様 式 ・ 記 入 要 領
目
次
は じ め に
. . .
1
Ⅰ . 参 考 様 式
. . .
2
Ⅱ . 参 考 様 式
記 入 要 領 . . .
1 8
様 式 １ . 相 談 受 付 ・ 申 込 票 （ A 票 ・ B 票 ） . . . 1 8
様 式 ２ . イ ン テ ー ク ・ ア セ ス メ ン ト シ ー ト . . . 2 0
様 式 ３ . 相 談 時 家 計 表 . . . 2 5
様 式 ４ . 家 計 計 画 表 . . . 3 4
様 式 ５ . キ ャ ッ シ ュ フ ロ ー 表 . . . 3 7
様 式 ６ . 家 計 再 生 プ ラ ン （ 家 計 支 援 計 画 ） . . . 4 2
様 式 ７ . 支 援 経 過 記 録 シ ー ト . . . 4 4
様 式 ８ . 評 価 シ ー ト . . . 4 5
1
は じ め に
○ 本 様 式 ・ 記 入 要 領 は 、 家 計 相 談 支 援 事 業 を 実 施 す る う え で 参 考 と な る 様 式 と そ の 活 用 方 法 や 記 入 方 法 、 記 入 に あ た っ て の 留 意 点 等 を 示 し た も の で あ る 。
○ 特 に 、 家 計 相 談 支 援 事 業 の 支 援 プ ロ セ ス に お い て 重 要 と な る 相 談 時 家 計 表 、 家 計 計 画 表 、 キ ャ ッ シ ュ フ ロ ー 表 の 作 成 に 際 し て は 、 様 式 及 び 作 成 方 法 に つ い て 十 分 に ご 理 解 頂 き た い 。
○ 家 計 相 談 支 援 事 業 に お い て は 、 以 下 の 様 式 を 活 用 し て 支 援 の 実 施 を 行 う 。 特 に 様 式 ３ ～ ５ は 、 家 計 相 談 支 援 事 業 を 行 う 上 で 、 重 要 な 様 式 で あ る 。 ま た 、 支 援 の 流 れ に お け る 一 般 的 な 様 式 の 活 用 場 面 （ イ メ ー ジ ） に つ い て は 、 左 図 の と お り で あ る 。 な お 、 相 談 者 の 状 況 に 応 じ て は 柔 軟 な 対 応 が 必 要 で あ る こ と に 留 意 さ れ た い 。
○ な お 、 記 入 方 法 、 記 入 に 当 た っ て の 留 意 点 等 に つ い て は 、 別 添 参 考 資 料 「 Ⅱ . 参 考 様 式 記 入 要 領 」 を 参 照 さ れ た い 。
様 式 １ . 相 談 受 付 ・ 申 込 票
様 式 ２ . イ ン テ ー ク ・ ア セ ス メ ン ト シ ー ト
様 式 ３ . 相 談 時 家 計 表
様 式 ４ . 家 計 計 画 表
様 式 ５ . キ ャ ッ シ ュ フ ロ ー 表
様 式 ６ . 家 計 再 生 プ ラ ン （ 家 計 支 援 計 画 ）
様 式 ７ . 支 援 経 過 記 録 シ ー ト
様 式 ８ . 評 価 シ ー ト
3
様 式 活 用 の 場 面
（ イ メ ー ジ ）
支 援 の 流 れ 使 用 す る 様 式
把 握 ・ ア ウ ト リ ー チ
( 電 話 受 付 ・ 面 談 予 約 )
相 談 受 付 ( イ ン テ ー ク )
ア セ ス メ ン ト
( 家 計 診 断 )
家 計 再 生 プ ラ ン
( 家 計 支 援 計 画 )の 作 成
支 援 調 整 会 議 の 開 催 と 支 援 決 定 ・ 確 認
支 援 サ ー ビ ス の 提 供
モ ニ タ リ ン グ
プ ラ ン 評 価
様 式 ⑧ 評 価 シ ー ト
様
式
⑦
支
援
経
過
記
録
シ
ー
ト
様 式 ③ 相 談 時 家 計 表
支 援 経 過 記 録 シ ー ト は 全 過 程 を 通 じ て 使 用
様 式 ① 相 談 受 付 ・ 申 込 票
一 部 転 記
プ ラ ン を 参 照 し 進 捗 を モ ニ タ リ ン グ
家 計 表 の 作 成 等 に よ る 家 計 管 理 の 支 援
※ 家 計 表 ・ キ ャ ッ シ ュ フ ロ ー 表 ・
目 標 と の 比 較
様
式
⑨
貸
付
あ
っ
せ
ん
書
様 式 ② イ ン テ ー ク ・ ア セ ス メ ン ト シ ー ト
課 題 ・ 方 針 を プ ラ ン に 反 映
様 式 ④ 家 計 計 画 表
様 式 ⑤ キ ャ ッ
シ ュ フ ロ ー 表
家 計 再 生 プ ラ ン ( 原 案 ) 作 成
様 式 ⑥ 家 計 再 生
プ ラ ン ( 家 計 支 援 計 画 )
１．相談受付・申込票 （Ａ票）
ＩＤ 受付日 平成 年 月 日 受付者
■基本情報 (書ける範囲でご記入ください)
ふりがな 性別 □男性 □女性 □（ ）
氏名 生年月日
□大正 □昭和 □平成
年 月 日 （ 歳）
住所
〒 －
電話 自宅 （ ） － 携帯 （ ） －
来談者
＊ご本人
以外の場合
氏名
来談者と
ご本人との関係
□家族（本人との続柄： ）
□その他（ ）
電話 （ ） －
■ご相談の内容（お困りのこと）
ご相談されたい内容に○をおつけください。複数ある場合は、一番お困りのことに◎をおつけください。
病気や健康、障害のこと 住まいについて 収入・生活費のこと
家賃やローンの支払いのこと 税金や公共料金等の支払いについて 債務について
仕事探し、就職について 仕事上の不安やトラブル 地域との関係について
家族との関係について 子育てのこと 介護のこと
ひきこもり・不登校 ＤＶ・虐待 食べるものがない
その他（ ）
ご相談されたいことや配慮を希望されることを具体的に書いてください。
■相談申込み欄
○○様
上記の相談内容等について、自立・家計相談支援の利用を申し込みます。
また、相談支援にあたり必要となる関係機関（者）と情報共有することに同意します。なお、同意にあたっては、別 紙の「個人情報に関する管理・取扱規程」について説明を受けました。
5 １．相談受付・申込票 （Ｂ票）
■ご本人について
仕事
1.正社員・公務員 2.臨時職員・ﾊﾟｰﾄ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ・派遣社員 3.自営業・家族従業者・内職 4.家事
5.年金生活 6.失業・休職中 7.その他（ ）
住居
1.持家 2.借家 3.公営住宅 4.賃貸ｱﾊﾟｰﾄ･ﾏﾝｼｮﾝ
5.会社寮・借上げ住宅 6.野宿 7.その他（ ）
ローン・
家賃
万円/月
健康保険 1.社会保険 2.国民健康保険 3.未加入 4.わからない
年金 1.受給中 2.加入中（ 年金） 3.未加入 4.わからない
婚姻 1.未婚 2.既婚 3.離別 4.死別 5.その他 （ ）
最終学歴 1.中学校卒業 2.高校中退 3.高校卒業 4.専門学校等 5.高専 6.短大 7.大学(院) 8. その他（ ）
生活保護
1.受給中
（ 年 月～）
2.現在申請中 3.過去に
受給経験あり
4.相談経験はあるが、
受給したことはない
5.受給しておらず、
過去に相談経験もない
■ご家族について
続柄 年齢
同居/
別居
職業・学校等
就労収入 非就労収入
(年金等月額)
備考
(病気、介護状況、非就労収入の詳細等※)
月額 賞与(年間) 本人
万円 万円 万円
1.同居
2.別居 万円 万円 万円
1.同居
2.別居 万円 万円 万円
1.同居
2.別居 万円 万円 万円
1.同居
2.別居 万円 万円 万円
1.同居
2.別居 万円 万円 万円
※種類：年金、障害者手当、児童手当、奨学金、援助収入 など
■借金・滞納について
借金の
状況
1.返済が困難 2.順調に返済中
3.借金はない 4.その他（ ）
過去の
債務整理
1.過去に債務整理したことがある（ 年 月）
2.債務整理したことはない
返済について 1.返済がなくなれば家計が成り立つと思う 2.返済がなくなっても家計が成り立つとは思えない
名義 種類※ 借入先 使途 借入時期
現在の 債務残高
月々の 返済額
ﾎﾞｰﾅｽ時の 支払額
備考
年 月 万円 万円 万円
年 月 万円 万円 万円
年 月 万円 万円 万円
年 月 万円 万円 万円
年 月 万円 万円 万円
種類：住宅ローン･車ローン、銀行、消費者金融、クレジット（ｷｬｯｼﾝｸﾞ・物品)、奨学金、知人等
滞納
状況
1.滞納なし
2.滞納あり
→詳細右記
滞納
費目
1.家賃 2.水道料金 3.ガス料金 4.電気料金 5.電話料金 6.住民税（市・県民税 等）
7.固定資産税 8.国民年金保険料 9.国民健康保険料 10.介護保険料
11.保育料 12.給食費 13.学費 14.その他（ ）
一番お困りのことについて、いつごろからお困りですか 年 月頃から または 年前から
２．インテーク・アセスメントシート
ＩＤ 氏名 最終更新日 平成 年 月 日
ｻﾌﾞ区分ﾌﾗｸﾞ 関連ＩＤ 備考
■ 相談経路・相談歴
当初
相談
経路
