資料DL 参加手続書類｜証券保管振替機構

GS-01

提出日

平成２

1

年１月２８日

株式会社

証券保管振替機構

御中

本店所在地

○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

会社名

ほふり証券株式会社

代表者役職名

代表取締役社長

氏

名

保振

太郎

印

（外国株券等口座管理機関コード（

5

桁）

：

４５６７８

）

外 国 株 券 等 口 座 開 設 申 請 書

当社は、外国株券等の保管及び振替決済に関する規則（以下「外株規則」という）第１

6

条第１項の

規定により、外株規則第２条第

14

号で規定される外国株券等に係る口座として、下記のとおり口座の

開設を申請いたします。

記

口座種別

属性区分

区分口座数

自己口

保有口

３

信託口

１

顧客口

顧客口

２

（注）外国株券等区分口座開設申請書及び約諾書と一緒にご提出ください。

口座開設希望日

年

月

日

以

上

・当機構は、本申請書に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済業務を円滑に遂行するため、 利用させていただきます。

・当機構の取り扱う個人情報、当機構の個人情報保護方針など当機構の個人情報保護に関する事項は、 当機構ホームページ（http://www.jasdec.com/）に掲載されておりますので、適宜ご参照ください。

機構使用欄 実印

口 座 開 設 希 望 日 を 記 入

（具体的な日付は別途）

登 記 上 の 商 号 ま た は 名 称 、 住 所 を お 書 き く だ さ い。

代 表 者 の 役 職 名 及 び 氏 名 を ご 記 入 の う え 、 会 社 の 実 印 （ 商 業 登 記法第20条1項 の 規 定 に よ り 登 記 所 に 提 出 さ れ た 印 鑑 ） を 捺 印 してください。

開 設 す る 区 分 口 座 の 数 を 属 性 区 分 ご と に 「 区 分 口 座 数 」 欄 に ご 記入ください。 機 構 へ の 提 出 日

GS-02

提出日

平成２

1

年１月２８日

株式会社

証券保管振替機構

御中

本店所在地

○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

会社名

ほふり証券株式会社

代表者役職名

代表取締役社長

氏

名

保振

太郎

印

（外国株券等口座管理機関コード（

5

桁）

：

45678

）

外国株券等区分口座開設申請書

当社は、外国株券等の保管及び振替決済に関する規則（以下「外株規則」という）第

18

条第

2

項の規定

により、外株規則第２条第

14

号で規定される外国株券等に係る区分口座として、下記のとおり申請します。

記

Ⅰ 自己口

１．

「保有口」

区分口座

コード

利用目的

０ ０ 決済分

０ １ 自己保有分

４ ０ 担保分

（注）利用目的記載例：「決済分」「自己保有分」｢決済分又は自己保有分｣「担保分」

２．

「信託口」

区分口座

コード

利用目的

２ ０ 信託財産分

（注）利用目的記載例：「信託財産分」

Ⅱ

顧客口

区分口座

コード

利用目的

６ ０ 顧客預かり分

６ １ 顧客預かり分（常任代理人分）

（注）利用目的記載例：

「顧客預り分」

「顧客預り分（常任代理人分）

」

Ⅲ

口座開設希望日

年

月

日

以

上

・当機構は、本届出書に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済業務を円滑に遂行するため、 利用させていただきます。

・当機構の取り扱う個人情報、当機構の個人情報保護方針など当機構の個人情報保護に関する事項は、 当機構ホームページ（http://www.jasdec.com/）に掲載されておりますので、適宜ご参照ください。

機構使用欄

実印

口座開設希望日を記入

(具体的な日付は別途) 登 記 上 の 商 号 ま

た は 名 称 、 住 所 を お 書 き く だ さ い。

機 構 へ の 提 出 日 （ 郵 送 の 場 合 は 発 送 日 ） を ご 記 入ください

代 表 者 の 役 職 名 及 び 氏 名 を ご 記 入 の う え 、 会 社 の 実 印 （ 商 業 登 記法第20条1項 の 規 定 に よ り 登 記 所 に 提 出 さ れ た 印 鑑 ） を 捺 印 してください。

