調査②要支援・要介護認定者調査票（案）
【 調 査 票 の ご 記
⼊
に 先
⽴
ち ま し て 、 お た ず ね し ま す 】
◎ あ て 名 ご 本⼈や ご 家 族 が 何 ら か の 事 情 に よ り 回 答 で き な い 場 合 は 、 そ の 理 由 に あ て は ま る 番 号 に ○ を つ け て 、 ご 返 送 く だ さ い 。
１．入 院 ・入 所 中 で意 思 表 示 ができない ４．あて名 本 人 の意 向 ２．既 に退 所 （居 ）・退 院 している ５．家 族 の意 向
３．転 居 している ６．その他 （具 体 的 に ）
※ 以 下 の 質 問 で 、「 あ な た 」と は あ て 名 の 方 ご 本 人 の こ と で す 。お 間 違 え の な い よ う
に 答 え て く だ さ い 。
※ 回 答 は で き る 限 り 、 あ て 名 の ご 本 人 が ご 記 入 く だ さ い 。 ご 本 人 お ひ と り で の 回 答
が 難 し い 場 合 は 、 ご 家 族 や 施 設 の 職 員 が ご 本⼈の 意⾒を 聞 い た う え で ご 記⼊く だ
さ い 。
【 あ な た （ あ て 名 の 方 ） に つ い て お た ず ね し ま す 】
Ｆ １ こ の 調 査 票 は ど な た が ご 記 入 さ れ ま す か 。 （ １ つ に
○
） １．あて名 ご本 人 ６．兄 弟 ・姉 妹 ２．配 偶 者 （夫 または妻 ） ７．その他 の親 族 ３．娘 ・息 子 ８．施 設 職 員 ４．娘 ・息 子 の配 偶 者 ９．その他５．親 （具 体 的 に： ）
Ｆ ２ あ な た の 性 別 を お 答 え く だ さ い 。（ １ つ に
○
） １．男 性 ２．女 性Ｆ ３ あ な た の 年 齢 を お 答 え く だ さ い 。（ １ つ に
○
） ※ 平 成 2 8 年 ９⽉１⽇現 在 の 年 齢 で お 答 え く だ さ い 。１．65∼ 69 歳 ３．75∼ 79 歳 ５．85∼ 89 歳 ７．95 歳 以 上 ２．70∼ 74 歳 ４．80∼ 84 歳 ６．90∼ 94 歳
Ｆ ４ あ な た の お 住 ま い （ 入 所 ・ 入 居 含 む ） は ど ち ら に な り ま す か 。（ １ つ に ○ ） １．自 分 の家 ６．グルー プホー ム
２．子 どもの家 ７．有 料 老 人 ホー ム
３．兄 弟 ・姉 妹 など親 族 の家 ８．サー ビス付 き高 齢 者 向 け住 宅 ４．特 別 養 護 老 人 ホー ム ９．その他
５．老 人 保 健 施 設 （具 体 的 に： ）
Ｆ ５ あ な た の 世 帯 の 状 況 を お 答 え く だ さ い 。 な お 、 Ｆ ４ で 「 ４〜９ 」 に 回 答 し た 方 は 入 所 （ 居 ） す る 前 の 世 帯 の 状 況 を お 答 え く だ さ い 。（ １ つ に ○ ）
１．ひ とり暮 らし（自 分 のみ ） ５．子 や 孫 などと同 居
２．夫 婦 のみ （配 偶 者 は 65 歳 以 上 ） ６．親 や 子 ども、孫 などと同 居 ３．夫 婦 のみ （配 偶 者 は 65 歳 未 満 ） ７．１∼ ６以 外 で全 員 が 65 歳 以 上
４．親 と同 居 ８．その他 （具 体 的 に： ）
Ｆ ６ あ な た の お 住 ま い の 町 名 に 該 当 す る 地 区 名 を お 答 え く だ さ い 。（ １ つ に
○
） １．第 １地 区 多 磨 町 、朝 日 町 、紅 葉 丘 、白 糸 台 １∼ ３丁 目 、若 松 町 、浅 間 町 、緑 町２．第 ２地 区 白 糸 台 ４∼ ６丁 目 、押 立 町 、小 柳 町 、八 幡 町 、清 水 が丘 、是 政
３．第 ３地 区 天 神 町 、幸 町 、府 中 町 、寿 町 、晴 見 町 、栄 町 、新 町
４．第 ４地 区 宮 町 、日 吉 町 、矢 崎 町 、南 町 、本 町 、宮 西 町 、片 町
５．第 ５地 区
日 鋼 町 、武 蔵 台 、北 山 町 、西 原 町 、美 好 町 １∼ ２丁 目 、本 宿 町 ３∼ ４丁 目 、
西 府 町 ３∼ ４丁 目 、東 芝 町
６．第 ６地 区
美 好 町 ３丁 目 、分 梅 町 、住 吉 町 、四 谷 、日 新 町 、本 宿 町 １∼ ２丁 目 、
西 府 町 １∼ ２、５丁 目
Ｆ ７ 日 中 、 あ な た は ひ と り で い る こ と が 多 い で す か 。（ １ つ に
○
） １．ひ とりでいることが多 い ２．ひ とりでいることは少 ないＦ ８ 現 在 の お 住 ま い や 住 環 境 な ど で 困 っ て い る こ と は あ り ま す か 。 （ い く つ で も
○
） １．玄 関 回 りの段 差 ９．鉄 道 や バスの利 用 が不 便２．廊 下 や 居 室 などの段 差 10．家 賃 が高 い
３．屋 内 の階 段 11．家 族 が近 くにいない ４．浴 室 や 浴 槽 12．立 ち退 きを求 められている
５．エレベ ー ター がない 13．引 越 し先 がない（高 齢 のため拒 否 され る） ６．買 い物 をす る場 所 が近 くにない 14．その他
【 医 療 に つ い て お た ず ね し ま す 】
問 １ 現 在 の 医 療 機 関 の 受 診 状 況 に つ い て お た ず ね し ま す 。 あ な た は 、 現 在 治 療 中 の 病 気 は あ り ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．あ る ２．な い
問 ２ あ な た は 、 次 に あ げ る 病 気 に か か っ た こ と 、 ま た は か か っ て い る も の が あ り ま す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．高 血 圧 症 ９．目 の病 気 ２．高 コレステロー ル血 症 （高 脂 血 症 ） 10．耳 ・鼻 の病 気 ３．脳 卒 中 （脳 梗 塞 、脳 出 血 など） 11．歯 の病 気 ４．心 臓 病 （心 筋 梗 塞 、狭 心 症 など） 12．認 知 症
５．糖 尿 病 13．うつ 病 などの精 神 疾 患
６．骨 折 ・骨 粗 しょう症 14．その他 （具 体 的 に： ） ７．慢 性 関 節 炎 などの関 節 疾 患 15．特 にない
８．がん（悪 性 新 生 物 ）
問 ３ あ な た に は 、 あ な た の⽣活 の 状 況 な ど を 理 解 し て い て 、 健 康 や 病 気 の こ と を
⽇ご ろ か ら 気 軽 に 相 談 で き る 「 か か り つ け 医 」、「 か か り つ け⻭科 医 」、「 か か り
