城陽市認知症高齢者等ＳＯＳネットワーク事業捜索依頼書・個人情報に関する同意書

発信日： 成 日

城陽市認知症高齢者等ＳＯＳネットワーク事業捜索依頼書

城陽市長 様

依頼者 ○ 印

次 者 行方不明 あ め 発見 協力い ま う しく 願いい しま

行方不明者 情報

氏 名

ナ

性 別 男 女 齢 歳

行方不明

日時

成 日

ＡＭ ＰＭ 時 分

行方不明

場所

身 長

体 重

体 型

め 無 ン ： 縁：

頭 髪 長髪 短髪 そ 他 色：

衣

コ ト等 無 色：

ウ 等 無 色：

シャ 半袖 長袖 無 色：

そ 他

衣

ボ ン 無 色：

ト 無 色：

そ 他

履 物

所持品

帽 子 無 色：

ン類 無 色：

杖 無 色：

そ 他

歩 方 特徴や く行く場所 2～フ日 言動等 参考 情報 あ ば記載く い

自分 名前 言え 言え い わ 範囲 い ○印

情報提供 範囲 記 う ○ い い 範囲 しま

地域の範囲 機関等の範囲

○

城陽市内

○ 行政機関 京都府内

○ 地域包括支援センター 他府県の隣接市町村

社会福祉協議会、介護保険事業所等

近畿府県福井県、三重県、滋賀県、大阪府、兵庫県、和歌山県

その他ＳＯＳネットワーク協力事業所等

全国 インターネットによる不特定多数へ公表

その他

その他

写 真

撮影日 わ ば記入

別記様式第５号 第８条関係

個人情報に関する 意書

私 発見 た 城陽市が 他 官公署 地域

包括支援センター 社会福祉協議会そ 他行方不明者 発見 協力する団体

等 以下 官公署等 いう 対し 表面 城陽市行方不明認知症

高齢者等発見協力依頼書 を提供するこ 同意いたします

また 発見 た 必要 場合 つい 官公署等が得た情報を相互

下記 範囲 情報提供するこ つい 同意いたします

成 月 日

＜行方不明者＞

住 所

氏

＜ 意書記入者＞

住 所

氏 _{○ 印}

行方不明者との続柄

電 話 番 号

緊急連絡

情報提供を希望する範囲に○をつけてください 複数選択可

地域の範囲 機関等の範囲

○ ^{城陽市内 ○ 行政機関}

京都府内 ○ 地域包括支援センター

他府県の隣接市町村 介護保険事業所等

近畿府県 福井県、三重県、滋賀県、

大阪府、兵庫県、和歌山県

そ の 他 Ｓ Ｏ Ｓ ネ ッ ト ワ ー ク 協 力 事 業 所

等

全国 インターネットによる不特定多数へ公表

その他 その他