～ 不 妊 ･ 不 育 症 治 療 を て い 夫 婦 へ ～
安曇野市 不妊･不育症治療を行 い 夫婦 経済的負担
軽 減 を図 治療 要 医療費 一部を助成 い
助成 容
◆ 成 29 中 不妊･不育症治療 要 医療費 う
自己負担額 金額 万 を限 助成
◆ 助成金 交付申請 治療期間 対象
一 分を 提出 く い
◆ 通算 回 助成 け
申請要件 記 項目を満 い 方 申請
◆ 申請日 以 前 夫婦 一方 双方 安曇野市 居住 住
民基本台帳 記載 い
◆ 申請 い 不 妊治療 不育 症治療(県 助成制 対象
治療を除く※ )を行 い 戸籍 夫婦
◆ 申請日 い 市税等 滞納 い
◆ 医療保険各法 基 く医療保険 加入 い
※ 県 助成制 不妊 悩 方へ 特 治療支援事業 不育症治療費 対 助
成制 を け う 場合 長野県 ム 等 確認 く い
問い合わ 先 松本保健福祉事務所 健康 く 支援課
ＴＥＬ 直通
申請 必要 書類等
安曇野市不妊･不育症治療費助成金交付申請書
医療機関 保険薬局 証明 必要
補助金等交付請求書
書類提出時 記入く い医療費等 領収書原本
成29 日～ 成30 31日 領収書印 鑑
銀行通帳等
助成金振込先 確認そ 他市 必要 認
領収書 原本確認 コ 後 返却
本籍 安曇野 市以外 場 合 戸籍謄 本を添付
い く 確認 ム
申請期間
◆ 成 29 成 29 日～ 成 30 31 日 ※
※ 申請 治療を行 治療終了日 属 行う い
諸事情 年度内 ３月31日まで 申請書類 提出 で い場合 次 問合わせ先まで 連絡く い 事前 連絡 く 年度内 申請 れ
っ 場合 助成 受け れ い場合 あ ます 注意く い
そ 他
◆ 安曇野市 成 27 不妊症治療 加え 不育症治療 対
治療費 助成 を行う 併 助成金額 限を 万 い
申請 い 提出い い 書類 等 容を 確認 審査 い
い 後 決
申請窓口 問合わ
住所 安曇野市豊科 番地 階 番窓口
担当 保健医療部 健康 進課 健康 進係
電話 代表
直通 - 直通
FAX
様式第１号 第６条関係
安曇野市不妊 不育症治療費助成金交付申請書 実績報告書
日 先 安曇野市長
申請者
住 所 安曇野市
氏 ㊞ 電 話
安曇野市不妊 不育症治療費助成金 交付を け い 申請
交付 を 消 又 交 付 額 を超 え 補 助 金等 交 付 補 助 金等 返 還 を求 時 納 期 限 納 付
納期 限 納付 納期 日 翌 日 納 付 日 日数 応 そ
未 納 額 そ 一 部 を納 付 場合 け そ 後 期 間 い 既 納付 額 を 除 額 10.95パ ン 割 合 計 算 遅延 損 害金 を 併 市 納付
申請者記入欄
氏 生 日 安曇野市 住民登録開始
夫 日
妻 日
過去 出産 無 無 回 申請回数
回目 前回申請
助成 申請 当 私 戸 籍情 報 住民 情 報 税情 報 及び 市 税等 滞納 情報 い 照
会 調査 閲覧 い 意
市 本 申 請 い 他 地 方 公共 団 体 照 会 及び 証 明書 容 い 医療 機
関等へ照会 い 意
夫 氏 ㊞ 妻 氏 ㊞
健康推進課記入欄
付
Ｎｏ
回目 前回 申請
夫住民登録確認 日登録 登録無
妻住民登録確認 日登録 登録無
市税等 滞納 関 確認 無
助成決 額
裏面 記入く い
住所(市内) 氏
確実 連絡 つく
連絡先(携帯電話 )
の 欄 記 入
び 意欄 の 署 押印
を 願い ま
医療機関及び保険薬局証明欄
申請 不妊治療期間 日 日 治療
※ 治療費 薬剤費 う 自己負担額
日
次 者 い 不妊治療又 不育症 治療 係 医療 費等を領収 を
証明
患者氏
医療機関 保険薬局 住所
氏 称 ㊞
※申請 1日 翌 31日 不妊治療又 不育症治療 要 費用 を医療
機関 保険薬局別々 記入 く い
※治療費 薬剤費 不妊治療又 不育症治療 関 治療費 検査料及び医薬品代をいい 入
院時 差額 ッ 代 食事代 文書料等治療 関係 い い 含 い く い
自己負担額 訳 医療機関証明欄
治療
自己負担額 市記入欄
治療分 治療分
10
11
12
合 計
記 自己負担額 領収書 原本を申請時 必 提出 く い 提出 い方 領
収書 原本 そ コ を 持 く い
○ 領 収 書 医 療 機 関
証 明 金 額 確 認 を
願いしま 。
○ 領 収 書 原 本 を
持参下 い。
○確認(ｺ ﾋﾟｰ) 後 返し
しま 。
医療機関等 この欄
月 別 治 療 費 の 欄 を 記 入
い い 下さい
補 助 金 等 交 付 請 求 書
金 也
成 日付け 29 健第 号 交付 確 あ
不妊 不育症治療費助成金を請求
成 日
( 先) 安曇野市長
申請者
住 所 安曇野市 ○○○
氏 安 曇 野 花子 ㊞
口 振 替 金 融 機 関
口 振替 金融機関
銀行 金庫 農協 信組
リ ガ
口 義 支店 支所
口 種類 普通 当 口 番号
う 銀 行
記 号 番 号
※私 不妊 不育症治療費助成金 領 い 安曇野 太郎
委任 安曇野 花子 ㊞
※ここ 下を記入 下さい
持 い け ば通帳 カ ド等 確認致 ま 通帳等を 持 く さい
下記の※印文 署 押印 委任状 ま
申請者 署名・押印 い を忘 確認し くだ い く申請者 義の口座 願い ま
申 請 者 異 場合 委任文 必要 ま
口 義人
※ 金 額 ・文書番号・ 日付
記 入 し い ！
助成金交付申請 書の申請
者 人 あ こ