つ け 薬 局 」 が い ま す か 。（ そ れ ぞ れ １ つ に
○
）い る いない わからない
① かかりつ け医 １ ２ ３
② かかりつ け歯 科 医 １ ２ ３
③ かかりつ け薬 局 １ ２ ３
問 ４ あ な た が 現 在 受 け て い る 医 療 処 置 は あ り ま す か 。（ い く つ で も ○ ） １．経 管 栄 養 （鼻 腔 経 管 栄 養 、胃 ろう） ７．ＩＶＨ（中 心 静 脈 栄 養 法 ） ２．ぼうこう留 置 カテー テル ８．人 工 肛 門 の処 置
３．酸 素 療 法 ９．じょくそうの処 置
４．人 工 透 析 10．レスピレー ター （人 工 呼 吸 器 ）
【 介 護 保 険 に つ い て お た ず ね し ま す 】
問 ５ あ な た の 要 介 護 度 は 次 の う ち ど れ で す か 。（ １ つ に ○ ）
＊ 平 成 2 8 年 9 月 1 ⽇現 在 の 要 介 護 度 で お 答 え く だ さ い 。 更 新 申 請 中 な ど の 理 由 で 、 結 果 が 出 て い な い⽅は 、 わ か っ て い る 介 護 度 で お 答 え く だ さ い 。 １．要 支 援 １ ４．要 介 護 ２ ７．要 介 護 ５
２．要 支 援 ２ ５．要 介 護 ３ ８．わからない ３．要 介 護 １ ６．要 介 護 ４
問 ６ 介 護 保 険 サ ー ビ ス の 利⽤状 況 と 満⾜度 に つ い て お た ず ね し ま す 。 （ ※ 要⽀援 1 、 2 の 方 は 、 そ れ ぞ れ 介 護 予 防 サ ー ビ ス と 読 み か え て お 答 え く だ さ い 。 ）
Ａ 利⽤状 況 について、サービスごとに○ をつけてください。
Ｂ 利⽤している（ したことがある） サービス（ Ａ で「１ 」または「２ 」） の満⾜度 をお答 えください。（ あてはまる番 号 に１ つずつ○ ）
Ｃ 不 満 なサービスは、その理 由 を下 の欄 からいくつでも選 んでご記⼊ください。 【 居 宅 サ ー ビ ス 】
Ａ 利 用 状 況 Ｂ 満 足 度
Ｃ
サー ビス名 / 内 容
１
利
用
し
て
い
る
２
利
用
し
た
こ
と
が
あ
る
３
知
っ
て
い
る
が
利
用
し
て
い
な
い
４
知
ら
な
い
１
満
足
２
や
や
満
足
３
ふ
つ
う
４
や
や
不
満
５
不
満
﹁
４
や
や
不
満
﹂
﹁
５
不
満
﹂
で
あ
る
理
由
を
下
の
欄
か
ら
番
号
で
選
ん
で
ご
記
入
く
だ
さ
い
。
記 入 例 ）① 訪 問 介 護 １ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ ５ 例 ）１，５
① 訪 問 介 護
家 事 など身 の 周 りの 援 助 や 介 護 など身 の周 りの援 助
１ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ ５
② 訪 問 看 護
看 護 師 等 に よる家 庭 を訪 問 す る看 護
１ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ ５
③ 訪問リハビリテ―ション
理 学 療 法 士 ・作 業 療 法 士 な どが 家 庭 を訪 問 して 行 う機 能 訓 練
１ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ ５
《「４ や や 不 満 」「５ 不 満 」である理 由 》
１．回 数 や 時 間 が足 りない ７．担 当 者 がよく替 わる ２．利 用 の日 時 があわない ８．担 当 者 と合 わない ３．技 術 的 に不 安 を感 じる ９．利 用 料 が高 い
４．契 約 内 容 とサー ビスが違 っている 10．プライバシー へ の配 慮 がない ５．サー ビス内 容 につ いての説 明 が不 十 分 である 11．緊 急 時 に対 応 してくれ ない
【 居 宅 サ ー ビ ス （ 続 き ） 】
Ａ 利 用 状 況 Ｂ 満 足 度 Ｃ
サー ビス名 / 内 容
１
利
用
し
て
い
る
２
利
用
し
た
こ
と
が
あ
る
３
知
っ
て
い
る
が
利
用
し
て
い
な
い
４
知
ら
な
い
１
満
足
２
や
や
満
足
３
ふ
つ
う
４
や
や
不
満
５
不
満
﹁
４
や
や
不
満
﹂
﹁
５
不
満
﹂
で
あ
る
理
由
を
下
の
欄
か
ら
番
号
で
選
ん
で
ご
記
入
く
だ
さ
い
。
④ 訪 問 入 浴 介 護
入 浴 車 に より家 庭 を訪 問 す る入 浴 介 護
１ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ ５
⑤ 居 宅 療 養 管 理 指 導
医 師 や 看 護 師 、歯 科 医 師 、 管 理 栄 養 士 等 が訪 問 して行 う療 養 上 の管 理 指 導
１ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ ５
⑥ 通所介護（デイサー ビス）
デ イサ ー ビスセ ンター などで の入 浴 、レクリエー ション、機 能 訓 練
１ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ ５
⑦通所リハビリテーション
（デ イケア）
老 人 保 健 施 設 等 で の 医 療 の 管 理 下 に お けるリハ ビリテ ー ション
１ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ ５
⑧ 短 期 入 所 生 活 介 護
（ショー トステイ）
特 別 養 護 老 人 ホー ム等 へ の 短 期 間 入 所
１ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ ５
⑨ 短 期 入 所 療 養 介 護
（ショー トステイ）
老 人 保 健 施 設 等 へ の 短 期 間 入 所
１ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ ５
⑩ 特 定 施 設 入 居 者 生
活 介 護
有 料 老 人 ホー ム、ケアハ ウス 入 所 者 へ の 介 護 や 日 常 生 活 上 の世 話
１ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ ５
《「４ や や 不 満 」「５ 不 満 」である理 由 》
１．回 数 や 時 間 が足 りない ７．担 当 者 がよく替 わる ２．利 用 の日 時 があわない ８．担 当 者 と合 わない ３．技 術 的 に不 安 を感 じる ９．利 用 料 が高 い
