度 就学援助費支給申請書 記入例
※太線 中 記入し く さい 先 狭山市教育委員会
狭山１－１－１
印1 月就職
2 3 4
5 住民票 別
6 7 8 9 10
□ 給し いる ☑ 給し い い
□家賃を支払 いる ☑支払 い い
□ け いる ☑ け い い 電話
・就学援助費 申請 い 下記 記載事項 虚偽 あ せ
勤務先ま 学校 学
☑養育費を け いる □ け い い チェックリスト
必 記入し く さい
・こ 申込 よ 就学援助 認 め 市 保 す 個人情報 利用 同意し す 申請者
保護者
住所
申請 日 成 9 4 日
氏
世 帯 構 成 生 計 を 一
る 者 全 員
№ 生 月日
成 29
狭山花子 狭山育美 狭山英助 狭山茶太郎
普通預金口座番号
成 月以降
備考
子 狭山教子
狭山 学
さやま教育銀行 狭山支店 7654321 サヤマ キョウコ
最新 児童扶養手当証書 コピ を提出し く さい
家賃 い 申請者
氏
金額 確認 る書類を提出し く さい 学務課記入欄
月認定
遺族 金 障害 金 い
賃貸借契約書等 コピ を提出し く さい 続柄
児童扶養手当 い S54.1.3 狭山商店 パート
H12.7.22 狭山育英高校
金額 確認 る書類を提出し く さい
祖母 S15.3.31 無職
子 H15.5.5 狭山第一中 年 子 H22.11.11 狭山第三小 年
080-1111-1111
狭山教子
金融機関 支店 普通預金口座 義 カタカナ 記入
祖父 S21.6.9 農業
養育費 い
月総額 総額 , 円
29 度 学 記入し く さ 住民票 別 生計 同一 場合 備考欄 理由 記入し
く さい 住民票 別 単身 赴任
