消費者安全法第「」条第
項
規定に基
く
事故等原因調査報告書
玩具によ
乳幼児
気道閉塞事故
成「9
11月「0日
i
本報告書 調査 消費者安全調査委員会が消費者安全法第「」条第 項 規
定に基 消費者安全 確保 見地にた 事故 生原因 被害 原因
究明す も あ 消費者安全調査委員会によ 調査又 評価 生 身
体に係 消費者被害 生又 拡大 防 図 た も あ 事故
任 問うた に行うも い
本報告書 担当専門委員によ 調査 製品等事故調査部会におけ 調査
審議 経 成「9 11月「0日に消費者安全調査委員会 決定さ た
消 費 者 安 全 調 査 委 員 会 委 員 長 賀 克 也 委 員 長 代 理 持 丸 正 明 委 員 朝 見 行 弘 委 員 河 真紀子 委 員 澁 谷 い 委 員 水 流 聡 子
ii
製 品 等 事 故 調 査 部 会
部 会 長 淵 正 朗 部 会 長 代 理 河 真紀子 臨 時 委 員 小 川 武 臨 時 委 員 小 坂 潤 子 臨 時 委 員 越 山 健 彦 臨 時 委 員 齋 藤 憲 道 臨 時 委 員 手 島 玲 子 臨 時 委 員 東 畠 弘 子 臨 時 委 員 尾 亜紀子 臨 時 委 員 宮 崎 祐
担当専門委員 光
iii
目次
報告書 要斏
報告書
に
事故 概要 ... 9
． 事故等原因調査 申出 ... 9
． 事故内容 ... 9
事故等原因調査 経過 ... 13
． 選定理由 ... 13
． 調査体制 ... 13
． 調査 実施経過 ... 14
． 原因関係者 意見聴 ... 14
基礎情報 ... 15
． 気道閉塞及 窒息に関す 基礎情報 ... 15
． ． 窒息 ... 15
． ． 窒息 救 処置 ... 16
． 子供 安全 指針及 玩具に関す 国 規格 ... 17
． ． 景 ＥＣ 50 ... 17
． ． 81「4 ... 18
． 玩具に関す 国内 法 等 ... 18
． ． 玩具安全基準及 玩具安全 制 ... 18
． ． 基準 概要 ... 20
． ． 気道閉塞事故に関す 基準 ... 21
． 気道閉塞に関す そ 他 情報 ... 23
． ． 誤飲チ ... 23
． ． 子供 行動特性 ... 25
析 ン 聴 調査 ... 27
． 保護者 ン 調査 ... 27
． ． 調査方法 ... 27
． ． 調査結果 ... 28
． ． 聴 調査 結果 ... 51
． 玩具関連事業者 ン 調査 ... 55
iv
． ． 調査結果 ... 55
． ． 聴 調査 ... 59
． 教育 保育施設等 ン 調査 ... 61
． ． 調査方法 ... 61
． ． 調査結果 ... 61
． 救急搬送 タ 集 析 ... 67
． ． 調査方法 ... 67
． ． 調査結果 ... 67
析 ン タ ョン ... 71
． ８与制せせＴ与 Vじ除じＴＳ替 概要 ... 71
． ． ８与制せせＴ与 Vじ除じＴＳ替 見 関連器官 立体構造 ～気道閉塞 ～ ... 71
． ． ８与制せせＴ与 Vじ除じＴＳ替 見 嚥 窒息 ... 72
． 気道閉塞 ョン ... 73
． ． 気道閉塞 ョン実施方法 概要 ... 73
． ． 気道閉塞 ョン解析 結果 ... 74
． 気流 ョン ... 83
． ． 気流 ョン実施方法 概要 ... 83
． ． 開放状態 解析 ... 84
． ． 閉塞 置及 玩具 向 設定 ... 84
． ． 気流 ョン解析 結果 ... 86
． ． ン 用いた穴開 吸引実験 ... 91
考察 ... 93
． 乳幼児 特徴 誤嚥事故 ... 93
． ． 口腔 咽頭 喉頭 に入 ... 93
． ． 咽頭 喉頭 に詰ま 閉塞す ... 94
． 誤嚥す 傾向 あ 玩具 特徴 保護者 ン 結果 考察 ... 94
． ン タ ョン 考察 ... 95
． ． 玩具 閉塞部 によ 窒息 類 特徴 ... 95
． ． 窒息 が大 た玩具 形状 ... 96
． ． 窒息 が大 た玩具 大 さ ... 97
． ． 玩具 摩擦係数 反 係数 ... 98
． ． 玩具 硬さ ... 99
． ． 窒息 起こす玩具 目安 ま ... 100
． ． 申出事案に関す ョン解析 結果 ... 101
v
． 玩具購入時 保護者 識 ... 103
． 誤嚥事故時 対応 ... 103
結論 ... 104
再 防 策 ... 106
． 設計 製造 売におけ 対策 ... 106
． ． 気道閉塞 能性 あ 大 さ及 形状 識 ... 106
． ． 安全面 考慮した対象 齢 設定 ... 107
． ． 更 安全性 組 ... 107
． ． 玩具 安全表示 意味 周知 ... 108
． 事故 及 防 策 共 ... 108
． ． 事故 危険性 識 ... 108
． ． 玩具 保管方法 ... 109
． ． 篤 防 ... 109
． 事故情報 集及 共 ... 109
意見 ... 111
． 経 産業大臣 意見 ... 111
1
報告書
要斏
消費者安全調査委員会 生後 月 男児が兄姉 幼児 玩具 直径 約10㎜ に詰ま 死亡した事故に い 事故等原因調査 申出
けた
こ 申出 け し 調査委員会 事故等原因調査等 対象 選 定指針 成「4 10月 日消費者安全調査委員会決定 に基 次 要素 視し 玩具によ 乳幼児 気道閉塞事故に い 事故等原因調査 対象 し 選定した
玩具 乳幼児 日常生活 中 広く使わ お 公共性 が高いこ 気道閉塞によ 死亡事故が 生し お 被害 程 が 大 あ こ 乳幼児 いう 消費者安全 確保 観点 特に配慮 要す 者が主 し
被害 け又 け おそ があ こ 要配慮者 集中
＜結論＞
玩具によ 誤嚥事故が 程 月 齢 よう 玩具 生し い に い 保護者 ン 調査 歳未満 乳幼児 特に生後 月 歳 月未満に多く 生し い いう結果 あ た また 玩具
種類に い 玉 お が最も多く 次に 使 た玩
具 小さ が多 た 大 さ ～10mm が最も多く 次に 11～「0mm ～ mm が多 た 形状 面 見 も 大 さ 物 球形 立方体等 が最も多く 次に たい物 が多い いう 結果 あ た
玩具 誤嚥 特に乳幼児に見 何 も口に入 いう行動特性 も影響し い 考え また 咽頭 大 さが最大開口 に比 小さ い 口腔 が近い 唾液が多い に物が詰ま そ 自力 外す 嚥 嘔 力が十 い い た乳幼児 身体的特徴もあ 誤嚥した 玩具が 咽頭 喉頭 に詰ま 気道 閉塞す 能性があ
こうした玩具によ 気道閉塞 明 にす もに 気道 閉塞さ 玩具 大 さ 形状等に い 知見 得 く 月児 Ｃ 画像及 嚥 造影画像 用いた気道閉塞 ョン及 気流
ョンによ 解析 行 た
2
が示さ た 球形 形 形 も 大 い場合
咽頭閉塞型 小さい場合 喉頭閉塞型 窒息 起こし いた 一方 直方体 立方体 玩具 咽頭腔に隙間が 咽頭腔 完全閉塞す 物
たが 喉頭蓋 方 方に圧迫し 喉頭口 閉塞し いた
さ に ョン 大 さ 形状 咽頭 喉頭
閉塞が 生す 考えにくい玩具が 粘 あ 液体等 入 混 咽 頭 喉頭に入 玩具 液体等が咽頭 喉頭に ま 気道 閉塞し 窒 息に 能性があ こ も示さ た
保護者 ン 調査 乳幼児に 身近 玩具が気道 閉塞 し 窒息 引 起こす があ にも わ 玩具関連事業者によ
玩具 安全性に関わ 基準等 考慮 に玩具 設計 製造又 対象 齢 設定 表示し い 能性に い も見 た 保護者に い も 対象 齢 子供 遉 安全面 考慮し 設定さ も あ こ 十 に理解 し い い 能性が考え