４．契 約 内 容 とサー ビスが違 っている 10．プライバシー へ の配 慮 がない ５．サー ビス内 容 につ いての説 明 が不 十 分 である 11．緊 急 時 に対 応 してくれ ない
【 居 宅 サ ー ビ ス （ 続 き ） 】
Ａ 利 用 状 況 Ｂ 満 足 度 Ｃ
サー ビス名 / 内 容
１
利
用
し
て
い
る
２
利
用
し
た
こ
と
が
あ
る
３
知
っ
て
い
る
が
利
用
し
て
い
な
い
４
知
ら
な
い
１
満
足
２
や
や
満
足
３
ふ
つ
う
４
や
や
不
満
５
不
満
﹁
４
や
や
不
満
﹂
﹁
５
不
満
﹂
で
あ
る
理
由
を
下
の
欄
か
ら
番
号
で
選
ん
で
ご
記
入
く
だ
さ
い
。
⑪ 福 祉 用 具 の貸 与
車 いす 等 の貸 出 し
１ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ ５
⑫ 特 定 福 祉 用 具 購 入
排 泄 等 に 使 われ る用 具 を購 入 した場 合 10 万 円 を限 度 に購 入 費 を支 給
１ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ ５
⑬ 住 宅 改 修 費 の支 給
手 す りや スロー プ など、住 宅 の小 規 模 な改 修 費 の支 給
１ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ ５
《「４ や や 不 満 」「５ 不 満 」である理 由 》
１．回 数 や 時 間 が足 りない ７．担 当 者 がよく替 わる ２．利 用 の日 時 があわない ８．担 当 者 と合 わない ３．技 術 的 に不 安 を感 じる ９．利 用 料 が高 い
４．契 約 内 容 とサー ビスが違 っている 10．プライバシー へ の配 慮 がない ５．サー ビス内 容 につ いての説 明 が不 十 分 である 11．緊 急 時 に対 応 してくれ ない
【 施 設 サ ー ビ ス 】
Ａ 利 用 状 況 Ｂ 満 足 度 Ｃ
サー ビス名 / 内 容
１
利
用
し
て
い
る
２
利
用
し
た
こ
と
が
あ
る
３
知
っ
て
い
る
が
利
用
し
て
い
な
い
４
知
ら
な
い
１
満
足
２
や
や
満
足
３
ふ
つ
う
４
や
や
不
満
５
不
満
﹁
４
や
や
不
満
﹂
﹁
５
不
満
﹂
で
あ
る
理
由
を
下
の
欄
か
ら
番
号
で
選
ん
で
ご
記
入
く
だ
さ
い
。
① 介 護 老 人 福 祉 施 設
（特別養護老人ホーム）
常 時 介 護 を必 要 とす る 65 歳 以 上 の高 齢 者 が入 所 す る施 設
１ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ ５
② 介 護 老 人 保 健 施 設
（老 人 保 健 施 設 ）
看 護 ・介 護 ・療 養 等 の 専 門 的 なサ ー ビスや 日 常 的 なサ ー ビスを提 供 し、機 能 回 復 を目 指 す 施 設
１ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ ５
③ 介護療養型医療施設
医 療 や 看 護 が 可 能 な 介 護 の 体 制 を充 実 させ た医 療 施 設
１ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ ５
《「４ や や 不 満 」「５ 不 満 」である理 由 》
１．回 数 や 時 間 が足 りない ７．担 当 者 がよく替 わる ２．利 用 の日 時 があわない ８．担 当 者 と合 わない ３．技 術 的 に不 安 を感 じる ９．利 用 料 が高 い
４．契 約 内 容 とサー ビスが違 っている 10．プライバシー へ の配 慮 がない ５．サー ビス内 容 につ いての説 明 が不 十 分 である 11．緊 急 時 に対 応 してくれ ない
【 地 域 密 着 型 サ ー ビ ス 】
Ａ 利 用 状 況 Ｂ 満 足 度 Ｃ
サー ビス名 / 内 容
１
利
用
し
て
い
る
２
利
用
し
た
こ
と
が
あ
る
３
知
っ
て
い
る
が
利
用
し
て
い
な
い
４
知
ら
な
い
１
満
足
２
や
や
満
足
３
ふ
つ
う
４
や
や
不
満
５
不
満
﹁
４
や
や
不
満
﹂
﹁
５
不
満
﹂
で
あ
る
理
由
を
下
の
欄
か
ら
番
号
で
選
ん
で
ご
記
入
く
だ
さ
い
。
① 夜間対応型訪問介護
夜 間 帯 の 定 期 巡 回 の 訪 問 介 護 と利 用 者 か らの 通 報 に よる随 時 対 応 の 訪 問 介 護 を 組 み 合 わせ て提 供 す る
１ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ ５
② 定 期 巡 回 ・随 時 対 応
型 訪 問 介 護 看 護
日 中 ・夜 間 を通 じて 、定 期 巡 回 と利 用 者 か らの 通 報 に より随 時 対 応 す る訪 問 介 護 と訪 問 看 護 を組 み 合 わ せ て 24 時 間 サー ビスを提 供 す る
１ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ ５
③ 小 規 模 多 機 能 型 居
宅 介 護
「通 い 」を中 心 として 、要 介 護 者 の 状 態 か ら、随 時 「訪 問 」や 「泊 り」を組 み 合 わ せ たサー ビスを提 供 す る
１ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ ５
④ 看 護 小 規 模 多 機 能
型 居 宅 介 護
小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 と訪 問 看 護 な ど、複 数 の 既 存 のサー ビスを提 供 す る
１ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ ５
⑤ 地域密着型通所介護
定 員 18 人 以 下 の小 規 模 な 通 所 介 護
１ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ ５
⑥ 認 知 症 対 応 型 通 所
介 護
認 知 症 の 居 宅 要 介 護 者 を 対 象 とした 通 所 介 護 サ ー ビ スを提 供 す る
１ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ ５
