法で 染色し，フローサイトメトリーで解析した。 CFU−GMはメチルセルロースによるコロニー

アッセイ法を用いた。採取した細胞を6％

hydroxyethyl s重arch （HES）， 5％dimethy1 sulfoxlde（DMSO），4％ヒトアルブミンの浮 遊液とし，プログラムドフリーザーを使用せず に簡易凍結法1＞を用いて凍結した後に，一80。C の保存用ディープフリーザーに保存した。  患児に対する移植の前処置は，MCNU（450 mg／sqm）， cytoslne arabinoside （29／sqm／ dose×8）， VP−16 （200mg／sqm／dose×8）， cyclophosphamide （50mg／kg／day×2）を組 み合わせたMCVAC法2）をday−8から行った （図2）。こ．の方法には全身放射線照射（total body lrradiatlon， TBDは含まれない。感染予 防に関しては，非吸収性抗生剤内服による腸管 内の殺菌，吸入による気道内の殺菌，定期的な サイトメガロ高抗体価のγ一グロブリンの投与 を行い，前処澱期間からラミナフローアイソレ イターに収容し，day−3からは無菌室に入室 させた。最終のcyclophosphamide投与から24 時間以上をあけて，day O（1月17日）に，採 取した細胞の約半分，CFU．GMとして2．3× 107（1．O×106／kg）を37℃の温浴で解凍後中 心静脈カテーテルより急速に輸注した。発疹， 悪心等の輸注に伴う副作用は特に観察されな かった。移植した細胞の生着は順謬司で，末梢！縫 球数の回復は良好であり，day 2に0／μZであっ た白血球が，day 9には500／μ！以上， day！4に

〔MCVAC療法〕

DAY

一8   −7   −6   −5   −4   −3   −2   −1  0

MCNU

Ara−C （2g／sqm／dose） VP−16（0．2g／sqr㎡dose） CPM （50mg／kg／day）

》250mg／sqm      》200mg／sqm

   ↓↓↓↓↓↓↓↓

   ↓↓↓↓↓↓↓↓

▽  ▽ ◎

PBSCT

【感染予防〕

  腸内殺菌（day−7から穎粒球1000／μ1に回復するまで）

     PL−B     300万U／sqm／day

     MCZ gel   5g／day   分2経口

  気道内殺菌（day−7から二黒球500／μ1まで）

     TOB         5mg／dose

     AMP−B     5mg／dose  2回／day吸入

  CMV高力価γ一グロブリン 200mg／kg／week×5

       図2．MCVAC療法

122 飯 島 国，他 は1，000／μ∠以上（穎粒球数が500／μ♂以上）に， day 16にはlflL小板数がIOO，000／μ∠以上となっ た（図3）。感染症の合併に関しては，dayO に水痘ウイルスの再活性化によると思われる水 庖を伴う紅色丘疹を胸部に認めたが，アシクロ ビルを10mg／kg／dayを11日間経静脈投与し軽 快した。またday 7から発熱，腹痛とともに CRP 7．5mg〃∠と上昇がみられ細菌性腸炎が 示唆されたが，抗生剤の経静脈投与ですみやか に軽快した。致命的な感染の合併は認められず， 食思不振の他は一般状態は良好であった。白1血L 球数が500／μ∠以上となったday 9に無菌室よ り退室．day 21から外泊が可能となり， day 31 に退院した。1994年8月現在外来で経過観察中 であるが，白i／i1球数4，300／μ∠，ヘモグロビン 11．3g／4∠，」llL小板数289，000／μ∠で再発の徴候 は認められない。 盟 考 察 近年．難治性の悪性腫瘍（特に白」紅L病等の造 fflL系悪性腫瘍）に対して，超大量化学療法を可 能にする様々な造血幹細胞移植術（stem cell transfusion， SCT）が施行されるようになって きている。SCTは， HLAの一致した」融．縁ある いは非il旺縁ドナーのSC（stem cell）を用いる 同種移植と，本人のSCを用いる自家移植に大 別される。一方，SCを骨髄から採取する骨髄 移植（bone rnarrow transplantation， BMT）と， 末梢in乳から採取するPBSCTとに大別される。 骨髄にはマウスで0．05∼0．24％のSCが含まれ ると推定3圃されているが，通常末梢l／Lしには SCはほとんど検出されない。しかし化学療法 後の造lllL回復期に末梢血にSCが動員されるこ