また 事故が 生した 対処法 一 あ 背部叩打法
法 腹部突 法 子健康手帳等 推奨さ いた 地域 に救 訓練が行わ いた す も 家庭内 浸透し い いこ が
た
加え 玩具 誤嚥事故 一定程 生し い こ が が 玩具 関連事業者 行攢機関に事故情報が共 い い状況にあ こ も
た
＜意見＞
経 産業大臣 意見
事故 周知
経 産業省 玩具関連事業者に対し 安全 玩具 製造 売等す た に 乳幼児 行動特性 口腔 構造 嚥 特徴 誤嚥 窒息 起こす
能性 あ 玩具 特徴 理解す よう す あ そ た に 本報 告書 調査委員会が製作した動画 窒息事故 子 も 及 ペ
乳児く 模型 等も参考にす し 乳幼児 行動 特性 身体的特徴等に い 玩具関連事業者に対し 続的に広く周知す
3
安全 玩具 設計 製造 売
経 産業省 基準等 玩具 安全性に関わ 基準 国 的 規 格等に基 いた対象 齢 設定 表示 徹底 玩具関連事業者に す
あ また そ 効果に い 検証し 十 実効性が確保さ い場合に 更 施策 検討す こ
経 産業省 玩具関連事業者に対し 以 に示す 組 行うよう求 し 安全 玩具 設計 製造及 売に が よう
あ
歳未満 対象 した玩具 う 球形 半球形又 楕 体等 球 に類す 形状 物に い 小部品 試験に加え 小球 試験 実施す 様々 試験方法 併用し 対象 齢 考慮す
要 考え 場合 あ も 小部品に 解さ こ も想定し た設計 行い 万一 玩具が 咽頭 喉頭 に入 も 気道が 閉塞さ 窒息し い 夫 し 能 限 大 穴 多方向に開 け 更 安全性向 検討 行うこ
消費者に対し 対象 齢 等 安全性に係 表示 意 味 すく 正確に伝え こ
消費者庁長官 意見
事故 周知
消費者庁 子供 事故防 に関す 塔 し 内 府 消防庁 文 部科学省及 厚生労働省等 連携し が 消費者が 乳幼児 行動特性及
身体的特徴 誤嚥 窒息 起こす 能性 あ 玩具 特徴 事故
等 具体的に 識 よう 調査委員会が製作した動画 窒息事故 子
も ペ 乳児く 模型 等も参考にす
し 事故 消費者に対し 続的に広く周知す あ
事故防 策 周知 た 組
消費者庁 以 に示す事故防 策 消費者に周知す 消費者 事 故防 た 具体的 行動に結 付く 組 行う あ
4
食 食 さ た 飲ま た す 前に 玩具等 異物が口 腔内に いこ 確 す
玩具 購入時に 当 玩具 対象 齢 確 し 対象 齢に満た い子供に対し 購入 え 玩具 購入後 特に ～「0㎜ 大
さ 物 窒息 能性があ た あ 少 子供 手が く範 チ し 記 よう 玩具 少 子供 手に触 い こ に置く
安全性向 に向けた情報 集及 共
消費者庁 よう 状況 よう 玩具 誤嚥 窒息等 事故 が 生し い 他 行攢機関 玩具関連事業者及 消費者等が 具 体的に 識し 再 防 た 必要 対応が採 よう 子供 月 齢 事故が 生した玩具 種類 大 さ 形状 対象 齢 基準等 玩具 安全性に関わ 基準 国 的 規格等 適合 無 玩具 保管状況 玩 具 持 主 採 た対処方法等 集 蓄積し そ 情報 関係者間
広く共 よう対応す あ また 能 限 範 Ｃ 画
像等 医療 タ 集 蓄積す こ が望ましい
篤 防 に関す 周知
消費者庁 消防庁 連携し が 消費者に対し 気道閉塞 た 場合 正しい対処方法 背部叩打法 胸部突 法又 法 に い 最寄 消防署 日本赤十字社等 専門家 学ぶこ す
5
報告書
に
消費者安全調査委員会1 以 調査委員会 いう 消費者安全法に
基 生 又 身体 被害に係 消費者事故等 原因及 そ 事故によ 被 害 生 原因 究明し 種又 類似 事故等 再 拡大防 被害 軽減
た に講 施策又 措置に い 内 総理大臣に対し 勧告し 又 内 総理大臣 しく 関係行攢機関 長に対し 意見具申す こ 任務 し
い
調査委員会 調査対象 し得 事故等 遀輸安全委員会が調査対象 す 事故等 く生 又 身体 被害に係 消費者事故等 あ ここに 食品 製品 施設 役務 い た広い範 消費者に身近 消費生活 事故等が含 ま が 調査委員会 こ 中 生 身体被害 生又 拡大 防 図 た に当 事故等 原因 究明す こ が必要 あ も 選定 し 原因究明 行う
調査委員会 選定した事故等に い 事故等原因調査 以 自 調査 いう 行う た し 既に他 行攢機関等が調査等 行 お こ
調査等 必要 原因究明が 考え 場合に 調査委員会 そ 調査結果 活用す こ によ 当 事故等 原因 究明す こ 他 行攢機関等によ 調査等 結果 評価 以 評価 いう いう こ 評価 調査委員会が消費者 安全 確保す いう見地 行うも あ 他 行攢機関等が行う調査等 目的 視点が異 場合があ こ た 評価 結果 調査委員会が 消費者安全 確保 見地 当 事故 等 原因 究明す た に必要 事項に い 更 解明が必要 あ
断す 場合に 必要に応 調査等に関す 事務 担当す 行攢機関等に対 し 原因 究明に関す 意見 述 更に必要があ 場合 調査委員 会が こ 必要 事項 解明す た 自 調査 行う
記 自 調査 評価 合わ 事故等原因調査等 いうが そ 流 概 略 次 ペ ジ 図 お あ
1 消費者安全法 成 「1 法 第 50 号 改正によ 成 「4 10 月 日に消費者庁に設
6
図 消費者安全調査委員会におけ 事故等原因調査等 流
＜参照条文＞
○消費者安全法 成 「1 法 第 50 号 抄
事故等原因調査
第 「」 条 調査委員会 生 身体事故等が 生した場合におい 生 身体被害 生又 拡大 防 生 身体事故等によ 被害 拡大又 当 生 身体事故等 種 しく 類 似 生 身体事故等 生 防 いう 以 図 た 当 生 身体事故等に係
事故等原因 究明す こ が必要 あ 事故等原因調査 行うも す た し 当 生 身体事故等に い 消費者安全 確保 見地 必要 事故等 原因 究明す こ が 思料す 他 行攢機関等によ 調査等 結果 得た場合又
得 こ が見込ま 場合におい こ 限 い
～ 略
他 行攢機関等によ 調査等 結果 評価等
第 「4 条 調査委員会 生 身体事故等が 生した場合におい 生 身体被害 生又 拡大 防 図 た 当 生 身体事故等に係 事故等原因 究明す こ が必要 あ
場合におい 前条第一項た し書に規定す 他 行攢機関等によ 調査等 結 果 得た そ 評価 行うも す
調査委員会 前項 評価 結果 消費者安全 確保 見地 必要があ
当 他 行攢機関等によ 調査等に関す 事務 所掌す 行攢機関 長に対し 当 生 身体事故等に係 事故等原因 究明に関し意見 述 こ が
調査委員会 第一項 評価 結果 更に調査委員会が消費者安全 確保 見地 当 生 身体事故等に係 事故等原因 究明す た に調査 行う必要があ
事故等原因調査 行うも す
第 項 他 行攢機関等によ 調査等に関す 事務 所掌す 行攢機関 長 当 他 行攢機関等によ 調査等に関し 調査委員会 意見 聴くこ が
事
故
等
の
発
生
端
緒
情
報
の
入
手
調
査
等
の
対
象
の
選
定
情
報
収
集
事
故
等
原
因
調
査
自
調
査
他
の
行
政
機
関
等
に
る
調
査
等
の
結
果
の
評
価
報
告
書
の
作
成
・
公
表
評
価
書
の
作
成
・
公
表
事
故
等
原
因
調
査
自
調
査
報
告
書