《「４ や や 不 満 」「５ 不 満 」である理 由 》
１．回 数 や 時 間 が足 りない ７．担 当 者 がよく替 わる ２．利 用 の日 時 があわない ８．担 当 者 と合 わない ３．技 術 的 に不 安 を感 じる ９．利 用 料 が高 い
４．契 約 内 容 とサー ビスが違 っている 10．プライバシー へ の配 慮 がない ５．サー ビス内 容 につ いての説 明 が不 十 分 である 11．緊 急 時 に対 応 してくれ ない
【 地 域 密 着 型 サ ー ビ ス （ 続 き ） 】
Ａ 利 用 状 況 Ｂ 満 足 度 Ｃ
サー ビス名 / 内 容
１
利
用
し
て
い
る
２
利
用
し
た
こ
と
が
あ
る
３
知
っ
て
い
る
が
利
用
し
て
い
な
い
４
知
ら
な
い
１
満
足
２
や
や
満
足
３
ふ
つ
う
４
や
や
不
満
５
不
満
﹁
４
や
や
不
満
﹂
﹁
５
不
満
﹂
で
あ
る
理
由
を
下
の
欄
か
ら
番
号
で
選
ん
で
ご
記
入
く
だ
さ
い
。
⑦ 認 知 症 対 応 型 共 同
生 活 介 護（グル ー プホ
ー ム）
地 域 の 中 で 中 程 度 の 認 知 症 高 齢 者 が 少 数 の 家 庭 的 な環 境 の 中 で 暮 らす 介 護 を 提 供 す る
１ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ ５
⑧ 地 域 密 着 型 介 護 老
人 福 祉 施 設 入 所 者
生 活 介 護
入 居 定 員 29人 以 下 の小 規 模 な特 別 養 護 老 人 ホー ム
１ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ ５
問 ７ あ な た は 、 次 の 介 護 保 険 サ ー ビ ス を 利⽤し た い と 思 い ま す か 。 （ サ ー ビ ス ご と に １ つ ず つ ○ ） （ ※ 要 支 援 1 、 2 の 方 は 、 そ れ ぞ れ 介 護 予 防 サ ー ビ ス と 読 み か え て お 答 え く だ さ い 。 ）
サー ビス名 利 用 したい 利 用 したくない
居
宅
サ
ー
ビ
ス
① 訪 問 介 護 １ ２
② 訪 問 看 護 １ ２
③ 訪 問 リハビリテ― ション １ ２
④ 訪 問 入 浴 介 護 １ ２
⑤ 居 宅 療 養 管 理 指 導 １ ２
⑥ 通 所 介 護（デ イサー ビス） １ ２
⑦ 通 所 リハビリテー ション（デ イケア） １ ２
⑧ 短 期 入 所 生 活 介 護（ショー トステイ） １ ２
《「４ や や 不 満 」「５ 不 満 」である理 由 》
１．回 数 や 時 間 が足 りない ７．担 当 者 がよく替 わる ２．利 用 の日 時 があわない ８．担 当 者 と合 わない ３．技 術 的 に不 安 を感 じる ９．利 用 料 が高 い
４．契 約 内 容 とサー ビスが違 っている 10．プライバシー へ の配 慮 がない ５．サー ビス内 容 につ いての説 明 が不 十 分 である 11．緊 急 時 に対 応 してくれ ない
⑨ 短 期 入 所 療 養 介 護（ショー トステイ） １ ２
⑩ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 １ ２
⑪ 福 祉 用 具 の貸 与 １ ２
⑫ 特 定 福 祉 用 具 購 入 １ ２
⑬ 住 宅 改 修 費 の支 給 １ ２
施
設
サ
ー
ビ
ス
① 介 護 老 人 福 祉 施 設（特 別 養 護 老 人 ホー ム） １ ２
② 介 護 老 人 保 健 施 設（老 人 保 健 施 設 ） １ ２
③ 介 護 療 養 型 医 療 施 設 １ ２
地
域
密
着
型
サ
ー
ビ
ス
① 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 １ ２
② 定 期 巡 回 ・随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 １ ２
③ 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 １ ２
④ 看 護 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 １ ２
⑤ 地 域 密 着 型 通 所 介 護 １ ２
⑥ 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 １ ２
⑦ 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護（グルー プホー ム） １ ２
⑧ 地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 祉 施 設 入 所 者 生 活 介 護 １ ２
問 ８ 介 護 保 険 サ ー ビ ス （ 施 設 サ ー ビ ス ） は 、 ご 本 人 の 体 の 状 態 の 維 持 や 改 善 に 役 に⽴っ て い る と 思 い ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．役 に立 っている ４．役 にたっていない ２．少 しは役 に立 っている ５．わからない
３．あまり役 に立 っていない ６．介 護 保 険 サー ビスは利 用 していない
《問８で「６．介護保険サービスは利⽤していない」とお答えの⽅にお尋ねします。それ 以外の回答の方は問９へお進みください》
問 ８ - 1 要 介 護 認 定 の 申 請 を し よ う と 思 っ た 理 由 は 次 の ど れ で す か 。（ １ つ に 〇 ） １．保 健 福 祉 サー ビス（介 護 者 慰 労 金 、お む つ 助 成 など）を受 けるのに必 要 だから ２．サー ビスを利 用 したくなったときす ぐに利 用 できるから
３．住 宅 改 修 をしたいから
４．車 いす や 介 護 用 ベ ッドなどの福 祉 用 具 を借 りたいから
５．その他 （ ）
問 ８ - 2 あ な た は 、「 要 介 護 認 定 」を 受 け な が ら 、介 護 保 険 サ ー ビ ス を 利⽤し て い な い 理 由 は 何 で す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．家 族 が介 護 してくれ るから
４．利 用 したいサー ビスがないから ５．利 用 料 がかかるから
６．よいケアマネジャー （介 護 支 援 専 門 員 ）が見 つ からないから ７．よいサー ビス提 供 事 業 者 が見 つ からないから
