様式第 号
臨床所見 検査成績
自覚症状 他覚所見
u ra
以
肝生検 無 検査 日 成 日
所見 グ テ
食道 胃 静脈瘤
無 検査 日 成 日
血 血 既往 無 回
治療歴 無 回
肝腫瘍治療歴 無 そ 他 所見
手術 回 所療法 回 動脈塞栓術 回 肝移植 無 場合 移植 日
成 日
放射線療法 回 化学療法 回 経過
所見
そ 他 超音波 I検査等 成 日
治療内容 利 剤 無
特殊 ミノ酸製剤 無 血小板輸血 無 抗ウイ 療法 無 そ 他
検査項目
特発性細菌性腹膜炎そ 他肝硬変症 付随 病態 治療歴 全 身 倦 怠 感 無 著
食 欲 不 振 無 著
悪 心 嘔 無 著
痛 性 筋 痙 攣 無 著
難治性 昭和
成
具体的内容
I ℓ
法 法
生 日 日
疾 病 原 因 っ 傷 病
皮 膚 そ う 痒 感 無 著
I ℓ γ I ℓ 血清総ビ ビン ℓ
カ ホ タ ゼ I ℓ
血清総蛋白 ℓ
I Ⅱ ℓ
ℓ
発 熱 無 著
血中 ンモニ u ℓ
総コ テ ℓ
ンビン時間 % 血小板数 × ⁴ uℓ
比
改良型 法 血清 ミン ℓ
無 推定
肝 萎 縮 無 著
脾 腫 大 無 著
浮 腫 無 著
腹 水 無
施設
基準値 検査日
再 認 定 要
黄 疸 無 著
肝 疾 患 成 日
腹 整 静 脈 怒 張 無 著
将 来
日
昭和 成
日 日
氏 男 女
住 所
肝性脳症 無 度
出 血 傾 無 著
ミン 血漿製剤 無 ふ
日 障 害 永 続
定 さ 後
障 害 状 態
医 師 診 断 受 け 日
傷 病 発 生
確認 日
血 血 無 著
昭和 成
疾患及びそ 他 疾患用
特
障害者手当認定診断書
(
肝臓血液臨床所見
臨床検査
安静 要 程度
絶対安静 一定時間内 屋外歩行 い 時間以内
ベッ 安静 普通人 程度 労働 い
必要時 室内歩行 以内 軽労働 い 重労働 禁 休憩時間 多く
室内歩行 い 時間以内 疲 い程度 普通 生活
活動能力 程度
無症状 社会活動 制限 受け こ く 発病前 等 ふ え
軽度 症状 あ 肉体労働 制限 受け 歩行 軽労働や坐業 例えば 軽い家事 事務
歩行や身 わ こ 時 少 介助 い こ あ 軽労働 い 日中 ％以 起居 い 身 わ あ 程度 こ ば ば介助 い 日中 ％以 就床 い
身 わ こ 常 介助 い 終日就床 必要 い
表第 第 表第 第
所 在 地
㊞
理由 認定基準 適合 い 診断書記載内容 不備
記 定
非 該 当 医師氏
日
級 項 成
級 項
号 該当 号 該当 定
結 果
該 当
㊞ 地 域 振 興 担当 姓 職
社 会 福 祉 事 務 所
級 ◎ 字 楷書 っ 書い さい
新 規 認 定 身体障害者手帳 障害
◎ 裏面 注意 く読 記入 さい 障害者 障害 程度及び障 害 認定 無関係 欄 記入 必要 あ
参考事項
項 無
再 認 定
診 療 担 当 科 病 院 又 診 療 所 称
％ ｇ ｌ
血 色 素 量 末
梢
血
液
赤 血 球 数
白 血 球 数
病 的 細 胞 血 小 板 数
記 診 断
そ 他 疾患 成 日現症
日
無
× 4 3 検 査 成 績
動 悸
立 く
顆 粒 球 数
核 細 胞 数 網 赤 血 球
成 備
考
巨 核 球 数
％
％
血液検査成績 成 日
出 血 傾
発 熱
血液疾患 成 日現症
日～ 無
無 無
息
無
回 計
無
感 染
病 的 細 胞
Ｅ Ｍ
日
症状
骨
髄 そ 他 臨 床 所 見
輸 血 回 数
及 び 量
3
ン パ 球
3
％ ％
裏 面
1 診断書 特別障害者手当 受給資格 認定 資料 一 ｡
診断書 障害者 障害 状態 証明 使用さ ま 記入事項 不明 点
あ ま 認定 く あ ま くわ く記入 く さい｡
2 ○・× 答え 欄 該当 ○ く さい 記入 い場合 別
紙片 記入 く さい
3 ⑤ 欄 診断書 作成 診断日 く 障害者 障害 原因 傷病
い 医師 診断 受 日 記入 く さい
前 他 医師 診断 い 場合 障害者本人又 父母等 申 立 記入
く さい ま 不明 場合 旨 記入 く さい
4 肝機能 検査成績 過去 間 回 検査成績。 ヶ 以上 間隔 く )
記入 く さい
5 血液 検査成績 過去 間 い 症状 最 く表 い 成績 記入 く さい
6 ⑨ 欄 臨床所見 検査成績 血清アルブミン い B（G法 B（P法又 改
良型B（P法 い ○ 付 く さい
7 ⑨ 欄 （しじlこ-Pつgし graこe 点数 ○ 付 く さい
8 ⑨ 欄 ７ 治療 内容 ⑨ 欄冒頭 現症日時点 内容 記入 く さい ま
具体的内容 い 。1)～。6) 治療 場合 必要 応 薬品名や。6) 内容等
記入 く さい
9 他 疾患 欄 視覚障害 聴覚障害 肢体障害 結核及び換気機能障害 心
臓疾患 肝臓疾患 血液疾患及び精神障害以外 疾患 い 記入 く さい
10 欄 安静 要 程度 結核 治療指針 厚生省 掲 安静度表 準拠
く さい
11 問診 身体状態 他覚的検査結果 一致 い う 場合 備考欄 旨 記入
く さい