□本人自ら連絡（来所） □本人自ら連絡（電話・メール）
□家族・知人から連絡（来所） □家族・知人から連絡（電話・メール）
□家計相談支援機関がアウトリーチして勧めた
□自立相談支援機関がアウトリーチして勧めた
□関係機関・関係者からの紹介（関係機関・関係者名： ）
□その他（ ）
これまでの相談歴の有無(本人や家族に過去にどこかの機関への相談経験があるかを確認)
□なし □あり
相談歴の概況／相談経緯 (誰が、どこに、どのような相談をしたか、その結果がどうであったか)を記載
■ 本人の主訴・状況（生育歴を含む）
（１） 家族・地域社会・住まい
同居者
□有(自分を含め 人)
□無
住
居
□持家 □借家 □公営住宅 □賃貸ｱﾊﾟｰﾄ･ﾏﾝｼｮﾝ
□会社寮・借上げ住宅 □野宿 □その他（ ）
ﾛｰﾝ・
家賃 万円/月
婚姻 □未婚 □既婚 □離別 □死別 □その他（ ） 子ども □無 □有（ 人 →扶養： □有 □無）
家 族
続柄 年齢 同居/別居 職業・学校等 備考(病気、障害、要介護状態など)
□同居 □別居
□同居 □別居
□同居 □別居
□同居 □別居
□同居 □別居
□同居 □別居
□同居 □別居
□同居 □別居
近隣や地域
との関係
特記事項
（２） 健康・障害
健康
状態
□良い
□良くない/通院している
□良くないが通院していない
通院先/ 服薬・診断
症状等
健康
保険
□国民健康保険
□健康保険（国保以外）
□加入していない
障害
手帳等
□無 □有→詳細下記
□身体( 級) □知的（療育）( ) □精神( 級)
自立支援医療 □利用 □利用せず
特記
7
（３） 本人の職業・職歴等
① 本人の就労・資格等
就
労
状
況
□就労している
□就労しているが、転職先を探したい/探している
□今後、就労予定（就労先決定済み）
□仕事を探したい/探している（現在無職）
□仕事をしていない（仕事は探していない）
直近の
離職後年数
※現在無職の場合
□6 ヵ月未満
□6 ヵ月～1 年未満
□1 年以上～2 年未満
□2 年以上
□仕事をしたことがない
最終
学歴等
□中学（高校未入学） □中学（高校中退を含む） □高校（大学中退を含む）
□専門学校・専修学校・各種学校 □高等専門学校 □短大 □大学・大学院
□特別支援学校・学級 □その他（ ）
□現在、就学中
資格・
技術
□自動車免許
□その他資格・技術
（ ）
年金
加入状況
□加入中 □過去に加入歴あり
□未加入・不明 □現在受給中
特記
事項
希望職種
等
② 本人の現在の職業
職業 業務内容 雇用形態
勤務先所在地 通勤手段 勤務年数 月収 賞与の有無・回数等 賞与（年間）
県 市
□自動車・バイク □自転車 □徒歩
□電車・バス □その他 ( )
年 ヵ月 万円 万円
③ 本人の過去の職歴 ※現在に近い順に上から記載
勤務期間 雇用形態 月収 職業・業務内容
1 年 月～ 年 月 万円
2 年 月～ 年 月 万円
3 年 月～ 年 月 万円
④ 職業・職歴等の特記事項
（４） 世帯の収入・公的給付・債務等
① 生計を一にする家族の収入等
続柄 職業等
就労収入 非就労収入
※
(年金等月額)
備考
（歩合制の月給、年金・奨学金・援助収入など）
月額 賞与(年間) 本人
万円 万円 万円
万円 万円 万円
万円 万円 万円
万円 万円 万円
万円 万円 万円
万円 万円 万円
就労収入月額合計
万円
② 公的給付等の 1 ヵ月当たり受給額 ※無の場合は「－」を記入する
受給中 制度 本人 家族等 （受給者続柄） 備考欄
□
雇用保険（失業保険） ※予定含む
円 円 （ ）
受給期間・
残期間
年 月～ 年 月 日まで
□ 老齢年金・遺族年金 円 円 （ ） 種類(国民/厚生/共済等)
□ 障害者年金 円 円 （ ）
□ 特別障害者手当 円 円 （ ）
□ 児童手当 円 （ ）
□ 児童扶養手当 円 （ ）
□ 特別児童扶養手当 円 （ ）
□ 住居確保給付金 円 円 （ ）
□ その他 1（ ） 円 （ ）
□ その他 2（ ） 円 （ ）
1 ヵ月あたり受給額合計 円 円
③ 世帯の資産等
固定資産 車の保有 預貯金 その他の資産
有無 □固定資産税の支払いあり □固定資産税の支払いなし □有 □無 □有 □無 □有 □無
備考
④ 納税ほか
課税
状況
□住民税非課税世帯である □住民税非課税世帯ではない
特 記
事
項 生活
保護
⑤ 借入金の状況
債務 □債務あり □債務なし
過去の 債務整理
□過去に債務整理したことがある
→ 年 月 □本人 □家族（ ）
□債務整理したことはない 借金の
状況
□返済が困難 □順調に返済中
□借金はない □その他（ ）
名義 種類
※
借入先 使途 借入時期
現在の 債務残高
月々の 返済額
ﾎﾞｰﾅｽ時 支払額
備考
年 月
万円 万円 万円
年 月
万円 万円 万円
年 月 万円 万円 万円
年 月
万円 万円 万円
年 月
万円 万円 万円
年 月
万円 万円 万円
年 月 万円 万円 万円
年 月
万円 万円 万円
年 月
万円 万円 万円
年 月
万円 万円 万円
債務残高合計 万円 月々の返済額合計 万円 ﾎﾞｰﾅｽ時支払額合計 万円
9
⑥ 滞納の状況
滞納 □滞納あり □滞納なし
費目 ※
支払先 滞納期間 滞納額 備考(滞納状況、分納等)
ヵ月 万円
ヵ月 万円
ヵ月 万円
ヵ月 万円
ヵ月 万円
ヵ月 万円
ヵ月 万円
ヵ月 万円
ヵ月 万円
合計 万円
※費目：家賃、電気、ガス、水道、電話、住民税、固定資産税、国民年金保険料、国民健康保険料、介護保険料、保育料、学費、給食費 など
■ アセスメント結果の整理と支援方針の検討
家計収支
に関する
課題
支援方針
■ 他事業の利用の必要性・適用可能性の有無
対応内容 紹介先
債務整理・法務関連
貸付関連
その他
■ スクリーニング
ｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞ
実施日
年
月
日
対応
方針・
内容
□家計相談支援機関・自立相談支援機関にて対応
（家計相談支援機関がプランを策定し継続支援。自立相談支援機関を通じ自治体が支援決定） □自立相談支援機関のみで対応
□他の制度や専門機関で対応が可能であり、つなぐ
(必要に応じて、事前連絡や同行支援を実施し、結果をフォローアップする)
(→つなぎ先の制度・専門機関： )
□情報提供や相談対応のみで終了
□現時点では本人同意はとれていないが、引き続き同意に向けて取り組む
□スクリーニング判断前に中断・不明(連絡がとれない/転居等)
３．相談時家計表 ( 年 月作成)
相談者氏名 備 考
担当相談員名 費 目 金額（ 円） 小計（ 円）
0
世帯基本情報世帯人員計 0 人 家賃
【 内訳】成人 0 人 管理費
うち高齢者 0 人 維持費・ 修理費・更新費
未成年( 下記以外) 0 人 0
大学生等 0 人 食費
高校生 0 人 外食費
中学生 0 人 電気代
小学生 0 人 ガス代
未就学児 0 人 水道代
灯油代 0
被服・理美容・雑貨費 0
名義人 費 目 金額（ 円） 医療費・ 介護費等 0
0
0 電話・携帯電話・ｲﾝﾀｰﾈｯ ﾄ 0
給与 ① ガソリン代 （ 通勤費含む）
給与 ② 駐車場代
給与 ① 車検・車修理代
給与 ② 通勤交通費
0
本人 年金 学費・保育料・給食費等
配偶者 年金 部活動等の費用
同居者( )年金 通学交通費
塾・習い事費用
0 お小遣い・仕送り生活費
本人 （ 賞与 年間 万 ） 0
新聞・本・雑誌・ 教養用品
配偶者 遊興費・ 娯楽費用
0 0
雇用保険 酒代/酒飲食交際費
生活保護 たばこ・ お小遣い
養育費
援助
0
0 税金（ 住民税・ 固定資産税・ 自動車税等）
児童手当 社会保険料（ 国保・ 国民年金等）
児童扶養手当
援助 貯蓄型保険（ 学資・ 年金保険等）
掛捨型保険（ 車・ 火災等）
副次的な 収入 その他保険料
返済金以外の計
0 0 0
借入金 （ 奨学金 ） 住宅ローン
借入金 （ ） 自動車ローン
借入金 （ ） 銀行
借入金 （ ） 消費者金融
借入金 （ ） クレジット（ｷｬｯｼﾝ ｸﾞ・物品）
滞納税金・ 社会保険料等
滞納生活費（ 家賃・ 光熱水費等）
個人からの借金
その他の返済
0
預貯金取崩し 預貯金預入れ 0
0 0
0
0 0
支 出
住居費
0
基本生活費
0
0
収 入
前月からの繰越金 通信費・ 車両費
基本収入
本人
0
配偶者
教育等費用
0
臨時収入・ 賞与
教養・ 娯楽費用
0
援助収入や手当等の収入（ 毎月） その他生活費
0
税金・ 保険
0
0
借入金 返済金
援助収入や手当等の収入（ 毎月以外）
前月繰越含む収入合計 翌月繰越含む支出合計
0
0
0
0
当月の収入合計 当月の支出合計
11
４．家計計画表 ( 年 月分)
相談者氏名 備 考
担当相談員名 費 目 金額（ 円） 小計（ 円）
0
世帯基本情報世帯人員計 0 人 家賃
【 内訳】成人 0 人 管理費
