結核健康診断月報（施設用）
熊本市保健所長行
※
健康診断を実施されましたらご報告をお願いいたします。
施設などの名称
施設などの所在地 TEL：
（ 担当者名： ）
健康診断実施機関名
対象者の区分
入所者など
・社会福祉施設は65歳以上になる者のみ対象
・刑事施設は20歳以上になるもののみ対象
職 員
対象者数 人 人
胸
部
Ｘ
線
検
査
①間接撮影検査者数 人 人
②直接撮影検査者数 人 人
③ﾃﾞｼﾞﾀﾙ撮影検査者
数 人 人
※結核精密検査（直接、
CT撮影検査）者数 人 人
結核菌喀痰検査者数 人 人
被
発
見
数
結核患者数 人 人
結核発病のおそれがあ
ると診断された者 人 人
未受診者がある場合
未受診者数
( )
(人)＝対象者数―受診者数
未受診理由：妊娠( )、育休中( )、病気休暇中( )、その他〔 〕( )
未受診者への対応：
記入上の注意
１ 上記※は、間接撮影等の結果、精密検査のため、更に直接撮影等をした者の数を計上して下さい。
２ 結核予防事業についてのみ計上して下さい。
例１．肺がんの喀痰検査をした・・・・・・・・・・・・・・ 結核菌喀痰検査数に計上しない
例２．結核について精密検査となり結核喀痰検査をした・・・ 結核菌喀痰検査数に計上する
例３．結核以外の所見で精密検査(直接、CT撮影)をした・・・ ※ 結核精密検査数に計上しない
３ 枠内は全て記入をお願いします(無しの場合は０、該当者がいない場合は斜線)。
〈報告と問い合わせは〉〒862-0971 熊本市中央区大江5丁目１-１
熊本市保健所 感染症対策課 結核班 TEL 211-4654 報告：FAX 371-5172 まで
実施年月 平成 年 月