GS-03

提出日

平成２

1

年１月２８日

株式会社

証券保管振替機構

御中

会社名

ほふり証券株式会社

代表者役職名

代表取締役社長

氏

名

保振

太郎

印

（外国株券等口座管理機関コード（

5

桁）

：

45678

）

外国株券等保管振替決済制度参加に係る届出書

外国株券等保管振替決済制度に参加することに伴い、下記のとおり届け出いたします。

記

１．登記上の商号・名称

（フリガナ）ホフリショウケンカブシキガイシャ

ほふり証券株式会社

２．登記上の本店所在地・主たる事務所（外国法人の場合は併せて在日支店所在地をご記入ください。

〒 －

○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

〒 －

３．代表者氏名

代表者の役職名

代表者の氏名

（フリガナ）ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸｼｬﾁｮｳ （フリガナ）ホフリ タロウ

代表取締役社長

保振

太郎

４．代表者代理人選任（代表者代理人を選任する場合にご記入ください。

代表者代理人の役職名

代表者代理人の氏名

（フリガナ）ブチョウ （フリガナ）ホフリ ジロウ

部長

保振

次郎

（注）代表者代理人は、業務責任者と同一の方を選任することも可能です。

５．共通番号（共通番号の指定を受けている場合にご記入ください。

共通番号

以

上

利用させていただきます。

・当機構の取り扱う個人情報、当機構の個人情報保護方針など当機構の個人情報保護に関する事項は、

当機構ホームページ（http://www.jasdec.com/）に掲載されておりますので、適宜ご参照ください。

機構使用欄

外国法人の場合、この欄に記載（上記には本国の所在地を記載）

実印

登 記 上 の 商 号 ま た は 名 称 を お 書 きください。

代 表 者 の 役 職 名 及 び 氏 名 を ご 記 入 の う え 、 会 社 の 実 印 （ 商 業 登

記法第20条1項

の 規 定 に よ り 登 記 所 に 提 出 さ れ た 印 鑑 ） を 捺 印 してください。

登 記 事 項 証 明 書 に 記 載 さ れ て い る 商 号 又 は 名 称 を 正 確 に 記 載 し てください。 ま た 、 フ リ ガ ナ も ご 記 入 く だ さ い。

① 「代表者代理人」は、機構に対する諸手続を代表者の代理人として行う

ことができます（必ずしも「代表者代理人」の選任を行う必要はありませ ん。）。

② 「代表者代理人」の役職の範囲としては、機構との連絡窓口となる部署

等の部長又はそれに準ずる役職の方若しくはその上席の方とします。 機 構 へ の 提 出 日

（ 郵 送 の 場 合 は 発 送 日 ） を ご 記 入ください

GS-04

提出日

平成２

1

年１月２８日

株式会社

証券保管振替機構

御中

本店所在地

○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

会社名

ほふり証券株式会社

代表者の役職氏名

代表取締役社長

保振

太郎

印

（外国株券等口座管理機関コード（５桁）４５６７８）

約諾書

当社は、

株式会社証券保管振替機構

（以下

「機構」

という。

）

に対し、

下記の事項を約諾します。

記

1.

外国株券等の保管及び振替決済に関する規則及び同施行細則その他の規則並びに機構が講ず

る必要な措置に従うこと。

2.

機構が定める外国株券等保管振替決済業務の業務処理の方法に従うこと。

3.

又は当社の役員若しくはこれに準ずる者が外国株券等の保管及び振替決済に関する規則

第

83

条の２に規定する反社会的勢力に該当しないこと。

以上

・当機構は、本申請書に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済業務を円滑に遂行するため、 利用させていただきます。

・当機構の取り扱う個人情報、当機構の個人情報保護方針など当機構の個人情報保護に関する事項は、

当機構ホームページ（http://www.jasdec.com/）に掲載されておりますので、適宜ご参照ください。

機構使用欄 実印 機 構 へ の 提 出 日

（ 郵 送 の 場 合 は 発 送 日 ） を ご 記 入ください

登 記 上 の 商 号 ま た は 名 称 、 住 所 を お 書 き く だ さ い。

GS-05

提出日

平成２

1

年１月２８日

株式会社

証券保管振替機構

御中

本店所在地

○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

会社名

ほふり証券株式会社

代表者役職名

代表取締役社長

氏

名

保振

太郎

印

（外国株券等口座管理機関コード（

5

桁）

：

４５６７８

）

印鑑届

代表者の印鑑等を下記のとおり、届け出いたします。

記

1.