うち高齢者 0 人 維持費・ 修理費・更新費
未成年( 下記以外) 0 人 0
大学生等 0 人 食費
高校生 0 人 外食費
中学生 0 人 電気代
小学生 0 人 ガス代
未就学児 0 人 水道代
灯油代 0
被服・理美容・雑貨費 0
名義人 費 目 金額（ 円） 医療費・ 介護費等 0
0
0 電話・携帯電話・ｲﾝﾀｰﾈｯ ﾄ 0
給与 ① ガソリン代 （ 通勤費含む）
給与 ② 駐車場代
給与 ① 車検・車修理代
給与 ② 通勤交通費
0
本人 年金 学費・保育料・給食費等
配偶者 年金 部活動等の費用
同居者( )年金 通学交通費
塾・習い事費用
0 お小遣い・仕送り生活費
本人 （ 賞与 年間 万 ） 0
新聞・本・雑誌・ 教養用品
配偶者 遊興費・ 娯楽費用
0 0
雇用保険 酒代/酒飲食交際費
生活保護 たばこ・ お小遣い
養育費
援助
0
0 税金（ 住民税・ 固定資産税・ 自動車税等）
児童手当 社会保険料（ 国保・ 国民年金等）
児童扶養手当
援助 貯蓄型保険（ 学資・ 年金保険等）
掛捨型保険（ 車・ 火災等）
副次的な 収入 その他保険料
返済金以外の計
0 0 0
借入金 （ 奨学金 ） 住宅ローン
借入金 （ ） 自動車ローン
借入金 （ ） 銀行
借入金 （ ） 消費者金融
借入金 （ ） クレジット（ｷｬｯｼﾝ ｸﾞ・物品）
滞納税金・ 社会保険料等
滞納生活費（ 家賃・ 光熱水費等）
個人からの借金
その他の返済
家計再生のため の新規借入の返済 0
預貯金取崩し 預貯金預入れ 0
0 0
0
0 0
0
当月の収入合計 当月の支出合計
翌月への繰越金
前月繰越含む収入合計
0
借入金 返済金
0
0
税金・ 保険
0 0
教養・ 娯楽費用
0
援助収入や手当等の収入（ 毎月） その他生活費
0
臨時収入・ 賞与
援助収入や手当等の収入（ 毎月以外）
0
教育等費用 収 入
前月からの繰越金
基本収入
本人
配偶者
住居費
0
基本生活費 支 出
翌月繰越含む支出合計
0 0
0
５．キャッシュフロー表 （抜粋）
相 談 時2014年
26
12月
給与 本人
給与 配偶者
年金 本人・配偶者 手入力
年金 同居者（ ） 手入力
臨時収入・賞与 手入力
援助収入や手当等の収入(毎月のもの)
援助収入や手当等の収入(毎月以外) 手入力
借入による収入
その他の収入 手入力
収 入 合 計
住居費 （ 住宅ローン以外の家賃等） 食費・外食費
電気・ガス・水道代
灯油代
被服・理美容・雑貨費
医療費・介護費等
電話・携帯電話・インターネット
車両関係費・交通費
教育等費用
教養・娯楽費用
その他生活費
税金・社会保険料
その他保険料
住宅ローン・自動車ローンの返済金
銀行・消費者金融等の返済金
滞納（税・保険料・生活費等）の返済金
その他の返済金
一時的な支出①（ ） 手入力
一時的な支出②（ ） 手入力
一時的な支出③（ ） 手入力
家計再生のための借入の返済金
預貯金預け入れ（※引き出し時はマイナス表記）
支 出 合 計
収支・預貯金累計の総計
実質現預金残（本人手書き 記入） 家族のイベント
月
毎月以外の収入の内容
収
入 年
齢
預貯金累計 収支累計 毎月の収支
見 直 し 後 の
基 本 (家計計画表
で は毎月以 外の収入・ 支出を月額 換算して いる
ため発生月 に手入力す
る) 家 計
計 画 表
(転記)
支
出
西暦
1
3
５．キャッシ ュフロー表 （ 抜粋） 相 談 時 家のキャッシュフロー表 （2014年12月作成）
2014年 2014年 2015年 2015年 2015年 2015年 2015年 2015年 2015年 2015年 2015年 2015年 2015年 2015年 2016年 2016年 2016年 2016年 2016年 26 平成26年 平成27年 平成27年 平成27年 平成27年 平成27年 平成27年 平成27年 平成27年 平成27年 平成27年 平成27年 平成27年 平成28年 平成28年 平成28年 平成28年 平成28年
12月 12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 4月 5月
給与 本人 給与 配偶者
年金 本人・配偶者 手入力
年金 同居者（ ） 手入力
臨時収入・賞与 手入力
援助収入や手当等の収入(毎月のもの)
援助収入や手当等の収入(毎月以外) 手入力
借入による収入
その他の収入 手入力
収 入 合 計
住居費 （ 住宅ローン以外の家賃等） 食費・外食費
電気・ガス・水道代 灯油代 被服・理美容・雑貨費 医療費・介護費等 電話・携帯電話・インターネット 車両関係費・交通費 教育等費用 教養・娯楽費用 その他生活費 税金・社会保険料 その他保険料
住宅ローン・自動車ローンの返済金 銀行・消費者金融等の返済金 滞納（税・保険料・生活費等）の返済金 その他の返済金
一時的な支出①（ ） 手入力 一時的な支出②（ ） 手入力 一時的な支出③（ ） 手入力 家計再生のため の借入の返済金
預貯金預け入れ（※引き出し時はマイ ナス表記 ） 支 出 合 計
収支・預貯金累計の総計 実質現預金残（本人手書き 記入）
家族のイベント
月
毎月以外の収入の内容
収
入 年
齢
預貯金累計 収支累計 毎月の収支
見 直 し 後 の 基 本 ( 家計計画表
で は毎月以 外の収入・ 支出を月額 換算して いる ため発生月 に手入力す
る) 家 計 計 画 表
(転記)
支
出
６．家計再生プラン（家計支援計画）
担当者氏名：
作成日 平成 年 月 日 作成回 □初回 □再プラン（ ）回目
ふりがな 性別 □男性 □女性 □（ ）
氏名 生年月日
□大正 □昭和 □平成
年 月 日（ 歳）
○解決したい課題 〈主に、家計相談支援事業により、解決を図りたい課題〉
○目標（目指す姿）〈本人が設定〉 ※家計収支における目標として家計計画表、キャッシュフロー計画表を添付
○プラン 〈家計相談支援機関や関係機関等が行うことや、本人が行うことも含めて記入〉
実施すること
（本人・家族等・家計相談支援機関・その他機関）
備考（関係機関・期間・頻度など）
○プラン期間と次回モニタリング（予定）時期等
プラン期間 次回モニタリング時期 次回面談予定日
平成 年 月まで 平成 年 月 平成 年 月 日
８．評価シート
ＩＤ 氏名
評価回 □初回 □（ ）回目 担当者 評価記入日 平成 年 月 日
■目標の達成状況
目標
の
達成
状況
達成度
□ 目標を 上回っ て
達成できた
□達成できた □ほぼ達成できた □一部達成できた □達成できなかった
具体的
な
達成
状況
見られた
変化
(あてはまるもの
すべて）
【家計管理】
□自分の家計の現状(１ヵ月の収支や債務の残高など)の把握
□家計管理の重要性についての認識
□支出費目の優先順位付け
□家計の範囲内での支出
□数年先のライフイベントに伴う収支の変化についての見通し
【生活全般】
□自立意欲の向上・改善
□生活習慣の改善
□対人関係・家族関係の改善
□その他（ ）
現在の状況と
残された課題
■プランの終結・継続に関する本人希望・スタッフ意見
本人の
希望
□終結を希望
□継続を希望
スタッフの
意見
＜支援調整会議における評価実施＞
支援調整
会議開催日
平成 年 月 日 プラン評価
□終結 □再プランして継続 □中断
（決定日：平成 年 月 日）
終結後の対応/
17
９．貸付あっせん書
（貸付機関名）
（代表者氏名） 殿
次の者より貸付の希望がありましたので、下記のとおりあっせんいたします。
平成 年 月 日
○○○○○○○○家計相談支援機関
管理者 印
貸付希望者氏名
貸付希望金額 円
貸付金の使途・目的
貸付が必要と
考えられる理由
貸付の活用による
家計再生の計画
家計相談支援等の概要
その他
Ⅱ . 参 考 様 式
記 入 要 領
様 式 １ . 相 談 受 付 ・ 申 込 票 （ A
票 ・ B
票 ）
( 1 ) 様 式 の 使 い 方
○ 〈 相 談 受 付 ・ 申 込 票 〉は 、基 本 的 に は 、相 談 者 に 記 入 し て も ら う も の で あ る 。 相 談 者 に よ る 記 入 が 難 し い 場 合 は 、 家 計 相 談 支 援 員 （ 以 下 「 相 談 支 援 員 」 と い う 。） が 質 問 し な が ら 記 入 し て い く 。
○ 〈 相 談 受 付 ・ 申 込 票 〉 の 項 目 は 、 住 所 、 年 齢 等 の 基 本 情 報 に 関 す る 内 容 と 、 相 談 者 の 就 労 状 況 や 健 康 保 険 ・ 年 金 等 の 加 入 状 況 、相 談 者 の 家 族 の 状 況 、借 金 ・ 滞 納 の 状 況 等 に 分 類 さ れ て い る 。
