様式第
1
号
東白川村ふるさと思いやり寄付金 申込書
東白川村長 宛て
下記のとおり東白川村ふるさと思いやり基金事業に対し寄付をしたいので、申し込みます。
寄付申込日
平成 年 月 日
寄
付
者
ご住所
〒
ふりがな
電話番号
お名前
アドレス
寄付金額
（事業指定）
１ 美しい水と緑を守るなど自然環境の保全に関する事業
円
２ 農山村の基盤である農地と山林を守るための事業
円
３ 引き継がれ守りつづけたい村の歴史文化の保全に関する事業
円
４ 安心して暮らせる福祉及び健康の推進に関する事業
円
５ ふるさとの将来を託す子供の教育及び少子化対策に関する事業
円
６ 特に事業を指定しない場合
円
合 計
円
寄付の方法
□
１
.
ゆうちょ銀行で納入
□
２
.
会計窓口で納入
※ふるさと納税ポータルサイト「ふるさとチョイス」の申込フォームに入力後、クレジットカード払いでの 決済手続きが行えるサービスで申請と寄付がその場で行うことができ非常に便利です。下記リンクか ら行うことができます。
https://www.furusato-tax.jp/japan/prefecture/21507
公表の有無
□1.
公表に同意する。 □
2.
公表に同意しない
お礼の品の選択
＊選択されない場合 は任意の品をお送りさ せていただきます。
＊村内に住所を有する 方は対象外となります。
別添の
「ふるさと東白川こだわり便」一覧表
に数量を記入してください。
・寄付金額１万円以上からお礼の品をお選びいただけます。
・お礼の品は、企業から直接発送となるため、住所、氏名及び電話番号を企業に提供しますのでご了 承ください。
ワンストップ特例申請
□
申請を希望する ※希望される方は を入れてください。
☑問
合
先
〒５０９－１３９２
岐阜県加茂郡東白川村神土５４８番地 東白川村役場 会計