代表者氏名及び代表者届出印

代表者の役職名

代表者の氏名

届出印

（フリガナ）ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸｼｬﾁｮｳ （フリガナ）ホフリ タロウ

保振

代表

取締役印

代表取締役社長

保振

太郎

２.

代表者代理人選任及び届出印

代表者代理人の役職名

代表者代理人の氏名

届出印

（フリガナ） （フリガナ）

３．１.２.以外で外国株券等保管振替業務に使用する印鑑（※）

届出印 1

届出印 2

※ 本届出印は、弊社にご提出いただく各種書類に押印する際に使用するものであり、複数の届出印を登録することも可能です。

但し、個人印は不可となっております。

以

上

・当機構は、本届出書に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済業務を円滑に遂行するため、 利用させていただきます。

・当機構の取り扱う個人情報、当機構の個人情報保護方針など当機構の個人情報保護に関する事項は、

当機構ホームページ（http://www.jasdec.com/）に掲載されておりますので、適宜ご参照ください。

機構使用欄 実印

ほ

ふ

り

の

印

届 出 印 が ３ つ 以 上 あ る 場 合 に は 欄 を 追 加 してください。 機 構 へ の 提 出 日 （ 郵 送 の 場 合 は 発 送 日 ） を ご 記 入ください

登 記 上 の 商 号 ま た は 名 称 、 住 所 を お 書 き く だ さ い。

代 表 者 の 役 職 名 及 び 氏 名 を ご 記 入 の う え 、 会 社 の 実 印 （ 商 業 登 記法第20条1項 の 規 定 に よ り 登 記 所 に 提 出 さ れ た 印 鑑 ） を 捺 印 してください。

代表者の役職 名 、 氏 名 の 記 載 及 び 代 表 者 の 届 出 印 を 捺 印 し て ください。 ま た 、 フ リ ガ ナ も ご 記 入 く だ さ い。

代 表 者 代 理 人 を 選 任 す る 場 合 の み 、 代 表 者 代 理 人 の 役 職 名 、 氏 名 の 記 載 及 び 代 表 者 代 理 人 の 届 出 印 を 捺 印 し て ください。 ま た 、 フ リ ガ ナ も ご 記 入 く だ さ い。

GS-06

提出日

平成２

1

年１月２８日

株式会社

証券保管振替機構

御中

本店所在地

○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

会社名

ほふり証券株式会社

代表者役職名

代表取締役社長

氏

名

保振

太郎

（外国株券等口座管理機関コード（

5

桁）

：

４５６７８

）

業務責任者及び業務担当者連絡先届出書

（外国株券等保管振替決済制度用）

１．業務責任者の連絡先

所属部署

業務統括部

役職名・氏名 役職名

部長

保振

次郎

住所

〒XXX－XXXX

○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

電話番号

( ０３

) ８８８８－８８８８

ＦＡＸ番号

(

０３

) ８８８８－８８２１

e-mail

XXXXXXXXXXXXX

2.業務担当者の連絡先（①～③の担当者が同一の場合は、①のみご記入ください。

）

①預託・交付・振替業務

所属部署

役職名・氏名 役職名 氏名

住所

〒

－

電話番号

(

)

－

ＦＡＸ番号

(

)

－

e-mail

②実質株主業務

所属部署

役職名・氏名 役職名 氏名

住所

〒

－

電話番号

(

)

－

ＦＡＸ番号

(

)

－

e-mail

登 記 上 の 商 号 ま た は 名 称 、 住 所 を お 書 き く だ さ い。

代 表 者 の 役 職 名 及 び 氏 名 を ご 記 入ください。（印 鑑 は 必 要 あ り ま せん）

業 務 責 任 者 の 連 絡 先 を ご 記 入 く ださい。

各 業 務 担 当 者 の 連 絡 先 を ご 記 入 ください。 機 構 へ の 提 出 日

GS-06

③担保業務担当者

所属部署

役職名・氏名 役職名 氏名

住所

〒

－

電話番号

(

)

－

ＦＡＸ番号

(

)

－

e-mail

以

上

・当機構は、本届出書に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済業務を円滑に遂行するため、 利用させていただきます。

・当機構の取り扱う個人情報、当機構の個人情報保護方針など当機構の個人情報保護に関する事項は、 当機構ホームページ（http://www.jasdec.com/）に掲載されておりますので、適宜ご参照ください。

