様式第１号（第６条第１号関係）
緊急経済対策資金確認申請書
平成 年 月 日
商 工 会 議 所 会 頭
商 殿 工 会 会 長 中小企業団体中央会会長
取 扱 金 融 機 関 の 長
住 所 氏 名
法人の名称及 印 び代表者氏名
Ｔ Ｅ Ｌ ( )
１
１１
１ 国のセーフティネット保証を利用する場合（本要綱別表１－国のセーフティネット保証を利用する場合（本要綱別表１－国のセーフティネット保証を利用する場合（本要綱別表１－１号（１）該当）国のセーフティネット保証を利用する場合（本要綱別表１－１号（１）該当）１号（１）該当）１号（１）該当）
下記のような理由により経営の安定に支障を生じている中小企業者で事業者所在地の 市町村長の認定を受けたもの
・大型倒産事業者に対し売掛債権を有している（１号） ・取引先が事業の制限を受けている（２号）
・突発的災害により売上高が減少している（３号、４号）
・業況の悪化している業種に属しており売上高が減少している（５号） ・取引先金融機関が破綻した（６号）
・金融機関の合理化により借入が減少している（７号） ・貸付債権が整理回収機構に譲渡された（８号）
（ ）号認定 ２
２２
２ セーフティネット保証には該当しないが、以下に該当する場合セーフティネット保証には該当しないが、以下に該当する場合セーフティネット保証には該当しないが、以下に該当する場合セーフティネット保証には該当しないが、以下に該当する場合
（１）（１）（１）（１）知事が指定する風水害等に係る場合（本要綱別表１－知事が指定する風水害等に係る場合（本要綱別表１－知事が指定する風水害等に係る場合（本要綱別表１－知事が指定する風水害等に係る場合（本要綱別表１－１号（２）１号（２）１号（２）該当）１号（２）該当）該当）該当）
罹災証明発行市町村 （２）（２）（２）（２）知事が知事が知事が知事が指定する大型連鎖倒産に係る場合（本要綱別表１－指定する大型連鎖倒産に係る場合（本要綱別表１－１号（３）指定する大型連鎖倒産に係る場合（本要綱別表１－指定する大型連鎖倒産に係る場合（本要綱別表１－１号（３）１号（３）該当）１号（３）該当）該当）該当）
ア 指定事業者への売掛金（前渡金返還請求権を含む。） 円 イ 指定事業者への取引依存度 ％（Ⅰ÷Ⅱ） 年 月 日から 年 月 日までの指定事業者の取引額 円・・Ⅰ 上記期間における全取引額 円・・Ⅱ
３ ３３
３ 東日本大震災復興緊急保証東日本大震災復興緊急保証東日本大震災復興緊急保証を利用する場合（本要綱別表東日本大震災復興緊急保証を利用する場合（本要綱別表を利用する場合（本要綱別表を利用する場合（本要綱別表１－１号１－１号１－１号（１－１号（５（（５５５））））該当）該当）該当）該当）
（１）特定被災区域に事業所を有し、直接被害を受けたもの
罹災証明発行市町村 （２）特定被災区域に事業所を有し、経営の安定に支障が生じているもの
４ ４４
４ 緊急経済対策資金の借入残高を有する緊急経済対策資金の借入残高を有する緊急経済対策資金の借入残高を有する場合（本要綱別表緊急経済対策資金の借入残高を有する場合（本要綱別表場合（本要綱別表場合（本要綱別表１－１号（１－１号（６１－１号（１－１号（６６６））））該当）該当）該当）該当）
【緊急経済対策資金利用実績】
借入年月日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日
当初借入残高 千円 千円 千円
現在残高 千円 千円 千円
※３件以上の場合は別添で追加してください。
※利用実績は、あらかじめ金融機関で確認のうえ、お申し込みください。 ５
５５
５ 原材料価格原材料価格原材料価格等の原材料価格等の等の高騰等の高騰高騰、電気料金の値上げ、人件費の高騰高騰、電気料金の値上げ、人件費の高騰により、経営の安定に支障、電気料金の値上げ、人件費の高騰、電気料金の値上げ、人件費の高騰により、経営の安定に支障により、経営の安定に支障により、経営の安定に支障がががが生じている中小企業生じている中小企業生じている中小企業生じている中小企業 者で、商工会議所もしくは商工会の認定を受けたもの（本要綱別表１－１号（
者で、商工会議所もしくは商工会の認定を受けたもの（本要綱別表１－１号（者で、商工会議所もしくは商工会の認定を受けたもの（本要綱別表１－１号（
者で、商工会議所もしくは商工会の認定を受けたもの（本要綱別表１－１号（７７７７）該当））該当））該当））該当）
直近３カ月数値
Ａ 前年同期数値 Ｂ (Ｂ-Ａ)／Ｂ×100 減少率 ①売上高等の減少（単位：千円）
②平均利益率（売上高総利益率または 営業利益率）の減少（単位：％）
※①は５％以上減少していること、②は３％以上減少していることを要件とし、いずれかを満たすこと。 ６
６６
６ 経営改善計画を策定し、認定経営革新等支援機関の支援を受けながら経営改善に取り組むもの経営改善計画を策定し、認定経営革新等支援機関の支援を受けながら経営改善に取り組むもの経営改善計画を策定し、認定経営革新等支援機関の支援を受けながら経営改善に取り組むもの経営改善計画を策定し、認定経営革新等支援機関の支援を受けながら経営改善に取り組むもの （本要綱別表１－１号（
（本要綱別表１－１号（（本要綱別表１－１号（
（本要綱別表１－１号（８８８）該当）８）該当））該当））該当）
認定経営革新等支援機関名 ※ 申請内容が確認できる書類（決算書等）を提出してください。
※ この申請書は、融資の成立要件の一つになりますので、内容に虚偽があった場合は、融資が受けられないこ とがあります。
必要書類 【共 通】
１ 信用保証委託申込書（借入申込書、信用保証委託契約書一式） ２ 納税証明書
３ 保証協会の保証実績のない個人事業者の場合は住民票抄本（発行後１か月以内のもの） ４ 法人の場合は、商業登記簿謄本（発行後１ヶ月以内のもの）
５ 印鑑証明書（発行後３ヶ月以内のもの） ６ 許認可を必要とする業種にあっては、その許認可証の写し ７ 飲食業の場合は、風俗営業でない旨の宣誓書
８ 設備の設置等の設備資金の申込にあっては、見積書及び図面 ９ 事業歴１年未満の場合は開業から申込までの月別事業実績 10 建設業の場合は、受注工事明細書
11 個人情報の提供に関する同意書 12 決算書、納税申告書等の写し
【特 例】
１ １に該当する場合は、中小企業信用保険法第２条第５項の規定に基づく市町村長の認定書 ２ ２（１）又は３（１）に該当する場合は、市町村長発行の罹災証明書
３ ３（２）に該当する場合は、東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律（平成２３年法 律第４０号）第１２８条第１項の規定に基づく、同第１号に該当し、経営の安定に支障が生じている旨の市町村長の 認定書
４ ６に該当する場合は、経営改善計画書の写し及び経営力強化保証の申込人資格要件を満たすことが確認できる書類 ５ その他必要と認める書類
上記の者は、緊急経済対策資金の融資対象であることを確認します。 上記の者は、緊急経済対策資金の融資対象であることを確認します。 上記の者は、緊急経済対策資金の融資対象であることを確認します。 上記の者は、緊急経済対策資金の融資対象であることを確認します。
平成 平成 平成
平成 年年年 年 月 月月 月 日 日日 日
受付機関名受付機関名受付機関名 受付機関名