○ 〈 相 談 受 付 ・ 申 込 票 〉（ A 票 ） は 、 自 立 相 談 支 援 機 関 の 相 談 受 付 ・ 申 込 票 と 共 通 の 様 式 で あ り 、 自 立 相 談 支 援 機 関 の 相 談 申 込 み も 兼 ね る も の で あ る 。 ○ 相 談 申 込 み 欄 は 相 談 者 に 署 名 捺 印 し て も ら う も の で あ る 。 相 談 者 の 状 況 に 応
じ て は 、 相 談 支 援 員 と の 関 係 性 が 一 定 程 度 形 成 さ れ た 後 に 、 署 名 捺 印 を も ら う 等 の 場 合 も 考 え ら れ る 。
○ 相 談 申 込 み に あ た り 、 相 談 者 に 生 活 困 窮 者 自 立 支 援 制 度 全 体 の 説 明 や 支 援 の 流 れ と 、 個 人 情 報 の 取 扱 い に つ い て 説 明 す る 。
相 談 者 に は 、 す べ て の 項 目 を 埋 め る 必 要 は な い こ と を 伝 え 、 相 談 者 が リ ラ ッ ク ス し て 記 入 で き る よ う 配 慮 す る 。
面 談 の 前 に 、 相 談 者 が 相 談 受 付 ・ 申 込 票 を 記 載 す る 時 間 を 設 け る こ と で 、 相 談 者 が 面 談 に 向 か う 心 の 準 備 が で き る と い う 効 果 も あ る 。ま た 、相 談 支 援 員 が 直 接 聞 き に く い 内 容 の 把 握 が 可 能 と な る 。
( 2 ) 項 目 に つ い て
①
相 談 受 付 ・ 申 込 票 （ A
票 ）
■ 基 本 情 報
○ 性 別 欄 の 3 . 他 （ ） は 、 例 え ば 性 同 一 性 障 害 を 抱 え る 方 な ど の た め に 自 由 記 入 欄 と し て 設 け て い る 。
○ E - m a i l に つ い て は 相 談 者 が 電 子 メ ー ル で の 連 絡 を 希 望 す る 場 合 に 記 入 し て も ら う 。
■ ご 相 談 の 内 容 （ お 困 り の こ と ）
○ 該 当 項 目 に ○ を つ け る 。 な お 、 該 当 す る 項 目 が 複 数 あ る 場 合 に は 、 最 も 困 っ て い る 項 目 に ◎ を つ け る 。
19
「 収 入 ・ 生 活 費 」「 家 賃 や ロ ー ン の 支 払 い 」「 税 金 や 公 共 料 金 等 の 支 払 い 」 「 債 務 」の ４ 項 目 が 、家 計 相 談 支 援 事 業 に お い て 支 援 効 果 の 高 い 相 談 ご と で あ る 。そ れ 以 外 で も 、家 計 相 談 支 援 事 業 で 収 入 の 目 標 や 家 賃 の 目 安 な ど が 明 ら か に な る た め 、 住 ま い や 仕 事 探 し に も 役 立 つ 。 ま た 、「 子 育 て の こ と 」 で は 教 育 費 用 や 学 費 、そ の 他 介 護 費 用 な ど お 金 に か か わ る 困 り ご と 全 般 に つ い て も 家 計 相 談 支 援 事 業 を 通 じ て 支 援 の 方 策 を 検 討 す る こ と が で き る 。
■ 相 談 申 込 み 欄
○ 家 計 相 談 支 援 事 業 を 効 果 的 に 実 施 す る た め に は 、 世 帯 の 状 況 に 関 す る さ ま ざ ま な 情 報 を 自 立 相 談 支 援 機 関 や 関 係 機 関 と 共 有 す る 必 要 が あ る 。 必 要 な 支 援 を 利 用 し 、 個 人 情 報 を 適 正 に 管 理 す る た め に も 当 欄 へ の 記 入 が 必 要 で あ る こ と を 説 明 し た 上 で 、 初 回 の 面 談 時 に 相 談 受 付 ・ 申 込 の 署 名 捺 印 を 得 る こ と が 望 ま し い 。 初 回 に 利 用 申 込 に 至 ら な い 場 合 で も 、 支 援 を 具 体 化 す る う え で 、 次 回 以 降 の 面 談 の 機 会 に 同 意 を 得 る よ う に 努 め る こ と が 重 要 で あ る 。
②
相 談 受 付 ・ 申 込 票 （ B
票 ）
■ ご 本 人 に つ い て
○ 相 談 者 の 仕 事 ・ 住 居 ・ 最 終 学 歴 な ど の 情 報 に 関 し て 記 入 し て も ら う 。
■ ご 家 族 に つ い て
○ 家 計 の 状 況 を 把 握 す る た め に は 、 相 談 者 本 人 の 収 支 だ け で な く 、 世 帯 全 体 の 収 支 を 把 握 す る こ と が 重 要 で あ り 、 生 計 を 一 に す る 者 に つ い て 全 て 記 入 す る 。 ○ 続 柄 に は 「 夫 」「 長 女 」「 義 母 」 等 と 記 入 す る 。 生 計 を 一 に す る 同 居 者 で あ
れ ば 血 縁 ・ 婚 姻 関 係 の 有 無 に か か わ ら ず 記 入 す る 。 進 学 等 に よ り 別 居 し て い る 子 ど も 等 に つ い て も 、 生 計 が 同 一 で あ れ ば 記 入 す る 。
○ 非 就 労 収 入 に は 雇 用 保 険 、 年 金 、 特 別 障 害 者 手 当 、 児 童 手 当 等 に よ る 収 入 や 奨 学 金 、 援 助 収 入 （ 養 育 費 等 ） な ど が 含 ま れ る 。
■ 借 金 ・ 滞 納 に つ い て
○ 借 金 ・ 滞 納 に つ い て は 相 談 者 本 人 名 義 の も の だ け で な く 世 帯 全 体 の 状 況 を 把 握 す る 。 借 金 の 種 類 に つ い て は 、 住 宅 ロ ー ン ・ 自 動 車 ロ ー ン 、 銀 行 や 消 費 者 金 融 か ら の 借 入 、 ク レ ジ ッ ト 、 奨 学 金 、 知 人 か ら の 借 金 な ど が 含 ま れ る 。 債 務 整 理 中 な ど の 場 合 に つ い て は 備 考 欄 に そ の 状 況 等 を 記 入 す る 。
○ 債 務 整 理 が 必 要 と 考 え ら れ る 場 合 は 、 各 自 治 体 の 多 重 債 務 者 相 談 窓 口 等 と 連 携 し 、よ り 詳 細 な 債 務 の 状 況 を 把 握 し 、支 援 方 策 を 検 討 す る こ と も 必 要 と な る 。
様 式 ２ . イ ン テ ー ク ・ ア セ ス メ ン ト シ ー ト
( 1 ) 様 式 の 使 い 方
○ 相 談 支 援 員 が 、 相 談 受 付 ・ 申 込 票 や 、 面 談 で 聴 き と っ た 内 容 を イ ン テ ー ク ・ ア セ ス メ ン ト シ ー ト に 転 記 す る こ と に よ り 、 ア セ ス メ ン ト に お け る 把 握 す べ き 情 報 の 漏 れ を 防 ぐ と と も に 、 関 係 者 間 の 情 報 共 有 を 図 る 。 面 談 の 際 に と っ た メ モ な ど か ら 、 面 談 後 に 、 イ ン テ ー ク ・ ア セ ス メ ン ト シ ー ト に 記 入 し て い く 方 法 の ほ か 、 面 談 の 際 に イ ン テ ー ク ・ ア セ ス メ ン ト シ ー ト に 直 接 記 入 す る 方 法 も あ る 。
面 談 時 に は 、相 談 者 の 家 計 の 現 状 や 困 り ご と に つ い て 傾 聴 し 、信 頼 関 係 を 築 く こ と が 必 要 で あ り 、相 談 支 援 員 は イ ン テ ー ク ・ ア セ ス メ ン ト シ ー ト の 項 目 を 記 入 す る こ と に 傾 注 す る の で は な く 、相 談 者 の 顔 を 見 な が ら し っ か り 話 を 聴 く こ と が 最 も 重 要 で あ る こ と を 意 識 す る 。
○ イ ン テ ー ク ・ ア セ ス メ ン ト シ ー ト は 全 て の 項 目 を 埋 め る 必 要 は な く 、 家 計 の 状 況 を 把 握 す る た め に 必 要 な 情 報 を 収 集 す る た め に 用 い る も の で あ る 。
相 談 支 援 員 が 、相 談 者 か ら 詳 細 な 家 計 の 情 報 を 聞 き 取 る こ と に 、躊 躇 し て し ま う 場 合 が あ る 。
家 計 相 談 支 援 事 業 に お い て は 、相 談 者 の 家 計 状 況 を 正 確 に 把 握 し 、そ の 上 で 今 後 の 生 活 の 見 通 し を 定 め て い く こ と が 求 め ら れ る た め 、必 要 な 情 報 に 関 し て は し っ か り と 聴 く 姿 勢 が 重 要 で あ る 。そ の た め に は 、相 談 者 の 気 持 ち に 寄 り 添 い 、 相 談 者 と 信 頼 関 係 を 築 く こ と が 重 要 で あ る 。