とが判明し5），そのことを利用して自家

PBSCTが行われるようになってきた。

 同種あるいは自家BMTと比較すると

PBSCTには多くの利点が挙げられる。同種

BMTと比較すると， PBSCTではHLA適合

ドナーが不要であり，GVHD（graft−versus−host disease）による死亡や合併症が無く，治療後 のクオリティー・オブ・ライフ（QOL）が高い。

【経過表2】

        一Acyclovir一

WBC

（／μ1） PBSCT  8，000 6，000 4，000 2，000 0

赤血球領解

血小板輸注⇔

噸四一IP】M／CS，A皿（一聾勘

無菌室退室

WBC

PIt

◇◇

         隅t

外泊退院（豊04／画

_吻

50 40 30 20 10        O

Jan．17 20 24 26 28 F eb．2 7 17 MaL 2

図3．PBSCT後の経過

再発急性白血病に対する末梢血幹細胞移植術 玉23 また移植後の造血能の回復が早く重症の感染症 が合併しにくいため，無菌室での管理が必須で はなく．手技も比較的簡便である。一方， GVHDが認められない代わりにGVL（graft− versus−1eukemia）効果が期待できないという 欠点がある。自家BMTと比較すると， PBSCT では移植細胞中へ腫瘍細胞が混入する可能性が 少ない。  PBSCを採取する際に，あらかじめG−CSF を投与することで骨髄申のSCが動員され，末

梢血中のCFU−GMおよびCD34陽性細胞数が

10∼100倍に増強する6）ことから，実際に臨床 の場で用いられている。CD34は多能性造∫負：L幹 細胞表面に特異的に発現される膜抗原であり，

CD34陽性細胞数はCFU−GM数と正の相関を

示す7＞。今回PBSCを採取するにあたり骨髄回 復期にG・CSFを投与したが，このことによる 末梢血へのSCの動員効果は著明であった。 PBSCTの施行の際に，6∼ユ0歳の患児のアフェ レーシスが平均3．4±2．2回，採取細胞数が 4．5土2．7×108／kg， CFU．GMが32±47×！04／ kgであるという報告8）に対し，本症例ではア フェレーシスが2回，採取した単核球層の細胞 数は5、0×108／kg， CFU．GMがし8×ユ06／kg と，アフェレーシスの回数が少なく，単核意中 のCFU−GMの占める割合が高かった。また， CD34陽性細胞も本症例で採取した単核球細胞 中で4％と高値を示していた。末梢血中のSC を採取する際のG℃SF投与の有効性が示され たが，ALL細胞でもG−CSFに反応して増殖す る場合もあり9），白血病患者に対するG−CSF の投与は慎重に行わなければならない。