GS-07

（提出日）平成

年

月

日

株式会社

証券保管振替機構

御中

関係書類の授受に係る担当者届出書

（

FAX

の送信先）

会社名

外国株券等口座管理

機関コード

ご担当者

氏名

部署・役職

TEL

ＦＡＸ番号

以

上

・当機構は、本届出書に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済業務を円滑に遂行するため、利 用させていただきます。

・当機構の取り扱う個人情報、当機構の個人情報保護方針など当機構の個人情報保護に関する事項は、当 機構ホームページ（http://www.jasdec.com/）に掲載されておりますので、適宜ご参照ください。

機構使用欄

FAX の番号及び

FAX 送信先の連 絡 先 を ご 記 入 く ださい。

本届出書は、貴社より当機構まで引き取りに来

ていただきたい書類等がある場合に、その旨を

この様式にて登録いただいた

FAX

番号にてご

連絡するためのものです。

GS-08

・当機構は、本申請書に記載された個人情報を、外国株券等保管振替決済業務を円滑に遂行するため、 利用させていただきます。

・当機構の取り扱う個人情報、当機構の個人情報保護方針など当機構の個人情報保護に関する事項は、

当機構ホームページ（http://www.jasdec.com/）に掲載されておりますので、適宜ご参照ください。

機構使用欄

提出日

平成

24

年

1

月

5

日

株式会社

証券保管振替機構

御中

会社名

ほふり証券株式会社

連絡先担当者

役職氏名

証券業務部

係長

ほふり

太郎

（連絡先電話番号：

03-1234-XXXX

）

（外国株券等口座管理機関コード（

5

桁）

：

98765

）

Target

情 報 授 受 用 暗 号 化 ソ フ ト ウ ェ ア 利 用 申 請 書

当社は、

Target

情報授受用暗号化ソフトウェア（

NTT

ソフトウェア株式会社製「

CipherCraft

」

。以

下「本ソフト」という。

）の利用にあたり、次の一

.

～七

.

の事項を遵守すること及び八

.

の事項を了承する

ことを確認したうえで、本ソフト及び下記に申請する数のライセンスの利用を申し込みます。

一. 外国株券等の保管及び振替決済に関する規則第8条第1項第1号に基づく通知の対象となる書類であって、機構

が外国株券等加入者の個人情報等を含む書類として、暗号化が行われているものについては、本ソフトによる復 号を行い、当該書類の内容を確認すること。

二. 外国株券等の保管及び振替決済に関する規則第8条第1項第2号に基づく提出の対象となる書類であって、外国

株券等加入者の個人情報等を含む書類として、機構が本ソフトによる暗号化後のTarget提出を求める書類につい

ては、本ソフトを用いた暗号化を行うこと。

三. 一、二又は機構が指定するその他の目的以外の目的で、本ソフトを利用しないこと。

四. 外国株券等保管振替決済制度に係る業務を行う場所以外では、本ソフトの利用を行わないこと。

五. 本ソフトの不正利用により、外国株券等加入者の個人情報等が漏洩することがないよう、適切な管理を行うこと。

特に秘密鍵の生成時には、秘密鍵の不正利用を防止する必要があることから、秘密鍵をエクスポート可能な設定 としないこと。

六. 以下に申請したライセンスの数を超えてダウンロードしないこと。また、ライセンスがインストールされた端末

を把握し、複製が行われないようにする等、ライセンスに関して適切な管理を行うこと。

七. その他、本ソフトの開発先であるNTTソフトウェア株式会社の提示する規約に従うこと。

八. ５個以上のライセンスの利用申込みを行う場合には、５個以上の部分について実費（初期費用及び維持費用）を

負担すること。

利用申込を行う本ソフトのライセンス数：

(

個

)

※ ライセンスは1端末につき1個とし、端末の障害発生時において、円滑な業務処理を継続する必要があることから、ライセンスの

最低申込数は、2個とします。

※ ライセンス数の変更を行う場合には、ライセンス数変更申込書の提出が必要となります。

以

上

機構への提出日（郵

送の場合は発送日） をご記入ください

機 構 加 入 者 の 名 称 及 び 外 国 株 券 等 口 座 管 理 機 関コードをご記入の上、 ソ フ ト ウ ェ ア の 利 用 手 続 き を 行 う 際 の 連 絡 先

をご記入ください（印鑑

は必要ありません。）。

必 要 な ラ イ セ ン ス 数 を 記 載 し て く だ

さい（最低申込数は

HS01

(平成２8年10月1日版)