８．利 用 したいが家 族 に理 解 してもらえないから ９．一 時 サー ビス（住 宅 改 修 など）だけでよかったから 10．まだ利 用 しなくてもよいと思 うから
11．病 院 に入 院 しているから 12．体 調 がよくなったから
13．その他 （ ）
14．わからない
問 ８ - 3 あ な た は 、 現 在 ど の よ う な 方 法 で 介 護 を 受 け て い ま す か 。（ １ つ に ○ ） １．家 族 がす べ て介 護 している
２．在 宅 で一 部 、府 中 市 の高 齢 者 保 健 福 祉 サー ビスを利 用 している ３．在 宅 で一 部 、ボランティアによる有 償 サー ビスなどを利 用 している ４．病 院 に入 院 している
５．その他 （ ）
《 こ こ か ら は 、 す べ て の 方 が お 答 え く だ さ い 》
問 ９ あ な た は 、 今 後 、 ど こ で 生 活 し た い と 考 え て い ま す か 。（ １ つ に ○ ） １．家 族 などの介 護 を受 けながら自 宅 で生 活 したい
２．介 護 保 険 居 宅 サー ビスを受 けながら自 宅 で生 活 したい
３．特 別 養 護 老 人 ホー ムや 老 人 保 健 施 設 などの施 設 で暮 らしたい ４．有 料 老 人 ホー ムで暮 らしたい
５．グルー プホー ム（認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 ）で暮 らしたい
６．見 守 りや 生 活 支 援 サー ビスなどのつ いた高 齢 者 向 け住 宅 （サー ビス付 き高 齢 者 向 け住 宅 ）で暮 らしたい
７．自 宅 近 くでさまざまなサ ー ビスが 受 けられ る小 さな施 設 （小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 ）などを利 用 しながら生 活 したい
８．その他 （ ）
問 1 0 「 介 護 保 険 制 度 」全 体 を よ り よ く す る た め に 、市 が⼒を⼊れ る べ き こ と は 次 の う ち ど れ で す か 。（ ３ つ ま で に
○
）１．サー ビス事 業 者 の質 を高 めること
２．ケアマネジャー （介 護 支 援 専 門 員 ）や ホー ムヘ ルパー などの人 材 を育 成 す ること ３．府 中 市 内 に特 別 養 護 老 人 ホー ムや 老 人 保 健 施 設 などの介 護 施 設 を増 や す こと ４．サービス利用料を補助するなど利用者の費用負担を軽減する経済的給付を増やすこと ５．介 護 支 援 ボランティアポイント制
※
などの新 しい仕 組 み を考 えること ６．住 民 主 体 による介 護 予 防 や サー ビス提 供 の取 り組 み を推 進 す ること ７．介 護 保 険 につ いての市 民 向 けの勉 強 会 などを実 施 す ること
８．寝 たきりにならないよう、介 護 予 防 のサー ビスに力 を入 れること ９．高 齢 期 に住 み 続 けられる、住 まいの施 策 を充 実 す ること 10．地 域 全 体 で介 護 を支 援 す る仕 組 み づ くりを行 うこと
11．身近な地域で介護保険サービスが受けられる拠点（地域密着型サービス）を増やすこと 12．困 ったときに気 軽 に介 護 相 談 ができる場 所 を増 や す こと
13．家 族 介 護 の負 担 を軽 減 す る支 援 策 を充 実 す ること 14．地 域 包 括 支 援 センター の機 能 を充 実 す ること
15．介 護 保 険 サー ビスをカバー す る府 中 市 の高 齢 者 保 健 福 祉 サー ビスを充 実 す ること
16．その他 （具 体 的 に： ）
17．わからない
※介 護 支 援 に関 わるボランティアを行 った高 齢 者 に対 し、実 績 に応 じ換 金 可 能 なポイントを付 与 し、介 護 保 険 料 を実 質 的 に軽 減 す る仕 組 み 。
【 利
⽤
者 本 位 の サ - ビスのあ
り 方 に つ いてお たず ね し ます 】
問 1 1 あ な た は 、現 在 の（ 介 護 予 防 ）ケ ア プ ラ ン に 満 足 し て い ま す か 。（ １ つ に ○ ） １．満 足 している ４．や や 不 満 である
２．や や 満 足 している ５．不 満 である ３．ふ つ う
《 問 1 1 で 「 ４ ． や や 不 満 で あ る 」 ま た は 「 ５ ． 不 満 で あ る 」 と 答 え た⽅に お た ず ね し ま す 》
問 1 1 - 1 不 満 の 内 容 は 次 の ど れ で す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．サー ビスの種 類 が希 望 より少 ない ５．サー ビスの時 間 帯 が希 望 通 りでない ２．サー ビスの種 類 が希 望 より多 す ぎる ６．サー ビスに制 限 が多 い
３．サー ビスの回 数 が希 望 より少 ない ７．その他
問 1 2 あ な た は 、 ケ ア マ ネ ジ ャ ー （ 介 護 支 援 専 門 員 ） に 満 足 し て い ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．満 足 している ４．や や 不 満 である ２．や や 満 足 している ５．不 満 である ３．ふ つ う
問 1 3 あ な た は 、 ケ ア マ ネ ジ ャ ー に つ い て ど の よ う に 感 じ て い ま す か 。（ 以 下 の ①
〜⑧ の 各 質 問 に つ い て 、 あ て は ま る 番 号 に １ つ ず つ ○ を つ け て く だ さ い ）
そう
思 う
どちら
ともい
えない
そう思
わない
①ケアプラン（又は介護予防ケアプラン）作成前に話をよく聞いてくれた
１ ２ ３
② サー ビス事 業 者 の情 報 を提 供 してくれ る １ ２ ３
③ サー ビス事 業 者 との連 絡 や 調 整 をしてくれ る １ ２ ３
④ 介 護 保 険 以 外 の府 中 市 のサー ビスなどの情 報 も提 供 してくれる
１ ２ ３
⑤ケアプラン（または介護予防ケアプラン）作成後も相談にのってくれる
１ ２ ３
⑥ 月 1 回 程 度 、定 期 的 に訪 問 して様 子 を見 てくれ る
１ ２ ３
⑦ サー ビス内 容 の見 直 しにつ いて提 案 してくれ る １ ２ ３
⑧ ケアプラン以 外 の介 護 や 生 活 全 般 のことも相 談 にのってくれ る １ ２ ３
⑨ サー ビス提 供 事 業 者 に不 満 、意 見 や 要 望 を伝 えてくれ る
【
⾼
