Posted at the Institutional Resources for Unique Collection and Academic Archives at Tokyo Dental College, Available from http://ir.tdc.ac.jp/
Title
ペインクリニックのための診察法
Author(s)
福田, 謙一; 一戸, 達也
Journal
歯科学報, 115(2): 107-109
URL
http://hdl.handle.net/10130/3582
Right
―――― カラーアトラス ――――
ペインクリニックのための診察法
ふく だ けん いち福 田 謙 一，
いち のへ たつ や一 戸 達 也
東京歯科大学歯科麻酔学講座カ ラ ー ア ト ラ ス の 解 説
本シリーズ２回目の今回は，歯痛を訴えて患者が 来院した時の診察法について記述する。痛みの原因 を追求し，非歯原性歯痛としてペインクリニック診 療を行う際，器質的疾患を見逃さないよう注意が必 要である。基本的診察を丁寧に行い，腫瘍，炎症， 外傷を念頭におき，除外されたならば血管性，筋筋 膜性，神経障害性，心因性という順序で診断を進め ていく。 主訴の聴取と痛みの評価 痛みは，患者個々の主観的な症状であり，医療側 が客観的にすべてを理解することは困難である。し たがって，痛みを訴えて来院する患者を診察するに あたっては，患者の訴えによく耳を傾ける態度が重 要である。医療側の思い込みが誤診に繋がることが あるので，注意が必要である。痛みの程度を評価す るには，患者に１０cm の１本の線を見せ，左端が痛 みなし，右端がこれ以上ない強さの痛みとして，現 在の痛みはどのあたりにあるかを指し示してもら い，その位置を５／１０cm，５０／１００mm などの数値で 痛みの強さとして評価する視覚的評価尺度（VAS： visual analogue scale）（図１）などがある。患者が有 している痛みの程度を可能な限り的確に把握し，患 者の痛みに共感しようとする態度が必要である。 健康調査票の確認 ・一般情報：性別，年齢，職業，住所，家族構成な ど，痛みは患者の生活や環境に影響を受けるので 十分に認識しておく。 ・既往歴：アスピリン喘息や薬物アレルギーの既往 は，十分に確認する。線維筋痛症，慢性関節リウ マチ，片頭痛など，口腔顔面領域に影響する他の 疾患を十分に認識しておく。循環器系や呼吸器系 疾患を有する患者は，治療に対する予備力の把握 が重要である。うつなどの精神疾患を有する患者 は，精神科主治医への対診を考慮する。 ・常用薬剤：抗血栓薬の常用は，神経ブロック施行 に注意が必要である。鎮痛薬や抗うつ薬など同じ または同系統の薬剤を処方しないように注意が必 要である。 現病歴の問診 ・痛みの発症時期，きっかけ：痛みが最初に出現し た時期やきっかけは，診断上極めて重要である。 特に歯科治療後に出現した場合は，当該治療につ いて詳細に聴取する。 ・痛みの発現部位：痛みが発現する部位及び放散す る部位を，適切に認識し，図示しておく。 ・痛みの発現時間：痛みは持続痛か間歇痛か，また 痛みはいつの時間帯に発現するかを聴取する。 ・痛みの発現誘因，増悪因子：安静時自発痛の有無， 熱いお茶，冷水，咀嚼，開口，嚥下，洗顔，化粧， ひげ剃り，会話，歩行，光や音など痛みの誘発ま たは増悪因子を聴取する。 ・痛みの緩解因子：入浴，睡眠，暖める，冷やす， マッサージ，読書，会話など痛みを軽減する因子 を聴取する。 ・痛みの性質：痛みの訴えは，ズキズキ，ジンジン， ズキンズキン，ビリビリ，ピリピリ，ジーンなど 様々な表現がある。痛みの原因になっている病態 の違いによって，痛みの感じ方は異なる。例えば， 神経が障害された痛みでは，電撃痛を感じる。 ・随伴症状：痛みに随伴して出現する開口障害，め まい，しびれ，肩こり，吐き気，耳鳴り，目の充 血，流涙などの症状があれば聴取する。 ・これまでに服用した鎮痛薬：現在の痛みの除痛を 目的に服用した鎮痛薬とその効果について聴取す る。 ・これまでに施された医療：痛みに関連するこれま での歯科治療のほか，耳鼻咽喉科や脳神経外科な ど医科他科への受診状況や治療結果を把握する。 現 症 ・全身状態：血圧，脈拍，体格，姿勢，顔色，歩行 などを観察する。 ・局所部位：当該歯の器質的疾患の有無を視覚的に 確認する。う蝕の有無，修復物の状態，咬合状態， 歯肉の色調や退縮度合いなどを観察する。次に， 打診痛の有無，根尖部圧痛の有無，冷水刺激やエ アー刺激を与えた時の自発痛の変化を観察する。 さらに歯の動揺や食片圧入の有無なども確認す る。ブラキシズムの有無は，歯だけでなく頬粘膜 や舌の圧痕を確認する。 検 査 Ｘ線検査，歯科用コンビーム CT，血液検査，歯 髄診断，診断的局所麻酔，心理学テストなど，症例 に応じて診断に必要な検査を行う。 診断手順 肉眼的に診察して，歯牙う蝕症や歯周病などの器 質的疾患が認められない場合，打診，Ｘ線検査，歯 髄診断，歯科用コンビーム CT などを行い，根尖性 歯周炎，歯根膜炎，歯の破折などか否かを確認する。 それでも原因が確定できない場合，診断的局所麻酔 を行い，除痛効果がなければその歯に器質的疾患が ある可能性は低い。拍動痛であれば血管性の関連痛 で，片頭痛の既往を確認する。拍動痛でなければ咀 嚼筋のトリガーポイントを探索する。まず筋肉を指 で圧刺激し（図２，３，４），患者が痛みを訴えた部 位を図５のように注射筒を使用して細かく丁寧に探 索し特定して行く。当たれば決まった領域に放散痛 が生じる１） 。トリガーポイントが確認できなければ， 神経障害性を疑い抜髄，抜歯の既往や帯状疱疹後神 経痛，三叉神経痛を念頭に同一神経支配領域に痛覚 過敏や感覚異常の有無を確認する（図６）。その診断 も除外されれば，特発性や精神疾患関与の歯痛が疑 われる。 文 献 １）日本口腔顔面痛学会編：口腔顔面痛の診断と治療ガイド ブック，pp．１５４−１５７，医歯薬出版，東京，２０１３．ペインクリニックのための診察法
福 田 謙 一，一 戸 達 也
東京歯科大学歯科麻酔学講座図１ 視覚的評価尺度（VAS：visual analogue scale）は， 痛みなしの０から痛み最大の１００までの１００mm の線が 引かれた定規のような器具を使用して採取する 図２ 咬筋を指で圧迫し，放散痛の出現の有無を調べる。 上下顎臼歯部に関連歯痛が生じる 図３ 側頭筋を指で圧迫し，放散痛の出現の有無を調べる。 上顎犬歯から上顎臼歯部に関連歯痛が生じる 図４ 顎二腹筋を口腔内外から指で圧迫し，放散痛の出現 の有無を調べる。下顎中切歯に関連歯痛が生じる 図５ 注射筒を使用して，トリガーポイントの位置を絞り 込んで行く 図６ 左側下顎の歯痛であれば，同一神経支配領域の口唇 やオトガイなどの痛覚過敏や感覚異常の有無を綿棒等 を使用して調べる