( 2 ) 項 目 に つ い て
■ 相 談 経 路 ・ 相 談 歴
○ 家 計 相 談 支 援 事 業 の 相 談 に 至 っ た 経 路 や こ れ ま で の 相 談 歴 を 記 載 す る 。
自 立 相 談 支 援 機 関 か ら 紹 介 が あ っ た 場 合 は 、イ ン テ ー ク ・ ア セ ス メ ン ト シ ー ト を 共 有 す る こ と で 、相 談 者 が 困 り ご と に つ い て 何 度 も 話 さ な け れ ば な ら な い よ う な 状 況 を 防 ぎ 、 相 談 者 の 精 神 的 負 担 を 軽 減 す る 。 な お 、 家 計 相 談 支 援 事 業 を 行 う 上 で 必 要 と な る 、よ り 詳 細 な 情 報 な ど は し っ か り と 聞 き 直 す こ と も 必 要 で あ り 、こ れ に よ り 有 効 な 支 援 が 可 能 と な り 相 談 者 と の 信 頼 関 係 も 深 ま る 。 ま た 、 そ の 他 の 関 係 機 関 か ら 紹 介 が あ っ た 場 合 は 、 必 要 に 応 じ て 、 本 人 同 意 の 上 で 関 係 機 関 か ら 記 録 を 取 り 寄 せ る な ど の 工 夫 を 講 じ る 。
☞
☞
21 ■ 本 人 の 主 訴 ・ 状 況 （ 生 育 歴 を 含 む ）
○ 相 談 者 本 人 の 主 訴 を 記 述 す る 。 相 談 者 の 性 格 や 考 え 方 、 こ だ わ り 、 強 み な ど に つ い て も こ こ に 記 入 す る 。
( 1 ) 家 族 ・ 地 域 社 会 ・ 住 ま い
○ ロ ー ン ・ 家 賃 欄 に は 、 月 々 の 支 出 額 を 記 入 す る 。 ロ ー ン 残 高 は 、 ( 4 ) ⑤ 借 入 金 の 状 況 欄 に 記 入 す る 。
○ 家 族 が 要 介 護 状 態 で あ っ た り 障 害 が あ る 場 合 は 、 家 族 の 備 考 欄 に 記 入 す る 。 ○ 近 隣 や 地 域 と の 関 係 ・ 特 記 事 項 の 欄 に は 、 地 域 で 頼 れ る 人 が い る 場 合 、 逆 に
地 域 と の ト ラ ブ ル が あ る 場 合 等 、 近 隣 や 地 域 と の 関 係 性 に 関 す る 事 項 を 記 入 す る 。 ま た 、 家 賃 滞 納 で 立 ち 退 き を 迫 ら れ て い る 場 合 な ど は 特 記 事 項 と し て 記 述 す る 。
( 2 ) 健 康 ・ 障 害
○ 相 談 者 の 健 康 状 態 等 に つ い て 記 入 す る 。 介 護 サ ー ビ ス を 利 用 し て い る 場 合 は 特 記 事 項 欄 に 記 入 す る 。い つ ご ろ か ら 、ど の よ う に 体 調 が 悪 い の か も 記 述 す る 。
介 護 サ ー ビ ス を 利 用 し て い る 場 合 は 、 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 （ ケ ア プ ラ ン ） の 第 １ 表 を 見 せ て も ら い 、 介 護 支 援 専 門 員 （ ケ ア マ ネ ジ ャ ー ） の 名 前 や 主 治 医 や 連 絡 先 な ど を 転 記 す る と 良 い 。
( 3 ) 本 人 の 職 業 ・ 職 歴 等
② 本 人 の 現 在 の 職 業
○ 相 談 者 の 現 在 の 職 業 に つ い て は 雇 用 形 態 を 確 認 す る こ と が 重 要 で あ る 。 ○ 無 職 の 場 合 は 本 人 の 現 在 の 職 業 の 職 業 の 欄 に 無 職 と 記 入 す る 。
職 業 な ら び に 業 務 内 容 に つ い て は 、収 入 を 増 や す 方 策 を 検 討 し た り 、就 労 支 援 に つ な げ て い く 際 に 役 立 つ 。
雇 用 形 態 を 確 認 す る こ と で 、 社 会 保 険 等 の 加 入 の 有 無 の 確 認 に 役 立 つ 。
○ 勤 務 先 所 在 地 は 、 大 ま か な 勤 務 先 の 場 所 が 把 握 で き れ ば 、 通 勤 の た め に 自 家 用 車 を 所 有 す る 必 要 が あ る の か 、 通 勤 交 通 費 が ど れ く ら い か か る の か 等 が 把 握 で き 、 家 計 表 等 の 作 成 に 役 立 つ 。
☞
○ 「 職 業 」 と 「 業 務 内 容 」 の 例
職 業 業 務 内 容 （ 例 ）
工 場 作 業 員
食 品 ・ 弁 当 の 製 造 ・ 仕 分 け 、 梱 包 ・ 発 送 、 機 械 の 製 造 ・ 部 品 の 加 工
警 備 員 夜 間 警 備 、 工 事 現 場 の 警 備 ・ 交 通 整 理
清 掃 作 業 員 建 物 清 掃 、 ご み 収 集
運 搬 ・ 軽 作 業 員 引 っ 越 し 、 会 場 設 営 、 宅 配 便 、 運 転 手
建 設 作 業 員
土 木 作 業 、 大 工 、 左 官 、 塗 装 、 解 体 、 配 管 、 電 気 工 事
飲 食 業 店 員
フ ァ ス ト フ ー ド ・ 居 酒 屋 の 調 理 ・ 補 助 ・ 接 客 ・ 皿 洗 い ・ 清 掃
販 売 店 員
洋 服 の 販 売・接 客 、コ ン ビ ニ エ ン ス ス ト ア の レ ジ 、 品 出 し ・ 陳 列
シ ス テ ム エ ン ジ ニ ア
デ ー タ 入 力 、 ウ ェ ブ サ イ ト の 構 築 、 シ ス テ ム 開 発 ・ 運 用 ・ 保 守
事 務 員
一 般 事 務 （ パ ソ コ ン 操 作 ・ 電 話 応 対 ）、 営 業 補 助 （ 日 報 作 成 ・ 経 費 精 算 等 ）
○ 「 雇 用 形 態 」 の 例
形 態 概 略
正 社 員
期 間 の 定 め の な い 労 働 契 約 を 結 ん で い る （ い わ ゆ る 終 身 雇 用 ）
契 約 社 員
期 間 の 定 め の あ る 労 働 契 約 を 結 ん で い る （ 例 え ば 、 ２ 年 間 な ど ）
派 遣 社 員
人 材 派 遣 会 社 と 契 約 し 、派 遣 会 社 が 派 遣 先 に 労 働 者 を 派 遣 す る
パ ー ト タ イ ム ア ル バ イ ト
所 定 労 働 時 間 が 、 同 じ 事 業 所 の 正 社 員 よ り 短 い ※ 短 時 間 労 働 の 正 社 員 は 除 く
日 雇 い 日 々 ま た は 3 0 日 以 内 の 有 期 契 約 で の 雇 用
個 人 事 業 主 自 営 業
自 分 で 事 業 を 営 ん で い る
23 ( 4 ) 世 帯 の 収 入 ・ 公 的 給 付 ・ 債 務 等
① 生 計 を 一 に す る 家 族 の 収 入 等
○ 就 労 収 入 に は 、 月 額 給 与 と 、 年 間 の 賞 与 を 記 入 す る 。 歩 合 制 な ど で 毎 月 の 給 与 に 変 動 が あ る 場 合 は 、 平 均 的 な 金 額 、 あ る い は 業 績 が 悪 い 月 で も 最 低 限 見 込 め る 金 額 を 記 入 し 、 備 考 欄 に そ の 旨 を 記 入 す る 。
○ 非 就 労 収 入 に は 、雇 用 保 険 、年 金 、特 別 障 害 者 手 当 や 児 童 手 当 等 に よ る 収 入 、 児 童 扶 養 手 当 等 、 奨 学 金 、 援 助 収 入 （ 養 育 費 等 ） な ど の 収 入 額 を 記 入 す る 。 年 金 等 で 複 数 月 分 が ま と め て 支 給 さ れ る 場 合 は 、 １ ヵ 月 当 た り の 金 額 に 換 算 し て 記 入 す る 。
② 公 的 給 付 等 の １ ヵ 月 当 た り 受 給 額
○ 公 的 給 付 の 受 給 の 有 無 に つ い て 、 漏 れ な く 把 握 す る た め 、 チ ェ ッ ク ボ ッ ク ス 欄 に 印 を つ け た 上 で 、 金 額 や 受 給 者 続 柄 な ど を 確 認 す る 。
○ 雇 用 保 険 や 年 金 な ど の 制 度 別 に 公 的 給 付 の 受 給 額 を 記 入 す る 。 公 的 給 付 が な い 場 合 は 、 そ の 旨 を 分 か る よ う に 記 入 す る 。
本 人 だ け で な く 、 世 帯 単 位 で の 把 握 が 重 要 で あ る 。 同 居 ・ 別 居 に か か わ ら ず 、 生 計 を 一 に す る 家 族 に つ い て 把 握 す る 。
⑤ 借 入 金 の 状 況