の
作
成
・
公
表
他 行攢機関等 調査等が行わ
お そ 結果が
得 場合
他 行攢機関等 調査等が行わ い い場合 他 行攢機関等 調査等が行わ い が 消費者安 全 確保 見地
必要 事故等原 因 究明結果が得
い場合
実施
実施 更 必要 実施
あ 認 場合
7
本報告書 本文中におけ 記述に用い 用語 使い方 次 お す
断定 場合
断定 いが ほ 間違い い場合 推定さ
能性が高い場合 考え
能性があ 場合 能性が考え
8
本報告書 本文中におけ 記述に用い 用語 定義 次 お す
○誤嚥え
食 物又 異物が 何 理由によ 誤 気管に入 た状態 いう 咳 込 息 しく 等 症状 伴うこ が多い
○誤飲
異物 誤 飲 込 食道以 消 器に遉す こ いう
○誤飲しそうに
異物 口に入 た状態 こ いう
○気道閉塞
食 物又 異物によ 気道が閉塞す こ いう
○窒息
気道が閉塞し 吸が 酸素 足 状態 低酸素症 こ いう
喉に手 チョ ン 示す チ 皮膚が 青 紫
9
事故
概要
． 事故等原因調査 申出
調査委員会 生後 月 男児が兄姉 幼児 玩具 直径約10㎜ に詰ま 死亡した事故に い 事故等原因調査 申出 けた こ 申出 け し 調査委員会 玩具によ 乳幼児 気道閉塞事 故 情報 集 行うこ した
． 事故内容
申出事案
生後 月 男児が 乳食 食 いた 突然顔色 良 徐々に た した 家族が男児 背中 たたいた 人 吸 した したが 10～15 後に到着した救急隊員が心肺停 確 した 救急隊員が男児 口腔
こうくう
内 確 した こ 人形用 おし ぶ 型 玩具 写真 以 お し ぶ 型玩具 いう が出 た 当 玩具 男児 兄姉 幼児
玩具 あ たが 男児がい こ こ 玩具 口にした 明 あ 病院に搬送さ た後 窒息によ 低酸素症 診断によ 人 吸管理
及 低体温療法等 集中治療が さ たが 約 月後に死亡した
写真 おし ぶ 型玩具「
10
そ 他 事案
公益社団法人日本小児科学会。以 日本小児科学会 いう )こ も 生活環境改善委員会が 学会 ンタ 等 公表し い 傷害 速報 IＳすつちと Aせごち陥 」 によ 玩具によ 気道閉塞事故情報が 成 「0
月 成 「9 月ま 約 10 間 件報告さ い 4 こ う
件 事故 死亡事故 に い 概要 示す
お 記 件 報告 小児科医によ 自主的 活動 結果 集さ
た事故情報 う ンタ 等 掲載に い 家族等
意が得 たも に限定さ い こ た 10 間 事故 生件数 正 確に表したも いこ に留意が必要 あ
事例
自宅 口 中に直径 」5mm 写真 入 逿
いた男児 歳 月 が 吸い込 窒息状態 た
口 外に出した 親が口 中に指 入 摘出しよう した が 出 救急隊 要請した 窒息 」7 後 喉頭に
が詰ま た状態 救 救急 ンタ に遀 たが そ 後死亡した
」 症 が高い傷害 繰 返さ いこ 目的 し 成 「0 に 日本小児科学会こ も
生活環境改善委員会が 日本小児科学会雑 学会 ンタ に 傷害速報
IＳすつちと Aせごち陥 項目 設け 傷害 事実 限 正確に記載した事例 掲載し
い
4 事故情報 タ ン 成 「「 月～「9 月ま 玩具によ 乳幼児 気道閉塞事
故に関す 情報 被害者 代 0-10 歳代 傷病内容 窒息 皮膚感覚 低 吸器 害
そ 他 傷病 諸症状 対象製品 玩具 おも 玉
玉 球 球技 球 眼球 く 等 し 検索 件報告さ いた また 厚生労働
省 成 「7 家庭用品等に係 健康被害病院 タ 報告 以 病院 タ 報告 い
う によ 玩具 誤飲 し 類さ い も う そ 傷病内容等 玩具
によ 気道閉塞事故 あ 考え 事案が 件報告さ いた お 事故情報が
11
写真 男児が飲 込 5
事例
自宅 家族が目 し い 間に 日昼に薬局 も た硬質 チ 直径 「0mm 写真 女児 歳 月 が 飲 込 窒息した
食後 食 一人 逿 い に詰ま た こ
兄が 見した いう声が聞こえ 女児 見た こ 力 吸6 し いた がい 床 にあ た 明 親が
口 中に指 入 摘出しよう したが 咽頭に ま 込 摘出 病院に救急搬送さ たが そ 後死亡した
写真 直径「0mm 硬質 チ 7
5 出 日本小児科学会 IＳすつちと Aせごち陥 ３Ｔ普」 によ 窒息
し陥陥た除野景景与与与普すたご正除普Ｔち普すた景つたせＴ制正除景さじせご除景じＳすつちと制せごち陥景000」普た正さ 成「9 10月19日閲覧
6 安静時 吸 使用さ い 吸筋 動員し 行う 吸 日本救急医学会 ンタ
7 出 日本小児科学会 IＳすつちと Aせごち陥 ３Ｔ普」 によ 窒息 類似事例
12
事例
自宅 木製 まま 苺 中心部 直径 」5mm ジ
に 物 端部 写真 及 写真 女児 歳
月 が誤嚥した
写真 木製 玩具8 写真 誤嚥した玩具 端部9
親が口 中に指 入 出そう したが奥 入し す に
背部叩い ぶ こ う打法ほ う 行 たが摘出 119番通報 行 た 搬送中に心肺停
異物誤嚥 18 後に病院に到着し 処置 けたが約半 後 に死亡した 写真 入院7「時間後に頭部２７I 撮 た こ 咽頭
内 に異物が た
写真 入院7「時間後 ２７I写真10
8 出 日本小児科学会 IＳすつちと Aせごち陥 ３Ｔ普47 木製おも 誤嚥によ 窒息 写真
。し陥陥た除野景景与与与普すたご正除普Ｔち普すた景つたせＴ制正除景さじせご除景じＳすつちと制せごち陥景0047普た正さ 成 「9 10 月 19 日閲覧)
9 出 日本小児科学会 IＳすつちと Aせごち陥 ３Ｔ普47 木製おも 誤嚥によ 窒息 写真
。し陥陥た除野景景与与与普すたご正除普Ｔち普すた景つたせＴ制正除景さじせご除景じＳすつちと制せごち陥景0047普た正さ 成 「9 10 月 19 日閲覧)
10 出 日本小児科学会 IＳすつちと Aせごち陥 ３Ｔ普47 木製おも 誤嚥によ 窒息 写真
13
事故等原因調査
経過
． 選定理由
調査委員会 事故等原因調査等 対象 選定指針 成 「4 10 月 日 消費者安全調査委員会決定 に基 次 要素 視し 玩具によ 乳幼児
気道閉塞事故に い 事故等原因調査 対象 し 選定した
玩具 乳幼児 日常生活 中 広く使わ お 公共性 が高いこ 気道閉塞によ 死亡事故が 生し お 被害 程 が 大 あ こ 乳幼児 いう 消費者安全 確保 観点 特に配慮 要す 者が主 し
被害 け又 け おそ があ こ 要配慮者 集中
お 乳幼児が誤嚥 誤飲す 能性 あ 玩具 数多く考え そ 形 状 機能も多種多様 あ 再 防 策も 対象物によ 異 能性があ したが 能 限 踏 込 調査 行うた 今回 調査 対象 日本標準商品 類11 が 具 した
． 調査体制
調査委員会 本件事故 調査 担当す 専門委員 し 人間 学 専門 す 光 専門委員 国立研究開 法人産業技術総合研究所人 知能研究 ンタ 主任研究員 公衆衛生学 専門 す 堀口逸子専門委員 長崎大学 広報戦略本部准教授 口腔外科治療及 口腔 機能 害 ョ ン 専門 す 道脇幸博専門委員 武蔵 赤十字病院特 歯科 口腔外科部長
指 し 製品等事故調査部会及 調査委員会 審議 行 た
11 日本標準商品 類 J８（（ 統計調査 結果 商品別に表示す 場合 標準 し 国
14
． 調査 実施経過
成「8
11月18日 第51回調査委員会におい 事故等原因調査等 行う事故 し 選定
1「月 日 調査委員会第 回製品等事故調査部会におい 調査計画 審議
成「9