 今回，移植の前処置にはTBIを含まない

MCVAC法を用いたが，骨髄抑制効果は良好

であった。またMCNUによると思われる皮膚 の色素沈着が軽度に認められたが，薬剤による その他の重篤な副作用は認められなかった。生 命予後に関わるような重篤な感染症の合併も認 められなかった。PBSCTを施行された症例の 無病生存率曲線は移植6ヶ月後にほぼプラ・トー に達しており】o），本症例も移植後7ヶ月を経 ているが寛解を維持している。初回寛解導入が 不可能であったり再発した白玉本病に対し第二寛 解期までにPBSCTを行った際には，治療成績 が同種骨髄移植に匹敵するとする報告玉。）や， 早期再発した急性リンパ性白血病に対し通常の 化学療法を施行した場合の予後が極めて不良で あるのに比較し，8ヶ月以上の強化療法後に PBSCTを行った症例の3年後の無病生存率が 80％以上とする報告！1）もある。日本小児血液学 会骨髄移植委員会による全国調査では，！993年 までに施行されたPBSCTは他の腫瘍を含めて も243件であり玉2），まだ単純比較するには症例 数は少ない。しかしながらPBSCTは，通常の 化学療法では治癒し得ない症例に対して選択の 価値のある治療といえよう。本症例においても，

HLAの合致する適切なドナーが見つからな

かったこと，第二寛解期の症例であったことな どからPBSCTを選択した。その長期予後に関 しては現在はまだ不明ではあるものの，移植後

の託児のQOLの改善という点ではPBSCTは

非常に有効であった。 文  献 1）Patrlck Js， Abn RK， Mary Kw，8蝕ムAuto−  10gous Bone Marrow Transplantation Usi119  Unfract三〇nated Cells Cryopreserved IR  Dimethylsulfoxide and｝｛ydroxyethyl Starch  without Co凱rolled−Rate Freezing・BI・od，   1987；70：974−978． 2）渡辺 力，高上洋一．治療抵抗性小児癌治療に   おける自家末梢血幹細胞移植術の確立 第H編  超大量：化学療法を併用した自家末栴血潮細胞移  植術による小児治療抵抗性白血病および悪性リ   ンパ腫の治療成績．日児誌1989；93：2210−  2217． 3）Spangrude（U， Hemifeld S， Weissman IL  Pur量fication and characterization of mouse  hemopoiαic stem cells． Science 1988；241：  58−62． 4） Okada S， Nakauchi H， Suda T，6‘α♂． Enrlch−  ment an（1 character玉zat云on of lnurine hen｝ato−  P・ietic stem cells whlch express c−klt m・le−  cule． B裏ood 1991；78：1706一玉712． 5）Watanabe T， Takaue Y， Kawano Y，8ごα！．   Peripheral blood stem cell a獣。毛ransplantatlon

