成 日
先 越市長
土地所 者 開瘠者 住所：△△△△△△△
氏 ：○○ ○○ 印
電 ：□□―□□□□
記代理人 住所：
氏 ： 印
電
越農業振興地域整備計
め
農用地利用計
変更申出書
越農業振興地域整備計 め 農用地利用計 用途区分 を変更 い 関係
書類を添付 申請
1 農用地利用計画の変更を要する土地の所在等
大 地 番
地 目
面 積
m2
所 者 氏
瘡 記 簿
現
況 瘡記簿 変 更
○○区 ○○
□□□ ○○番○ う 950 350 △△△△
○○区 ○○
□□□ ○○番 畑 畑 70 70 △△△△
計 2 筆
350m2
畑 70m
2
採草放牧地 m
2
計 420m2
事業計画 ※目的欄 農機具格納庫１棟 ○○㎡ 建築予 面積 具体的 記入
目的 農機具格納庫1棟280㎡ 駐車場50㎡
着工予 成○ ○ 着工予
必要性
※ 現 在 農 業 経 営 状況 作目別作付 面積等 及び当 計 を 必 要 理 を具体的 記入
現在 水稲○ha 大豆○ha 計□ha 規模 農業を経営 い
成○ 度 新 ○ha作付面積 増え 経営規模 拡大 伴い
保 農機具 増加 既 作業所等 保管 い
農機具格納庫を申請地 建設 め 今回用途変更を申 出
申請地選定の経過
自己所 土地 農用地以外 適当 代替地 く 地域 い 農用地以外 土地
適当 土地 く 農作業 効率化 集約化 め 申出地以外 適地 い め
申 出
周辺農地の営農 支障を及ぼさ い措置 ※汚水排水 処理方法・経路 周辺農地 区分方法 を記入
周 擁護並び U次溝を設置 隣接農地へ 土砂及び雨水 流出を防止
土地改良事業施行状況
事業 地区 工期 受益面積
県営ほ場整備事業 ○○地区 昭和○ ～
成○
○○○ha
添付書類 表示 綴 提出 く い ※正本 部、副本 部
位置 住宅地 等 写 等 要望箇所を朱書 記入 く い
公 写
申請箇所 写真 変更箇所を赤 撮影 日明記及び撮影方向記入 位置 添付
土地利用計 配置 ・ 面 兼 排水計
土地 全部事 証明書 写 申請地全部 ※法務局
意見書
隣地 意書 土地所 者 意書
意
見
書
土 地 改 良 区
成 ○ ○ ○ 日 住 所 越市大 ○○
代表者 理事長
氏 ○○ ○○ 印
農業協 組合
成 ○ ○ ○ 日 住 所 越市大 藤巻
代表者 代表理事理事長
氏 ○○ ○○ 印
森 林 組 合
成 ○ ○ ○ 日 住 所 越市大 ○○
代表者 代表理事
氏 ○○ ○○ 印
内 会
成 ○ ○ ○ 日 住 所 越市大 ○○
代表者 内会長
氏 ○○ ○○ 印
農 家 組 合
成 ○ ○ ○ 日 住 所 越市大 ○○
代表者 農家組合長
氏 ○○ ○○ 印
※土地改良区 申請地を所管 土地改良区
※農業協 組合 え 越農業協 組合本店 藤巻
※意見書 徴収 内会 農家組合 →土地改良区→農業協 組合
◆農用地利用計 変更 係 意見 つい
申請者 ○○ ○○ 農用地利用計 変更 つい
記 意見を付
記
土 地 改 良 区
意見
農業協 組合 意見
森林組合 意見
内 会
意見
農 家 組 合
隣
地
意
書
成 日
申請人 ○○ ○○ 別紙記載 農用地利用計 変更 対
申請地 隣接土地所 者 意
隣地所 者
隣地 表示
住 所 氏 印 大 ・ 地番
○○区
○○
意
書
成 日
申請人 ○○ ○○ 別紙記載 農用地利用計 変更 対
当 地 土地所 者 意
土地所 者
土地 表示
住 所 氏 印 大 ・ 地番
○○区
○○