月19日 調査委員会第 回製品等事故調査部会におい 調査計画 審議 月 日 調査委員会第 回製品等事故調査部会におい 調査経過 報告 月14日 第55回調査委員会におい 調査経過 報告
月14日 調査委員会第 回製品等事故調査部会におい 調査経過 報告 月18日 調査委員会第 回製品等事故調査部会におい 調査経過 報告 月「0日 調査委員会第 回製品等事故調査部会におい 調査経過 報告 月」0日 第58回調査委員会におい 調査経過 報告
月11日 調査委員会第10回製品等事故調査部会におい 調査経過 報告 月18日 調査委員会第11回製品等事故調査部会におい 調査経過 報告 月「5日 第60回調査委員会におい 経過報告 案 調査報告書 素案
審議
月19日 調査委員会第1「回製品等事故調査部会におい 経過報告 案 調査報告書 素案 審議
月「「日 第61回調査委員会におい 経過報告 案 調査報告書 素案 審議
10 月 「4 日 第 6「 回調査委員会におい 経過報告 審議 決定
11 月 16 日 調査委員会第 1」 回製品等事故調査部会におい 調査報告書 案 審議
11 月 「0 日 第 6」 回調査委員会におい 調査報告書 審議 決定
． 原因関係者 意見聴
原因関係者1「 意見聴 行 た
1「 原因関係者 消費者安全法第 「」 条第 項第 号 性 無に わ 事故等
15
図 窒息に関連す 器官 相互 関連 示す模式図
基礎情報
． 気道閉塞及 窒息に関す 基礎情報
玩具によ 気道閉塞事故 何 理由 口腔にあ た玩具が 意 落 又 飲 込もう し 咽頭に入 も 飲 込 こ 嚥え も口腔に 戻すこ も に 咽頭又 喉頭 閉塞す 事故 こ あ
ここ 窒息及 関連す 器官に い 概観す
． ． 窒息
人 空気 鼻 口 吸い込 肺に送 肺内 空気中 酸素 血液中 に 込 こ 過程 吸 いい 空気 通路に 鼻 鼻腔く う 口 口 腔 咽頭 喉頭 及 気管 気道1」 総称す 気道が閉塞し 吸
が 酸素 足に た状態 低酸素症 が窒息 あ
咽頭 に 字状 筒 図 赤線部 端 鼻腔 口腔
に通 端 食道 喉頭に通 鼻腔 空気 口腔 食物
方 も咽頭に が そこ 空気 喉頭 気管 経 肺に 食物
1」 気道 う 声帯よ 部 気道 声帯よ 気道 いう 鼻 口 気道
16
食道 経 胃に送 こ ように 咽頭 空気 通路 あ 時に 食物 通路 消 管 一部 もあ た 食物等が詰ま 気道が閉塞し
吸が く こ があ 咽頭が閉塞し 酸素 足に た状態 咽頭 閉塞型窒息 いう
喉頭 空気 通路 端 咽頭 端 気管に通 気管 喉頭 境 声帯 あ 声帯が作 隙間 声門 いい 気 吸気が行 来し い 食 物 異物が咽頭に詰ま に喉頭内に入 声帯 塞 こ も気道が閉塞し
吸が く 窒息す こ ように 喉頭が閉塞し 酸素 足に た状態 喉頭閉塞型窒息 いう
． ． 窒息 救 処置
窒息後 ～ 顔色が青紫色等に変色 チ し ～ 程 吸が ま 意識 失う そし 心臓が ま 大脳が 害さ 15 過 脳死に 図 14
図 窒息事故後 経過 救 処置15
14 窒息後 経過 示す時間 目安 あ
15 一次救 処置 窒息 起こした人に対し そ 場に居合わ た人が 救急隊 医師に
引 ま 間に行う応急手当 こ あ 対象者 全身 確 反応 意識 確 及
119 番 通報 行う もに 気道確保 人 吸及 心臓 ジによ 自 的 血液
環 回復さ 心肺蘇生におい 専門的 器具 薬剤 用い く も 能 限 斐
く胸骨圧迫 開始す こ が 予後 す 次救 処置 一次救 処置に引 続い
行わ 心肺蘇生法 医師又 十 に教育訓練 けた 護師 救急救 士 が医療用
17
成人に比 乳幼児 酸素 足に対す 耐性が低いた 低酸素症が 篤 し すい
119 番通報 け 救急車が現場に到着す ま に要す 時間 均 8普6 さ い 16 救急隊が到着す ま 間 現場にい 人が何も に傍
観し いた 仮定す 8普6 間に 吸停 心停 に おそ があ こ ように 気道閉塞が起こ 短時間 篤 す た 迅速 処置が必要
あ 異物 去法 し 背部叩打法17 胸部突 法18 ほ 歳
以 幼児に対し 法 腹部突 法 19も 効 あ
． 子供 安全 指針及 玩具に関す 国 規格
子供 安全 指針 し 景 ＥＣ 50 以 50 い う があ 50 子供が使用又 関わ 持 こ が想定さ 製 品「0 安全規格 作 た 指針 あ 「1 玩具 子供 巻く
「「 そ 対応策が述 い 81「4 玩具 安全基準
試験方法が定 た安全規格 あ 50 考え方 踏襲し い
． ． 景 ＥＣ 50
50 子供 遉 旺盛 好奇心等によ よう けが
「」があ 得 そ に対し ように対処す いう視点 様々
挙 い
例え 気道閉塞事故に関連す も し 50 7普7普1 小さ 物体 小さ 物体及 製品 一部 特によ よ 歩 幼児及 低 齢
16 総務省消防庁 成 「8 版 救急 救助 現況
。し陥陥た野景景与与与普さ正m制普ざＴ普すた景Ｓごつ陥ごち景陥Ｔたじ止除景ずとつずとつずとつすＴぎざごＳずとＴ景し「8景01ぎずとつずとつ普た正さ 成 「9 10 月 19 日閲覧)
17 手 体 支え 手 顎 支え が もう一方 手 付け根 背中 し
たたく
18 手 体 支え 手 後頭部 支え が 心肺蘇生法 胸骨圧迫 様 方法 胸
部 圧迫す
19 背後 両 回し 方 手 握 こぶしにし 子供 お に当 もう
方 手 そ 握 こぶし 握 両手 腹部 圧迫す 妊婦 乳児 生後 1「 月ま
内臓損傷 合併症 危険が高いた 行わ い
「0 製造物 そ 包装 構造物 据付け 構築さ い 環境 又 こ
い 組合 が含ま
「1 第 版 昭和 6「 に 行さ 最新版 あ 第 版 成 「6 1「 月に 行さ い 第
版 日本におい 規格 8050野「016 し 制定さ い
「「 8050野「016 定義 危害 潜 的 源
18
子 もに 潜 的に 大 もた す 小さ 物体 気道 気管及 食道に入 込 肺 空気 流 遝断し 窒息 もた す 丸
あ 例え 球形 物体も 口 奥 気道 塞 様に窒息 もた すこ があ 風船 喉に張 付く物体 特に危険 あ 口に 入 た場合 さ い
また 小さ 物体によ 回避又 低減す 戦略 し 小形部品 排 す 特に 球状又 すい 錐 状 形状 能 あ 避け こ が望ましい 子 もが物 飲 込 も 吸す こ が ように 連続的 空気 通 道 確保す よう 次予防 戦略 適用す
が挙 い
． ． 81「4
81「4 におい 50 にあ 小形部品等に関す 事項 ５制ち陥
「4に規定さ い
． 玩具に関す 国内 法 等
日本 玩具によ 気道閉塞事故防 目的 した法 制定さ い い
． ． 玩具安全基準及 玩具安全 制
事業者団体 一 あ 一般社団法人日本玩具協会 以 日本玩具協会 いう 国内 売さ 玩具 安全性 高 た 玩具安全基準
玩具安全 制 通称 基準 制 以 そ 基
準 制 いう 管理 遀営「5し い
基準 日本玩具協会が作成した玩具安全基準 あ 玩具 開 に誰 も利用す こ が お 日本玩具協会 基準 活用し
制 遀営し い
制 日本玩具協会が 玩具 製造 輸入又 売 以 製
造等 いう 行う事業者 使用許諾契約 締結し 基
「4 ５制ち陥 第 版 成 1「 に 行さ 最新版 あ 第 版 成 「6 に 行さ い
「5 基準 制 昭和 46 に創設さ 基準に い 事故情報 国内外
規制 国 規格 改訂等 参考に 時改訂が行わ お 現 基準 あ -「016
19
準 も に適合検査 行い 適合した玩具に 付 制 あ