齢 者 の権 利 擁 護 につ いてお たず ね します
】
問 1 4 ⾼齢 者 の 権 利 や⽣活 を 守 る た め の 制 度 や 相 談 窓⼝と し て 、以 下 の よ う な も の が あ り ま す が 、 あ な た が ご 存 じ の も の は あ り ま す か 。（ い く つ で も
○
） １．成 年 後 見 制 度 ６．市 の相 談 窓 口２．日 常 生 活 自 立 支 援 事 業 ７．社 会 福 祉 協 議 会
（ふ れあい福 祉 相 談 室 など） ３．地 域 包 括 支 援 センター
４．高 齢 者 見 守 りネットワー ク （危 機 去 れシステム）
８．権 利 擁 護 センター ふ ちゅう ９．消 費 生 活 相 談 室
問 1 5 あ な た の 周 り（ あ な た ご 本 人 も 含 む ）に 、下 の 枠 内 の よ う な こ と で お 困 り と 思 わ れ る 方 は い ま す か 。（ い く つ で も
○
）（例 ）
・金 銭 管 理 ができない ・福 祉 サー ビスの利 用 に対 す る苦 情 が言 えない
・悪 質 商 法 にだまされ た ・土 地 の権 利 書 など重 要 書 類 の管 理 ができない
・行 政 や 金 融 機 関 などへ の窓 口 手 続 きができない
１．あなたご本 人 ３．子 ども ５．知 人 ７．その他 （具 体 的 に： ） ２．配 偶 者 ４．親 族 ６．近 隣 の人 ８．いない（ → 問 16 へ 進 む ）
《 問 1 5 で 「 １ 」〜「 ７ 」 の い ず れ か を お 答 え の⽅に お た ず ね し ま す 》 問 1 5 - 1 そ れ は ど の よ う な 事 例 で す か 。（ い く つ で も
○
）１．金 銭 管 理 ができない ２．悪 質 商 法 にだまされた
３．行 政 や 金 融 機 関 などへ の窓 口 手 続 きができない ４．福 祉 サー ビスの利 用 に対 す る苦 情 が言 えない ５．土 地 の権 利 書 など重 要 書 類 の管 理 ができない
６．その他 （具 体 的 に： ）
【 高 齢 者 保 健 福 祉 サ ー ビ ス に つ い て お た ず ね し ま す 】
《 介 護⽼⼈福 祉 施 設 、 介 護⽼⼈保 健 施 設 、 介 護 療 養 型 医 療 施 設 、 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 （ グ ル ー プ ホ ー ム ） に 入 所 （ 居 ） さ れ て い る 方 は 問 1 7 へ お 進 み く だ さ い 。》
問 1 6 市 で は 介 護 保 険 以 外 に も 様 々 な 保 健 福 祉 サ ー ビ ス を⾏っ て い ま す 。以 下 の ①
〜⑨ の 各 サ ー ビ ス の 利⽤状 況 、 今 後 の 利⽤意 向 に つ い て お た ず ね し ま す 。
（ サ ー ビ ス ご と に 「 利⽤状 況 」 「 利⽤意 向 」 に １ つ ず つ
○
）サー ビス名 サー ビスの内 容
利 用 状 況 利 用 意 向
利
用
し
て
い
る
利
用
し
た
こ
と
が
あ
る
知
っ
て
い
る
が
利
用
し
た
こ
と
は
な
い 知
ら
な
い
利
用
し
た
い
利
用
し
た
く
な
い
わ
か
ら
な
い
① 訪 問 食 事 サー ビ
ス
ひ とり暮 らし等 の 人 に 、調 理 した食 事 を自 宅 に 届 け
て安 否 確 認 等 を行 う
② 自 立 支 援 ショー
トステイ
１回 の 利 用 に つ き７日 を 上 限 に 養 護 老 人 ホ ー ム に 滞 在 し健 康 管 理 や 食 事 提 供 などを行 う
１ ２ ３ ４ １ ２ ３
③ 高 齢 者 医 療 ショ
ー トステイ
月 ７日 を上 限 に 市 内 の 医 療 機 関 に 入 院 し健 康 管 理 や 食 事 提 供 などを行 う
１ ２ ３ ４ １ ２ ３
④ 日 常 生 活 用 具
給 付 とレンタル
一 時 的 に 身 体 機 能 が 低 下 して い る方 に 用 具 な ど を貸 与 又 は 給 付 す る
１ ２ ３ ４ １ ２ ３
⑤ はいかい高 齢 者
探 索 サー ビス
は い か い 探 索 シ ステ ムを 用 い 、行 方 不 明 時 に 早 急 に 居 場 所 を発 見 し、事 故 を防 止 す る
１ ２ ３ ４ １ ２ ３
⑥ 日 常 生 活 用 品
（お む つ ）の助 成
お む つ が 必 要 な 方 が 布 又 は 紙 お む つ の どちらか を自 宅 で受 け取 れ る
１ ２ ３ ４ １ ２ ３
⑦ 車 い す 福 祉 タク
シー
リフト付 タクシ ー に よる通 院 を年 間 24 回 を限 度 に 利 用 できる
１ ２ ３ ４ １ ２ ３
⑧ 寝 具 乾 燥 サー ビ
ス
月 １回 、寝 具 を自 宅 まで 受 け 取 りに 行 き、そ の 日 のうちに乾 燥 して返 す
１ ２ ３ ４ １ ２ ３
⑨ 訪 問 理 髪 サー ビ
ス
自 宅 に月 1 回 理 容 師 が 訪 問 して理 髪 が 受 けられ る
１ ２ ３ ４ １ ２ ３
（注 ）サー ビスの利 用 に際 しては、利 用 条 件 のあるものもあります 。
問 1 7 あ な た は 、以 下 の よ う な⺠間 サ ー ビ ス を 利⽤し て い ま す か 。（ い く つ で も ○ ） １．民 間 の食 事 宅 配 サー ビス
２．民 間 の有 償 家 事 援 助 サー ビス
３．民 間 の緊 急 通 報 ・見 守 り支 援 サー ビス ４．はいかい高 齢 者 探 索 サー ビス
５．社 会 福 祉 協 議 会 の有 償 在 宅 福 祉 サー ビス
６．社 会 福 祉 協 議 会 の権 利 擁 護 事 業 （日 常 生 活 自 立 支 援 事 業 ） ７．福 祉 有 償 運 送 ・移 送 サー ビス
８．その他 （ ）
問 1 8 今 後 、市 が 取 り 組 む 高 齢 者 保 健 福 祉 サ ー ビ ス と し て 、次 の う ち ど れ を 優 先 し て 充 実 す べ き と お 考 え で す か 。（ ３ つ ま で に
○
）１．生 きがいづ くりを推 進 す ること（ボランティア、文 化 ・スポー ツ活 動 の促 進 など） ２．高 齢 者 が働 く場 所 を確 保 す ること
３．世 代 間 の交 流 ･相 互 理 解 を促 進 す ること ４．介 護 予 防 サー ビスを充 実 す ること
５．訪 問 介 護 や デ イサー ビスなど介 護 保 険 居 宅 サー ビスを充 実 させ ること ６．特 別 養 護 老 人 ホー ムや 老 人 保 健 施 設 など施 設 サー ビスを充 実 させ ること