○ 名 義 の 欄 に は 「 本 人 」 な ら び に 本 人 か ら 見 た 続 柄 （「 妻 」「 義 父 」 な ど ） を 記 入 す る 。
○ 種 類 の 欄 に は 、 ど の よ う な 借 入 金 か を 記 入 す る 。 具 体 的 に は 、 住 宅 ロ ー ン ・ 自 動 車 ロ ー ン 、銀 行 、消 費 者 金 融 、ク レ ジ ッ ト（ キ ャ ッ シ ン グ ・ 物 品 ）、奨 学 金 、 知 人 な ど と 記 入 し 、 借 入 先 の 欄 に 具 体 的 な 借 入 先 を 記 入 す る 。
○ 使 途 の 欄 に は 「 住 宅 ロ ー ン 」「 事 業 資 金 」 な ど や 、「 葬 式 代 」「 香 典 代 」 な ど の 特 別 の 出 費 、「 旅 行 代 」、「 生 活 費 」 な ど 具 体 的 に 記 入 す る 。 ク レ ジ ッ ト 購 入 が あ る 場 合 な ど は 高 額 な 商 品 を 購 入 し て い な い か も あ わ せ て 聞 く と 良 い （ 債 務 整 理 を 検 討 す る 際 に 必 要 な 情 報 と な る 場 合 が あ る ）。
○ 備 考 の 欄 に は 保 証 人 や 担 保 の 有 無 、 債 務 整 理 の 状 況 な ど を 記 入 す る 。
⑥ 滞 納 の 状 況
○ 費 目 に は 、 電 気 ・ 水 道 ・ ガ ス な ど の 公 共 料 金 、 家 賃 や 電 話 代 ・ 携 帯 電 話 代 、 税 金 や 社 会 保 険 料 、 給 食 費 や 保 育 料 な ど の 公 共 サ ー ビ ス の 利 用 料 、 学 費 な ど 何 を 滞 納 し て い る か を 記 入 す る 。
○ 備 考 欄 に は「 自 動 車 税 」「 住 民 税 」な ど の 税 金 の 種 別 、「 携 帯 電 話 料 金 ( 本 人 ) 」 「 携 帯 電 話 料 金 ( 長 女 ) 」な ど の 詳 細 や 、数 ヵ 月 分 滞 納 し て い る 場 合 の「 ○ 月 分 、
○ 月 分 」な ど の 記 載 や 、「 ○ 年 ○ 月 よ り 滞 納 に よ っ て 止 め ら れ て い る 」な ど も メ モ し て お く と 良 い 。
○ 分 納 し て い る 場 合 の 支 払 状 況 な ど も 備 考 欄 に 記 載 す る 。
■ ア セ ス メ ン ト 結 果 の 整 理 と 支 援 方 針 の 検 討
○ 家 計 相 談 支 援 事 業 の ア セ ス メ ン ト の 段 階 で は 、 イ ン テ ー ク ・ ア セ ス メ ン ト シ ー ト と 、 相 談 時 家 計 表 を 用 い て 現 状 や 家 計 収 支 に 関 す る 課 題 を 把 握 し 、 簡 潔 に 記 載 す る 。 相 談 者 が 話 す こ と だ け で な く 、 相 談 支 援 員 の 気 づ き も 記 載 す る こ と が 重 要 で あ る 。
○ 家 計 収 支 に 関 す る 課 題 と し て は 、 収 入 面 の 課 題 、 支 出 面 の 課 題 、 生 活 面 の 課 題 等 が あ る 。 収 入 に お い て は 、 就 労 収 入 が 少 な い と い う こ と だ け で な く 、 た と え ば 申 請 可 能 な 手 当 等 が あ る に も か か わ ら ず 未 申 請 で あ る ケ ー ス な ど も あ る 。 支 出 面 に つ い て は 、 相 談 時 家 計 表 を 家 族 の 状 況 と 照 ら し な が ら 、 課 題 を 明 ら か に し て い く 。 特 定 の 支 出 費 目 に 課 題 が あ る 場 合 は 、 そ の 指 摘 も こ の 欄 に 記 入 す る 。ま た 、家 計 収 支 の 課 題 を 引 き 起 こ し て い る 家 族 や 生 活 の 課 題 等 に つ い て も 、 記 入 す る 。
○ 支 援 方 針 は 上 記 の 課 題 を 踏 ま え て 記 述 す る 。 ア セ ス メ ン ト を 通 じ て 課 題 を 明 ら か に し 、 支 援 方 針 を 定 め 、 家 計 再 生 プ ラ ン へ と つ な い で い く 。
■ 他 事 業 の 利 用 の 必 要 性 ・ 適 用 可 能 性 の 有 無
○ 相 談 者 の 多 く は 、 家 計 以 外 に も さ ま ざ ま な 課 題 を 抱 え て お り 、 家 計 相 談 支 援 事 業 だ け で す べ て の 課 題 に 対 応 す る こ と は 難 し い 。 し た が っ て 、 生 活 困 窮 者 自 立 支 援 制 度 の 他 事 業 や そ の 他 の 様 々 な 支 援 機 関 と 連 携 を 図 り な が ら 、 支 援 を 実 施 し て い く こ と が 望 ま れ る 。 こ こ で は 、 ア セ ス メ ン ト の 結 果 、 主 に 家 計 相 談 支 援 事 業 に 関 係 性 の 深 い 他 事 業 を 中 心 に 、 必 要 性 と 可 能 性 に つ い て 記 入 す る 。 ○ 債 務 整 理 ・ 法 務 関 連 は 、 消 費 生 活 セ ン タ ー ・ 法 テ ラ ス で の 多 重 債 務 相 談 ・ 債
務 整 理 窓 口 の 紹 介 や 、 簡 易 裁 判 所 で の 特 定 調 停 、 弁 護 士 ・ 司 法 書 士 へ の 相 談 が 考 え ら れ る 。
○ 貸 付 関 連 で は 、 生 活 資 金 の 不 足 や 滞 納 生 活 費 に つ い て 貸 付 機 関 の 紹 介 や 社 会 福 祉 協 議 会 （ 生 活 福 祉 資 金 ） や 母 子 父 子 寡 婦 福 祉 資 金 貸 付 制 度 の 利 用 、 教 育 委 員 会 を 通 じ た 奨 学 金 の 紹 介 な ど も 考 え ら れ る 。
○ そ の 他 は 、自 治 体 の 住 宅 課（ 市 営 住 宅 の 入 居 相 談 ）や 日 常 生 活 自 立 支 援 事 業 、 成 年 後 見 制 度 の 利 用 な ど 、 さ ま ざ ま な 支 援 窓 口 へ の つ な ぎ が 考 え ら れ る 。
■ ス ク リ ー ニ ン グ
25
様 式 ３ . 相 談 時 家 計 表
( 1 ) 様 式 の 使 い 方
○ 家 計 相 談 支 援 事 業 の 相 談 支 援 プ ロ セ ス の 中 で 、重 要 な も の は「 相 談 時 家 計 表 」 の 作 成 で あ る 。 相 談 者 が 相 談 支 援 員 と と も に 自 ら の 生 活 を 見 つ め 、 家 計 の 現 状 を 把 握 す る た め に 作 成 す る も の で あ る 。 相 談 支 援 員 と 相 談 者 が 面 談 の 中 で 共 同 し て 家 計 表 を 作 成 し て い く こ と で 、 相 談 者 の 生 活 を 理 解 し て い く 。 相 談 時 家 計 表 は 、 相 談 者 の 家 計 の 状 況 を ひ と 月 単 位 で 把 握 す る こ と で 、 収 入 と 支 出 の バ ラ ン ス や 家 計 を 圧 迫 し て い る 原 因 な ど に つ い て 、 相 談 者 が 気 づ く こ と が で き る よ う に 作 成 す る 。
○ 相 談 時 家 計 表 は 、家 計 簿 の よ う に 収 支 を 詳 細 に 把 握 す る た め の も の で は な く 、 家 計 の 収 支 全 体 を 見 て バ ラ ン ス が 取 れ て い る の か ど う か を 掴 む こ と が ね ら い で あ る 。 家 計 の 収 支 に は 毎 月 発 生 し な い も の も あ る た め 、 月 に よ っ て 収 支 は 異 な る も の で あ る 。 し た が っ て 、 家 計 の 収 支 全 体 を 捉 え る 相 談 時 家 計 表 で は 、 毎 月 発 生 し な い 収 支 も １ ヵ 月 当 た り の 概 ね の 金 額 で 把 握 す る 。
相 談 時 家 計 表 は 、 す べ て ひ と 月 単 位 で 計 上 す る 。 収 入 ・ 支 出 の 項 目 ご と に お お よ そ の 額 を 把 握 す る こ と が 重 要 で 、千 円 単 位 の 記 入 で か ま わ な い 。相 談 時 家 計 表 の 作 成 に 先 立 っ て 、相 談 支 援 員 は「 １ ヵ 月 で い く ら ぐ ら い 不 足 し て い る と お 感 じ で す か 」と お お ま か な 感 覚 を 尋 ね る と 良 い 。例 え ば 相 談 者 が 支 出 を 過 少 に 捉 え て い て 黒 字 に な っ た 場 合 に 、 家 計 表 と 実 感 と に ず れ が 生 じ る 。実 感 で は 不 足 し て い る の に 家 計 表 が 黒 字 に な っ た 理 由 は 何 だ と 思 う か を 相 談 者 に 尋 ね る と い う 話 の 流 れ が 作 り や す い 。