玩具 製造等 行う事業者 当 事業者が扱う玩具に い
図 付け 場合 日本玩具協会が指定す 検査機関 以 指定検査機 関 いう に対し 基準 適合検査 依 す 基準に示さ た 要求事項及 試験方法に基 く試験に適合す 定さ 当 玩具又 包装に 表示した製品 出荷が 能
お 使用許諾契約締結にあた 玩具 製造等 行う事業者
賠償補償共 制 加入が義務付け お 付した玩具
に起因し 事故が 生した場合に 事業者が被害者に支払 た賠償金 日本玩具協会が事業者に対し 補償す 組 い 図
図 「6
図 制 「7
「6 出 日本玩具協会 業務案内 し陥陥た野景景与与与普陥Ｔと除普Ｔち普すた景た正さ景す陥制ぎ刷つ除じＳご除除ぎじＳさＴ普た正さ
成 「9 10 月 19 日閲覧
「7 出 日本玩具協会 業務案内 し陥陥た野景景与与与普陥Ｔと除普Ｔち普すた景た正さ景す陥制ぎ刷つ除じＳご除除ぎじＳさＴ普た正さ
20
． ． 基準 概要
現 基準 あ -「016 部構成 い が 気道閉塞事故 に関連す 内容 第 部 規定さ い 「8
表 基準第 部 概要
構成 内容 防 す 危害
第 部 機械的及 物理的特性
玩具 形状 強 に 関す 安全 確保す
基準
誤飲 小さ 部品 口 操作す 玩具 膨張 料 小型強力磁石 タン及 ン型電池
窒息 口内に納ま 玩具 部品 薄い 小さ 袋
縊い首 も
傷 鋭い ジ 留 具
刺し傷 鋭い 端 針金
挟 傷 番 畳 玩具 駆動
そ 他 転倒 眼 傷害 聴力 害 溺
日本玩具協会 資料 成「0 1「月9日 基に調査委員会 作成
第 部 出生 14歳以 様々 齢層 子供 対象 した玩具 要 求事項及 試験方法が定 い
要求事項 し 玩具 料 小部品「9 特定 玩具」0 形状 寸法 強
ほ 縁部 端 突起 安定性 荷 そ 他子供が中に入 こ 玩具等に い 定 い
例え 小部品 」6 月未満 対象 した玩具 」6 月以 対象 した 玩具 け い ように 齢に応 異 要求事項及 試験方法が示さ
い 場合もあ 指定検査機関 表示さ た対象 齢に対応す 要求事項 及 試験方法 適用す こ が 玩具 製造等 行う事業者によ 表 示さ た対象 齢が 複数 齢層にまたが 場合に 当 複数 齢層に
「8 -「01「 え 機に 81「4 に準 さ こ さ た
「9 基準 4普4 に 小部品 項目があ が 小部品に い 明確 定義 定 い
い 基準 試験器具 図 小部品 筒 に完全に ま 固体 も 歳未満 子供
が誤飲す 能性 あ 玩具 構成部品 小部品 し 扱 い
」0 特定 玩具 し 項目 け 示さ い も に 握 締 玩具 が が 等 基
21
い 最も厳しい要求事項 規定した試験 適用す こ さ い
お 基準に 玩具に表示す 事項が定 お 玩具 製造 等 行う事業者 称 商標 所 地 様々 注意表示 共に 対象 齢が定 い 場合に 対象 齢に い も表示す こ い 対象 齢表示 い玩具 全 齢 14歳ま 対象 し い も し
扱わ
さ に 要求事項におい 警告表示 す こ 求 た玩具に 明 瞭 すく 適 警告 表示す も さ い 基準7普1普「
． ． 気道閉塞事故に関す 基準
第 部 う 乳幼児 気道閉塞事故に関連す 考え 要求事項 試 験方法及 表示 一例に い 以 ～ に示す」1
小部品に関す 要求事項及 試験方法
要求事項 基準4普4小部品
小部品に関す 要求事項 前述 お 」6 月未満 対象 齢 し た玩具 」6 月以 対象 齢 した玩具に け 示さ い
」6 月未満 子供 対象 した玩具 そ 外し 能 構成部 及 落 試験等 合理的に予測 能 濫用」「試験」」に従 試験した に放出
さ 構成部品に い 以 に示す小部品試験に従 試験した に 小部品 筒 図 内に よう 置関係 あ 完全に ま
い さ い
」6 月以 子供 対象 す 玩具 あ そ 玩具本体又 外 し 能 構成部品が以 に示す小部品試験に従 試験 した に小 部品 筒に完全に ま こ あ 物に い 以 に示すよう
警告 表示し け い さ い また 歳未満 対象 した玩具に い 落 試験 行い 放出さ た物体に い も こ
」1 こ 例 ほ にも気道閉塞事故に対処す た こけし状 逿 人形 吸盤 ン
ン 等に関す 要求事項が設け い ほ 小部品 要求事項が 口にす 玩具 小型
強力磁石 に適用さ い
」「 基準 」普」 製造者が意図し い い目的又 状態 玩具 使用す こ 子供に共
通した行動に関連す 又 そ よう 行動 結果 玩具 濫用が誘 さ 能性があ
さ い
」」 基準 5普「「普1 合理的に予測 能 濫用 結果 し 玩具に損傷が生 状態 作
こ 予定したも あ さ い 試験 詳細 基準 5普「「普「 以 参照
22
単 ｍｍ
図 小部品 筒 写真 図 要求事項 適用す さ い
試験方法 基準5普「小部品試験
玩具 圧縮 に 任意 方向 図 に示す寸法 筒内に入 玩具 外し 能 構成部品 全 及 合理的に予測 能 濫用試 験によ さ た構成部品 全 に対し こ 手 繰 返し 玩 具 外し 能 構成部品又 さ た構成部品が 完全に 筒内に
ま う 断す
小球に関す 要求事項及 試験方法
要求事項 基準 4普5普「 小球
小球 以 に示す小球 試験に従 試験 した に 試験板 図 完全に通過す 球」4 いい 」6 月未満 子供 対象
した玩具 小球 あ 外し 能 小球 含
い 又 落 試験等 合理的に予測 能 濫用試験に従 試 験した に 小球 が放出さ い さ い
」6 月以 子供 対象 した玩具 小球 あ 物又 外し 能 小球 含 物に 以 に示すよう 警告 表示し け
い さ い また 歳未満 子供 対象 した玩具に い 落 試験 行い 放出さ た物体に い も こ 要求事項 適 用す さ い
」4 基準 」普「1 球 投 打 蹴 転がす 落 す又 弾ま ように
23
単 ｍｍ
図 試験板Ｃ 写真 図 試験方法 基準 5普4 小球 試験
図 試験板Ｃ 溝穴 軸が垂直 開口部に 害物が いように 置 留 具 固定し 試験す 球 試験板 最も奥ま 入
方向に定 玩具に 力が自 ように溝穴 中に置
球が完全に試験板 通過 う 調
警告表示
基準第 章要求事項におい 警告 表示す こ 求 た玩具 に 明瞭 すく 適 警告 表示す も さ い 例え
歳以 子供 対象 した玩具 あ によ 警告 表示 が求 い 場合又 玉 含 い 玩具に い 包装又 玩 具本体に 歳未満 子供に 適し い い斏 警告 す こ い
． 気道閉塞に関す そ 他 情報
． ． 誤飲チ 」5
誤飲チ 子供 誤飲 窒息 予防す た に 一般社団法人日 本家族計画協会」6 以 日本家族計画協会 いう が 償 頒布し い
」5 録特許第 」706795 号 録商標第 5580046 号 558」495 号 録意匠第 111「」80 号
」6 昭和 「9 に創立 家族計画 子保健 普及啓 た 事業 推進し い 民間団体
24
教 あ こ 乳幼児 口腔 計測す し 求 た科学的 数値に
基 歳児 最大開口 顎 歯 最深部ま 距 に作
い 」7 図 各地方公共団体が主催す 親学 」8等 使用さ い
協会 こ 誤飲チ 中に隠 物 飲 込 窒息した
す 危険があ 。図 ) し 床 ｍ以 高さに置くように 掛け い
図 子供 口腔 誤飲チ 側面図 」9
図 誤飲チ 使い方40
」7 社会福祉 医療事業団子育 支援基金助成事業 乳幼児 事故に関す 調査報告 乳幼児
口腔容積調査報告 成 14 」 月 社団法人日本家族計画協会