７．有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅などの高齢者向けの住宅を整備すること ８．住 宅 改 修 を支 援 す ること
９．認 知 症 など病 気 や 障 害 を持 つ 高 齢 者 へ の対 策 を充 実 す ること 10．家 族 介 護 者 へ の支 援 制 度 を充 実 す ること
11．健 康 教 育 、健 康 相 談 、健 康 診 査 などの保 健 事 業 や 医 療 体 制 を充 実 させ ること 12．健 康 づ くりを推 進 す ること（健 康 教 室 の開 催 ･スポー ツ活 動 の促 進 など）
13．保 健 ･福 祉 関 係 の相 談 を受 ける窓 口 を充 実 させ ること
14．保 健 ･福 祉 サー ビスに関 す る人 材 を育 成 す ること（保 健 師 、介 護 職 員 など） 15．ボランティアの育 成 、ＮＰＯの支 援 など民 間 活 動 を支 援 す ること
16．道 路 の段 差 解 消 や 公 共 的 な建 物 へ のエレベ ー ター の設 置 など、高 齢 者 にや さしい まちづ くりを推 進 す ること
17．その他 （具 体 的 に： ）
18．特 にない
【 認 知 症 につ いて お たず ね しま
す 】
問 1 9 国 の 推 計 で は 6 5 歳 以 上 の 方 の 約 ４ 人 に １ 人 が 「 認 知 症 」 ま た は 「 認 知 症 予 備 群 」 と い わ れ て い ま す が 、 あ な た は こ の 認 知 症 に つ い て 、 ど の よ う な こ と を ご 存 知 で す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．認 知 症 は、脳 の病 気 を原 因 疾 患 とし、誰 にでも起 こりうるものであること
２．認 知 症 の症 状 には、記 憶 障 害 や 時 間 ・場 所 がわからなくなるなど共 通 の症 状 と、妄 想 、幻 覚 、徘 徊 など個 人 差 のある症 状 があること
３．認 知 症 の抑 制 には 、食 生 活 や 生 活 習 慣 などで改 善 の効 果 があると認 められ ている こと
４．認 知 症 は高 齢 期 だけでなく、若 い世 代 でも発 症 す る若 年 性 認 知 症 があること ５．認 知 症 は早 期 に発 見 す ることにより、進 行 を遅 らせ ることができること
問 2 0 府 中 市 で は 、次 の よ う な 認 知 症 予 防 の 啓 発 活 動 を 実 施 し て い ま す 。あ な た の 参 加 状 況 や 参 加 意 向 に つ い て ① ・ ② そ れ ぞ れ １ つ に
○
を つ け て く だ さ い 。参加した ことがある
現在参加 している
知 っている が参 加 した ことがない
知らない 参加したく ない
① 認 知 症 サポー ター ささえ隊 養 成 講 座 １ ２ ３ ４ ５
② 認 知 症 に関 す る講 演 会 や シンポジウム １ ２ ３ ４ ５
問 2 1 あ な た は 、認 知 症 に な っ て も 、住 み 慣 れ た 家 で 暮 ら し 続 け た い と 思 い ま す か 。 （ １ つ に ○ ）
１．どうしても住 み 慣 れ た家 で暮 らし続 けたい
２．できることならば 住 み 慣 れた家 で暮 らし続 けたい ３．適 切 な施 設 があれ ば 入 所 したい
４．わからない
問 2 2 あ な た は 、認 知 症 に な っ て も 、住 み 慣 れ た 地 域 で 生 活 を 送 れ る た め に は 何 が 必 要 だ と お 考 え で す か 。（ い く つ で も
○
）１．認 知 症 につ いての啓 発 活 動 の充 実 ２．認 知 症 の相 談 窓 口 や 相 談 体 制 の整 備 ３．地 域 による見 守 りや 支 援 体 制 の充 実
４．認 知 症 の高 齢 者 や 家 族 を支 援 す る福 祉 サー ビスの充 実
５．認 知 症 対 応 型 通 所 介 護（認 知 症 高 齢 者 が施 設 に通 い本 人 にあった活 動 に参 加 す る）・
ショー トステイなどの整 備
６．認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 （グルー プホー ム）などの専 門 的 な施 設 の整 備 ７．特 別 養 護 老 人 ホー ムなどの整 備
８．認 知 症 ケアに関 す る専 門 職 の育 成
９．その他 （具 体 的 に： ）
【 日 ごろ の 生 活 に つ いてお たず ね し ます 】
問 2 3 あ な た が 、も し 高 齢 や 病 気 、事 故 な ど で 日 常 生 活 が 不⾃由 に な っ た と き 、地 域 の 人 た ち に ど ん な 手 助 け を し て ほ し い で す か 。（ ３ つ ま で に
○
）１．安 否 確 認 など ７．外 出 の付 添 い ２．趣 味 など世 間 話 の相 手 ８．災 害 時 の手 助 け
５．ちょっとした買 い物 11．その他 （具 体 的 に： ） ６．子 どもや 介 護 が 必 要 な家 族 などの 預
かり
12．特 にない
問 2 4 （⾼齢 者 の み な ら ず ）地 域 住⺠が 安 心 し て 暮 ら す こ と が で き る よ う 、地 域 の 支 え 合 い と し て 、 あ な た ご 自 身 が で き る こ と は 何 で す か 。 （ ３ つ ま で に
○
） １．安 否 確 認 など ７．外 出 の付 添 い２．趣 味 など世 間 話 の相 手 ８．災 害 時 の手 助 け
３．介 護 などの相 談 相 手 ９．ゴミ出 し・雨 戸 の開 け閉 め ４．炊 事 ・洗 濯 ・掃 除 などの家 事 10．電 球 交 換 や 簡 単 な大 工 仕 事
５．ちょっとした買 い物 11．その他 （具 体 的 に： ） ６．子 どもや 介 護 が 必 要 な家 族 などの 預
かり
12．特 にない
問 2 5 あ な た が 、 こ れ か ら 参 加 し た い 活 動 は ど の よ う な も の で す か 。（ い く つ で も
○
） １．自 分 の楽 しみ が得 られる活 動 ７．隣 近 所 の人 と協 力 しあえる活 動２．興 味 ある知 識 や 教 養 が得 られる活 動 ８．家庭生活を豊かにする家族ぐるみの活動 ３．自 分 の知 識 や 経 験 をいかせ る活 動 ９．地 域 や 社 会 に役 立 つ 活 動
４．生 きがいや 健 康 づ くりができる活 動 10．行政への協力や地域自治にかかわる活動 ５．余 暇 時 間 を充 実 させ る活 動 11．その他 （具 体 的 に： ） ６．仲 間 づ くりや 親 しい友 人 ができる活 動 12．特 にない