○ 相 談 時 家 計 表 の 作 成 は 、 相 談 支 援 員 が 相 談 者 に 生 活 の 様 子 を 聞 き な が ら 記 入 す る 。 家 計 を 把 握 し て い る 相 談 者 の 場 合 は 、 相 談 者 自 身 に 書 い て も ら う こ と も あ る 。 そ の 場 合 で も 、 相 談 支 援 員 が サ ポ ー ト し な が ら 、 漏 れ が な い か 確 認 し て い く 。 １ 回 で す べ て 埋 め る こ と は 困 難 で あ る た め 、 収 支 の バ ラ ン ス が 合 わ な い 場 合 に は 、「 使 途 不 明 」と し て 次 回 確 認 す る な ど 臨 機 応 変 に 対 応 す る 必 要 が あ る 。 ○ 必 要 に 応 じ て 、 最 近 の 給 与 明 細 あ る い は 給 与 振 込 口 座 の 通 帳 な ど の 収 入 が 分
か る も の 、 借 入 機 関 か ら の 明 細 書 な ど 借 り 入 れ や 返 済 の 状 況 が 確 認 で き る も の を 見 せ て も ら う 。
家 計 表 は 数 字 の 記 載 に な る が 、相 談 者 が ど の よ う な 生 活 を 送 っ て い る の か を 把 握 で き る 重 要 な コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン ツ ー ル に も な る 。数 字 を 聞 き 出 す だ け で な く 、ど の よ う な 生 活 を し て い る の か を 聞 く こ と で 、そ れ に 関 わ る お 金 の こ と が 見 え て く る 。 そ の た め 、 相 談 者 の 言 葉 に 耳 を 傾 け な が ら （ 備 考 欄 に メ モ を す る な ど し て ） 整 理 し て い く と 良 い 。
☞
家 計 表 は 、相 談 支 援 員 と 相 談 者 が 共 有 し な が ら 作 成 し て い く た め 、双 方 が 見 や す い 大 き さ で 作 成 す る の が 良 い 。 必 要 に 応 じ て 、 参 考 様 式 を B 4 あ る い は A 3 サ イ ズ に 拡 大 し て 使 用 す る と 良 い 。
( 2 ) 項 目 に つ い て
世 帯 基 本 情 報
○ 生 計 を 一 に す る 同 居 者 で あ れ ば 、 血 縁 ・ 婚 姻 関 係 の 有 無 に か か わ ら ず 記 入 す る 。
○ 進 学 等 に よ り 同 居 し て い な い 子 ど も 等 に つ い て も 、 生 計 が 同 一 で あ れ ば 世 帯 人 員 と し て 記 入 す る 。
①
収
入
収 入 は 次 の ４ つ に 大 別 し て 記 載 す る 。
ア . 基 本 収 入 就 労 収 入 や 年 金 と い っ た 世 帯 の 家 計 に 反 映 で き る 基 本 的 な 収 入 。
イ . 臨 時 収 入 ・ 賞 与 臨 時 ま た は 不 定 期 な 就 労 収 入 や 賞 与 な ど 。
ウ . 援 助 収 入 や 手 当 等 の 収 入
元 夫 か ら の 養 育 費 や 親 や 子 ど も 等 か ら の 仕 送 り 収 入 、 受 給 要 件 や 期 間 に 定 め の あ る 公 的 給 付 な ど 。
エ . 借 入 金 借 り 入 れ に よ る も の 。 主 に 奨 学 金 な ど 。
基 本 収 入
○ 同 一 世 帯 と し て 家 計 に 反 映 で き る 収 入 を 記 入 す る 。 親 や 子 な ど に 収 入 が あ っ て も 、 収 入 の 一 部 の み し か 世 帯 の 家 計 に 入 れ て い な い 場 合 に は 、 基 本 的 に は 援 助 収 入 や 手 当 等 の 収 入 の 費 目 に 記 入 す る 。
○ 給 与 に は 相 談 者 本 人 ・ 配 偶 者 等 の 別 に 手 取 り の 給 与 額 を 記 入 す る 。 自 営 業 の 場 合 は 家 計 に 収 入 と し て 入 金 で き て い る 金 額 を 記 入 す る 。
○ 歩 合 制 な ど 、 毎 月 の 給 与 に 増 減 が あ る 場 合 は 、 毎 月 の 給 与 の 平 均 よ り も 若 干 低 い 金 額 か 、 最 低 限 見 込 め る 金 額 を 記 入 す る 。
○ 年 金 に は 、 相 談 者 本 人 ・ 配 偶 者 等 の 別 に 支 給 さ れ る 金 額 を 月 額 換 算 で 記 入 す る 。 受 け 取 る 年 金 が 複 数 あ る 場 合 に は 合 算 し た も の を 記 入 す る 。 年 金 の 種 別 が わ か れ ば 、 費 目 欄 に 記 入 す る 。 企 業 年 金 の 場 合 は 隔 月 で は な く 、 年 に ４ 回 、 ２ 回 、 １ 回 な ど の ケ ー ス も あ る た め 、 支 給 月 を 確 認 し て 記 入 す る 。
○ 複 数 月 ご と に 支 給 さ れ る 年 金 や 手 当 等 に つ い て は 、 家 計 表 で は ひ と 月 当 た り
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の 金 額 を 計 上 し 、 キ ャ ッ シ ュ フ ロ ー 表 で は 支 給 さ れ る 月 に 実 際 に 支 給 さ れ る 金 額 を 記 入 す る （ 収 入 ・ 支 出 と も に 記 載 の 考 え 方 は 全 て 共 通 で あ る 。）。
臨 時 収 入 ・ 賞 与
○ 臨 時 収 入 や 賞 与 が あ る 相 談 者 は 少 な く 、 ま た そ の 額 も 大 き く な い こ と か ら 、 基 本 的 に は 臨 時 収 入 ・ 賞 与 は 、 家 計 表 の 月 額 収 入 に は 計 上 し な い 。 年 間 の 回 数 と 支 給 金 額 （ 万 円 ） を 参 考 と し て 記 入 す る 。
○ た だ し 、 相 談 者 の 賞 与 等 の 額 や 家 計 の や り く り の 状 況 に 応 じ て は 、 月 単 位 の 収 入 に 換 算 し て 記 入 す る 場 合 も あ る 。
援 助 収 入 や 手 当 等 の 収 入
○ 雇 用 保 険 や 手 当 等 は 、 ひ と 月 分 の 支 給 額 を 記 入 す る 。 ま た 、 手 当 等 の 対 象 が 複 数 い る 場 合 な ど は 、「 名 義 人 」 の 欄 に 、 対 象 者 や 人 数 な ど を 記 載 し て 、 記 入 漏 れ を 防 ぐ 工 夫 を す る と 良 い 。 毎 月 支 給 さ れ る も の は 「 毎 月 」 欄 に 、 数 ヵ 月 に １ 度 支 給 さ れ る も の は ひ と 月 分 に 換 算 し て 「 毎 月 以 外 」 の 欄 に 記 入 す る 。 な お 、 支 給 期 間 の 定 め が あ る 場 合 は 終 期 も 確 認 し 、 記 載 し て お く 。
○ 雇 用 保 険 に つ い て は 、 実 際 の 支 給 額 を 確 認 し 、 金 額 を 記 入 す る 。
○ 児 童 手 当 や 児 童 扶 養 手 当 に つ い て は 、子 ど も ご と に 支 給 月 に 支 給 さ れ た 金 額 を 確 認 し た う え で 、 月 当 た り に 換 算 し た 金 額 を 記 入 す る 。 児 童 手 当 や 児 童 扶 養 手 当 な ど で 4 ヵ 月 分 支 給 さ れ る 金 額 も 、 ひ と 月 当 た り の 金 額 を 記 入 す る 。 ○ 特 別 障 害 者 手 当 等 は 、 そ の 対 象 者 ご と に 支 給 月 に 支 給 さ れ た 金 額 を 確 認 し た
う え で 、 ひ と 月 当 た り の 金 額 を 記 入 す る 。
○ 養 育 費 は 、 入 金 が 不 定 期 な 場 合 は 備 考 欄 に 記 入 す る な ど に と ど め 、 家 計 表 に は 計 上 し な い 。
○ 援 助 に つ い て は 、 家 計 の 補 助 と し て の 定 期 的 な 援 助 が あ る 場 合 、 援 助 者 と の 関 係 を 確 認 し た 上 で 、「 名 義 人 」欄 に 援 助 者 を 記 入 し 、月 当 た り に 換 算 し た 金 額 を 記 入 す る 。