」8 出産前 妊婦等が 妊娠 出産 育児に関す 知識 得 た に参加す 自治体主催 学
自治体によ 両親学 教室 等 称が異
」9 日本家族計画協会提供資料
40 出 日本家族計画協会 誤飲チ 使い方
25
探索行動 例 対象 齢 説明 役立 実例
口 含
噛 吸う
そ 咀嚼 誕生～ 歳
ぶ 。上oo下しＪち
たＦＨじさじＪち) 木 積 木 形
衣服 非食用物質製
食品 歯固 玩具 ン電
池 イン形 ウ 電池 含
家具 窓台 窓 外
側又 側 あ 横材
植木鉢 置 い )
挿入
体 中
子 自分 身体
ぼ 入
環境
自分 体 探索
歳～ 歳
ビ 豆 綿
棒 ン 粘土 玩具
い部品
落
落 行為 子
生涯 非常 早い時期
始 種 探索
子 視
外 あ 在 続
親又 ア
※ 行為 何 ベ
制御性 あ 得
学習 始
月齢 月～ 歳
食器 ぶ
い玩具 落 跳 又
音 出 玩具
投
子 握 投
始 行為
関 情報 子
え 動技
キ 訓練 力 表現
あ
歳～ 歳
ビ 回転 せ
投 ぶ 盤状 玩具
縫い 子 手
合う玩具 そ 他怒 い
何 ． ． 子供 行動特性
子供 型的 索行動
8050 「016 50 「014 に 子供 型的 索行動 例が示さ い ここ 気道閉塞に関連性 あ 部 に い 抜粋 し 以 に示す 表
表 型的 索行動 例41
※ ア 野 個々 子 安全 い 一時的 あ 責任 果 人 又 子
世 人
例 親 祖父母 子 対 限定的 責任 え 兄弟姉妹 そ 他 親戚 大
人 知 合い ベビ シ 教師 保育士 ユ 青少 施設 指
員 キ ン 生活 指 員 保育所就業者
41 出 8050 「016 安全側面 規格及 そ 他 様書におけ 子 も 安全
26
子供 手 く範
歳 歳ま 子供に い こま 手が く 齢 に示 した例 図 があ こ 例 子供 手 く範 確 し 危険 物 子供 手 い場所に保管す こ 推奨し い
図 子供 手 く範 4「
4「 出 特定非営利活動法人 ８制さご ０じ正除 J制た制Ｓ こ も け 予防す た に
し陥陥た野景景除制さごずじ正除す制た制Ｓ普Ｔちざ景与Ｔち正たちご除除景与た-止ＴＳ陥ごＳ陥景つたせＴ制正除景「016景1「景子 も け 予防
27
析
ン
聴
調査
調査委員会 気道閉塞事故に いま も 程 月 齢 子供 が よう 玩具 誤嚥し い に い よ 詳細 情報 集 し 実態 把握す 必要があ 考えた そ た 事故が 生した玩具 特 徴 事故 状況及 応急対応等に い 保護者 教育 保育施設等4」
ン 調査及 聴 調査 実施した 次に 事業者によ 安全に関す 組 確 す た に 玩具関連事業者に対し ン 調査及 聴 調査
実施した さ に 救急搬送 タ 集し そ 析 行 た
お 気道閉塞事故 本来 口に入 こ が想定さ い い物が口に
入 こ け す こ 気道閉塞 に絞 誤飲 及 誤
嚥 対象 し 広く情報 集す こ した
． 保護者 ン 調査
保護者 対象に ンタ ン 調査 実施した さ に 事故 詳細 生状況 知 た に ン 調査に回答 あ た保護者 う 一部に対し 聴 調査 実施した お 保護者 ン 調査
玩具 け く 玩具 様に身近にあ 子供が口に入 能性が 考え ペン 等 小型文具に い も情報 集 行 た
． ． 調査方法
対象者 日本国内に す 18 歳以 80 歳未満 歳～ 歳 子供又 孫 持 保護者 した
調査に当た 回答者 記 対象種別に 類し 成 「9 月 日～ 月 「0 日 調査期間中に 各 約 」00 人 44集 こ
目標 した
4」 教育 保育施設等 幼稚園 保育所 定こ も園及 外保育施設等
28
回答者数 男性 女性 「1歳～
」0歳
」1歳～ 40歳
41歳～ 50歳
51歳～ 【0歳
【1歳～
】0歳 】1歳以
」0「 15」 14重 」重 1」】 5重 「重 」4 4
」05 1【5 140 「」 15」 4【 」「 41 10
」40 1】「 1【8 4【 151 【」 」【 」8 【
「4重 10】 14「 45 11」 4「 「5 1】 】
」0】 重5 「1「 5」 1【重 4「 15 「「 【
」11 15重 15「 」重 145 【0 「8 」」 【
」50 1重5 155 「重 1「1 【】 55 】「 【
合計 「,1【4 104【 1118 「】4 重8重 」】重 「「0 「5】 45
回答者 45
玩具 誤嚥した 玩具 誤飲した
玩具 誤飲しそうに た 文具 誤嚥した
文具 誤飲した
文具 誤飲しそうに た
玩具及 文具 もに 誤嚥 誤飲経験 し
． ． 調査結果
ン 回答者 性別 齢
各回答者 人数 回答者 性別及 齢 表 お あ 回答者 男女 もにほ 数 あ 代別 」1歳～40歳が多 た
表 ン 回答者 性別及 齢
． 述 た お ペン 等 小型文具に い も
情報 集 行 たが 以 本報告書 玩具に焦点 当 析 行 た
玩具 誤嚥事故 生回数 子供 特徴及 事故 生状況等
玩具 誤嚥した 経験 持 子供 保護者」0「人に対し 過去 誤嚥事故 生回数 聴いた こ 回以 回答が「6」人 87％
45 本 ン 調査におい すさ 観点 誤飲した 異物 誤 飲
込 胃 に入 こ 誤嚥した 異物 誤 飲 込 気管内に入 こ 誤
29
図 10 玩具誤嚥事故 生回数 過去 間 図 11 直近 玩具誤嚥時 月 齢 あ た 回以 回答も56人 18％ お 家庭 短期間に一定程
誤嚥事故が 生し い こ が推定さ 図10
また 直近 子供が玩具 誤嚥した当時 月 齢 聴いた こ 月 歳未満 回答が「6％ 最も多 た 歳以降に 成長す に従い 事故 減少す 傾向が た 図11
玩具 誤嚥した 経験 持 子供 保護者 」0「 人に対し 誤嚥直前 子供 状況に い 聴いた こ 以 回答が得 た 図 1「 複数回 答
30
図 1」 誤嚥した玩具 持 主
玩具 誤嚥した 経験 持 子供 保護者」0「人に対し 誤嚥した玩 具 持 主に い 聴いた こ 以 回答が得 た 図1」
玩具 誤嚥した 経験 持 子供 保護者」0「人に対し 誤嚥した 子供 様子 状況に い 聴いた こ 以 回答が得 た 図14 複数回答
31
事故事例 月 齢 玩具 種類 玩具 形状 玩具 大 誤嚥 子供 様子 死亡 覚え い い 食べ物玩具形 べ い ～10mm
一人 い 顔色 変化
せ 吸 い様子
後遺症あ 月未満 ビ 玉 球形 立方体 ～10mm
兄姉 い
せ 吸 い様子
気分 悪そう あ 泣 出 後遺症あ 月～ 歳未満 積 木 べ い 「1～」0mm 保護者等 大人 い
せ 吸 い様子
後遺症あ 歳～ 歳 月未満 ビ 玉 球形 立方体 11～「0mm 一人 い 気分 悪そう 後遺症あ 歳～ 歳 月未満 弾丸 球形 立方体 ～10mm 泣 出兄姉 い 後遺症あ 歳～ 歳 月未満 玩具 柱 直方体 11～「0mm
兄姉 い 顔色 変化 気分 悪そう
せ 吸 い様子
後遺症あ 歳～ 歳 月未満 弾丸 球形 立方体 ～10mm せ 兄姉 吸 い い様子
後遺症あ 歳 玩具
外 電池 べ い 「1～」0mm
頃 兄弟姉妹 達 い
せ 吸 い様子
気分 悪そう
後遺症あ 歳 球形 立方体 11～「0mm
一人 い
せ 吸 い様子
出血
玩具 誤嚥した 経験 持 子供 保護者 」0「 人に対し 玩具誤嚥後 子供 傷病 程 に い 聴いた そ 結果 後遺症が い 回答が 「9」 人 97％ 大半 あ たが 後遺症があ 回答が 人 ％
死亡した 回答が 人 0普」％ あ た 表 ン 調査
こ 以 情報 集 また 聴 調査も た