平成

年

月

日

株式会社証券保管振替機構

御中

会社・法人の名称

代表者役職名

氏

名

印

（届出者）

所属部署及び役職名

氏

名

印

※犯罪による収益の移転防止に関する法律（平成１９年法律第２２号。以下「犯収法」という。）第４条

第６項に定める「現に特定取引等の任に当たっている自然人」に該当する方を届出者としてください。

実質的支配者に係る届出書

私は、上記の会社・法人（以下「届出者所属法人」という。

）に係る犯罪による収益の移転防止

に関する法律施行規則

（平成２０年内閣府、

総務省、

法務省、

財務省、

厚生労働省、

農林水産省、

経済産業省、国土交通省令第１号。以下「犯収法施行規則」という。

）第１１条第２項に定める実

質的支配者について、下記のとおり届け出いたします。なお、貴機構より追加の書類・情報等の

提出を求められた場合には、私は、速やかに適切な対応を致します。

記

①氏名・名称

②住居・所在地

③生年月日

（西暦）

年

月

日

④関係性

区分

（内容：

）

⑤ 外 国

PEPs

４・５）

該当

（理由：

）

①氏名・名称

②住居・所在地

③生年月日

（西暦）

年

月

日

④関係性

区分

（内容：

）

⑤ 外 国

PEPs

該当

（理由：

）

機構への提出日（郵

送の場合は発送日） をご記入ください

登 記 上 の 商 号 又 は 名 称 を ご

記入ください。代表者の役職

名及び氏名をご記入のうえ、

実印を捺印してください。

届 出 者 の 所 属 部 署 及 び 役 職 名

並びに氏名をご記入のうえ、届

出者の印（シャチハタを除く）

を捺印してください。

注 １~５ を 参 考 に 実 質 的 支 配 者

HS01

(平成２8年10月1日版)

４・５）

①氏名・名称

②住居・所在地

③生年月日

（西暦）

年

月

日

④関係性

区分

（内容：

）

⑤ 外 国

PEPs

４・５）

該当

（理由：

）

①氏名・名称

②住居・所在地

③生年月日

（西暦）

年

月

日

④関係性

区分

（内容：

）

⑤ 外 国

PEPs

４・５）

該当

（理由：

）

①氏名・名称

②住居・所在地

③生年月日

（西暦）

年

月

日

④関係性

区分

（内容：

）

⑤ 外 国

PEPs

４・５）

該当

（理由：

）

（注１）届出者所属法人が犯収法第４条第５項に規定される国等に該当する場合には、本書の提出は不要です。

（注２）届出者所属法人の実質的支配者が複数存在する場合には、その全てを記載してください。上記の欄が足りない場合には、

同様の欄を設けた別紙等を作成して提出してください。

（注３）届出者所属法人の実質的支配者が、犯収法施行規則第１１条第２項各号に規定するいずれの実質的支配者に該当するか

を確認の上、下表の「実質的支配者に該当する者」欄内の「区分」欄のうち該当するものの記号を、上表の「④関係性」内の

「区分」欄に記入し、併せてその内容を具体的に記入（「〇％の議決権を間接保有」等）してください。なお、下表の「類型」

欄において、便宜のため、「備考」欄記載の根拠規定の内容を記載しておりますが、概略にとどまりますので、実質的支配者

の該当性については届出者において法令に照らしてご判断ください。

類型 実質的支配者に該当する者 備考

HS01

(平成２8年10月1日版)