援 助 収 入 や 手 当 等 の 収 入 の う ち 、例 え ば 児 童 手 当 の よ う に 子 ど も の 年 齢 な ど の 受 給 要 件 が あ る 場 合 は 、そ の 給 付 が ど の 子 ど も に 結 び つ く か を 把 握 す る こ と で 、 何 年 後 に 受 給 が 終 了 す る か を 把 握 で き る 。
一 方 で 、親 族 か ら の 援 助 収 入 に つ い て は 、例 え ば 毎 月 同 額 が 振 り 込 ま れ る 場 合 で あ れ ば 家 計 の 収 入 と し て 組 み 込 む こ と が で き る が 、帰 省 時 の 手 渡 し な ど の 場 合 は 金 額 や 時 期 の 変 動 が あ る た め 家 計 の 収 入 と し て 見 込 む こ と が 難 し い 場 合 も あ る 。
相 談 時 家 計 表 作 成 の 時 点 で 、こ れ ら の 収 入 の 性 質 を 理 解 し 、家 計 計 画 表 や キ ャ ッ シ ュ フ ロ ー 表 に ど の よ う に 反 映 し て い く か 検 討 す る 際 の 基 礎 情 報 を 把 握 す る こ と が 望 ま し い 。
借 入 金
○ 奨 学 金 を 世 帯 収 入 と し て 管 理 し て い る 場 合 に は 、 月 額 金 額 を 記 入 す る 。 そ の 場 合 に は 、学 費 の 支 出 に つ い て 支 出 欄 に 記 入 す る 。一 方 で 、子 ど も が 別 居 し て 、 奨 学 金 を 受 け な が ら 大 学 に 通 い 、 家 計 と し て 別 管 理 し て い る 場 合 な ど は 収 入 ・ 支 出 と も に 計 上 し な い 。
○ 奨 学 金 以 外 の 借 入 金 は 、 定 額 の 入 金 が 収 入 と し て あ る わ け で は な い た め 、 通 常 は 記 入 し な い 。現 状 を 正 し く 反 映 で き た 家 計 表 の 収 支 結 果 が 赤 字 だ っ た 場 合 、 そ の 赤 字 に 当 た る 金 額 は 、 借 入 を し て 家 計 を 回 し て い る 場 合 が あ る 。 そ の 際 は 相 談 者 の 実 感 と 合 致 し て い る か ど う か 確 か め て 金 額 を 記 入 す る 。
「 奨 学 金 」 な ど の 費 目 あ る い は 名 称 に と ら わ れ ず に 、 生 活 費 に 組 み 込 ま れ て い る の か な ど 、 実 態 を 把 握 す る こ と が 重 要 で あ る 。
預 貯 金 取 り 崩 し
○ 借 入 金 と 同 じ く 、 家 計 表 の 収 支 結 果 が 赤 字 だ っ た 場 合 、 そ の 赤 字 に あ た る 金 額 は 預 貯 金 の 取 り 崩 し で ま か な っ て い る 場 合 も あ る 。 そ の 際 は 相 談 者 の 実 感 と 合 致 し て い る か 確 か め て 金 額 を 記 入 す る 。
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② 支
出
支 出 は 次 の ８ つ に 大 別 し 、 ひ と 月 当 た り に か か る 金 額 を 計 上 す る 。
ア . 住 居 費 家 賃 な ど 住 居 に か か る 費 用
イ . 基 本 生 活 費 食 費 や 光 熱 水 費 な ど の 基 本 的 な 生 活 費
ウ . 通 信 費 ・ 車 両 費 電 話 等 の 通 信 費 、所 有 す る 自 動 車 等 に か か る 費 用 や 通 勤 交 通 費
エ . 教 育 等 費 用 子 ど も の 教 育 費 や 小 遣 い 等 に か か る 費 用
オ . 教 養 ・ 娯 楽 費 用 教 養 や 娯 楽 に か か る 費 用 、 ペ ッ ト 費 用
カ . そ の 他 酒 代 、た ば こ 代 や 、子 ど も 以 外 の 小 遣 い 、冠 婚 葬 祭 費 用 な ど （ ア ～ オ 以 外 の 生 活 費 用 ）
キ . 税 金 ・ 保 険 住 民 税 ・ 固 定 資 産 税 ・ 自 動 車 税 な ど の 税 金 、社 会 保 険 料 や 民 間 保 険 の 保 険 料
ク . 返 済 金 借 入 に か か る 返 済 金 等
住 居 費 や 公 共 料 金 、税 金 な ど は 支 出 額 が 正 確 に 分 か る も の が 、食 費 や 被 服 費 な ど の 場 合 は 、１ ヵ 月 当 た り の 購 入 頻 度 や １ 回 当 た り の 購 入 金 額 か ら １ ヵ 月 当 た り の 支 出 額 を 推 計 し 、 相 談 者 の 実 感 と 合 致 し て い る か 確 か め な が ら 、 計 上 し て い く 。
住 居 費
○ 賃 貸 住 宅 の 場 合 は 家 賃 ・ 管 理 費 、 持 ち 家 で 集 合 住 宅 の 場 合 は 管 理 費 を 記 入 す る 。
○ 維 持 費 ・ 修 理 費 ・ 更 新 費 に つ い て は 、 年 間 必 要 と な る 額 を ひ と 月 換 算 で 計 上 す る 。 賃 貸 住 宅 の 更 新 費 は 地 域 に よ っ て 異 な る が 、 2 年 ご と に 家 賃 数 ヵ 月 分 か か る 場 合 が あ る の で 、 ひ と 月 当 た り に 換 算 し て 計 上 す る 。
基 本 生 活 費
○ 食 費 に つ い て は 、 相 談 者 に 、 米 の 消 費 量 や 食 材 や 総 菜 な ど の 買 い 物 の 様 子 を 聞 き 、 週 の 購 入 回 数 と １ 回 当 た り の 購 入 金 額 か ら 計 算 し て 月 当 た り 金 額 を 算 出 す る 。 ま た 、 こ れ ら の 買 い 物 が カ ー ド に よ る も の な の か も 併 せ て 確 認 す る と 良 い 。 相 談 者 の 実 感 と 合 っ て い る か を 確 か め て 記 入 す る こ と が 大 切 で あ る 。 ○ 外 食 費 に つ い て は 、 お 昼 の 弁 当 購 入 や 食 堂 、 フ ァ ー ス ト フ ー ド 店 ・ フ ァ ミ リ
ー レ ス ト ラ ン な ど で の 外 食 頻 度 と 金 額 を 確 認 し 、 月 額 を 記 入 す る 。
○ ほ と ん ど 自 炊 を し な い 相 談 者 の 場 合 に は 、 弁 当 購 入 や 外 食 で あ っ て も 、 食 費 欄 に ま と め て 記 入 し て も 構 わ な い 。
○ 電 気 代 ・ ガ ス 代 ・ 水 道 代 ・ 灯 油 代 な ど に つ い て は 、 季 節 に よ っ て 増 減 が あ る た め 、 年 間 平 均 で 記 入 す る 。 た だ し 、 相 談 者 が 、 把 握 で き て い な い 場 合 は 、 直 近 の 月 額 で も か ま わ な い 。 備 考 欄 に 夏 や 冬 の 場 合 な ど を 記 入 し て お く と よ い 。 ○ 水 道 代 は 、 地 域 に よ っ て は 支 払 が ２ ヵ 月 に １ 度 の 場 合 も あ る が 、 月 額 換 算 し
て 記 入 す る 。 下 水 道 代 や 汲 み 取 り 料 も 、 月 額 に し て 水 道 代 に 記 入 す る 。 ○ 灯 油 代 は 、 年 間 額 を 把 握 し 、 月 額 換 算 し て 記 入 す る 。 寒 冷 地 な ど 地 域 に よ っ
て 大 き な 違 い が あ る 項 目 で あ る 。
○ 被 服 ・ 理 美 容 ・ 雑 貨 費 は 、 相 談 者 の 生 活 ス タ イ ル に 関 連 す る も の で 、 こ の 費 目 を 把 握 す る た め に は 、 以 下 の よ う な 詳 細 を 把 握 す る 必 要 が あ る 。
理 容 室 ・ 美 容 室 ： 何 ヵ 月 に １ 回 行 っ て い る か 、 １ 回 当 た り の 金 額 は い く ら か を 把 握 し 、 月 額 換 算 し て 記 入
化 粧 品 ： ま と め て 購 入 す る 際 の 金 額 と 、 使 い 切 る ま で の 月 数 を 把 握 し 、 月 額 換 算 し て 記 入
洗 剤 ・ シ ャ ン プ ー ・ ト イ レ ッ ト ペ ー パ ー ・ ナ プ キ ン ・ 紙 お む つ ： 月 当 た り の 購 入 金 額 を 記 入
下 着 や 靴 や 洋 服 な ど ： 年 間 の 購 入 金 額 な ど か ら 月 額 換 算 し て 記 入