表 後遺症があ 又 死亡した 回答事例46
46 表 そ 項目 記載 ． ． 及 に示す選択肢よ 選択した文
言 そ まま記述し お 個々 事故 詳細 状況 示し い また 後遺症に い
32
図 15 玩具 種類
図 16 玩具 大 さ 玩具 特徴
玩具 誤嚥した 経験 持 子供 保護者」0「人に対し 誤嚥した玩 具 種類 聴いた こ 玉 お 回答が最も多く 次に
使 た玩具 小さ 回答が多 た 図15
玩具 誤嚥した 経験 持 子供 保護者」0「人に対し 誤嚥した玩 具 大 さ 聴いた こ ～10mm 回答が40％ 占 た 図16
また 玩具 形状に い 面 も よう 大 さ 物
球形 立方体等 回答が49％ 占 た 図17
33
図 18 玩具 大 さ 形状 関係
図16及 図17に関連し 誤嚥した玩具 大 さ 形状 関係に い 聴 いた こ ～10mm 面 見 も 大 さ 物 球形 立方体等 回答が61件 最も多 た 次に 11～「0mm
34
図 19 子供 月 齢景玩具 大 さ景後遺症 無 関係
玩具 誤嚥した 経験 持 子供 保護者」0「人 中 子供 事故当 時 月 齢及 玩具 大 さ 具体的に回答した14「人 タ 基に 子 供 月 齢47 誤嚥した玩具 大 さ48及 傷病 程 関係 散布図にした 49 そ 結果 約」0mm以 玩具 歳未満 子供が誤嚥し い 傾向が
た 図19
玩具 誤嚥した 経験 持 子供 保護者」0「人に対し 誤嚥した玩 具 色 聴いた こ 青系 赤系が多 た 図「0
47 ン 調査におい 歳未満 子供 齢 月単 入力 い た
そ 中間値 採用した 例え 歳以 ～1 歳 月未満 15 月 した
48 ン 調査におい 玩具 大 さ mm 単 幅 入力 い た そ 最大
値 採用した 例え ～10mm 10mm した
49 玩具 誤嚥した 」0「 件 タ 玩具 大 さ及 子供 月 齢が 明 も
玩具 形状 回答数が最も多 た 面 見 も よう 大 さ も 球
35
図 「0 玩具 色
図 「1 玩具 素
玩具 色 様に 誤嚥した玩具 素 に い 聴いた こ チ が多 た 図「1
お 記に示した玩具 大 さ 形状 色及 素 い た 誤嚥し た 玩具 特徴 誤飲した 玩具 誤飲しそうに た 玩具 特徴
36
図 「「 玩具 保管場所が決ま い
図 「」 玩具 付け 玩具 保管に関す こ
玩具 誤嚥した景誤飲した景誤飲しそうに た 経験 持 子供 保護 者947人 玩具及 文具共に 誤嚥 誤飲経験 し 回答した保護者」50 人に対し 玩具 保管場所が決ま い 否 に い 聴いた そ 結 果 決ま い 回答した保護者 両 に い 80％前後 あ た 図「「
図「「におい 玩具 保管場所が 決ま い 回答した保護者に対 し 玩具 付け 聴いた こ 逿 終わ た 回 付け
37
図 「5 兄姉 玩具 弟妹 手 い こ に保管し い 図 「4 兄弟姉妹が互い 玩具 逿ぶ
図「「におい 玩具 保管場所が 決ま い 回答し 子供 が 人以 い 保護者に対し 兄弟姉妹がい 場合に互い 玩具 逿ぶ
聴いた こ 兄弟姉妹 逿ぶ 回答した保護者 誤嚥した景誤飲 した景誤飲しそうに た 65」人中584人 89％ 玩具及 文具 もに 誤 嚥 誤飲経験 し 「00人中15」人 77％ あ た 誤嚥 誤飲経験 い 家庭 経験 あ 家庭に比 兄弟姉妹 玩具 逿ぶ割合が 低い こ が確 さ た 図「4
図「4におい 兄弟姉妹 逿ぶ 回答した保護者に対し 兄姉 玩 具 弟妹 手に い こ に保管し い 聴いた こ 保管し い い 回答した保護者 玩具 誤嚥した景誤飲した景誤飲しそうに
38
図 「6 兄姉 玩具 弟妹 手 い こ に保管し い い理由 図「5におい 手 い こ に 保管し い い 回答した保護 者に対し そ 理由 聴いた こ 兄弟姉妹 玩具 逿ぶた
回答した人 玩具 誤嚥した景誤飲した景誤飲しそうに た 」74人 中「89人 77％ 玩具及 文具共に 誤嚥 誤飲経験 し 105人中75人
71％ あ た 図「6 複数回答
玩具 購入に関す こ
玩具 誤嚥した景誤飲した景誤飲しそうに た 経験 持 子供 保護 者947人に対し 当 玩具 入手 聴いた こ 玩具専門店 店 等含 回答した人が 」07人 最も多 た 図「7
39
玩 具 専 門 店
1 0 0 」 0 0
均 一 店
景 品
知 人
人
親 戚
一 般 販 売 店
イ ン
ー
ネッ
販 売
書 店
文 具 店
入
玩 具 自 販 機
ー
ン
ー
露 天 販 売
そ
他 覚 え
い
い
全体 重4】人 」「 1【 8 8 4 4 」 「 「 「 「 18
「1歳～」0歳 108人 「】 1重 】 重 重 」 」 【 【 1 「 10
」1歳～40歳 441人 「8 1重 10 8 」 【 4 」 「 「 「 15
41歳～50歳 1【8人 」【 1】 】 重 4 「 4 1 1 1 「 1】
51歳～【0歳 重】人 40 【 8 【 」 0 「 「 1 」 「 「【
【1歳～】0歳 11」人 4」 5 5 4 4 0 4 1 4 1 0 「8
】1歳以 「0人 40 15 5 5 15 0 0 0 0 0 5 15
記回答者947人に い 玩具 入手 齢 別にした こ 玩 具専門店 店等含 51歳以 に多い傾向にあ 100 」00
均一店 「1歳～40歳に多い傾向にあ た 表
表 玩具 入手 齢 別 単 ％
玩具 誤嚥した景誤飲した景誤飲しそうに た 経験 持 子供 保護 者947人 玩具及 文具 もに 誤嚥 誤飲経験 し 回答した保護者 」50人に対し 玩具 購入す に 視す こ に い 聴いた そ 結 果 子供 興味 安全性 挙 人が多 た 図「8 複数回答
40
子 供
興 味
安 全 性
価 格
知 育 性
製 造 国
知 人 人 評 判
ネッ
口
ー
࢝ー 購 入 実 績
販 売 業 者
そ
他
全体 947人 73 64 37 32 32 11 10 5 2 0 1
21歳～30歳 108人 69 51 44 26 7 22 14 5 1 2 －
31歳～40歳 441人 76 61 41 35 10 10 13 4 2 0 1
41歳～50歳 168人 73 61 41 31 12 8 11 1 3 － 1
51歳～60歳 97人 66 77 23 29 19 6 4 10 2 1 2
61歳～70歳 113人 71 75 27 26 13 13 2 8 1 － －
71歳以 20人 85 95 15 50 10 10 － 5 － － －
記回答者947人に い 玩具 購入す に 視す こ 齢 別にした 表
最も回答が多 た 子供 興味 に い 全 代 視さ い 傾向が た 安全性 に い 51歳以 回答者が 50歳以
代 回答者に比 視し い 傾向が た 価格 に い 「1歳～50歳 代 回答者が 51歳以 回答者に比 よ 視し い 傾向が た
表 玩具 購入す に 視す こ 齢 別 単 ％
図「8におい 玩具 購入す に 安全性 視す 回答した保護 者に対し 玩具 安全性 断す に よう 点に着目し い
41
図 」0 知
玩具 誤嚥した景誤飲した景誤飲しそうに た 経験 持 子供 保護 者947人 玩具及 文具 もに 誤嚥 誤飲経験 し 回答した保護者 」50人に対し 図 参照 知 に い 聴いた そ 結 果 見たこ があ 回答した保護者50 両 もに70％ 超え
いたが 見たこ があ 意味も知 い 回答した保護者 両 もに「0％ た 図」0
