委
任
状
住 所
氏 名
私 等 記 者を代理人と定め 記 係る農地法第 条第 項第
号 規定 基づく許可申請手続 関する一切 権限を委任する
お 委任者たる転用実行行為者 代理人 作成した転用許可申請書
記載事項を了解した
記
．土地 表示 益城郡益城町大字 字 番
．転用 目的
．権利 内容 所 権移転 ・ 賃借権設定 ・ 使用貸借権設定
成 日
委任者
譲渡人・賃貸人・貸人 住 所
氏 名 印
譲受人・賃借人・借人 住 所
委任状 申請書 益城町
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