問 2 6 市 の⾼齢 者 保 健 福 祉 サ ー ビ ス や 介 護 保 険 制 度 に つ い て 、ご 意⾒・要 望 等 が ご ざ い ま し た ら 、 ご 自 由 に お 書 き く だ さ い 。
◎
問
2 7
以 降 は 主 に介 護 してい
る
⽅
がご記
⼊
く
だ
さ
い 。
⼊
所 （
居 ）
し て
い る な ど 、 主 な介 護 者 が い な い 方 は 、
こ
こ か ら 先 の設 問 に 回 答 す る 必
要 は あ り ま せ ん。 また 施 設 職 員 が記 入 し て い る 場 合 は 、
問
●
の み ご 回
【 主 な 介 護 者 の 状 況 や 意 向 に つ い て お た ず ね し ま す 】
問 2 7 あ て 名 の ご 本 人 を 主 に 介 護 し て い る の は 、 ど な た で す か 。（ １ つ に
○
） １．配 偶 者 ４．娘 ・息 子 の配 偶 者 ７．孫２．娘 ５．兄 弟 ・姉 妹 ８．その他 の親 族
３．息 子 ６．親 ９．その他 （具 体 的 に： ）
問 2 8 あ て 名 の ご 本⼈を 主 に 介 護 し て い る⽅の 年 齢 は お い く つ で す か 。（ １ つ に
○
） １．30 歳 未 満 ４．50 歳 代 ７．70∼ 74 歳 10．85∼ 89 歳２．30 歳 代 ５．60∼ 64 歳 ８．75∼ 79 歳 11．90∼ 94 歳 ３．40 歳 代 ６．65∼ 69 歳 ９．80∼ 84 歳 12．95 歳 以 上
問 2 9 あ て 名 の ご 本 人 を 主 に 介 護 し て い る 方 は ど こ に 住 ん で い ま す か 。（ １ つ に
○
） １．同 じ住 宅 ４．府 中 市 内２．同 じ住 宅 ではないが同 じ敷 地 ５．東 京 都 内
３．同 じ町 内 ６．東 京 都 外 （具 体 的 に： ）
問 3 0 あ て 名 の ご 本 人 を 介 護 し て い る 期 間 は ど の く ら い で す か 。（ １ つ に
○
） １．1 年 未 満 ３．３年 以 上 ５年 未 満 ５．10 年 以 上２．1 年 以 上 ３年 未 満 ４．５年 以 上 10 年 未 満
問 3 1 あ て 名 の ご 本 人 の 介 護 に 1 日 に 平 均 し て ど の く ら い か か わ っ て い ま す か 。 （ １ つ に
○
）１．１時 間 未 満 ４．６∼ 10 時 間 未 満 ７．決 まっていない ２．１∼ ４時 間 未 満 ５．10 時 間 以 上
３．４∼ ６時 間 未 満 ６．１日 中 かかりきり
問 3 2 あ な た は 、今 後 、あ て 名 の ご 本⼈が ど こ で⽣活 す る の が 良 い と 考 え て い ま す か 。（ １ つ に
○
）１．家 族 などの介 護 を受 けながら自 宅 で生 活 す る
２．介 護 保 険 居 宅 サー ビスを受 けながら自 宅 で生 活 す る ３．特 別 養 護 老 人 ホー ムや 老 人 保 健 施 設 などの施 設 で暮 らす ４．有 料 老 人 ホー ムで暮 らす
５．グルー プホー ム（認 知 症 高 齢 者 共 同 生 活 介 護 ）で暮 らす
７．自 宅 近 くでさまざまなサ ー ビスが 受 けられ る小 さな施 設 （小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 ）などを利 用 しながら生 活 す る
８．その他 （具 体 的 に： ）
９．わからない
問 3 3 あ て 名 の ご 本 人 は 、 医 師 か ら 「 認 知 症 」 の 診 断 を 受 け て い ま す か 。（ １ つ に ○ ）
１．受 けている ２．受 けていない
問 3 4 介 護 を し て い く う え で 、 ど の よ う な こ と に 問 題 が あ り ま す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．精 神 的 に疲 れ、ストレスがたまる ８．介 護 に関 して相 談 す る相 手 がいない ２．肉 体 的 に疲 れる ９．介 護 サー ビスに関 す る情 報 が少 ない ３．自 分 の自 由 な時 間 がない 10．家 族 や 親 族 の協 力 が得 られない ４．家 族 や 自 分 の仕 事 に影 響 がある 11．事業所・医療機関などが家の近くにない ５．介 護 がいつ まで続 くのかわからない 12．夜 間 のサー ビスが足 りない
６．経 済 的 な負 担 がかさむ 13．その他 （具 体 的 に： ） ７．介 護 の方 法 がわからない 14．特 にない
問 3 5 介 護 を し て い て 良 か っ た と 思 う こ と は ど の よ う な こ と で す か 。（ い く つ で も ○ ）
１．あて名 ご本 人 とコミュニケー ションができた ６．介 護 の技 術 を学 ぶ ことができた ２．仕 事 や 生 き方 の見 直 しにつ ながった ７．介 護 保 険 制 度 が理 解 できた ３．介 護 の専 門 職 から知 識 を得 られた ８．その他
４．地 域 のことを理 解 できるようになった （具 体 的 に： ） ５．同 じ経 験 す る仲 間 と交 流 できた ９．特 にない
問 3 6 介 護 者 支 援 策 と し て あ な た が 必 要 だ と 思 う の は ど れ で す か 。（ い く つ で も ○ ） １．介 護 者 に対 す る定 期 的 な情 報 提 供
２．介 護 者 が気 軽 に休 息 がとれる機 会 づ くり
３．リフレッシュのための日 帰 り旅 行 などの機 会 提 供 ４．電 話 や 訪 問 による相 談 サー ビス
５．本 人 や 介 護 者 が集 まって話 せ る場 づ くり ６．家 族 会 や 介 護 者 の自 助 グルー プ
７．在 宅 介 護 者 へ の手 当
９．介 護 者 が仕 事 と介 護 の両 立 ができる支 援 制 度 、再 就 職 支 援 施 策 10．介 護 者 の経 験 を活 かした介 護 問 題 へ の発 言 の場 づ くり
11．その他 （具 体 的 に： ）
問 3 7 介 護 者 が 感 じ て い る 介 護 の 問 題 、経 済 的 負 担 、遠 距 離 介 護 や 呼 び 寄 せ 介 護 の 問 題 、 府 中 市 へ の 要 望 ・ 意⾒・ 提 案 な ど が あ り ま し た ら ご⾃由 に お 書 き く だ さ い 。
調 査 に ご 協 力 い た だ き 誠 に あ り が と う ご ざ い ま し た 。