50 見たこ があ 意味も知 い 回答した人 見たこ あ が意味 知 い
回答した人 合計
42
図 」1 無によ 購入 断
見たこ があ 意味も知 い 回答した保護者に対
し 無によ 玩具購入 断す う 聴いた こ
断す 及 いえ 断す 回答が 両
もに75％程 あ た 図」1
図」1におい 無によ 購入 断す 又
いえ 断す 回答した保護者に対し そ 理由 聴いた こ 以 回答 自由記載 があ た
があ こ 安全性に配慮さ い 感
見 に危 い 感 も 確 す
公的 こ 安全性 断さ お 安心 料に
玩具 誤嚥した景誤飲した景誤飲しそうに た 経験 持 子供 保護 者947人 玩具及 文具共に 誤嚥 誤飲経験 し 回答した保護者」50 人に対し 玩具 購入時に 扱 明書 確 す 否 聴いた こ
一通 回答が最も多く 次に ま い があ
43
図 」「 扱 明書 確
図 」」 玩具 購入時に対象 齢 確 す 玩具 対象 齢 確
玩具 誤嚥した景誤飲した景誤飲しそうに た 経験 持 子供 保護 者947人 玩具及 文具共に 誤嚥 誤飲経験 し 回答した保護者」50 人に対し 玩具 購入時に対象 齢 確 す 聴いた こ 確
す 及 いえ 確 す 回答した保護者 合計 玩具
誤嚥した景誤飲した景誤飲しそうに た 8」％ 玩具及 文具共に 誤嚥 誤飲経験 し 77％ あ 両 もに80％程 保護 者が玩具 購入時に対象 齢 確 し い こ が た 図」」
図」」におい 対象 齢 確 す 及 いえ 確 す 回答した保護者に対し 家に当 玩具 対象 齢に遉し い子供がい
44
図 」4 家に当 玩具 対象 齢に遉し い子供がい 場合 も購入す
え 購入す 回答した保護者 合計 玩具 誤飲した景誤嚥した景誤 飲しそうに た 789人中619人 78％ 玩具及 文具共に 誤 嚥 誤飲経験が い 「69人中175人 65％ あ た 図」4
図」4に関連し 家に当 玩具 対象 齢に遉し い子供がい 場合 も 購入す 又 いえ 購入す 回答した保護者に対し そ 理由 聴いた こ 以 回答 自由記載 があ た
対象 齢 目安 あ た え遉し いた い も本人が使い方 誤 何歳に も危険 あ こ に 変わ い 逆に 対象
齢に遉し い く も 本人 遉がそ 玩具に見合 い 安全 に使うこ が 考え い
明 に 子が飲 込 よう も 購入す こ 避け い が 子 気持 汲 あ たいた に購入し しまうこ があ
安全性に い 配慮した 購入し い が 子供 月齢よ も少し
おも え こ 子供 図
たい
45
玩具 対象 齢 玩具 大 さ
玩具 誤嚥した景誤飲した景誤飲しそうに た 経験 持 子供 保護 者947人に対し 当 玩具に記載さ いた対象 齢に い 聴いた こ 覚え い い 回答が過半数 5」％ あ た 覚え い 回答 者 中 玩具 対象 齢が 歳以 歳未満 回答が最も多く 次に 18 月以 歳未満 回答が多 た 図」5
46
そこ 玩具 誤嚥した景誤飲した景誤飲しそうに た 経験 持 子 供 保護者 947 人中 対象 齢 具体的に回答した 44」 人 タ 基に 当 玩具に記載さ いた対象 齢 当 玩具 大 さ 関係 図 」6 に示 す
． ． 示したように 基準によ 歳未満 対象
した玩具 そ 玩具本体 そ 外し 能 構成部 等が 既定 小部
品 筒内に よう 置関係 あ 完全に ま い
し し が 図」6 網掛けした部 に 当す 玩具 歳未満 対象 齢 した玩具 あ が 小部品 筒 中に ま 大 さ も あ
能性が考え 当 玩具が 得したも あ た 否
明 あ が 基準等 玩具 安全性に関わ 基準 国 的 規格 等に合 し い玩具が原因 誤嚥事故 誤飲事故が 生し い 能性が考え
47
図 」7 玩具 誤嚥した景誤飲した景誤飲しそうに た 保護者 状況 事故 生時 保護者 状況及 対応
玩具 誤嚥した景誤飲した景誤飲しそうに た 経験 持 子供 保護 者947人に対し 事故 生時 状況に い 聴いた こ 少し た こ にいた 回答が460人 49％ 最も多 たが す 近くにいた
回答も4「4人 45％ 次に多く 保護者が子供 す そ にい も 事故が 生し い こ が確 さ た 図」7
実 に玩具 誤嚥した景誤飲した 経験 持 子供 保護者合計607人に 対し そ 時に よう 対応 した 聴いた こ 子供 口 中に指 入 た 」10人 51％ が最も多く 次に 子供 背中 たたいた 「」「人 」8％ 子供 逆さにした 9」人 15％ あ た 他方 子健 康手帳等 事故時 対応方法 し 推奨さ い 背部叩打法
48
事故時 対応に関す 保護者 識
ン 回答者全員 「,164 人 に対し 子供が誤嚥又 誤飲した場 合に思い付く対処方法 聴いた こ 背中 たたく 回答が 71％ 最も多く 次に 子供 口 中に指 入 59％ 逆さにす 」9％ あ た ここ も 子健康手帳等 事故時 対応方法 し 推奨さ い
背部叩打法 法 思い付く 回答 そ
49
図 40 背部叩打法 及 法 実技
図」9におい 背部叩打法 又 法 行うこ 思い 付く 回答した保護者 背部叩打法519人 法404人 に対し
そ 実技 聴いた こ 自 が 人に教え こ
い 回答が両者 もに最も多 た 一方 詳しい実施方法 知 い い 回答 両者 もに最も少 く10％未満 あ
た 背部叩打法 又 法 思い付く人 あ 程 内
容 知 い 実践 いうこ が考え 図40
ン 回答者「,164人中 対処方法 知 い 回答した「,078人に 対し 対処方法 知 た機会に い 聴いた こ 雑 が 18％ 最も多く 次に 子健康手帳 記載 17％ ンタ
14％ あ た 図41 複数回答
50
図 41 対処方法 知 た機会
図 4「 対処方法 訓練経験
51
約 mm
月 齢 玩具 種類 玩具 形状 玩具 大 誤嚥 子供 様子
歳 月 人形 付属品 ン形 長 ：約10mm
幅 ：約 mm
少 涙目 エ い
歳 月 玩具 部品 盤形 直径：10～15mm
厚 ：約 mm
顔色 変わ い 何
い 感 う
う い
歳 月
部品
Ｕ 形 溝 あ
筒
直径：約10mm
高 ：約10mm
泣 指差 一生
懸 何 訴え
歳 月 玩具 形
縦 ：約10mm
横 ：約10mm
高 ： ～10mm
せ込 苦 そう
変 咳 い
歳10 月 玩具 部品 盤形 直径：10～15mm
厚 ：約 mm
少 涙 う あ
せ
歳 人形 部品 湾曲 直方体 長 ： ～10mm
幅 ：約 mm
苦 そう 首 押 え
い
歳 月 玩具 部品 球形 直径：約10mm 顔色 赤 少 せ う
咳 い
． ． 聴 調査 結果
ン 調査 回答者 う 玩具 誤嚥した 回答した保護者 一部に 対し 自宅 訪問又 電 によ 誤嚥時 詳細状況 聴 した 聴 結果一覧及 各事例 概要 以 に示す 表
表 ン 調査結果一覧表
事例 人形 付属品 誤嚥した事例 誤嚥した物
( ジ)
被災者 月 齢 歳 月
現場にいた人 父親 親 兄 歳 弟 被災者 生時期 成 「8 11 月 食後
概要
兄が ン 人形 使 おまま し い そ 周 被災者 が 回 一緒に逿 いた 部 に 人形 そ 付属品 が散乱 し いた 父親 別 部 にい 子供た 様子が見 こ が
親 子供た に背 向け 形 所 洗い物 し いた 父親が ン に行く 被災者が嗚咽 おえ し いた 被災者 少し涙目
し いた 父親 何 飲 込 す に思い 指 口 中に 入 た 奥に指 入 人形 付属品 ン よう 物
出した 被災者に後遺症 た
