成田市住民活動総合災害補償制度
事故報告書 傷害
＜注意事項＞
◆事故 発生し 場合 報告書 共 以下 書類を市民協働課へ 提出く い
A.イベント実施の告知文書 チラシ [イベント 実施 確認]
事故発生日 場所 時間 記載 も ／書式自由
B.当日の参加者名簿 [当事者 参加 確認／規模 把握]
参加者全員 氏名 住所 記載 も ／書式自由
C.年間行事計画表 [継続的 計画的 運営 確認]
イベント名 実施時期 記載 も ／書式自由
◆上記資料を 提出い い 後 保険会社 審査を行い 審査を通過し 場合 災害補償金請求者宛 請求
書を送付い し す 請求 際し 別途以下 書類 必要 す 既 診察を受け い 場合
注意く い
通院時 レシ ト 通院日 確認 も
診察券 コ 表面 ／複数 医療機関を受診し 場合 必要 す
支払す 予定 補償金 10万円を超え 場合 所定 書式を使用し 医師 診断書
※必要 場合 別途市民協働課 災害補償金請求者へ 連絡し す
被災者 情報
リガナ
氏名
生年月日 年齢 西暦 年 月 日 歳
事故 情報
事故発生日時 平成 年 月 日 午前 午後 時 分頃
事故発生場所
事故状況
何をし う 等
行 い
市民活動 内容 現状
通院状況 受傷程度等
災害 補償金 請求者 情報
リガナ
氏名
※未成年 場合 親権者
被災者 関係 ○を け 本人 親権者 相続人 他
リガナ
住所 〒 －
電話番号 ※日中連絡可能 も