１ 届出者所属法人が資本多数決法人（＊１）である場合

（１）当該法人の議決権の総数の４分の

１を超える議決権を直接又は間接に有

していると認められる自然人がいると

き（以下の①又は②に該当する場合を

除く。）

① 当 該 法 人 の 事 業 経 営 を 実 質 的 に 支

配 す る 意 思 又 は 能 力 を 有 し て い な いことが明らかな場合

② 他 の 自 然 人 が 当 該 法 人 の 議 決 権 の

総 数 の ２ 分 の １ を 超 え る 議 決 権 を 直接又は間接に有している場合

当該自然人 Ａ ・根拠規定：犯収法施行規則第１１条

第２項第１号

・４分の１を超える議決権を直接有す

る自然人がいない場合であっても、

議決権者の中に法人が含まれている

場合には、自然人による間接保有分

を確定するために、当該法人である

議決権者のすべてについて、これら

を犯収法施行規則第１１条第３項第

２号に規定する支配法人とする自然 人の有無を確認してください。

（２）（１）には該当せず（＊２）、出資、

融資、取引その他の関係を通じて当該

法人の事業活動に支配的な影響力を有 すると認められる自然人がいるとき

当該自然人 Ｂ ・根拠規定：犯収法施行規則第１１条

第２項第２号

（３）（１）又は（２）のいずれにも該当

しないとき（＊２）

当該法人を代表し、そ

の 業 務 を 執 行 す る 自 然人

Ｃ ・根拠規定：犯収法施行規則第１１条

第２項第４号

２ 届出者所属法人が資本多数決法人以外の法人（＊１）である場合

（１）当該法人の事業から生ずる収益又

は当該事業に係る財産の総額の４分の

１を超える収益の配当又は財産の分配

を受ける権利を有していると認められ

る自然人がいるとき（以下の①又は②

に該当する場合を除く。）

① 当 該 法 人 の 事 業 経 営 を 実 質 的 に 支

配 す る 意 思 又 は 能 力 を 有 し て い な いことが明らかな場合

② 当 該 事 業 に 係 る 財 産 の 総 額 の ２ 分

の １ を 超 え る 収 益 の 配 当 又 は 財 産

の 分 配 を 受 け る 権 利 を 有 し て い る 他の自然人がいる場合

当該自然人 Ｄ ・根拠規定：犯収法施行規則第１１条

第２項第３号イ

（２）出資、融資、取引その他の関係を

通じて当該法人の事業活動に支配的な

影響力を有すると認められる自然人が いるとき

当該自然人 Ｅ ・根拠規定：犯収法施行規則第１１条

第２項第３号ロ

（３）（１）又は（２）のいずれにも該当

しないとき

当 該 法 人 を 代 表 し 、

そ の 業 務 を 執 行 す る 自然人

Ｆ ・根拠規定：犯収法施行規則第１１条

第２項第４号

（＊１） 犯収法施行規則第１１条第２項第１号に規定される資本多数決法人をいい、株式会社、投資法人、特定目的会

社等がこれに含まれます。資本多数決法人以外の法人としては、一般社団・財団法人、学校法人、宗教法人、医

療法人、社会福祉法人、特定非営利法人、持分会社（合名会社、合資会社及び合同会社）等があります。

（＊２） 届出者が然るべき確認をしてもなお、資本関係が複雑であるなどのやむを得ない理由により該当する自然人を

把握できない場合を含みます。

（注４）実質的支配者が犯収法施行規則第１１条第４項に規定される国等又はその子会社である場合も、自然人と同様の要領で

記載してください。但し、「③生年月日」欄及び「⑤外国 PEPs」欄への記入は不要です。

（注５）「⑤外国 PEPs」欄については、実質的支配者が、犯罪による収益の移転防止に関する法律施行令（平成２０年政令第２

０号）第１２条第３項第１号又は第２号に規定される者に該当する場合には、「該当」欄に「有」と、該当しない場合には「無」

HS01

(平成２8年10月1日版)

犯収法施行規則第１４条第３項に規定される書類又はその写しを提出してください。

・当機構は、本届出書に記載された個人情報を、「社債、株式等の振替に関する法律」に基づき主務大臣

から認可された業務を円滑に遂行するため、利用させていただきます。

・当機構の取り扱う個人情報、当機構の個人情報保護方針など当機構の個人情報保護に関する事項は、 当機構ホームページ（http://www.jasdec.com/）に掲載されておりますので、適宜ご参照ください。

CR01

・当機構は、本届出書に記載された個人情報を、「社債、株式等の振替に関する法律」に基づき主務大臣 から認可された業務を円滑に遂行するため、利用させていただきます。

・当機構の取り扱う個人情報、当機構の個人情報保護方針など当機構の個人情報保護に関する事項は、 当機構ホームページ（http://www.jasdec.com/）に掲載されておりますので、適宜御参照下さい。