124 飯 島 純，他 ︶ 6 ︶ 7 ︶ 8 in treatm．ent of chi．ldhood cancer． Bone Mar− ro．w Transplant 1989；4：261−265． B鐙singer w， sh亙ger J， ApPelbaum F，麗α乙 Autologous Transplantation． with Peripheral Blood   Mononuclear  （〕ells  CoHecte（玉  after Administration of Recomblnant Granulocyte Sd．mulatlng Factor． Blood l993；81：3158− 3163． 高上洋一．末梢血幹細胞移植術による小児癌治 療．癌と化療1990；叢7：2307−2312． Sa」vatore S， Marco B， Bruno B，麗αZ． Flow Cγtometry R）r Clinical Estlmation． ofαrculat− ing Hernatopoiedc Progenitors for A“to− b9・us Traasplan．tation in Ca籍cer Pati．ents・ Biood l991；77：400−409． ︶ 9 10） ll） 12＞ ’犬飼岳史，杉田完爾，飯島 純，ほか，急性リ ンパ性白j／飢病由来細胞株のG．CSF感受性．臨     ぬ コ の 矯く、IIE了佼1993；34：1308． 鈴泊二 毅， 1葛」ニマ羊一一， 享青水陰…史， ほカ・． 初回寛 解導入不能および再発後急性リンパ性白撤病26 ｛列に文寸する建1家末裡∫1飢卓全糸田月包移オ；直争博子麦2台療」戎； 糧．日小崩．会誌1．993；7：205−209． 高上洋一．自家末椥飢幹細胞移植術による小児 白王飢病・悪性リンパ腫の治療．臨床血液至992； 33：940−944． 日本小児、1飢液学会骨髄移植委員会．National Regis￡ry of Bone Marrow TranSplantation in Ch．ildren−1993一． 、IPn J Pediatr 録en、atol 1994・8：32−42．     ， A滋。監ogous Tra薮sp藍antatio翻with Per量phera蓋3100d Stem Ce1茎s to a Girl with Re藍apsed Acute Le雛kemia     Kiyomu I巧量ma， Ka煽i Sugi．窺a， Sator級K（功ika， Takeshi I餓ukai， Kyoko Sh量ra量sh量， Tetushi Ta賑， Yu】〔臓量Ka㎜量yama＊and Sh量npei Nakazawa         D8ρα伽8脚ズP84∼α々ゴビ∫，γωノ∼‘∼．ηα∫1∼謂礁α1び脚翻’ジ         ＊伽麺吻∼酬ρ／．噛Nτ‘細．∼9，γωηω∼．α謝Mα伽！び泌・湘り   、Ve rc茎）ort技 9−yea1婚s−old g呈r蓋with I’e茎a｝）sed acutc leukcn1呈a wl：｝o reccivecl a su（：cess丘：混11 autol（：）90us …）e1『iphe茎’al． blood stcm cells traRspla1慌atioヨ〕（PBSCT）， thc負rst盆ttemP毛1蓋、 YamanashL P．rhc Pa芝：i．e1賞developed∼：聖（：し珪。雛陰ci．as一 ＄i嚢ed leukemla at the凌ge of 3 years． Sheεしchi．cved a co裏｝｝plete remisslon（CR）with th．e rr（〕LSG−1． l regimα．｝， an．d thc宅herapy was co1罰pleted in January 茎992・Seve簸tccn n、o…〕ths韮a毛er， h（）wev￠r， shc developed l）oHe n｝a茎’row三噌e− lapsc。 We induce（l a sccond l℃mission with tlle TCCSG L92−1．3 reglme11， and pla裏．粗cd l）BSCT， beα搬sc hαcure aP｝）eared to be d呈fH（：ult wiミh O豆｝ly cheHx）thera｝）y． Leukaphcrcs孟s was per圭b…勺m．e（1 竈．wi．ce t（：）ob宅aill peri董）heral blood s毛em cells（PBSC）after consolidation chem（）llhei’apy負）llowecl by co1蝋．Rlo魏s G−CSF h｝fusion・We coilected 1・3×IOlo（5．OxlO8／kg）Inononuclear cclls G∼4NC）and crγoPreser、・ed tl〕elh with the sin、1，1iHcd freez主ng n｝eth（）（：L The patie瓢re（；eived thawcd M翼C contε毫hlh｝g l．．0×106 CFU−GM／kg R）llowing簸（〕VAC（MCNU 450 mg／sqm， Ara−C 29／sqm／dose×8， VP−1．6200 mg／sq装｝／dose×8， CPM 50 mg／kg／day×2）rcgimen， which ls one（）1’thc estab− lished Pre（：on（：…i．doning n、ethods ￡or ｝）BSCT． 「rhe engraftlnent of iBfused ｝）BSC was Pron1Pl：al．｝d s芝able，        のW8C＞1，000／μ！a皇day 14 alxl platelets＞至00×10ひ／μ！at（斐ay 茎．6． N（）severc side e蛋了セct．s st達ch as fセ竃tal in三月αlons andぐ）rgal｝toxlc呈垂ll．（ヨs were observed． She is coln…）lcteiy heakhy w量｛hout evidcl｝ce of’肇℃lal＝）se a毛t韮1e ti1鳩e（）f seven 隻『1101笠hs after trans｝，lantation． The PBSCrr aPpears t（）be ol．｝e of毛．互sefし蓬l cu1．『e一（）rie難ted strategies重br 1’efractol−y or reiapse（l aα峯te 1．eも・ke搬茎as。 臥ey words＝ PLSCT， rc盤・acto｝・y acute Ieukemia， M．CVAC theral：）y