結核健康診断月報（医療機関・事業所用）
熊本市保健所長行
※
健康診断を実施されました
ら ご 報
告をお願いいたします。
事業所などの名称
事業所などの所在地 TEL：
（担当者： ）
健康診断実施機関名
対象者数 人
胸 部
Ｘ 線
検 査
①間接撮影検査者数 人
②直接撮影検査者数 人
③ﾃﾞｼﾞﾀﾙ撮影検査者数 人
※結 核 精 密 検 査 （ 直 接 、
CT撮影検査）者数 人
結核菌喀痰検査者数 人
被 発
見 数
結核患者数 人
結核発病のおそれがある
と診断されたもの 人
未受診者がある場合
未受診者数
( )
人＝対象者数―受診者数
未受診理由：妊娠( )人、育休中( )人、病気休暇中( )人、その他〔 〕( )人
未受診者への対応：
記入上の注意
１ 上記※は、間接撮影等の結果、精密検査のため、更に直接撮影等をした者の数を計上して下さい。 ２ 結核予防事業についてのみ計上して下さい。
例１．肺がんの喀痰検査をした・・・・・・・・・・・・・・ 結核菌喀痰検査数に計上しない
例２．結核について精密検査となり結核喀痰検査をした・・・ 結核菌喀痰検査数に計上する 例３．結核以外の所見で精密検査(直接、CT撮影)をした・・・ ※ 結核精密検査数に計上しない
３ 枠内は全て記入をお願いします(無しの場合は０、該当者がいない場合は斜線)。 〈報告と問い合わせは〉〒862-0971 熊本市中央区大江5丁目１-１
熊本市保健所 感染症対策課 結核班 TEL 211-4654 報告：FAX 371-5172 まで
実施年月 平成 年 月