機構使用欄

（

特定取引に関する届出について）

当機構は、租税条約等の実施に伴う所得税法、法人税法及び地方税法の特例等に関する法律

第 10 条の５第７項第１号に規定する報告金融機関等に当たります。

このため、

株式等振替制度、

一般債振替制度、短期社債振替制度、投資信託振替制度又は外国株券等保管振替決済制度にお

いて機構加入申請を行う場合には、当機構と特定取引を行う者として、同条第１項前段の規定

により本届出書を当機構に提出していただく必要がございます。また、当機構では、同項後段

の規定により御提出いただいた本届出書の内容の確認を行うほか、機構加入申請者の居住地国

が一定の国の場合等については、

同法第 10 条の６第１項の規定により口座残高等の情報を所轄

税務署長に報告することが義務付けられておりますので予め御了承下さい。

提出日 平成 年 月 日

株式会社 証券保管振替機構 御中

会社・法人の名称

代 表 者 役 職 名

氏

名

特定取引を行う者の届出書

当社は、租税条約等の実施に伴う所得税法、法人税法及び地方税法の特例等に関する法律第 10 条

の５第１項前段の規定に基づき、同条第７項第１号に規定する報告金融機関等である貴社に対して、

以下の記載内容が正しいことを宣誓した上で、本届出書の提出を行います。

また、当社は、当社が特定法人に該当する場合には、当社若しくは当社の実質的支配者

の居住地

国又は当社の実質的支配者に変更があったときに、変更日から（変更が特定法人の実質的支配者に

ついて生じた場合はその変更を知った日から）３月以内又は変更日の属する年の 12 月 31 日のいず

れか遅い日（法人税法第２条第８号の人格なき社団等にあたる場合は変更日から３月以内に限る。

）

までに特定取引を行う者の異動届出書により変更内容について貴社に申告を行います。

１．機構加入申請者の居住地国等【必須】

機構加入申請者の居住地国等に係る以下の項目を御記入下さい（チェックボックスがある場合

は該当する項目にチェックを入れて下さい。

）

。なお、ｃ.-2.で複数の居住地国を記載する場合、

記載した居住地国における本店又は主たる事務所の所在地をｂ.にすべて御記入下さい。

ａ．名称

ｂ ． 本 店 又 は 主 た る 事務所の所在地

〒

ｃ．-1．居住地国 □ 日本／□ 日本以外／□ なし

1

「実質的支配者」とは、犯罪による収益の移転防止に関する法律施行規則第 11 条第２項各号に掲げる自然人のことをいい、 同条第４項で自然人とみなされる国等及びその子会社は記載の対象にはなりません。

○

印

機構への提出日（郵 送の場合は発送日） をご記入ください。

登記上の商号又は名称をご記 入ください。代表者の役職名及 び氏名をご記入のうえ、実印を 捺印してください。

ｃ ． -2 ． 居 住 地 国 が 日 本 以 外 の 場 合 の 居 住 地 国 及 び 納 税 者 番 号 （ す べ て の 居 住 地 国 に つ い て 御 記 入 下 さい。）

