別記様式第十 第四十 条 九関係
地区計画 区域内 け 行為 出書
成 ○○ ○○月 ○○日 越市長 山 秀幸 殿
出者 住所 越市木田 目1番3号 氏 越 太郎 印
都市計画法第58条 第 項 規定 基
土地 区画形質 変更 建築物 建築又 工作物 建設
建築物等 用途 変更
建築物等 形態又 意匠 変更 い 記 け出ます 木 伐採
記
行 為 場 所
越市△△ ○丁目○○番○○号 行為 着手予定日 成 ○○ ○○月 ○○日 行為 完了予定日 成 ○○ ○○月 ○○日 設計又 施行方法
(1)土地 区画形質 変更 区域 面積 ㎡ (2)
建 築 物 建工 築作 又物 建 設
(ｲ)行為 種別 建築物 建築 工作物 建設 新築 改築 増築 移転
(ﾛ) 設 計
概 要
出 部 分
出以外 部分 合 計
敷地面積
300.00㎡ 建築又 建設面積
90.00㎡ 0㎡ 90.00㎡ 延べ面積
170.00㎡ ( 150.00㎡
0㎡ ( 0㎡
㎡
170.00㎡ ( 140.00㎡ 高 ㎡
地盤面 7.50ｍ
用 途
戸建 住宅 カ ポ ト 緑化施設 面積
㎡
垣又 く 構造
コンクリ トブロック塀 H=1.0m (3) 建築物
等 用途 変更
(ｲ) 変更部分 延べ面積 (ﾛ) 変更前 用途 (ﾊ) 変更後 用途
㎡
(4)建築物等 形態又 意匠 変更 変更 内容
(5)木竹 伐採 伐採面積 ㎡ 備考 出者 法人 あ 場合 い 氏 そ 法人 称及び代表者 氏 記載す
出者 氏 法人 あ そ 代表者 氏 記載 自署 行う場合 い 押印 省略す 建築物等 用途 変更 い 変更部分 以 あ 各部分 記載す
地区計画 い 定 い 内容 照 し 必要 項 い 記載す
裏面あ
記入例
配置図等 記載 し い
垣又 く あ 場合 そ 高 記載し い
ま 設置し い場合 し 記載し い
住宅 用途 供す 部分 延べ面積 記載
し い
申 請 地 土 地 区 画 整 理 業 施 行 区 域 内 場合
○○土地区画整理 業△街区□画地
記載し い
都市計画法第12条 規定す 内容 定 地区整備計画 区域内 け 建築物 建 築又 用途
変更 い 次
(1) 当 建築物 建築 い ( )(ロ)( )延べ面積欄 ( ) 中 当 建築物 住宅 用途 供す 部分 延べ面積 記載す 用途 変更 あわせ 行わ 用途変更後 住宅 用途 供す 部分 延べ面積 記載す
(2) 当 建築物 用途 変更 い ( )(ロ)( )敷地面積 合計欄及び( )(ロ)( )延べ面積 合計 欄( 欄中 ( ) 用途変更後 当 建築物 住宅 用途 供す 部分 延べ面積 合計欄) い
記載す
土地 区域 い 以 種類 行為 行 う す 出書
緑化施設 面積 都市緑地法施行規則第 条 定 方法 算定す
代理人等連絡先
地区計画 出 い
地区計画 区域 地区整備計画 定 い 区域 限 内 い 土地 区画形質 変更 建
築物 建築そ 他 行為 行 う す 場合 市長 出 必要 す 届出が必要 行為
土地 区画形質 変更…建築物 建築 伴わ い場合 当します 建 築 物 建 築
…仮設建築物以外 原則 し 必要 す 工 作 物 建 設
… 外広告物 表示面積 1 ㎡ 越え 又 高 3ｍ 越え 出
必要 す ま 塀や垣 柵 設置 い 出 必要 す
建 築 物 等 用 途 変 更
建築物等 形態又 意匠 変更 届出書 添付す 図面
位置図又 案内図 周辺 土地利用状況 わ
配置図 敷地 境界線 建物 外壁面ま 距離及び敷地 地盤高 記入し 面図 建築物等 用途 わ
立面図又 断面図 最高 高 記入し 車庫 あ 最高 軒高 記入し
注意事項
提出部数 1部 結構 す
出 着手予定日 30日前ま 願いします
道路 面す 垣ま 柵 あ 場合 そ 構造及び地盤面 高 示し 図面 添付し く い
住 所 越市△△ ○丁目○○番○○号
氏 越 次郎
(担当者 ): 越 花子
電 番号 ○○○-○○○-○○○○
記載 個人情報 地区計画 区域内 け 行為 出 審査 関す 業務以外 使用
しませ
行 政 書士 や建 築士 代 理権 持 方 氏 記入 し く い