国名①（ ） 納 税 者 番 号

（ ）

□付与されていない

□法令で第三者提供が禁じられている。

国名②（ ） 納 税 者 番 号

（ ）

□付与されていない

□法令で第三者提供が禁じられている。

国名③（ ） 納 税 者 番 号

（ ）

□付与されていない

□法令で第三者提供が禁じられている。 ｃ ． -3 ． 居 住 地 国 が

住 所 の 所 在 す る 国 と 異 な る 場 合 又 は 居 住 地 国 が な い 場 合 は そ の理由

ｄ ． 特 定 法 人 へ の 該 当性

□該当しない（※２．及び３．は記載不要です。）。

□該当する。 ｅ．上場法人等

2

への 該当性

□該当しない。

□該当する（※２．～４．は記載不要です。）。

２．実質的支配者【特定法人に該当する場合のみ記載】

１．ｄ.で特定法人への該当性について、

「該当する。

」を選択した場合は、実質的支配者（自然人

に限る。

）

に係る以下の項目に御記入下さい

（チェックボックスがある場合は該当する項目にチェッ

クを入れて下さい。

）

。

※ 機構加入申請者が特定法人に該当しない場合又は特定組合員である場合若しくは人格のない社団等の場合は

記入不要です。また、実質的支配者が自然人では無い場合（法人等）は当該実質的支配者についての記入は不要 です。

実質的支配者① ａ．氏名

ｂ．生年月日（西暦） 年 月 日

ｃ．住所 〒

ｄ．-1．居住地国 □ 日本／□ 日本及び日本以外／□ 日本以外／□ なし

ｄ．-2．居住地国に日 本以外の国を含む場合

国名①（ ） 納税者番号（ ）

□付与されていない

の居住地国及び納税者 番号（日本以外のすべ ての居住地国について 御記入下さい。）

□法令で第三者提供が禁じられている。

国名②（ ） 納税者番号（ ）

□付与されていない

□法令で第三者提供が禁じられている。

国名③（ ） 納税者番号（ ）

□付与されていない

□法令で第三者提供が禁じられている。 ｄ．-3．居住地国が住

所の所在する国と異な る場合又は居住地国が ない場合はその理由 e．英語表記

（ｄ．-１．で「日本及 び日本以外」又は「日 本以外」を選択した場 合のみ、ａ．及びｃ． に記載した氏名及び住 所をローマ字で御記入 下さい。）

Name

First Name Middle Name Last Name

Address

House Name, Number, Street

Town/City/Province/County/State

Country Postal Code/Zip Code

実質的支配者② ａ．氏名

ｂ．生年月日（西暦） 年 月 日

ｃ．住所 〒

ｄ．-1．居住地国 □ 日本／□ 日本及び日本以外／□ 日本以外／□ なし

ｄ．-2．居住地国に日 本以外の国を含む場合 の居住地国及び納税者 番号（日本以外のすべ ての居住地国について 御記入下さい。）

国名①（ ） 納税者番号（ ）

□付与されていない

□法令で第三者提供が禁じられている。

国名②（ ） 納税者番号（ ）

□付与されていない

□法令で第三者提供が禁じられている。

国名③（ ） 納税者番号（ ）

□付与されていない

所の所在する国と異な る場合又は居住地国が ない場合はその理由 e．英語表記

（ｄ．-１．で「日本及 び日本以外」又は「日 本以外」を選択した場 合のみ、ａ．及びｃ． に記載した氏名及び住 所をローマ字で御記入 下さい。）

Name

First Name Middle Name Last Name

Address

House Name, Number, Street

Town/City/Province/County/State

Country Postal Code/Zip Code

実質的支配者③ ａ．氏名

ｂ．生年月日（西暦） 年 月 日

ｃ．住所 〒

ｄ．-1．居住地国 □ 日本／□ 日本及び日本以外／□ 日本以外／□ なし

ｄ．-2．居住地国に日 本以外の国を含む場合 の居住地国及び納税者 番号（日本以外のすべ ての居住地国について 御記入下さい。）

国名①（ ） 納税者番号（ ）

□付与されていない

□法令で第三者提供が禁じられている。

国名②（ ） 納税者番号（ ）

□付与されていない

□法令で第三者提供が禁じられている。

国名③（ ） 納税者番号（ ）

□付与されていない

□法令で第三者提供が禁じられている。 ｄ．-3．居住地国が住

所の所在する国と異な る場合又は居住地国が ない場合はその理由 e．英語表記

（ｄ．-１．で「日本及 び日本以外」又は「日 本以外」を選択した場 合のみ、ａ．及びｃ．

Name

First Name Middle Name Last Name

Address

に記載した氏名及び住 所をローマ字で御記入 下さい。）

Town/City/Province/County/State

Country Postal Code/Zip Code

３．機構加入申請者の法人番号【内国法人である特定法人の実質的支配者の居住地国が日本以外

の場合のみ記載】

機構加入申請者が内国法人である特定法人で、２．の実質的支配者の居住地（ｄ.-１．

）を「日

本及び日本以外」又は「日本以外」とした場合は、機構加入申請者の法人番号を御記入下さい。

※ 機構加入申請者が特定法人に該当しない場合、特定組合員である場合又は人格のない社団等の場合は記入不

要です。

法人番号（

４．機構加入申請者の法人名称等の英語表記【機構加入申請者等の居住地国が日本以外の場合の

み記載】

１．

ｃ.-１.又は２．

ｄ.-１.で

「日本及び日本以外」又は

「日本以外」

を選択した場合は、

１．

ａ.及びｂ.に記入した名称及び本店若しくは主たる事務所の所在地をローマ字で御記入下さい。

Name

Address House Name, Number, Street

Town/City/Province/County/State

Country

以 上

申請者の実質的支配者の居住地国が日本以外の場合（申請者が特定法人である場 合に限る。）申請者の日本における法人番号をご記入ください。